|
|
|
 |
 |
 |
|
Предыдущие |
|
|
Клинико-психологическая характеристика расстройств настроения
|
|
Аннотация. Лица с эмоциональными расстройствами распространены в общемедицинской практике. Эмоциональные расстройства имеют ряд общих закономерностей у соматически больных с хроническим типом патологии. Психологическое обследование таких пациентов способствует своевременному выявлению психических расстройств и определению потребности в терапии.
Ключевые слова: аффективные расстройства; общемедицинская практика; диагностика.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
Высокая коморбидность психических и соматических заболеваний, амплифицирующее влияние на течение соматической болезни сопутствующей психопатологии обусловливают актуальность своевременного выявления и эффективной коррекции психических расстройств у больных с различной соматической патологией, особенно расстройств настроения [1; 3; 4; 6; 10; 11]. Клинико-терапевтический патоморфоз психических расстройств на современном этапе и связанные с этим трудности их верификации требуют разработки новых подходов к обследованию и ведению соматически больных [2; 5; 7; 8; 9; 12].
В задачи исследования входило изучение клинико-феноменологических особенностей и факторов риска, а также разработка принципов верификации диагноза аффективных расстройств у больных с соматической патологией.
Материал и методы
В течение ряда лет обследовано более 300 пациентов общемедицинской практики с различной степенью объективной (экспертная оценка состояния врачом, общепринятые медицинские критерии оценки тяжести и прогноза заболевания) и субъективной (с позиции пациента) выраженности хронической соматогенной витальной угрозы.
Обследование носило динамический, комплексный характер и включало катамнестический, клинико-психопатологический метод и ряд экспериментально-психологических методик. В исследовании применялись: Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике (Primary care evaluation of mental disorders — PRIME-MD), шкалы Спилбергера и Зунга для скрининга психических расстройств, клиническая шкала депрессии Гамильтона, Интегративный тест тревожности (ИТТ), методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для характеристики системы психологической защиты личности, методика Хайма для изучения копинг-поведения, ТОБОЛ. Полученные данные обработаны с применением пакета статистических программ «Statistica 6.0»
Результаты
Несмотря на то, что в клинической картине расстройств на первый план выступали соматические жалобы, при использовании «Опросника пациента» PRIME-MD были выявлены нарушения тревожного и депрессивного круга, присутствовавшие на протяжении последнего месяца: анергия — 80%, диссомния различного характера — более 60%, подавленность, чувство безнадежности, немотивированное беспокойство — около 50%, потеря удовольствия от ранее приятной деятельности или утрата привычных интересов (ангедония) и приступы паники — 40% случаев.
Согласно результатам самооценки больных депрессивные нарушения были выявлены в 76% случаев, при этом выраженность депрессии составила в среднем 55,7 ± 1,8 балла по шкале Зунга, что соответствует степени минимальной депрессии.
Клинически наличие аффективных расстройств различной степени выраженности было обнаружено также более чем у 70% пациентов. Преобладали тревожно-фобические (более 60%), депрессивные расстройства, включая расстройства адаптации (25%); органическое тревожное расстройство (12,5%).
Большинство пациентов (56%) в соответствии с градацией шкалы Гамильтона на момент обследования переносили малый, 38% — большой депрессивный эпизод.
Объективные данные о преобладании аффективных расстройств невротического уровня соответствовали результатам самооценки.
Следует отметить, что, несмотря на значительную частоту и клиническую очерченность, психические расстройства выносились в диагноз только в 1/3 случаев.
Наибольшей выраженности в клинической картине психических расстройств у соматически больных достигали симптомы ангедонии (1,88 балла), гипотимии и тревоги (по 1,60 балла по шкале Гамильтона). Тревога и депрессия у пациентов общемедицинской сети, как правило, сочетались (r = 0,50; р < 0,001), причем тревога вуалировала депрессивные проявления. Характерной особенностью являлись значительная частота и выраженность симптомов соматизированной тревоги (r = 0,92; p < 0,0001). Наличие тревожного компонента расстройств заметно ухудшало социальную адаптацию больных, обусловливая безынициативность, растерянность, трудности коммуникации (p < 0,05).
В структуре депрессивных расстройств доминировали депрессивно-деперсонализационный симптомокомплекс (относительный вклад фактора — 20%) и витальная депрессия без психотических симптомов (10%). Депрессивные идеи носили сверхценный характер и отражали переживания «зависимости» от болезни и лечения.
Частота суицидных тенденций у соматически больных с депрессией соответствовала таковой в рамках депрессивных расстройств — 15%. Преобладал пресуицид в виде суицидальных мыслей. Особенностью проявлений суицидальных тенденций в общемедицинской практике может быть нарушение комплайенса, сопряженное с риском для жизни.
Использование в исследовании современного подхода к анализу клинической симптоматики в виде выделения компьютеризированных синдромов на основе математической обработки результатов психологического обследования больных позволило определить ряд критериев с высоким коэффициентом диагностической эффективности для оценки настроения пациентов общемедицинской практики. Наибольшее диагностическое значение, согласно полученным данным, имеют симптомы подавленности с чувством тоски (13,64 балла согласно критерию Фишера), ангедония (10,9), анергия (8,89), тревога (8,54).
Для развития депрессии в условиях соматической болезни имеет значение личностная преддиспозиция в виде повышенной алекситимии. Выраженный алекситимический радикал в структуре личности соматически больных был установлен более чем в 70% случаев и достиг в среднем 74,56 ± 2,5 балла при норме до 62 баллов по Торонтской алекситимической шкале. Выявлен прямой параллелизм между выраженностью аффективных расстройств и уровнем алекситимии (r = 0,31; p < 0,05).
В процессе традиционного стационарного соматического лечения изменения показателя алекситимии не наблюдалось, однако достоверное его снижение в процессе психотерапевтического воздействия (соответственно 78,13 и 70,94 балла по TAS; p < 0,01) свидетельствуют о динамическом характере этого личностно-психологического образования.
Личностные особенности больных с сочетанной психической и соматической патологией характеризуются наличием высокой тревожности (53,1 ± 1,4 балла по шкале Спилбергера) в большинстве наблюдений (более 50% случаев). Личностная тревожность пациентов возрастает по мере нарастания реальной соматогенной витальной угрозы независимо от вызвавшей ее причины, характера соматического заболевания.
Реактивная тревожность больных также существенно превышала нормативные данные низкого и умеренного уровня по шкале Спилбергера и составила в среднем 54,7 ± 2,2 балла.
По данным ИТТ выраженность как ситуативной, так и личностной тревожности значительно превышает таковую у здоровых лиц (p < 0,01 в обоих случаях). Личностная тревожность больных достоверно превышает ситуативную тревожность (соответственно 21,8 ± 7,20 и 7,0 ± 8,23 балла), в отличие от соотношения этих показателей в общей популяции. Наибольший вклад в уровень общей тревожности вносит астенический компонент (170,7 ± 47,7 балла). В динамике рутинных лечебно-восстановительных мероприятий, связанных с компенсацией соматического состояния, личностная тревожность значимо снижается (r = 0,44; p < 0,05), прежде всего, за счет таких компонентов, как улучшение оценки перспектив (r = 0,46; p < 0,05) и снижение эмоционального дискомфорта (r = 0,42; p < 0,05).
Повышенная тревожность пациентов сопряжена с наличием в когнитивной сфере копинга относительно адаптивного механизма «придача смысла», характеризующегося склонностью к придаче особого смысла преодолению трудностей, связанных с болезнью, фиксированностью на проблемах здоровья; и неадаптивного механизма «растерянность» (перед лицом болезни, соматогенной угрозы жизни), т.е. пассивность и неверие в свои силы. Эти факторы обусловливают ухудшение прогноза психической адаптации пациентов в ситуации реальной соматогенной витальной угрозы (p < 0,05). Эмоциональная стратегия «оптимизация», сопряженная с положительной оценкой перспектив лечения, свойственна лицам с низкой личностной тревожностью (p < 0,05).
Установлена прямая зависимость между наличием депрессии и психотравмирующими событиями на протяжении последних 6 месяцев до обследования (r = 0,48; p < 0,01).
В ходе исследования личностно-психологических характеристик больных была обнаружена повышенная по сравнению со здоровой популяцией напряженность большинства вариантов психологической защиты и параллелизм между интенсивностью психологической защиты и выраженностью психических расстройств (r = 0,37; p < 0,05), что свидетельствует об актуальности процесса психической адаптации, психогенном, в том числе нозогенном компоненте аффективных расстройств. Механизмы «отрицание» (r = 0,72; p < 0,001), «вытеснение» (r = 0,68; p < 0,001) и «замещение» (r = 0,46; p < 0,05) достоверно повышают вероятность психических нарушений у пациентов в общей практике.
Показано, что стабильная личностная характеристика в виде алекситимии, связанной с невозможностью переработки негативных эмоций на когнитивном уровне, предрасполагает к актуализации базисной психологической защиты по типу вытеснения субъективно непереносимых переживаний, которая обусловливает их «канализацию» по соматическому пути (r = 0,43; p < 0,05), что обусловливает соматизацию аффективных расстройств.
Риск депрессии возрастает с увеличением длительности заболевания (r = 0,43; p < 0,05). Характерен параллелизм выраженности депрессии и болевого синдрома (r = 0,56; p < 0,01), что косвенно свидетельствует, с одной стороны, о возможности соматогенного компонента депрессии, а с другой, наличия боли как проявления соматизированной депрессии.
Взаимосвязь аффективных расстройств, напряженности психологической защиты и ряда показателей соматического состояния больных носит устойчивый характер (R = 0,63; F = 3,51; p < 0,05).
Внутренняя картина болезни имеет ряд общих для всех больных с соматогенной витальной угрозой характеристик. Типично преобладание дисгармоничных вариантов отношения к болезни, преимущественно в виде тревожного, сенситивного, характеризующегося повышенной чувствительностью и ранимостью в вопросах болезни, ипохондрического и неврастенического типов. Эргопатический тип характерен для пациентов с низким уровнем депрессии (р = −0,37; p < 0,05) и алекситимии (р = −0,56; p < 0,001). Чем меньше промежуток времени с момента установления диагноза заболевания до начала лечения, то есть, чем прогредиентнее течение болезни, чем быстрее произошел переход индивида из роли здорового в роль больного, чем стремительнее нарастает витальная угроза, тем выше вероятность формирования тревожного типа отношения к болезни.
Таким образом, расстройства настроения встречаются примерно у 70% хронически соматически больных, и, независимо от их нозологической принадлежности, имеют ряд общих закономерностей. Так, они, как правило, носят смешанный характер и развиваются под влиянием и при взаимодействии личностно-психологических, нозогенных и соматогенных факторов; обычно не превышают умеренной степени выраженности (невротического уровня); характеризуются ассоциированностью депрессии и тревоги при превалировании последней, преимущественно соматизированной. Перманентная соматогенная витальная угроза, обусловленная хроническим соматическим заболеванием, сопровождается формированием зависимости, сенситивности, тревожности у больных.
Имеется соответствие результатов самооценки и клинической оценки эмоционального состояния пациентов. Выявление в процессе скрининга лиц с повышенным уровнем алекситимии, тревожности позволяет выделить группы риска в плане наличия аффективных нарушений. Применение PRIME-MD структурирует психологические жалобы пациентов. Психодиагностика особенностей копинг-поведения, системы психологической защиты, ВКБ обеспечивает определение «мишеней» психокоррекции, способствует индивидуализации и оптимизации терапии и реабилитации больных с соматогенной витальной угрозой.
Литература
1. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Совр. психиатр. – 1998. – № 2. – С. 10–14.
2. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства – диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике // Соц. и клинич. психиатр. – 1999. – № 3. – С. 85–90.
3. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Соц. и клинич. психиатр. – 1999. – № 4. – С. 5–9.
4. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4, № 5. – С. 181–183.
5. Краснов В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // РМЖ. – 2002. – № 25. – С. 1187–1191.
6. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети // Мед. вестник. – 2010. – № 11. – С. 516.
7. Петрова Н.Н. К вопросу диагностики и терапии сочетанных психических и соматических расстройств // Сочетанные формы заболеваний – актуальная общемед. проблема: матер. межрегиональн. науч.-практич. конф. – Барнаул, 2013. – С. 81–85.
8. Петрова Н.Н., Кутузова А.Э. Междисциплинарный подход к ведению пациентов с жизнеопасным соматическим состоянием // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2014. – № 1. – С. 97–104.
9. Проблема раннего выявления психических расстройств у пациентов общепрактикующих врачей / Л.В. Кочорова, Н.Г. Незнанов, Н.Л. Скворцов [и др.] // Ученые записки. – 2000. – Т. 7, № 3. – С. 169–171.
10. Смулевич А.Б. Депрессия в общемедицинской практике. – М.: Издательство «Берег», 2000. – 160 с.
11. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психотических заболеваниях: моногр. – М.: Медицинское информационное агенство, 2003. – 432 с.
12. Emotional Disorders in Primary Care / J. Coyne, R. Thompson, M.S. Klinkman [et al.] // J. of Consulting and Clinical Psychology. – 2002. – Vol. 70, № 3. – P. 798–809.
Ссылка для цитирования
Петрова Н.Н. Клинико-психологическая характеристика расстройств настроения у пациентов общемедицинской практики // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 3 (9) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
|
|
|
Выпуск № 21 |
|
Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе |
|
Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства |