Предыдущие
выпуски журнала

Основы аналитико-катартического консультирования

Александров А.А. (Санкт-Петербург)

Александров Артур Александрович –  доктор медицинских наук, профессор; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия. Тел.: 8 (812) 303-50-50.

Аннотация

Аналитико-катартическая терапия (консультирование) — это современная краткосрочная модель патогенетической психотерапии. Ее теоретическими основами являются психология отношений В.Н. Мясищева, концепция незавершенных действий Б.В. Зейгарник, концепция «педагогического взрыва» А.С. Макаренко. В аналитико-катартической терапии наряду с беседой-дискуссией — главным методом патогенетической психотерапии — используются приемы монодрамы: монологи и диалоги. Последние основаны на катарсисе, под которым понимается «взрыв» внутри личности индивида, вызванный обострением и столкновением ее противоречивых тенденций и ведущий к реорганизации отношений. Обострение внутреннего конфликта достигается актуализацией межличностного конфликта пациента с помощью воображаемого диалога («диалога-встречи») с человеком, вовлеченным в этот конфликт. Осознанию конфликта способствует применение психотерапевтом конфронтационных приемов, которые служат толчком для «взрыва». Техника сочетает элементы сократического диалога с принципами и некоторыми приемами личностно-центрированной терапии Роджерса и гештальт-терапии. Непременным условием катарсиса является предварительный период размышления, рефлексии, самоанализа, сосредоточения пациента на своей проблеме в поисках ее решения — этап «созревания» пациента, его подготовка к «взрыву».

Аналитико-катартическая терапия применяется в двух формах, которые различаются соотношением «прошлого» и «настоящего»:

1) Индивидуальная психотерапия неврозов, которая предполагает глубокий анализ истории жизни, личности и патогенной ситуации пациента с целью осознания пациентом сущности симптома и невротического расстройства. Применяется аналитический метод беседы-дискуссии, в процессе которого прорабатываются все элементы «диагностического психогенетического комплекса». На этом фоне применяются монодраматические техники, непосредственно нацеленные на осознание и проработку внутренних конфликтов.

2) Проблемно-ориентированные сеансы (индивидуальные и групповые). Эта форма применяется в психологическом консультировании, обучающих семинарах, мастер-классах и т.п. Это сеансы как индивидуальной, так и групповой терапии. В структуре проблемно-ориентированных сеансов ведущая роль отводится психодраматическим методам «здесь и сейчас», прошлое пациента исследуется фрагментарно. Терапевт не делает систематического, тщательного исторического обзора. Вместо этого он совершает периодические «вылазки» в различные сектора прошлого, пытаясь разобраться в истоках той или иной межличностной установки.

Ключевые слова: патогенетическая психотерапия; монодрама; «диалог-встреча»; «взрыв»; катарсис; аналитико-катартическая терапия.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Исторически психологическое консультирование возникло на базе теории и практики психотерапии, поэтому разные авторы дают определение этой дисциплины с опорой на понятийно-концептуальный аппарат, используемый той или иной школой психотерапии. В связи с этим возникает проблема отграничения психологического консультирования от психотерапии. Большинство ученых и практиков согласны в том, что психологическое консультирование направлено на рост самосознания личности, благодаря чему появляется возможность более полного использования ее ресурсов в разрешении тех или иных психологических проблем [1; 6; 12; 13; 17; 19].

В данной статье рассматриваются возможности аналитико-катартической терапии (АКТА — аналитико-катартическая терапия Александрова) [4] применительно к целям психологического консультирования. Генеалогически АКТА связана с патогенетической психотерапией В.Н. Мясищева [16], которая, возникнув в конце 30-х годов, была единственной в России личностно-ориентированной психотерапией и являла собой ее медицинскую модель, предназначенную для лечения неврозов. Становление же АКТА пришлось на годы интенсивной интеграции отечественной психотерапии в современную западную психотерапию и психологию. Знакомство с экзистенциально-гуманистическим (феноменологическим) направлением психотерапии с характерным для него отказом от концепции болезни и фокусированием на личностных ресурсах сделало его особенно привлекательным для психологов-консультантов.

АКТА возникла в результате попыток создания интегративной модели психотерапии, сочетающей в себе признаки каузального и феноменологического подходов [2]. Для того чтобы понять сущность этого метода, надо обратиться к его истокам. Прежде всего необходимо определиться с методом патогенетической психотерапии, так как здесь имеются некоторые разногласия. Сам В.Н. Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии. С начала 90-х годов патогенетическую психотерапию стали рассматривать как один из вариантов психодинамической психотерапии [11]. Значит ли это, что принадлежность к психодинамическому направлению замалчивалась в прежние годы по идеологическим соображениям?

Патогенетическая психотерапия формировалась в период бурного становления и развития советской психологии, в частности персонологии, и, естественно, не на пустом месте. Ей предшествовали рациональная психотерапия Дюбуа и психоанализ Фрейда. Вот эти методы и повлияли на создание новой концепции психотерапии — советской модели, теоретической основой которой стала «психология отношений» В.Н. Мясищева. Отрешившись от пансексуализма Фрейда, патогенетическая психотерапия унаследовала от психоанализа целый ряд ценных идей, прежде всего признание значения неосознаваемых компонентов переживаний, лежащих в основе патогенного конфликта, признание феномена сопротивления пациента психотерапевтическим вмешательствам и также феномена повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. По этим параметрам патогенетическая психотерапия соответствует критериям психодинамического подхода. Вместе с тем, признав эти и ряд других феноменов, открытых Фрейдом, В.Н. Мясищев отказался от психоаналитического метода — метода свободных ассоциаций, завязанного на спекулятивных интерпретациях сексуального значения. Основой же технологии патогенетической психотерапии становится метод рациональной психотерапии Дюбуа — психотерапевтическая беседа, в процессе которой применялись такие приемы рациональной психотерапии, как убеждение, переубеждение, разъяснение сущности невроза и его симптомов [10].

В связи с этим возникает вопрос, к какому же методу следует относить патогенетическую психотерапию: к рациональному или к психодинамическому? Метод рациональной психотерапии Дюбуа имеет в виду в основном status praesens больного, история развития личности не предусматривается, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Мясищев отмечал, что несомненная заслуга Фрейда состоит в том, что он первый понял значение истории личности в патогенезе невроза. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По своим целям (осознание и проработка внутреннего конфликта) патогенетическая психотерапия является психодинамической, по методическим же приемам — рациональной.

Относительный недостаток патогенетической психотерапии состоит в том, что она акцентирует когнитивный аспект изменений, не оказывая достаточного воздействия на изменения в эмоциональной сфере. Центр тяжести психотерапии переносится на сферу интеллектуального осознания, а ее возможности в непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческой сфер ограничиваются. Поэтому она и относится к рациональной. Устранению этого дисбаланса в значительной степени способствовала интеграция в патогенетическую психотерапию методов групповой психотерапии. И если прежде реальное эмоциональное воздействие ограничивалось диадой «пациент — терапевт», то при групповой психотерапии пациент оказывался включенным в широкий диапазон различных отношений, эмоциональных и поведенческих реакций [9]. Интеграция групповой динамики, «заточенной» под цели и задачи патогенетической психотерапии, выравнивала этот дисбаланс, повышая тем самым (среди прочих лечебных факторов, привносимых групповой психотерапией) эффективность системы, которая преобразовывалась теперь в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова (ЛОРП) [10].

АКТА иначе, чем ЛОРП, решает проблему дисбаланса психотерапевтического воздействия на когнитивный и эмоциональный компоненты отношений. Она сосредоточивает свои усилия на модернизации самого метода патогенетической психотерапии в рамках ее индивидуальной формы, которая по-прежнему оставалась недостаточно разработанной в техническом отношении, уступая современным западным технологиям. Создатели патогенетической психотерапии: В.Н. Мясищев [16], Е.К. Яковлева [21], Р.А. Зачепицкий [7], Б.Д. Карвасарский [11] — подчеркивали, что процесс осознания должен быть эмоционально насыщенным в своей сущности. Работая с переживаниями пациента, они, безусловно, включали катартические механизмы лечебного действия, создавая условия для катарсиса. Однако одних условий бывает недостаточно для эффективной терапии. Нужны техники, направленные на вызывание катарсиса. АКТА вырабатывает технику, с помощью которой рациональный метод патогенетической психотерапии преобразуется в рационально-эмоциональный. Таким образом решается проблема патогенетической психотерапии: устраняется дисбаланс психотерапевтического воздействия на когнитивный и эмоциональный компоненты отношений. Такое преобразование метода приводит к повышению его эффективности и значительному сокращению сроков лечения: при применении АКТА в психологическом консультировании эмоциональных нарушений его продолжительность ограничивается 1—6 сеансами [4].

Методологическими основами АКТА являются:
1) Психология отношений В.Н. Мясищева [16].
2) Концепция незавершенных действий Б.В. Зейгарник [8].
3) Концепция «педагогического взрыва» А.С. Макаренко [15].

Методическая основа АКТА — преобразование беседы в действие. Основная техника АКТА (наряду с беседой терапевта с пациентом) — это разговор пациента с воображаемым собеседником («диалог-встреча») при активном участии психотерапевта, который обеспечивает эмоциональную поддержку и конфронтацию сопротивлению. В этом диалоге ассимилированы приемы психодрамы [14], гештальт-терапии [5], клиент-центрированной терапии К. Роджерса [18]. В основе этих техник находятся механизмы катарсиса. Техника монодрамы используется, как известно, в рамках разных подходов, однако отмечаются существенные различия в предмете исследования. Так, если гештальт-терапия сосредоточена на потоке сознания, на разыгрывании ощущений, чувств, образов, фантазий, сновидений и прочих феноменов сознания, а классическая психодрама — на проигрывании травмирующей ситуации из прошлой или актуальной жизни пациента, то АКТА разыгрывает патогенный внутренний конфликт в воображаемом диалоге протагониста («диалоге-встрече») с эмоционально значимым лицом, вовлеченным в межличностный конфликт с ним. Этот диалог приводит в движение ряд связанных воедино механизмов лечебного действия — абреакцию (эмоциональную разрядку), кларификацию (прояснение), «ага-переживание» (завершение незавершенных ситуаций), приводящих к катарсису и последующей реорганизации личности.

Под катарсисом понимается «взрыв» внутри личности индивида, вызванный обострением и столкновением ее противоречивых тенденций и ведущий к коррекции отношений. Катарсис соответствует понятию «взрыва» в педагогике, «великому пробуждению» в дзен-буддизме, «эксплозии» как результату завершения незавершенных ситуаций в гештальт-терапии. Самую суть катарсиса трудно выразить лучше, чем это сделал, не прибегая к этому понятию, К.Д. Ушинский: «В неисчерпаемо богатой природе человека бывают и такие явления, когда сильное душевное потрясение, необычайный порыв духа, высокое одушевление одним ударом истребляют самые вредные наклонности и уничтожают закоренелые привычки, как бы стирая, сжигая своим пламенем всю прежнюю историю человека, чтобы начать новую под новым знаменем» [20].

В.Н. Мясищев, определяя конечную цель психотерапии как реорганизацию отношений, видел возможность ее осуществления в педагогическом опыте выдающегося русского ученого-педагога А.С. Макаренко [15]. Данный педагогический прием был сформулирован Макаренко после случая, когда, будучи еще начинающим педагогом, он дал пощечину воспитаннику колонии для несовершеннолетних. Макаренко показал высокую эффективность применения в воспитательных целях мгновенного воздействия, когда стимул необыкновенной силы через эмоциональное потрясение приводит к глубокой перестройке личности и ее поведения. Такое явление он назвал взрывом.

В аналитико-катартической терапии «взрывным» потенциалом обладают психодраматические техники диалога и монолога. И монологи, и диалоги нужны для обострения внутренних противоречий. В монологе звучит один голос — голос той части дезинтегрированного, расщепленного «Я», которая олицетворяет эгоистические устремления индивида, его сугубо личные, индивидуалистические желания, игнорирующие чувства и интересы других людей. «Уязвленное эго» индивида четко вырисовывается в виде «фигуры» на фоне едва различимых контуров совести («суперэго»). В какие-то моменты эти контуры проступают более четко: «совесть не дремлет», она лишь оттеснена, ее голос заглушается в потоке обид, обвинений, претензий «уязвленного эго». В процессе самоанализа, в результате длительных и мучительных размышлений и внутренней борьбы пациент постепенно «созревает» до понимания внутреннего конфликта. Необходим внешний толчок, который приведет к внезапному осознанию («ага-переживанию»). Нередко монолог не только обостряет конфликт, но также и играет роль толчка к осознанию. Чаще же монолог выполняет функцию эмоциональной разрядки. Наблюдения на бытовом уровне показывают, что вслед за бурными выяснениями отношений следуют успокоение и примирение. Монолог скорее прелюдия к диалогу: часто монолог в процессе сеанса переходит в диалог.

У диалога более продвинутые задачи, чем у монолога. Диалог не только обостряет внутренний конфликт — он его разрешает. Здесь звучат два голоса. Условия техники таковы, что второй голос, оттесненный в область фона, получает право быть услышанным. На защиту его прав встает психотерапевт, который конфронтирует пациента с его попытками заглушить этот голос.

Пафос диалога состоит в том, что в процессе «встречи» с воображаемым эмоционально значимым для него лицом пациент приходит к осознанию того, что оба голоса принадлежат ему, что его внешние конфликты суть отражение его внутреннего раскола. В результате этого понимания наступает интеграция прежде неприемлемых для личности аспектов; теперь человек воспринимает себя таким, каким он на самом деле является, он осознает, что сам во многом виноват, осознает свою долю ответственности в конфликтных межличностных отношениях. Его личность становится прозрачной (транспарентной) для него самого, он видит ее отрицательные черты: эгоцентризм, стремление к доминированию, попустительство своим слабостям, чрезмерные требования к другим, неадекватную самооценку и многие другие качества, которые лежат в основе его «комплексов».

Такое осознание непосредственно приводит к личностным изменениям (в виде диалектического скачка), однако структурные сдвиги личности нуждаются в закреплении их в реальной жизни пациента, в его поступках, поскольку формирование интегрированной личности — это жизненный проект, это процесс постоянной внутренней работы над собой.

В отличие от патогенетической психотерапии, которая проводилась сугубо в форме беседы-дискуссии и настаивала на сборе подробного анамнеза, что являлось необходимым условием выяснения психогенеза невроза, аналитико-катартическая терапия не столь категорична в отношении к прошлому и к традиционной технике сбора анамнестических данных. Это связано, во-первых, с тем, что АКТА не только предназначена для лечения неврозов (реактивных форм или невротических развитий), но и может использоваться в психологическом консультировании пациентов с эмоциональными проблемами, а также в группах «личностного роста» («психокоррекционных группах»). Во-вторых, это связано с самим методом аналитико-катартической терапии, при котором значимая информация из прошлого актуализируется (в виде «незавершенных ситуаций») и прорабатывается «здесь и сейчас» с помощью психодраматических приемов.

В связи с этим практикуются две формы проведения аналитико-катартической терапии, которые различаются соотношением «прошлого» и «настоящего»:

1.   Индивидуальная психотерапия неврозов. Это биографически ориентированные сеансы с глубоким анализом истории жизни, личности и патогенной ситуации пациента. Применяется аналитический метод беседы-дискуссии, в процессе которого прорабатываются все элементы «диагностического психогенетического комплекса». Составляющими этого комплекса являются следующие элементы:

1)  Ситуация и переживания, специфичные для конкретного пациента, затрагивающие особо значимые отношения личности. Специфичность патогенной ситуации и патогенных переживаний.

2)  Внутренний конфликт, вытекающий из противоречивых отношений, их несовместимости и столкновения с жизненными требованиями.

3)  Невозможность конструктивного, рационального решения конфликта в силу нарушения значимых отношений личности.

4)  Аффективная переработка трудной ситуации и иррациональный, субъективный способ разрешения конфликта, приводящие к дезорганизации личности и невротическому расстройству [3]. На этом фоне применяются монодраматические методы (монолог, «диалог-встреча»): аналитическая беседа прерывается, и пациенту предлагается перенести из прошлого неотреагированные комплексы и конфликты в настоящее, с тем, чтобы «здесь и сейчас» в процессе непосредственного переживания с помощью терапевта разрешить их. Это все та же работа по завершению незаконченных ситуаций, но в аналитико-катартической терапии тех ситуаций, которые выявляются в процессе психогенетического анализа невроза.

2.   Проблемно-ориентированные сеансы. Эта форма применяется в психологическом консультировании, обучающих семинарах, мастер-классах и т.п. Это сеансы как индивидуальной, так и групповой терапии; в последнем случае — работа в диадном контакте «пациент — терапевт» на фоне группы, члены которой принимают участие в отражении чувств протагониста, обсуждении проблемы. В структуре проблемно-ориентированных сеансов ведущая роль отводится психодраматическим методам «здесь и сейчас», прошлое пациента исследуется фрагментарно. По мнению И. Ялома [22] «прошлое ценно ровно в той мере, в какой проясняет сегодняшнюю реальность пациента; прошлое — слуга, а не господин». «Основная задача заключается не в раскапывании, не в сборе кусочков мозаики и не в понимании прошлого, а в использовании прошлого в качестве подспорья для понимания (и изменения) присущего индивиду способа строить отношения с окружающими в настоящем». Терапевт не делает систематического, тщательного исторического обзора. Вместо этого он совершает периодические «вылазки» в различные сектора прошлого, пытаясь разобраться в истоках той или иной межличностной установки.

Как видно из приведенных выдержек из И. Ялома, речь идет об истоках «межличностной установки» («отношения»), а не об истоках невротического расстройства. Действительно, дисфункциональные стереотипы реагирования могут быть выявлены и проанализированы в ситуации «сейчас» на актуальном материале, почерпнутом из текущей ситуации пациента, или на материале, добытом путем «вылазок в различные сектора прошлого». При этой форме пациент «листает» наиболее драматичные страницы своей жизни или вспоминает наиболее важные, с его точки зрения, эпизоды, имеющие отношение к его проблематике, которые затем проигрываются и подвергаются анализу.

Таким образом, обобщая, можно сказать следующее. Аналитико-катартическая терапия сочетает в себе два метода: аналитический (в виде беседы-дискуссии) и диалогический (в виде монодрамы). Последний метод основывается на катарсисе, под которым мы понимаем «взрыв» внутри личности индивида, вызванный обострением и столкновением ее противоречивых тенденций и ведущий к реорганизации отношений. Обострение внутреннего конфликта — необходимое условие для создания «критической массы» и последующего «взрыва». Проработка конфликта должна быть эмоционально насыщенной, энергетически заряженной: эмоции несут в себе энергетический заряд, необходимый для «взрыва». Обострение конфликта осуществляется с помощью актуализации конфликтной ситуации — ее воспроизведением, проигрыванием в ситуации «здесь и сейчас». С этой целью используются методы монодрамы — монологи и диалоги. Осознанию конфликта способствует применение психотерапевтом конфронтационных приемов, которые служат толчком для «взрыва». Непременным условием катарсиса является предварительный период размышления («размышление предшествует катарсису»), период рефлексии, самоанализа, сосредоточения пациента на своей проблеме в поисках ее решения — этап «созревания» пациента, его подготовка к «взрыву».

Поведение и стиль аналитико-катартического терапевта менее директивны и более либеральны, чем это принято в психодинамической психотерапии. Терапевт выступает в роли  не столько ксперта,  сколько равноправного партнера,  формирующего  спонтанные «Я — ты» отношения, не обремененные традиционными правилами и ограничениями. Терапевт действует в соответствии со своей интуицией, свободно делится своими мыслями и чувствами, выступая в качестве модели личности, способной к самораскрытию и конфронтации. Аутентичность, открытость, эмоциональная вовлеченность терапевта способствуют включению катартических механизмов лечебного действия.

При использовании катартических методов анализ проводится самим пациентом при участии терапевта. Терапевт «сопровождает» пациента по пути его самопознания, создает условия для преодоления возникающих на этом пути эмоциональных блоков, присоединяясь к пациенту, отождествляясь с ним, выступая в роли дублера («внутреннего Я»), вспомогательного «Я» и др. Терапевт и пациент проходят этот путь вместе, методом проб и ошибок нащупывая правильные ходы.

Литература

1.   Абрамова Г.С. Практическая психология. – М.: Академический проект, 2003. – 496 с.

2.   Александров А.А. Интегративная психотерапия. – СПб.: Питер, 2009. – 347 с.

3.   Александров А.А. Аналитико-катартическая терапия: от теории к практике. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. – 91 с.

4.   Александров А.А. Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений. – СПб.: СпецЛит, 2014. – 231 с.

5.   Гингер С., Гингер А. Гештальт-терапия контакта. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 288 с.

6.   Гулина М.А. Терапевтическая и консультативная психология. – СПб.: Речь, 2001.

7.   Зачепицкий Р.А. О патогенетической психотерапии при неврозах // Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. – Л.: Изд-во НИИ им. В.М. Бехтерева, 1973. – С. 27–39.

8.   Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психологический журнал. – 1989. – Т. 10, № 2. – С. 122–132.

9.   Исурина Г.Л. Задачи и механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в свете разработки интегративной модели // Интегративные аспекты современной психотерапии. – СПб.: Изд-во НИИ им. В.М. Бехтерева, 1992. – С. 33–39.

10.   Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб.: Питер, 2000. – 1019 с.

11.   Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – СПб.: Питер, 2000. – 536 с.

12.   Кораблина Е.П. Профессиональная психологическая помощь и консультирование. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2011. – 63 с.

13.   Кочюнас В. Основы психологического консультирования. – М.: Академический проект, 1999.

14.   Лейтц Г. Психодрама: теория и практика. – М.: Прогресс, 1994. – 352 с.

15.   Макаренко А.С. Педагогические поэмы. – М.: «ИТРК», 2014. – 656 с.

16.   Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. – 468 с.

17.   Никольская И.М. Основы психологического консультирования. – СПб.: ЗАО «КРИС», 2002. – 36 с.

18.   Роджерс К. Клиенто-центрированная терапия. – М.: Рефл-бук, 1997. – 317 с.

19.   Соловьева С.Л. Психологическое консультирование. – СПб.: Сова, 2010. – 640 с.

20.   Ушинский К.Д. Собр. соч. в 8 т. – М.; Л., 1950. – Т. 8: Человек как предмет воспитания. – 774 с.

21.   Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. – Л.: МЗ РСФСР, 1958. – 148 с.

22.   Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. – СПб.: Питер, 2000. – 640 с.

Ссылка для цитирования

УДК 159.964.222:615.851

Александров А.А. Основы аналитико-катартического консультирования // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 3 (9) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства