Предыдущие
выпуски журнала

Особенности работы психолога в клинике внутренних болезней

Соловьева С.Л. (Санкт-Петербург, Россия)

Соловьева Светлана Леонидовна –  доктор психологических наук, профессор, заведующая кафедрой психологии и педагогики; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия. Тел.: (812) 543-39-90. E-mail: S-Solovieva@ya.ru

Аннотация. В статье раскрывается содержание диагностических и коррекционных задач, которые решает в клинике внутренних болезней медицинский психолог. Излагается процедура организации и проведения диагностического исследования в соматической клинике, его цели и задачи, предмет и методы. Рассматривается вопрос о норме в отношении таких эмоциональных переживаний пациентов, как тревога и депрессия, формулируются основные задачи психологической коррекции. Приводятся сведения о нормативах работы психолога в клинике внутренних болезней.

Ключевые слова: диагностика; психологическая коррекция; норма; тревога; депрессия; ресурс.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

С утверждением в медицине целостного взгляда на личность пациента в рамках современной парадигмы био-психо-социального подхода, учитывающего весь комплекс взаимодействующих между собой социальных, духовных, психических и биологических факторов, возросла роль медицинской психологии в клинике внутренних болезней [3; 8]. Психолог принимает участие как в диагностической, так и в лечебно-реабилитационной работе, обеспечивает психологические составляющие целостного лечебно-диагностического процесса.

Одной из основных задач работы психолога в клинике внутренних болезней является диагностическая работа [1]. Диагностика, всегда предшествующая терапии, проводится психологом не только с целью предоставления врачу дополнительной информации для постановки диагноза, но и для контроля изменений психического статуса пациента в процессе комплексной терапии с применением психокоррекционных воздействий. Прежде чем воздействовать на психологические составляющие психосоматического статуса больного, требуется исследовать психосоматические и соматопсихические взаимосвязи в структуре клинической картины заболевания. Эта задача предполагает наличие у психолога широкого круга знаний как из области медицинской психологии, так и из области медицины, в частности, соответствующей профилю отделения, в котором работает психолог [8].

Между тем, в отличие от врачей, которые имеют специализацию в определенной области и готовятся для лечения пациентов определенной нозологической принадлежности, клинический психолог по окончании факультета психологии университета может попасть в любую клинику, где должен решать диагностические и коррекционные задачи, не имея соответствующей специализации и соответствующей подготовки [9]. Первые два года работы в клинике для психолога связаны с необходимостью приобретать новые знания, осваивать новые методы диагностики, новые психокоррекционные технологии в соответствии с профилем учреждения, а также преодолевать негативное отношение врачей, конкретным требованиям которых подготовка медицинского психолога не соответствует [3].

Проводя экспериментально-психологическое исследование больного, психолог, прежде всего, выполняет запрос врача, которому предоставляет полученные данные в форме, понятной и полезной для диагностического процесса. Для этого психолог должен уметь оперировать не только психологическими понятиями и концепциями, но и ориентироваться в определенной степени в понятийно-концептуальном аппарате медицины в соответствии с профилем отделения [1]. Это также требует наличия соответствующей медицинской подготовки клинического психолога.

Любое исследование начинается с постановки цели и задач. Цель исследования на первый взгляд должна определяться лечащим врачом, поскольку психолог в клинике не является самостоятельным независимым специалистом, он не несет юридической ответственности за больного, предоставляя лишь дополнительную информацию, позволяющую врачу в связи с задачами диагностики и терапии более точно квалифицировать психическое состояние пациента. Однако на практике, подобно тому, как психолог часто оказывается не информированным о тех или иных аспектах соматического состояния пациента, лечащий врач может оказаться не информированным о глубинных психологических процессах, оказывающих то или иное влияние на возникновение, течение и исход соматического заболевания. В этой связи врач не всегда может корректно формулировать цель экспериментально-психологического исследования, ставить перед психологом конкретные психодиагностические задачи. Поэтому на практике, как правило, врач и психолог совместно определяют цель психологического исследования, иногда после обсуждения содержания употребляемых терминов, в которые каждый из них может вкладывать свое собственное «клиническое» или «психологическое» содержание [8].

В психиатрической клинике, исследуя один и тот же феномен в структуре психической деятельности больного, врач-психиатр и клинический психолог по-разному его вербализуют: врач-психиатр — в терминах психопатологии с позиции симптомо-, синдромо- или нозоцентрического подхода, а психолог — с позиции нормоцентрического подхода, в терминах патопсихологии, с опорой на понятийный и концептуальный аппарат психологии. Эти различия создают определенные трудности во взаимопонимании психиатра и психолога, но все же позволяют им понимать друг друга лучше, чем психолог понимает кардиолога, хирурга, гинеколога. Если у психиатра и психолога один и тот же предмет исследования — психическая деятельность пациента, то у врача-интерниста и психолога она разная: для врача предметом исследования является соматическое состояние больного, для психолога — его психическое состояние.

В самом общем виде целью экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней может быть патопсихологический диагноз [6]. Однако более конкретная цель исследования позволяет врачу получить ту информацию, которая на самом деле ему необходима. Формулировка этой конкретной цели обеспечивается теми знаниями по психологии, и, в частности, по медицинской психологии, которые будущий врач получает в процессе обучения в медицинском вузе. Однако эти знания, которые на первый взгляд для студентов имеют немного отношения к будущей врачебной специальности, часто воспринимаются ими формально и используются на практике скорее интуитивно и лишь в процессе накопления профессионального опыта.

Планирование экспериментально-психологического исследования включает в себя не только формулирование цели и конкретных задач, но и определение предмета исследования, выбор методологии и соответствующих конкретных методик, концептуально-понятийного аппарата, адекватного при интерпретации полученных в ходе исследования результатов [5; 7]. Разработка специальных деталей планируемого эксперимента проводится профессиональным психологом.

Предметом исследования в клинике внутренних болезней могут выступать самые различные феномены в структуре психической деятельности больного: психические процессы, психические состояния, психические свойства, описывающие познавательную, эмоционально-волевую, мотивационную сферу личности, свойства и подсистемы личностной структуры. В зависимости от тяжести и длительности заболевания, от других соматических характеристик, а также в зависимости от пола, возраста, особенностей личности, социального и профессионального статуса пациента в каждом конкретном случае определяется предмет исследования.

Если предметом исследования в структуре психической деятельности больного становятся когнитивные процессы — восприятие, память, внимание, мышление, воображение, — то психолог при квалификации этих когнитивных процессов учитывает: наличие и выраженность у пациента психогенной и соматогенной астении, влияние которой проявляется прежде всего в оценке процессов памяти и внимания; особенности базовой терапии, которая также может влиять на исследуемые психические функции; степень аффективной загруженности пациента и соответствующий уровень эмоциональной дезорганизации интеллектуальной деятельности. Вторичные невротические наслоения на основное заболевание, как правило, снижают продуктивность познавательной психической деятельности больных. Работа с больным свыше 1,5—2 часов оказывается малопродуктивной: пациент утомляется, его восприятие ухудшается, результаты искажаются. Полное психологическое обследование проводится минимум в два приёма, в течение 2-х дней, хотя в отдельных случаях (при повышенной утомляемости больного) требуется 3—4 встречи с испытуемым [5; 6; 7].

Наиболее часто в клинике внутренних болезней предметом исследования для психолога становятся эмоциональные характеристики пациента, особенности его личности, параметры внутренней картины болезни, защитно-совладающего поведения [6].

К основным методам психологического исследования в этом случае относятся: наблюдение, клинико-психологический метод (сбор психологического анамнеза), экспериментально-психологические методы исследования.

Метод наблюдения относится к наиболее ранним и фундаментальным методам психологического исследования. Он заключается в регистрации и квалификации всех выявляемых во внешнем поведении испытуемого проявлений, отражающих внутреннюю психологическую структуру пациента. Как и врач, имеющий представление об образе «своего» больного, психолог также ориентируется на имеющиеся у него образы различных больных, накопленные в процессе профессиональной деятельности, сравнивая с ними эмоциональные реакции и поведение в целом конкретного пациента. Если врач выделяет в поведении пациента так называемые «вынужденные позы», (например, «позу астматика»), то психолог регистрирует проявления тревоги, выражающейся в повторяющихся стереотипных движениях, в ускоренной речи и жестикуляции, либо проявления депрессивной подавленности, обнаруживаемой по таким признакам, как: замедленная речь, тихий монотонный голос, скорбная мимика со «складкой Верагута», стремление смотреть в окно, избегая взгляда собеседника и т.д. Пол Экман предлагает диагностировать психологический тип «А» пациента, рассматриваемый как психологический фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, по мимическому комплексу, включающему в себя нахмуренные брови, прищуренные глаза, вертикальную складку на лбу, сжатые губы, бледность лица, а также особенности речи [Там же].

Особое значение метод наблюдения приобретает при наличии симуляции и диссимуляции заболевания, при наличии языкового барьера, в случаях экспресс-диагностики и мутизма у пациента, а также при исследовании пациентов в тяжелом соматическом состоянии, когда применение экспериментальных методик затруднено. Как правило, особенности невербального поведения больного позволяют более точно оценить его психическое состояние, чем вербально предъявляемые жалобы: пациент не всегда может объективно и адекватно оценивать себя вследствие избыточной аффективной загруженности, насыщенности актуального состояния эмоциями страха, отчаяния, гнева, безнадежности, другими переживаниями, а также дефицита информации [Там же].

При оценке психического статуса соматически больного психолог изучает не только его невербальное поведение, но и предъявляемые им жалобы как субъективные (пристрастные, искаженные) презентации объективных симптомов заболевания. Как отмечает Ю.М. Губачев, чем более обстоятельные, подробные, детализированные жалобы, предъявляемые пациентом в яркой, драматичной, аффектированной форме, тем более вероятен функциональный характер заболевания с присоединившимися к нему вторичными невротическими наслоениями. С другой стороны, скупые, лаконичные жалобы чаще скрывают тяжелое соматическое страдание, имеющее под собой органическую основу.

Клинико-психологический метод исследования предполагает сбор психологического анамнеза, в ходе которого психолог получает информацию о психологических феноменах, имеющих значение для понимания соматических симптомов пациента.

Использование методов экспериментально-психологического исследования предполагает определенную степень соматической и психической (интеллектуальной) сохранности пациента, а также достаточную степень его мотивированности. Поэтому непосредственное проведение исследования начинается с формирования мотивации у больного на сотрудничество с психологом. В отличие от пациента психиатрической клиники, который в большей или меньшей степени с самого начала ориентирован на решение его психологических или патопсихологических проблем, в клинике внутренних болезней пациент считает себя психически здоровым и не всегда соглашается на сотрудничество с психиатром, психотерапевтом, психологом. Как правило, у больного доминирует «соматическая концепция болезни». В случае же преобладания «психологической концепции болезни» пациент обращается в психотерапевтическую клинику, либо, будучи госпитализирован в соматический стационар, обращается за помощью к психотерапевту, психологу, реже — к психиатру.

Непосредственно перед проведением экспериментально-психологического исследования, а также часто в ходе эксперимента и после него, пациент соматической клиники нуждается в постоянной мотивации к работе. Это требует от психолога не только сформированных коммуникативных навыков, умения устанавливать психологический контакт, оказывать эмоциональную поддержку, но и наличия теоретических представлений о возможных психосоматических и соматопсихических взаимосвязях в рамках данного конкретного заболевания, к исследованию которых в качестве «партнера» привлекается больной. Модель общения пациента и психолога больше определяется как «сотрудничество», чем «руководство», в то время как в психиатрической клинике эта модель носит более авторитарный характер.

Сам эксперимент может быть построен таким образом, чтобы больной мог получать важную для него информацию о самом себе, например, о своих психологических резервах и ресурсах для преодоления болезни, для решения психологических проблем в его актуальной жизненной ситуации. Это требует от психолога умения уже в рамках диагностического исследования применять соответствующие психокоррекционные технологии, навыки психологического консультирования.

Нет необходимости предоставлять больному всю полноту полученной в ходе эксперимента информации, поскольку она может касаться узких или специальных вопросов, не в полной мере понятных, а иногда травматичных для пациента, либо психологических проблем, к решению которых он не готов. Пациент, переживающий страх, тревогу, безнадежность или отчаяние, должен быть защищен от дополнительной психической травматизации, негативно влияющей на его психосоматическое состояние. Предоставляемая больному информация либо должна носить позитивный (поддерживающий, ободряющий) характер, либо быть необходимой для решения пациентом своих проблем и соответствовать его адаптивным и компенсаторным возможностям.

В психическом состоянии пациента клинический психолог должен уметь дифференцировать его преморбидные характерологические черты; психические проявления, связанные с основным заболеванием; психические последствия хронических соматических болезней; психические реакции пациентов на разнообразную медикаментозную терапию, в том числе и психотропными препаратами, а также вторичные невротические наслоения, приобретенные в процессе неудачных попыток получить правильный диагноз и избавиться от страдания. Подобная задача требует от психолога более широкого, по сравнению с традиционным, образования, большей информированности в области психиатрии, неврологии, в клинике внутренних болезней и в психофармакологии. В практической работе психолога нарастает потребность в овладении широким кругом специальных медицинских знаний.

Существуют определенные стереотипы работы психолога в клинике внутренних болезней. В частности, психологи привычно констатируют, что любое соматическое заболевание сопровождается переживанием пациентом более или менее выраженных признаков дискомфорта, беспокойства, неопределенности и тревоги, сопряженных в той или иной степени с депрессией, астенией, психической напряженностью, раздражительностью, враждебностью и другими негативными переживаниями. Исследование психического статуса пациента, как правило, выявляет в той или иной степени проявления этих негативных переживаний. Научные работы, посвященные изучению психических состояний и устойчивых свойств личности больных с психосоматическими расстройствами, констатируют у них наличие тревоги, враждебности, депрессивных и астенических черт, а также признаков алекситимии, незрелых форм психологической защиты, неконструктивных копинг-стратегий, эмоциональной и сексуальной незрелости, эгоцентризма, нейротизма, неустойчивой самооценки и эмоциональной лабильности.

Между тем ряд проведенных в последнее время исследований показывает, что различие в сфере психического здоровья между пациентами разной нозологической принадлежности связано не столько с компонентами их психического статуса, сколько с его структурно-функциональной организацией в целом. Не наличие тревоги, депрессии, враждебности само по себе характеризует психическую деятельность больного, а степень их выраженности, взаимосвязи между ними, особенности их динамики в ходе заболевания. Экспериментально-психологическое исследование пациентов соматической клиники должно быть направлено, поэтому, не столько на выявление признаков депрессии или тревоги, сколько на моделирование целостной структурно-функциональной организации психического статуса, учитывающей соотношение составляющих ее компонентов, системы взаимосвязей между ними, особенностей их динамики.

В рамках психодиагностического исследования возможно также выделение общих неспецифических особенностей психологического реагирования на любое заболевание (например, повышенный уровень тревоги) и частных, характеризующих пациентов определенной нозологической принадлежности (например, характер и интенсивность взаимосвязей тревоги с другими компонентами психического статуса).

Другой важной диагностической задачей в работе клинических психологов является решение вопроса о критериях и границах психической нормы, которая может устанавливаться с позиций статистического, культурального, частотного, феноменологического и других подходов [Там же]. Для того чтобы заниматься психотерапией, психологическим консультированием или психологической коррекцией, психологу необходимо иметь ориентиры в отношении того, что считать нормальным, а что — патологическим, от каких психологических характеристик клиента необходимо избавлять, а какие — усиливать, формировать и развивать. Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния пациента как в психодиагностике, так и в процессе консультирования, психологической коррекции и психотерапии.

Индивидуализация и адресность психологической помощи больному предполагает оценку выявленных у него психологических особенностей не только с точки зрения их популярности среди населения или какой-либо нозологической группы, но и в сравнении с его индивидуальным, обычным преморбидным уровнем выраженности этих особенностей. Поэтому при оценке «нормальности» любого психологического феномена клиническому психологу следует, по-видимому, использовать многоосевую (многомерную) норму, в которой измерялась бы и степень отклонения изучаемого феномена от обычного индивидуального значения у конкретного человека (индивидуальная норма), и степень его отклонения от среднестатистического значения в популяции или в группе лиц определенной нозологической принадлежности (среднестатистическая норма) с учетом культурально-исторических различий («идеологическая» норма).

В этой связи перед медицинским психологом встают новые задачи и в области психологической коррекции. Многие психологи привычно ставят перед собой задачу снижения уровня тревожно-депрессивных переживаний у больного до нормативных значений шкал тревоги и тревожности опросника Спилбергера — Ханина и шкалы депрессии опросника Зунга в адаптации Т.Н. Балашовой. Условно «негативным» эмоциям по умолчанию отводится отрицательная, дезадаптивная роль. Между тем в среднем диапазоне значений в «эмоциональном репертуаре» каждого конкретного пациента условно негативные переживания приобретают важное адаптивное значение: тревога сигнализирует об опасности, помогая активизировать резервы и ресурсы личности для ее преодоления; депрессия обеспечивает реалистичность в восприятии и оценке ситуации; агрессия обеспечивает целостность, сохранность физического и психического уровней функционирования человека. Биологически целесообразный аппарат эмоций решает задачи адаптации и выживания человека, в частности, в условиях соматического заболевания, и лишать больного этих психологических ресурсов не всегда необходимо. Вопрос о том, нужно ли избавлять от депрессивных переживаний пациента перед лицом смерти близкого ему человека, носит не только клинический, психологический, но и морально-этический характер: как именно зрелая психически здоровая личность должна реагировать на смерть близкого?

С самого начала работы психологов в клинике ключевым является практический вопрос о его нагрузке [4; 5; 6; 7]. Нормативы психодиагностической работы психолога в системе психиатрической помощи в различных источниках варьируются от 8—10 до 25—30 психодиагностических заключений в месяц. Подобный разброс в предъявляемых требованиях связан со сложностью формализации дифференцированного подхода к больным в зависимости от их возраста, тяжести соматического состояния, психического статуса, нозологической принадлежности, а также с недостаточной определенностью в вопросах необходимого количества предъявляемых методик, необходимого объема заключения и т.д.

В процессе интеграции психологии в клинику внутренних болезней возникла потребность в упорядочении деятельности медицинских психологов, в частности, необходимость в уточнении их должностных обязанностей и нормативов работы. В этой связи стали появляться разнообразные методические разработки, например, в 2002 году были опубликованы методические рекомендации «О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения», содержащие основные положения деятельности медицинского психолога в учреждениях здравоохранения. Данные рекомендации адресованы администрации учреждений здравоохранения для руководства и контроля работы психологов, а также психологам в качестве методических указаний в практической работе [6]. В методических рекомендациях формулируются нормативы работы клинического психолога с учетом сложности стоящих перед ним задач. Учитывая время, необходимое на проведение обследования, анализ результатов и написание заключения, нормативные нагрузки работы медицинского психолога, по мнению авторов, могут составлять 16 заключений по форме 1 в месяц на одну ставку медицинского психолога (при 36-часовой рабочей неделе) в стационаре, а в амбулаторной службе — 20 заключений по форме 1 в месяц. Форма 1: Заключение по данным полного психодиагностического обследования, которое проводится в связи с задачами дифференциальной диагностики, уточнения степени и глубины расстройств психической деятельности, выявления сохранных и нарушенных звеньев психики, при решении экспертных вопросов.

Выделяются еще три формы проведения исследований, написания заключения и, соответственно, оснований для определения нормативов работы клинического психолога. Форма 2: Заключение по данным частичного обследования — сенсомоторной, познавательной, либо эмоционально-волевой и личностной сфер. Форма 3: Заключение по данным обследования с помощью опросников для исследования личности с подробным анализом личностного профиля испытуемого, показанного для выявления личностных особенностей испытуемого, оценки эффективности психотерапии, как индивидуальной, так и групповой. Форма 0: А) Заключение по данным нейропсихологического обследования, как обследования повышенной сложности, требующего высокой квалификации медицинского психолога; Б) Заключение для комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, представляющее собой полное психодиагностическое обследование и ответы эксперта-психолога на поставленные вопросы [Там же].

Подобная дифференцированная разработка нормативов работы психолога в соматических клиниках представляется обоснованной и перспективной, в частности, в связи с нарастающей дифференциацией и специализацией врачей, оказывающих помощь в многопрофильных стационарах. При этом следует признать, что содержание работы психолога с пациентами различной нозологической принадлежности требует дальнейшей конкретизации в соответствии с современными тенденциями в изменении соматического и психического статуса населения. Нормы нагрузки психолога могут также иметь свои особенности в геронтологической и педиатрической клиниках.

Литература

1.   Беребин М.А. О статусе медицинского психолога в системе здравоохранения, недостатках системы подготовки клинических психологов и связанных с ними проблемами и перспективах  //  Медицинская  психология  в  России: электрон. науч. журн. – 2012. – № 2(13) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 01.07.2015).

2.   Клиническая психология: учебник / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – 960 с.

3.   Кремлева О.В. Интеграция медицинской психологии в медицину: чья это проблема? // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – № 1(12) [Электронный ресурс]. – URL: http://www.mprj.ru (дата обращения: 01.07.2015).

4.   О должностных обязанностях и нормативах нагрузки психолога амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий и отделений стационарной судебно-психиатрической экспертизы: пособие для врачей. – М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2000. – 20 с.

5.   О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях: методические рекомендации. – Л.: Ленинградский НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1976.

6.   О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения: методические рекомендации / автор-сост. Т.Н. Денисова. – Вологда: Департамент здравоохранения администрации Вологодской области, 2002.

7.   О работе патопсихолога в психиатрической больнице: методические рекомендации. – М.: Главное управление научно-исследовательских институтов и координация научных исследований Минздрава РСФСР, 1975.

8.   Русина Н.А. Клинический психолог в системе здравоохранения: проблемы, реалии, перспективы  //  Медицинская  психология  в  России:  электрон.  науч.  журн. – 2012. – № 1(12) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения 01.07.2015).

9.   Федеральный государственный образовательный стандарт Высшего профессионального образования по направлению подготовки 030401 Клиническая психология: приложение к приказу  Министерства образования и науки РФ от 24.12.2010 г. № 2057. – М., 2010.

Ссылка для цитирования

Соловьева С.Л. Особенности работы психолога в клинике внутренних болезней // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 3 (9) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства