Предыдущие
выпуски журнала

Клинико-анамнестические характеристики больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни

Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. (Березники, Пермский край)

	Узлов Николай Дмитриевич –  доцент, кандидат медицинских наук, профессор кафедры естественных и гуманитарных наук Березниковского филиала Пермского государственного университета, г. Березники, Пермский край. E-mail: knots51@mail.ru
	Габдрахманова Надежда Николаевна –  психолог Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Краевой противотуберкулезный диспансер № 2», г. Березники, Пермский край. E-mail: klimchuk59@yandex.ru

Аннотация. Обследовано 106 больных с неосложненными формами туберкулеза легких, установлено значительное преобладание (44,3%) пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни (ТОБ). Проведен сравнительный анализ социально-демографических характеристик данной категории испытуемых (47 чел.) и остальных пациентов с прочими ТОБ (59 чел.). Установлено, что больные туберкулезом с анозогнозическим ТОБ имеют значительно более низкий уровень образования (p < 0,05); больший опыт пребывания в местах лишения свободы (p < 0,01); чаще не имеют постоянной работы, пользуются случайными заработками и заняты в сферах деятельности, требующих низкой квалификации (p < 0,01); среди них большее число лиц страдает алкогольной зависимостью (p < 0,01). Клиническое интервьюирование показало недостаточную удовлетворенность обеих групп объемом получаемой медицинской информации. При этом пациенты с анозогнозическим ТОБ проявляют гораздо меньший интерес к своей болезни, достоверно хуже воспринимают сведения об опасности своего заболевания, меньше знают об особенностях соблюдения режима и санитарно-эпидемиологических мероприятиях (p < 0,01); больше доверяют сведениям о туберкулезе и его лечении, полученным из сомнительных источников (p < 0,05); менее склонны к сотрудничеству (p < 0,05); сравнительно чаще прерывают лечение (p < 0,01). Наличие туберкулеза для пациентов с анозогнозическим ТОБ не является удручающим фактом, причиной обеспокоенности финансовыми трудностями, угрозой потери работы (p < 0,01), а также снижением внимания и заботы близких (p < 0,01). Сделан вывод о том, что набор вышеуказанных характеристик является условием для формирования деструктивных форм социальной адаптации, основу которой представляют оппозиционное поведение и рентные установки, что увеличивает контагиозность таких больных. В качестве средств преодоления анозогнозии предлагается использовать тактики убеждения, основанные на сократовском диалоге, а также меры, направленные на большую информированность больных о своем заболевании.

Ключевые слова: больные туберкулезом легких; тип отношения к болезни; анозогнозия; социально-демографические характеристики; клиническое интервью.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Анозогнозия, отрицание болезни, недостаточное осознание пациентами тяжести своего состояния представляют для фтизиатров дополнительные сложности в работе с больными. Данные пациенты, по мнению врачей, самые проблематичные по привлечению к лечению. Им свойственно отбрасывание мыслей о заболевании, а при признании болезни — нежелание задумываться о ее последствиях. Таких больных труднее убедить в необходимости терапии, особенно на этапе долечивания. Однако вопрос об анозогнозии при туберкулезе легких не может быть решен однозначно. Наблюдения показывают, что для пациентов с неосложненными формами течения болезни данный тип отношения к болезни (ТОБ) оказывается наиболее благоприятным. Они удовлетворены качеством своей жизни, чувствуют себя активными членами общества, значимыми людьми для своего круга общения. Исследования, проведенные нами с помощью опросника SF-36 и шкалы Р.С. Элиота, показывают, что пациенты с анозогнозическим ТОБ ощущают себя достаточно комфортно в сложных обстоятельствах болезни [2]. Коварство туберкулезной анозогнозии заключается в том, что она подспудно несет в себе под ощущением субъективного благополучия неминуемое ухудшение, прогрессирование заболевания [4].

В этих условиях большое значение приобретают клинико-психологические методы, направленные на выявление анозогнозических паттернов прежде всего с помощью клинического интервью.

Обследовано 106 больных туберкулезом в возрасте от 21 до 59 лет, из них 56 мужчин (52,8%) и 50 женщин (47,2%), лечившихся в ГБ УЗ ПК «Краевой противотуберкулезный диспансер № 2» г. Березники. В исследовании принимали участие пациенты с установленными и подтвержденными диагнозами инфильтративного туберкулеза легких — 67 чел. (63,2%), диссеминированного туберкулеза легких — 8 чел. (7,4%), очагового туберкулеза легких — 31 чел. (29,4%), не имевшие осложнений процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекции, наркомании, психических заболеваний).

Выявление типов отношения к болезни осуществлялось с помощью опросника ТОБОЛ [3]. Диагностированные ТОБ в данной выборке распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Частота диагностирования типов отношения к болезни

Примечание:
* — II блок включает дезадаптивные типы интрапсихической направленности;

III блок включает дезадаптивные типы интерпсихической направленности.

Как видно из табл. 1, число больных с адаптивными и дезадаптивными ТОБ распределилось поровну, что в целом соответствует полученным нами данным на другой выборке, а также данным, опубликованным в литературных источниках, свидетельствующих о значительном преобладании в общей выборке пациентов с анозогнозическим ТОБ [1; 2].

При сравнении социально-демографических характеристик больных с анозогнозическим и прочими ТОБ получены следующие данные (табл. 2). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью U-критерия Манна — Уитни и φ-критерия — углового преобразования Фишера.

Таблица 2

Социально-демографическая характеристика пациентов с туберкулезом легких

Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01.

Пациенты с анозогнозическим ТОБ не отличались от пациентов с прочими ТОБ по возрасту и полу, хотя в ряде исследований приводятся сведения, что анозогнозия более свойственна пациентам мужского пола [5]. Значимо отличались группы по уровню образования, который у пациентов с анозогнозическим ТОБ был значительно ниже, чем при прочих ТОБ (63,8% — только общее среднее и незаконченное среднее образование и лишь 36,2% — профессиональное). У пациентов с прочими ТОБ наблюдалось практически обратное соотношение: 30,5 и 69,5%. Статистически значимые различия выявлены по наличию официальной работы (p < 0,01). При анозогнозическом ТОБ пациенты чаще (59,6%) вынуждены пользоваться случайными заработками, труд их неквалифицированный и низкооплачиваемый. Семейный статус не выявил статистически значимых различий. Пациенты с анозогнозией достоверно чаще злоупотребляли алкоголем (p < 0,01). Критериями отнесения к злоупотребляющим являлось: 1) обращение к наркологу в анамнезе; 2) неоднократные записи в амбулаторной карте о явке на прием или обследование в состоянии алкогольного опьянения; 3) частое, 2—3 раза в неделю, употребление алкоголя; 4) присутствие признаков алкогольной зависимости (запои, похмельный синдром). Больные с анозогнозическим ТОБ имели больший опыт пребывания в местах лишения свободы (p < 0,01).

Полученные клинико-анамнестические сведения позволяют предположить, что анозогнозия при туберкулезе отнюдь не является следствием легкомыслия или туберкулезной интоксикации, вызывающей эйфоризирующий эффект. Недостаточная критичность обусловлена сравнительно низким образовательным уровнем (недостаточность или неразвитость когнитивных систем), алкогольным стажем (наслоением алкогольной анозогнозии), опытом пребывания в местах лишения свободы, где практикуется использование болезни как способа получения дополнительной выгоды (материальной, моральной) или облегчения своего пребывания в пенитенциарном учреждении. Болезнь — это своеобразный козырь, который можно, например, предъявить близким, чтобы получить большую заботу, внимание, возможность не работать. Ею можно оправдать продолжающееся пьянство, жизненные неудачи и т. п. Все это позволяет предположить, что анозогнозия при туберкулезе является сочетанной, что требует для ее преодоления применения различных тактик при работе с подобными больными.

Анамнестические сведения были подтверждены данными клинического интервью (табл. 3).

Таблица 3

Результаты клинического интервью

Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01.

На основе данных, представленных в табл. 3, можно сделать заключение, что большая часть пациентов указывает на наличие хорошего контакта с медперсоналом. Обе группы пациентов не удовлетворены объемом получаемой медицинской информации. При этом пациенты с анозогнозическим ТОБ проявляют гораздо меньший интерес к своей болезни, они достоверно хуже воспринимают сведения об опасности своего заболевания, меньше знают об особенностях соблюдения режима и санитарно-эпидемиологических мероприятиях (p < 0,01); больше доверяют сведениям о болезни и лечении, полученным от других пациентов, нежели врачам, верят в целительную силу домашних рецептов и различным слухам о вреде терапии (p < 0,05); проявляют соглашательскую позицию с врачом, не вступают в открытые конфликты с персоналом, но остаются при своем мнении (p < 0,05); чаще прерывают лечение (p < 0,01); менее склонны к сотрудничеству (p < 0,05).

Наличие туберкулеза для пациентов с анозогнозическим ТОБ не является удручающим фактом, что позволяет им открыто говорить о болезни своим сослуживцам и близким (p < 0,01), особо не переживать по поводу финансовых трудностей, угрозы потери работы (p < 0,01). Их также меньше заботит потеря внимания и заботы близких (p < 0,01).

Таким образом, можно сказать, что больной с анозогнозией при туберкулезе легких остается как бы в стороне от своей болезни. Навык дистанцирования, обесценивания, выработанный под влиянием деструктивного жизненного опыта (места лишения свободы, асоциальное окружение), для него более привычен, когда речь заходит о здоровье. Отношение к болезни выстраивается таким образом, чтобы оно могло соответствовать ожиданиям значимого окружения, позволяло сохранять социальные контакты. Пациенты с анозогнозией адаптированы к ситуации болезни, она абсолютно не мешает им вести привычный образ жизни и даже в чем-то становится выгодной. Коварство анозогнозии проявляется в том, что она становится противовесом лечению. Нежелание или неумение решать проблему, прилагать усилия нивелируются установками на низкую значимость здоровья. Возникает позиция по отношению к врачебным рекомендациям: «Да, я вас слушаю, но не слышу». Анозогнозия, подкрепленная отсутствием субъективных болевых ощущений, свойственных начальным или неотягощенным формам туберкулеза, затягивает в круг мнимого благополучия, рентных установок, преодолеть которые порой бывает чрезвычайно сложно. Увеличивается контагиозность таких пациентов, опасности заражения подвергается не только ближайшее окружение (родственники, сослуживцы), но и случайные знакомые, другие невольно контактирующие с ними люди.

Наш опыт психологической работы с такими пациентами предполагает использование тактик убеждения (сократовский диалог), основанных на потребности в информационной поддержке, объяснении механизма болезни, необходимом лечении; аргументов, изложенных доступным, понятным языком; предоставление максимально возможного объема информации о результатах обследования, лекарственных препаратах и др.; поощрение любых проявлений дисциплинированности в лечении, своевременном выполнении назначений врача (положительное подкрепление); отказ от запугивания, морализирования, оценочных суждений; демонстрацию желания сотрудничества, учет жизненной ситуации пациента в качестве альтернативы чисто формального соблюдения циркуляров и предписаний. Большое значение имеют также объективизация внутренней картины болезни (определение типов отношения к болезни, защитных механизмов, копинг-стратегий), тщательный сбор анамнеза, учитывающего не только историю самого заболевания, но и особенности становления личности пациента.

Литература

1.   Бастрыкина О.В., Фоменко Л.А. О психологических типах отношения к болезни у больных туберкулезом // Большой Целевой Журнал о туберкулезе, 2000 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.medafarm.ru/doctor /ftiziopulmo/ 001.shtml

2.   Габдрахманова Н.Н., Узлов Н.Д. Оценка качества жизни больных туберкулезом легких при адаптивных и дезадаптивных типах отношения к болезни // Качество жизни в современной России: матер. Всеросс. (заочной) науч.-практ. конф. (1 марта 2011 г.) / под ред. Н.Д. Узлова;  Пермский  гос.  ун-т, Березниковский филиал. – Пермь, 2011. – С. 204–209.

3.   Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова [и др]. – СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 32 с.

4.   Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. Совладающее поведение и защитные механизмы личности у больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – № 3 (20) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru

5.   Шилов, А.В., Короленко В.П., Кононенко В.Г. Психологические аспекты лечебного процесса при туберкулезе органов дыхания // Общие проблемы лечения туберкулеза: материалы 7-го Российского съезда фтизиатров 3–5 июня 2003 г., Москва [Электронный ресурс]. – URL: http: //expodata.ru/~expopress/2003/ftiz/ftiz03_tez18.php.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.24-002.5

Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. Клинико-анамнестические характеристики больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 2 (8) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства