|
|
|
 |
 |
 |
|
Предыдущие |
|
|
Внутренняя картина болезни больных псориазом:
|
|
Аннотация. В работе изложены современные представления о внутренней картине болезни у больных с хроническими соматическими заболеваниями и сопутствующими психическими расстройствами. Проводится анализ выявленных клинико-психологических характеристик, типов отношения к болезни и их взаимосвязей при псориазе. Сформулированы рекомендации, позволяющие повысить качество оказания специализированной помощи в стационаре, способствующие дальнейшей социальной адаптации и влияющие на повышение качества жизни больных псориазом.
Ключевые слова: психические расстройства в дерматологии; аффективно-когнитивный комплекс; внутренняя картина болезни (ВКБ); иррациональные установки; псориаз; биопсихосоциальная модель; качество жизни.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
В последнее время в научной литературе особое внимание уделяется изучению психических расстройств, связанных с хроническим течением соматического заболевания. Так, среди больных с хроническими дерматологическими заболеваниями данные расстройства встречаются в 30—40% случаев, что является предметом активного обсуждения в литературе [13; 14; 16; 17; 18; 19; 20; 21]. Многие авторы отмечают, что психические расстройства при хронических дерматозах по иммунопатологическим механизмам оказывают влияние на формирование повторных обострений заболевания [5; 6; 23; 25], значительно снижают общий ответ на специфическую дерматотропную терапию [22], способствуют снижению качества жизни больных [11]. Таким образом, для оказания качественной дерматологической помощи их изучение становится особенно важным.
По мнению некоторых авторов, характерными для псориаза психическими расстройствам являются различные соматопсихические (нозогенные) реакции тревожно-депрессивного спектра, а также реакции на заболевание больных с патологическим развитием личности [6; 13; 17]. Считается, что больным псориазом с паранояльно-ипохондрическим развитием личности свойственны завышенная самооценка и сверхценное отношение к собственной внешности, а у больных с сенситивным развитием личности наблюдается повышенная чувствительность, робость, чувство собственной неполноценности. Имеющиеся личностные особенности больных псориазом способствуют формированию у них разного рода эксплозивных реакций и суицидных мыслей [6; 17].
Одной из причин образования психических расстройств у больных псориазом считается наличие комплекса аффективно-когнитивного реагирования на хронический характер протекания кожного процесса. Данный комплекс ставит больного в особенные жизненные обстоятельства, которые определяются как ситуация кризиса, что оказывает влияние на механизм формирования соматопсихических реакций или при наличии патологического развития личности способствует проявлению специфических личностных черт.
Имеющийся комплекс аффективно-когнитивного реагирования на хронический характер течения заболевания затрагивает все стороны жизни больного. Он влияет на изменение жизненных смыслов, формирует иную «смысловую картину мира» больного и отражает особенности переживания индивидом актуальной жизненной ситуации, связанной с имеющимся заболеванием [3; 7]. К факторам формирования данного комплекса принято относить следующие характеристики: преморбидные особенности личности, природу имеющегося заболевания и актуальную социально-психологическую ситуацию больного [10].
В отечественной литературе комплекс аффективно-когнитивного реагирования на болезнь получил название «внутренней картины болезни» (ВКБ), и связан он с именем Лурии Р.А. [9]. По мнению Лурии Р. А., ВКБ определяется как вся масса ощущений, переживаний больного, его самонаблюдений, представлений о заболевании, ее причинах и последствиях. Автор отмечает, что ВКБ зависит не только от «генетических особенностей психики» и от структуры личности больного, но и от его социальной жизни, условий его труда и быта.
Современные исследователи указывают на то, что разработанный Лурией Р.А. феномен ВКБ в своей сути отражает единство когнитивных, эмоционально-аффективных и поведенческих компонентов личности и их непосредственную связь с имеющимся заболеванием, что он един в своей психологической сущности и цельно отражает болезнь в самосознании и самоотношении больного. По их мнению, ВКБ оказывает непосредственное влияние на течение, прогноз и исход различных заболеваний. Неадекватное ее формирование может осложнять течение заболевания, приводить к стойким нарушениям развития личности, мешать успешному проведению как лечебных, так и реабилитационных мероприятий [2; 8; 9; 10].
Таким образом, ВКБ как структурно сложный и многомерный психологический феномен является ключом к пониманию различных болезненных переживаний пациента, определению уровня и конкретных механизмов нарушения психической адаптации, связанных с имеющимся хроническим процессом. Поэтому исследование связей между различными психическими нарушениями у больных с хроническим течением заболевания и ВКБ дает возможность выявить взаимосвязанные признаки и тем самым определить фокусы психотерапевтического и психокоррекционного воздействия. Использование данных методов будет оказывать влияние на уменьшение отрицательной динамики ВКБ, что, в свою очередь, станет способствовать снижению воздействия психогенного фактора на течение заболевания и, следовательно, влиять на качество оказания специализированной помощи, что является важным и актуальным.
Целью исследования является анализ связей внутренней картины болезни и клинико-психологических характеристик больных псориазом.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе дерматологических отделений Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской кожно-венерологический диспансер». Обследовано было 127 человек в возрасте от 18 лет до 71 года, из них 52 (40,9%) женщины и 75 (59,1%) мужчин; средний возраст группы составлял от 41 года до 50 лет ± 1,77. После предварительного клинического собеседования для выявления проблем психологического спектра при работе с пациентами были использованы следующие методики: «Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» (Simptom Check List-90-Revised) [15], «Методика типов отношения к болезни» (ТОБОЛ) [12]; тяжесть течения псориаза оценивалась по «Индексу охвата и тяжести псориаза» (PASI) [1].
Из исследования исключались больные с психическими расстройствами, с сопутствующим органическим заболеванием центральной нервной системы, тяжелыми соматическими заболеваниями, пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами (наркотики, алкоголь).
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ SPSS-22.0 с использованием описательной статистики (меры центральной тенденции, меры изменчивости), корреляционного анализа с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты и их обсуждение
Для определения степени тяжести заболевания в имеющейся выборке больных с целью дальнейшего анализа использовалась клиническая методика «Индекс охвата и тяжести псориаза» (PASI). Так, по результатам исследования группы больных среднее значение индекса PASI составляло 21,44 ± 15,08, что соответствует средней степени тяжести псориаза.
Исследование клинико-психологических характеристик показало, что для больных псориазом характерен широкий круг психических расстройств. Так, тревожные расстройства представлены фобиями (0,24 ± 0,31 (N = 0,18)), личностной тревогой (0,51 ± 0,49 (N = 0,47)) и межличностной тревогой (0,67 ± 0,59 (N = 0,66)), что указывает на высокий уровень дискомфорта, беспокойства, ощущения угрозы, наблюдающийся у больных.
Нервозность, напряжение и скованность в общении, переживание ощущения непонимания и недружелюбия со стороны окружающих сопутствуют снижению чувства уверенности в себе, ощущению неполноценности, особенно в случаях, когда человек сравнивает себя с другими людьми. Они способствуют формированию негативных ожиданий от своего взаимодействия с людьми. Страхи и фобии определенных людей, мест и ситуаций вследствие неадекватной, иррациональной реакции на внешний стимул способствуют образованию у больных избегающего поведения. Выявленные депрессивные реакции (0,64 ± 0,58 (N = 0,62)) свидетельствуют о снижении у больных псориазом уровня мотивации, интереса к жизни. Наблюдается формирование чувства беспомощности перед жизненными трудностями в сочетании с чувством бесперспективности. Самооценка у больных снижена.
Данные, полученные по шкале «Психотизм» (0,34 ± 0,40 (N = 0,3)), указывают на сформированный у больных «избегающий стиль жизни». Так, выявляются такие психологические характеристики, как самоизоляция, субъективизм в восприятии и оценке себя и окружающих, погруженность в собственные переживания. Сложность и противоречивость эмоциональной жизни становятся привычной частью существования больных.
Наблюдается высокое значение показателя соматических жалоб у больных псориазом. Так, по шкале «Соматизация» их значение соответствует 0,65 ± 0,59 и превышает нормальные показатели по России (N = 0,44). Выявленный уровень жалоб может объясняться как остротой протекания кожного процесса, так и, в соответствии с интерпретацией методики, формированием соматических эквивалентов тревожности.
В целом на основании исследования клинико-психологических характеристик можно сделать вывод, что для больных характерно высокое значение уровня тревожности, включающей соматические эквиваленты ее проявления, снижение собственной самооценки, мотивации, сопровождаемое изолированным стилем жизни, избегающим поведением. В свою очередь, это может способствовать усилению социальной дезадаптации больных псориазом, формированию новых негативных иррациональных установок в отношении как себя, так и мира, снижению качества жизни больных.
Анализ выборки больных с использованием опросника ТОБОЛ показал, что для больных псориазом характерен сенситивный тип отношения к болезни (27,58 ± 9,27) (рис. 1). Таким образом, у больных выявляются такие качества, как чрезмерная уязвимость, ранимость, озабоченность возможными отрицательными оценками, впечатлением, которое могут произвести на окружающих проявления кожного заболевания.
Условные обозначения:
Г — Гармоничный (реалистичный, взвешенный); Р — Эргопатический
(стенический);
З — Анозогнозический (эйфорический); Т —
Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический); И —
Ипохондрический; Н — Неврастенический;
М — Меланхолический
(витально-тоскливый); А — Апатический; С — Сенситивный;
Э — Эгоцентрический (истероидный); П — Паранойяльный;
Д — Дисфорический (агрессивный).
Рис. 1. Профиль типов отношения к болезни больных псориазом
Опасения, что окружающие будут считать их неполноценными, пренебрежительно или с опаской относиться к их кожному расстройству, избегать общения с ними, имеют особое значение в их картине мира. Это, в свою очередь, может усиливаться страхами собственной инвалидизации, тревогой, вызванной тем, что они могут стать обузой для близких и родственников из-за имеющегося кожного расстройства.
Таким образом, у больных с сенситивным типом отношения к болезни в их «картине мира» наблюдается формирование различных негативных иррациональных установок в отношении себя и окружающих, в социальном плане для них характерно проявление различных вариантов избегающего поведения. В целом колебания психоэмоционального фона больных связаны с трудностями межличностного взаимодействия.
В дальнейшем, в соответствии с гипотезой, мы исследовали связи между выявленным сенситивным типом отношения к болезни и клинико-психологическими характеристиками больных со средней тяжестью течения псориаза. Так, была выявлена сильная положительная корреляционная связь между шкалами «Сенситивность» — «Межличностная тревожность» (p ≤ 0,01), положительная корреляционная взаимосвязь между шкалами «Сенситивность» — «Фобии» (p ≤ 0,05).
Выявленные связи свидетельствуют о том, что формирование новых негативных иррациональных установок у больных псориазом, переживаний, связанных с имеющимся заболеванием и тесно связанных с ВКБ больных псориазом, будет сопровождаться повышением общего уровня тревоги, который в клинической картине проявляется в виде фобий и межличностной тревоги. Страхи и опасения, что окружающие начнут считать больных неполноценными, беспокойство в отношении определенных видов коммуникаций, мест, использование гардероба и макияжа, которые имеют целью «хамелеонскую мимикрию» (использование тональной косметики, перчаток, длинных брюк и рубашек с длинным рукавом в летнее время и т. д.), уменьшение социальных контактов будут отрицательно влиять на динамику ВКБ больных.
Отрицательная динамика ВКБ, усиление негативного психоэмоционального фона будут ухудшать сотрудничество между врачом и пациентом, влиять на тяжесть протекания кожного процесса и в целом снижать качество оказания специализированной помощи. Также возможно формирование по механизму патологического «порочного круга» («кольцевые зависимости») обострения заболевания внутри его рецидива на фоне проводимой специфической дерматотропной терапии [4; 24].
Заключение
Полученные результаты позволяют оценить связь ВКБ с психоэмоциональным фоном больных псориазом и спрогнозировать его изменение в случае ее негативной динамики. Использование различных психотерапевтических и психокоррекционных программ, направленных на снижение негативной динамики ВКБ, будет способствовать уменьшению влияния психогенного фактора на тяжесть течения кожного процесса при психосоматическом варианте течения псориаза, снижать риск возможной инвалидизации, способствовать социальной адаптации и повышению качества жизни больных. Данные программы позволят улучшить взаимодействие между врачом и пациентом и повысить качество оказания общей и специализированной помощи в стационаре. Такой подход будет полностью соответствовать биопсихосоциальной модели болезни/здоровья человека, ее системным принципам и позволит связать здоровье человека как с внутренней, так и в широком смысле понимания внешней средой.
Литература
1. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. – М.: Медицинская книга, 2004. – 165 с.
2. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. – 2008. – № 27. – C. 67–71.
3. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике. – СПб.: Речь, 2011. – 271 с.
4. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., Дубинина Е.А. Медицинская психодиагностика: современная методология исследования и интеграционные процессы в психологии и медицине // Медицинская психология в России. – 2014. – № 4(27) [Электронный ресурс]. – URL: http://www.mprj.ru
5. Довжанский С.И., Пинсон И.Я. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2006. – № 1. – С. 14–19.
6. Дороженок И.Ю. Психические расстройства, коморбидные хроническим дерматозам // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2009. – № 3. – С. 18–25.
7. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. – СПб.: Сенсор, 1999. – 85 с.
8. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2006. – 960 с.
9. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1977. – 112 с.
10. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 168 с.
11. Новицкая Н.Н. Влияние псориаза на качество жизни больных: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2009. – 22 с.
12. Психологическая диагностика отношения к болезни: методические рекомендации / Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев [и др.]. – СПб.: Изд-во СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 31 с.
13. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова [и др.]. – М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. – 300 с.
14. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические и реабилитационные аспекты): автореф. дис. … докт. мед. наук. – Томск, 2006. – 24 с.
15. Разработка методики интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств и оценка ее эффективности: методические рекомендации / В.А. Абабков, Г.Л. Исурина, Е.В. Кайдановская [и др.]. – СПб.: Изд-во СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004. – 50 с.
16. Родионов А.Н. Кожные и венерические заболевания: полное руководство для врачей. – СПб.: Наука и техника, 2012. – 1200 с.
17. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6, № 6. – С. 270–272.
18. Gupta M.А. Psychiatric сomorbidity in dermatologic disorders // Psychodermatology: the psychological impact of skin disorders / C. Walker, L. Papadopoulos (eds.). – Cambridge: Cambridge University Press. – 2005. – P. 29–43.
19. Panconesi E., Hautmann G. Stress and Emotions in Skin Diseases // J.Y.M. Koo, C.S. Lee (eds.). Psychocutaneous Medicine. – New York: Marcel Dekker, Inc. – 2003. – P. 41—65.
20. Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients / A. Picardi, P. Amerio, G. Baliva [et al.] // Acta. Derm. Venereol. – 2004, Jan. – Vol. 84, No 3. – P. 213—217.
21. Sampogna F., Sera F., Abeni D. Measures of clinical severity, quality of life, and psychological distress in patients with psoriasis: a cluster analysis // J. Invest. Dermatol. – 2004, Mar. – Vol. 122, No 3. – P. 602—607.
22. Treatment outcome and incidence of psychiatric disorders in dermatological outpatients / A. Picardi, D. Abeni, C. Renzi [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2003, Mar. – Vol. 17, No 2. – P. 155—159.
23. Upre M., Buggiani G., Lotti T. Stress and psychoneuroimmunologic factors in dermatology // Dermatol. Clin. – 2005. – Vol. 23(4). – P. 609—617.
24. Wasserman L., Trifonova E. Diabets mellitus as a model of psychosomatic and somatopsychic interrelationships // Spanish Journal of Psychology. – 2006. – Vol. 9(1). – P. 75–85.
25. Whitlock F.A. Psychophysiological aspects of skin disease. – London: Saunders, 1980. – 248 p.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:616.517
Ружинских А.Г. Внутренняя картина болезни больных псориазом: клинико-психологические особенности // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 3 (9) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
|
|
|
Выпуск № 21 |
|
Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе |
|
Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства |