|
|
|
 |
 |
 |
|
Предыдущие |
|
|
Системные (этолого-клинико-психологические) основы
|
|
|
|
|
|
Аннотация
Современный уровень развития психиатрии позволяет добиваться «восстановления» и реинтеграции психотического пациента в социум и семью. Служба психического здоровья изоморфна взаимодействующим с ней микросоциальным системам. Биопсихосоциальный подход позволяет учитывать индивидуальные и системные характеристики для построения комплексной реабилитационной программы. Этологические принципы в клинике могут быть применены для исследования невербальных аспектов поведения, которые играют важную роль в процессе коммуникаций между индивидуумами.
В отечественной психиатрии отсутствует единый стандарт и согласованные требования к комплексу реабилитации с применением этологических и системных подходов.
Сопоставление этологических и системных аспектов адаптации при расстройствах шизофренического спектра по данным классических и современных исследований позволит сформулировать алгоритм психотерапевтических интервенций исходя из задач реабилитации на основе, рассматриваемых авторами данной статьи подходах.
Ключевые слова: шизофрения; реабилитация; психотерапия; этология; невербальное поведение; системный подход; синергетика.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Вопрос о диалектическом соотношении биологического и социального решается на стыке научных дисциплин. Одним из таких примеров может служить внедрение в клиническую практику этологических принципов. Наиболее адекватно этологические принципы в клинике могут быть применены для исследования невербальных аспектов поведения, которые играют важную роль в процессе коммуникации между индивидуумами. Общение является одним из важнейших средовых условий, в которых происходит как формирование, так и функционирование личности. Процесс коммуникации как установление основанной на взаимопонимании информационной связи между людьми при их непосредственном взаимодействии представляет собой один из главных компонентов общения [15], способствуя социальной адаптации больного.
Биопсихосоциальный подход описывает шизофрению в рамках континуума «уязвимость — диатез — стресс — заболевание». «Диатез» понимается как особая сенситивность по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь [20].
В основе этологической концепции D. Ploog [30] об эндогенных психозах лежит схема поведения K. Lorenz [29]. Инстинктивное поведение, по K. Lorenz [7; 29], слагается, по крайней мере, из трех фаз. Во-первых, из подготовительной фазы, побуждаемой внутренне аккумулирующейся готовностью к специфическому действию; во-вторых, из фазы активации «врожденных пусковых механизмов», деблокирующих внутренне обусловленную реакцию; в-третьих, из своеобразной разрядки в «завершающем акте», собственно представляющем цель поведения [14]. По мнению D. Ploog [30], все эти формы поведения выступают в чистом виде только при эндогенных психозах, особенно при шизофрении, когда наступает «распад структуры настроек». Во всех же остальных случаях, даже при сильных стрессах, такое поведение не отмечается, т.к. поведение человека, во-первых, опосредовано «понятием цели»; во-вторых, основные формы поведения тесно переплетаются с приобретенными [Цит. по: 13; 14].
По мнению G. Benedetti, психическое расстройство характеризуется отсутствием границ «Я», когда «внешний мир становится ареной внутренних переживаний» больного [Цит. по: 5], что совпадет и с более поздними положениями теории М. Боуэна [16], согласно которой при шизофрении имеет место низкий уровень дифференциации «Я» (self) и, соответственно, личностного пространства. Поведение пациента определяется эмоциональными импульсами и практически не опосредовано рациональными соображениями.
Сегодня в науке все чаще рассматриваются положения, согласно которым внешний для человека мир необходимо анализировать в подобии (изоморфизме) с его внутренним миром. Изоморфизм явлений внешнего и психического мира проявляется в том, что структуры мозга и нервной системы не только составлены из материальных элементов и имеют возможность собственного развития, но и определенным образом отражают состояние окружающей среды, какие-то значимые ее характеристики [4].
Фрактальный изоморфизм социальных организаций различных уровней [17; 18] позволяет экстраполировать на семейную систему социальную гипотезу техно-гуманитарного баланса [11]. Следовательно, внутренняя устойчивость семейной системы (Si — Internal Sustainability) снижается с ростом потенциала развития.
Si = f1 (R) / f2 (T),
где R — регуляторные механизмы (вектор гомеостаза), а Т — технологический потенциал (вектор развития).
При этом внешняя устойчивость (External Sustainability — Se), в отличие от внутренней, является положительной функцией технологического потенциала:
Se = g (T…),
который делает систему менее зависимой от состояний и колебаний внешней среды, но вместе с тем более чувствительной к состояниям массового и индивидуального сознания.
Можно предположить, что беспомощный член семьи, требующий интенсивной заботы, при закрытости внешних границ становится объектом приложения векторов диссипации энергии, способствуя сохранению внутренней устойчивости микросоциальной системы (Si). Внешняя устойчивость (Se) поддерживается благодаря средствам технологического потенциала медико-социальной службы (рис. 1).
Рис. 1. ИП — объект приложения векторов диссипации энергии;
способствует сохранению устойчивости.
Тогда устойчивость дисфункциональной семейной системы в целом будет прямо пропорциональна уровню психопатологических показателей (Childhood Autism Rating Scale — CАRS, Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS) и обратно пропорциональна уровню социальной компетенции (social quotient — SQ) идентифицированного пациента.
Снижение уровня дифференциации — следствие проекции семейной тревоги на идентифицированного пациента (ИП) — носителя симптома семейной дисфункции. Работа, направленная на оптимизацию функционирования семейной системы и детриангуляцию ИП, способствует повышению уровня его дифференциации, создавая предпосылки для улучшения качества и увеличения продолжительности ремиссии.
Целостное рассмотрение особенностей функционирования индивидуума в окружающей действительности получило в психиатрии отражение в форме концепции приспособительного поведения больных [3; 20]. В то же время категориальное содержание этого понятия представляется незавершенным, так как не включает в себя один из важных параметров — генетически обусловленную способность индивида к приспособительному реагированию. Рассмотрение этологических концепций применительно к приспособительному поведению больных позволяет представить его как генетически детерминированный, биографически сложившийся и модифицированный болезнью способ взаимодействия с действительностью [6].
Психоз становится универсальным дисфункциональным стабилизатором, срабатывающим как на индивидуально-личностном, так и на системном уровне. Больной «находит объяснение» происходящему и не чувствует себя фрустрированным. Гипофункциональность пациента — смыслообразующий фактор для референтного родственника, обеспечивающий ему социальную поддержку и/или стабилизирующий родительскую диаду.
Стабилизируются и другие изоморфно взаимодействующие с пациентом и между собой дисфункциональные микросоциальные системы: не только семья, но и подразделения помогающей службы. Функциональные помогающие системы (семьи, организации) способствуют поступлению, адаптации и сепарации подопечных [9; 10; 22].
D. Ploog [30], исходя из основных воззрений K. Lorenz [7; 27] и других этологов о врожденных формах поведения человека, ищет объяснение некоторых феноменов при эндогенных психических заболеваниях, в частности при шизофрении. «В целом можно сказать, что вся общественная жизнь хронического шизофреника направляется и регулируется инстинктами. Здесь проявляются свойственные животному миру компоненты социальной жизни» [Цит. по: 13; 14]. По D. Ploog, именно явления распада приобретенных форм поведения обусловливают утрату той или иной степени свободы, которой характеризуется поведение здорового человека. При этом распаде высвобождаются врожденные инстинктивные реакции, распространяющиеся и на область «социального поведения — обладания, дистанции, ранга, агрессии, страха, бегства и т.д.», все эти формы поведения выступают у психически больных гомологично тому, как они представлены у животных [Цит. по 14]. S. Arieti [24] полагает, что многие сложные «врожденно ригидные» формы поведения имеют своё представительство в филогенетических, более древних структурах мозга. Так, S. Arieti [Там же] описывает поведение, наблюдаемое у некоторых больных в исходной стадии, которые хватают различные предметы и, независимо от их природы, кладут в рот. По мнению S. Arieti [Там же], такое поведение не обусловлено зрительной агнозией, а является выражением определенного уровня развития болезни, на котором хорошая комплексная апперцепция зрительного стимула невозможна.
И если на индивидуальном уровне мы видим регрессию и распад, то на системном проявляются стабилизирующие аспекты. Такую роль в дисфункциональной системе может играть не только регрессирующий пациент, но, к примеру, и домашнее животное [19]. Стабилизируя семейную систему, объект заботы становится вектором приложения усилий близких людей и смыслообразующим фактором для референтного родственника [22; 23].
Практически и социально важен аспект агрессивного поведения больных шизофренией. Агрессию можно рассматривать как сложный феномен, который базируется на инстинктивном «первичном влечении» и трансформируется под влиянием внешней среды в более или менее приемлемые социокультуральные формы [2; 6].
Как один из аспектов феномена агрессии представителями этологического направления были изучены так называемые зональные пространства. Впервые данный феномен был описан W.H. Burt в 1943 г. [Цит. по: 12]. Позднее K. Lorenz [27] описал агрессивное поведение животного в ответ на «нарушение границ» его территории особью того же вида; в данном случае проявляется «стратегия хозяина» [8]. Насколько далеко простирается эта территория, зависит главным образом от того, как густо населены места, в которых это животное проживает. Существует мнение, что территориальная агрессия играет защитную роль и имеет позитивные стороны. Экспериментальные исследования показали, что агрессивное поведение на «нейтральной территории» уменьшается, так как нахождение животного в этих условиях является для него новой стрессовой ситуацией. Ряд исследователей [26; 27; 28] модель территориального поведения животных переносит на исследование определенных паттернов агрессивного поведения человека. Полученные данные легли в основу представлений о так называемой «буферной зоне» как здорового, так и больного человека [26; 27].
При сравнительном изучении психически больных с агрессивным и неагрессивным поведением выявлено, что размеры «буферной зоны» первой группы пациентов значительно превосходили (примерно в 4 раза) размеры такой зоны у второй группы.
Границы личности соотносятся с границами микросоциальной группы (семьи) и границами подсистем (родительской, детской, супружеской и пр.). В дисфункциональной семье формирование вертикальных коалиций и перевернутой иерархии приводит к невозможности выстраивания признаваемых всеми членами семьи границ. Латентная конкуренция и псевдолояльность сопровождаются разноплановыми актами вербальной и невербальной агрессии, инструментом которой и посредником становится идентифицированный пациент.
Г. Бейтсон [1] обращал внимание на преобладание невербального компонента коммуникации в определении порядка передаваемого сообщения и формирования паттерна коммуникации, названного им double bind, — предполагаемого автором этиологического фактора шизофрении.
Клинические исследования [21; 22; 23; 25; 29; 30; 31] свидетельствует о высокой эффективности системно ориентированных психотерапевтических подходов.
Однако в отечественной психиатрии отсутствуют единый стандарт и согласованные требования к комплексу реабилитации с применением этологических и системных подходов.
Сопоставление этологических и системных аспектов адаптации при расстройствах шизофренического спектра на материале данных классических и современных исследований позволит сформулировать алгоритм психотерапевтических интервенций, исходя из задач реабилитации на основе подходов, рассматриваемых авторами данной статьи.
Литература
1. Бейтсон Г. Экология разума: избранные статьи по антропологии, психиатрии и эпистемологии: пер. с англ. – М.: Смысл, 2000. – 476 с.
2. Бутома Б.Г. Лечение и профилактика агрессивного поведения больных с бредовыми расстройствами: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1992. – 172 с.
3. Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией // Ранняя реабилитация психически больных. – Л., 1984. – С. 39–46.
4. Карнышев А.Д. Нобелевская премия за открытия в физиологии и медицине (2014 г.) и феномены изоморфизма и эмерджентности в психологии и экономике // Экономическая психология в современном мире: Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации, кафедра «Прикладная психология» [Электронный ресурс]. – URL http://epsy.fa.ru/publ/ (дата обращения: 17.03.2015).
5. Клиническая психиатрия / Г. Груле, Р. Юнг, В. Майр-Гросс [и др.] / пер. с нем. – М.: Медицина, 1967. – С. 54.
6. Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Шейнина Н.С. Использование этологических принципов в психиатрии, психофармакологии и психотерапии // Обозр. психиат. и мед. психолог. им. В.М. Бехтерева. – 1995. – № 3–4. – С. 263–271.
7. Лоренц К. Агрессия (так называемое зло) / пер. с нем. – М.: Прогресс, Универс, 1994. – 272 с.
8. Мак-Фарленд Д. Поведение животных: Психобиология, этология и эволюция / пер. с англ. – М.: Мир, 1988. – 520 с.
9. Медведев С.Э., Коцюбинский А.П. Биопсихосоциальный подход в организации психиатрическоой помощи семьям детей и подростков / ХI Мнухинские чтения. Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии, клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение, реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде. Международная научная конференция, посвященная памяти проф. С.С. Мнухина, Санкт-Петербург, 21 марта 2013 г. – СПб., 2013. – С. 315–320.
10. Медведев С.Э. Системные аспекты организации психиатрической помощи при шизофрении // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – № 5(16) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 17.03.2015).
11. Назаретян А.П. Цивилизационные кризисы в контексте универсальной истории (Синергетика – психология – прогнозирование). – М.: Мир, 2004. – 386 с.
12. Пиз А. Язык телодвижений / пер. с англ. – M.: Ай кью, 1992. – 265 с.
13. Роговин М.С. Сравнительная этология – психология – психиатрия (сообщение 1) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1965a. – Том 65, № 5. – С. 775–784.
14. Роговин М.С. Сравнительная этология – психология – психиатрия (сообщение 2) // Журн. невропатол. и психиат. им. С.С. Корсакова. – 1965б. – Том 65, № 6. – С. 936.
15. Розум С.И. Категория значения, процесс коммуникации и когнитивные нарушения при шизофрении // Обозр. психиатр. и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. – 1998. – № 1. – С. 9–12.
16. Теория семейных систем Мюррея Боуэна: основные понятия, методы и клиническая практика / под ред. К. Бейкер, А.Я. Варга. – М.: Когито-Центр, 2005. – 496 c.
17. Тогунов И.А. Закон универсальности социальных организаций // Эксклюзивный маркетинг. – 2007. – № 2(59). – С. 3–20.
18. Тогунов И.А. Жизненный цикл организации в свете структурной симметрии и киральности // Эксклюзивный маркетинг. – 2008. – № 1(64). – С. 34–41.
19. Федорович Е.Ю., Варга А.Я. О психологической роли домашних питомцев в семье // Вестник МГОУ. – 2009. – № 3. – С. 22–34.
20. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание / А.П. Коцюбинский, А.И. Скорик, И.О. Аксенова [и др.]. – СПб.: Гиппократ +, 2004. – 336 с.
21. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Реабилитация семей больных шизофренией // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27–28 октября 2011 г. / под общ. ред. проф. Н.Г. Незнанова. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011а. – С. 163–164.
22. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Синергетический подход в изучении взаимодействия помогающих специалистов // Ученые записки Санкт-Петербургского медицинского университета им акад. И.П. Павлова. – 2011б. – С. 1416.
23. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Аналитико-системная семейная психотерапия при шизофрении. – СПб.: Речь, 2012. – С. 207.
24. Arieti S. The “placing-into-mouth” and coprophagic habits: studied from a point of comparative developmental psychology // J. Nerv. Ment. Dis. – June 1944. – Vol. 99. – Issue 6. – P. 959–964.
25. Bressi C., Manenti S., Frongia P. Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness // Psychother. Psychosom. – 2008. – Vol. 77, N 1. – P. 43–49.
26. Hildreth A. M., Derogatis L R., McCusker K. Body buffer zone and violence: a reassessment and confirmation // Amer Journ. Psychiatr. – 1971. – Vol. 12, N 12. – P. 1641–1645.
27. Horowitz M.J., Duff D.F., Stratton L.O. Body buffer zone // Arch. Gen. Psychiatr. – 1964. – Vol. 11. – P. 651–656.
28. Kinzel A.F. Body buffer zone in violent prisoners // Amer. Journ. Psychiatr. – 1970. – Vol. 127. – P. 59–64.
29. Lorenz K. On Aggression. – Methuen Publishing, 1966. – 273 p.
30. Ploog D. Ethological foundations of biological psychiatry // Integrative Biological Psychiatry / Ed. by H.M. Emrich, M. Wiegand. – Springer Verlag, Berlin-Heidelberg. – 1992. – P. 3–35.
31. Sellwood W., Wittkowski A., Tarrier N. Needs-based cognitive-behavioural family intervention for patients suffering from schizophrenia: 5-year follow-up of a randomized controlled effectiveness trial // Acta Psychiatr. Scand. – 2007. – Vol. 116, N 6. – P. 447–452.
32. Seikkula J., Olson M.E. The open dialogue approach to acute psychosis: its poetics and micropolitics // Family Process. – 2003. – Vol. 42, N 3. – P. 403–418.
33. Schmidt-Kraepelin C., Janssen B., Gaebel W. Prevention of rehospitalization in schizophrenia: results of an integrated care project in Germany // Europ. Arch. Psychiatr. Clin. Neurosci. – 2009. – Vol. 259, N 2. – P. 205–212.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:616.895.8-036.868
Бутома Б.Г., Медведев С.Э., Задонская О.Ю. Системные (этолого-клинико-психологические) основы реабилитации больных расстройствами шизофренического спектра // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 3 (9) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
|
|
|
Выпуск № 21 |
|
Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе |
|
Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства |