|
|
|
 |
 |
 |
|
Предыдущие |
|
|
Снижение мотивационно-волевой регуляции как деструктивный фактор
мышления у больных с психоорганической патологией:
|
|
|
|
Аннотация. Исследование посвящено нейропсихологической оценке нарушений мышления на примере арифметических действий у пациентов, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, психопатологический статус которых квалифицировался как различные варианты психоорганического синдрома. Работа выполнена на базе отделения расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии — филиала ФГБУ ФМИЦПН Минздрава России. В выборку вошло 43 пациента. Критерием включённости являлось отсутствие у больных тяжёлой соматической патологии и когнитивных нарушений до-дементного уровня. Использовались нейропсихологические методики оценки интеллектуальных способностей — решение арифметических задач и выполнение счётных операций. Полученные результаты подтвердили, что при сохранности базовых счётных навыков снижалась способность больных к выполнению более сложных арифметических действий, требующих активной вовлечённости процессов мотивационно-волевой регуляции. Когнитивные нарушения коррелировали с наличием гипотимной симптоматики. Коррекционная работа с больными может расширять зону их компенсаторных возможностей, формируя навыки самоорганизации произвольной регуляции мышления с внешней опорой на анализаторные системы различных стимульных модальностей.
Ключевые слова: мышление; произвольная регуляция; интериоризация; когнитивные нарушения.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Актуальность исследования обусловлена необходимостью выявления закономерностей динамики нейропсихологических синдромов, проявляющихся когнитивными нарушениями, у пациентов с органической патологией, преимущественно цереброваскулярной природы, сочетающихся с гипотимными аффективными нарушениями, как правило, субдепрессивного уровня.
В традициях отечественной нейропсихологической школы рассматривать синдром как систему каузально зависимых симптомов, объединяющим условием для которых является единый фактор, вызывающий дисфункцию [8].
Согласно концепции А.Р. Лурии о трёх функциональных блоках мозга, любая высшая психическая функция работает как слаженная, иерархически организованная структура, нуждающаяся в энергетических ресурсах и в системе сложных регулирующих механизмов [7]. Таким образом, в качестве мозгового субстрата отдельно взятой психической функции рассматривается головной мозг в целом, в котором обеспечивается непрекращающийся поток восходяще-нисходящих взаимодействий.
Принимая во внимание представления С.Л. Рубинштейна о делении регуляции на побудительную и исполнительную [11], необходимо учитывать при осуществлении человеком познавательной деятельности значимое влияние как эмоционального состояния в качестве мотивационной составляющей, так и произвольного усилия как обязательного условия функции контроля.
В традициях культурно-исторической теории Л.С. Выготского [1; 2] и содержательно близких к ней психологических направлений [3; 14; 15], опираясь на понятие интериоризации, давать определение психическому навыку как сформированному в результате его перевода из существующего в социуме во внутренний индивидуальный план. Это важно для понимания процессов когнитивных нарушений, приводящих к невозможности осуществления той или иной функции на уровне автоматизированных, т.е. переставших осознаваться, действий и, как следствие, требующих участия произвольности и выведения деятельности во внешнюю среду — экстериоризация в противоположность интериоризации.
Структура мышления включает в себя операции анализа, синтеза, сравнения, абстрагирования, обобщения, систематизации информации. Необходимые навыки формирования логического, т.е. формально правильного, мышления закладываются в младшем школьном возрасте при решении арифметических задач [12]. Выбор в качестве диагностических средств методик по решению элементарных арифметических задач был обусловлен обязательной сформированностью навыка у всех пациентов и возможностью на простом материале проследить общие закономерности нарушения мыслительной деятельности.
Цель исследования заключалась в выявлении доминирующей роли регуляции, понимаемой как последовательность эмоционального побуждения и исполнительного контроля, в снижении интеллектуальных возможностей у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе клинического подразделения отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава России (руководитель — проф. В.Н. Краснов).
Критерием исключения являлось наличие тяжёлой соматической патологии и выраженных интеллектуально-мнестических расстройств дементного уровня. Обследовано 43 пациента мужского пола, проходивших курс стационарного лечения в клинике в 2010—2015 гг. Средний возраст обследованных составил 56,2 ± 7,4 года. Нейропсихологическое исследование включало проведение полной оценки состояния высших психических функций с применением традиционных для отечественной нейропсихологической школы тестов [9].
В качестве исследовательских методик использовались:
• |
Решение последовательности десяти арифметических задач, требующих от испытуемых применения уже сформированных навыков построения алгоритмических программ действий. За каждую верно решённую задачу пациент получал 1 балл. |
• |
Динамический счёт, возможность осуществления которого определялась способностью испытуемых к распределению внимания в структурированном пространстве знаков в условиях строго регламентированной заданными временно-пространственными характеристиками исполнительной регуляции. Вычислялся показатель ошибочности выполнения теста как относительной величины (в %) количества допущенных неточностей к максимально возможному (14). |
• |
Выполнение элементарных вычислительных операций, представленных наглядно и основанных на устойчивых арифметических навыках. За каждый успешно решённый пример начислялся 1 балл. Максимально возможный балл, определяемый количеством тестовых заданий, — 14. |
Для оценки характеристик эмоционального состояния применялись психометрические шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-17) и тревоги Гамильтона (HARS).
Статистическая обработка данных осуществлялась как методом дескриптивного анализа распределения частот выраженности определённого признака в выборках, так и с применением программы статистической обработки результатов Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) для расчёта корреляционных статистик r-Пирсона, rs-Спирмена и H-критерия Крускала — Уоллиса по трём выборкам. Принимался уровень ошибки p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
При решении испытуемыми арифметических задач подразумевалось, что они владеют навыками составления простейших вычислительных уравнений с одной неизвестной, усвоенными в процессе получения общего школьного образования. Задача считалась успешно выполненной, если был получен правильный ответ в результате применения адекватной алгоритмической модели. Погрешности числовых данных при осуществлении элементарных арифметических операций не принимались во внимание, поскольку в количественном выражении могли расцениваться как случайные (1—2 случая в каждой группе).
Все пациенты были поделены на три группы при выполнении каждого задания по условно выбранному показателю тестовых достижений. Группу № 1 составили больные, успешно решившие 8—10 арифметических задач; пациенты, допустившие в процессе динамического счёта 0—3 ошибки из 14 возможных (до 20% ошибочности); пациенты, правильно решившие 11—14 арифметических примеров. В группу № 2 вошли больные, справившиеся с 5—7 задачами; пациенты, допустившие в счёте 4—7 ошибок (ошибочность — до 50%); испытуемые, решившие 6—10 примеров. Группа № 3 была сформирована из пациентов, решивших от 0 до 4 арифметических задач; сделавших более 7 (> 50%) ошибок в счёте; решивших 0—5 арифметических примеров.
На рис. 1 в виде гистограммы наглядно представлено частотное распределение испытуемых в группах по каждой методике, иллюстрирующее неспособность больных, достаточно хорошо владеющих счетными навыками, применять их для решения арифметических задач.
Проверка нулевой гипотезы о равенстве по уровню успешности в отдельных тестовых заданиях испытуемых трех групп, проведенная по расчётам статистики H-Крускала — Уоллиса, показала наличие достоверно значимой разницы между данными исследуемых выборок (p < 0,05). Таким образом, в одинаковых экспериментальных условиях больные демонстрировали существенные различия в результатах, обусловленные, предположительно, влиянием латентных факторов на их мыслительную деятельность.
Рис. 1. Соотношение испытуемых (в %) по критерию успешности выполнения арифметических тестов
Ниже представлена таблица корреляционного анализа связи показателей успешности одних и тех же испытуемых при выполнении разных тестовых заданий.
Таблица 1
Коэффициент корреляции r-Пирсона, отражающий характер взаимосвязи результатов тестирования по методикам «Арифметические задачи», «Динамический счёт», «Арифметические примеры»
Примечание: * — p < 0,05;
** — представлены группы, сформированные по показателю успешности в тесте «арифметические задачи» (№ 1 — успешные; № 2 — со средними показателями; № 3 — неуспешные).
Из вышеизложенного материала явствует (см. рис. 1), что выборка испытуемых показывала хорошие результаты при выполнении счётных операций в условиях их как динамической, так и статичной заданности, что свидетельствовало о сохранности у больных базовых счётных автоматизированных навыков. Негативное влияние фактора астенизации больных, снижающее способность концентрировать внимание на объектах мыслительных операций, удавалось нивелировать путём трансформации умственных действий из внутреннего во внешний план с опорой на зрительно-пространственный анализатор [4]. Однако успешность при выполнении элементарных счётных операций не приводила к аналогичной успешности при решении испытуемыми арифметических задач (см. рис. 1). Логично предположить более сложную структурную организацию данного вида интеллектуальных действий, требующих активного участия мотивационно-аффективных, формирующих цель и установку на выполнение задач, и контрольно-исполнительных механизмов произвольной регуляции [5].
Статистический корреляционный анализ показал наличие выраженной обратной связи между снижающимся показателем успеха при решении пациентами арифметических задач и растущим показателем критерия ошибочности в счётных операциях, что является обоснованным выводом (см. табл. 1).
Согласно опросу пациентов, пониженный фон настроения, чувство безразличия, снижение активности, нежелание прилагать усилия по самоорганизации жизненного пространства являются часто встречающимися психопатологическими признаками у данной категории больных [10].
Для верификации аффективных нарушений использовались методы психометрической оценки уровня тревоги и депрессии — HDRS-17 и HARS. Согласно измерениям, уровень депрессии у обследованных приходился на условную границу, разделяющую легкую депрессию и депрессию средней степени тяжести, — 13,6 ± 7,2 балла по шкале HDRS.
При оценке общей тревоги (HARS) показатели оставались на относительно невысоком уровне и соответствовали тревоге средней степени выраженности — 16,2 ± 5,7 балла по шкале HARS. При этом показатели психической тревоги незначительно преобладали над показателями тревоги соматической — 9,8 ± 3,4 vs 6,5 ± 3,0. Данные отражены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели аффективного фона у обследованных (n = 43)
Следует отметить, что сниженный эмоциональный фон в группе в значительной мере обусловливался кумуляцией депрессивных признаков за счет общесоматических симптомов, нарушений сна и показателей работоспособности и активности.
Когнитивные нарушения органического характера, отягощённые гипотимным эмоциональным фоном, оказывают угнетающее влияние на результаты интеллектуальной и общей активности больных [6; 13]. На поведенческом уровне это проявляется в нежелании пациентов приступать к выполнению тестов, оправдываемом ими плохим самочувствием или якобы примитивностью предложенных заданий, настроенностью на отрицательный результат исследования, заявлениями девальвирующего характера в отношении методов обследования и получаемых с их помощью показателей. На операциональном уровне больные не стремятся к выстраиванию внутреннего плана действий, ограничиваясь при выполнении заданий тактикой угадывания путём простого отбора исходных стимульных данных.
Результаты корреляционного анализа подтверждают предположение о влиянии на когнитивные функции мотивационной детерминанты, обусловленной аффективным фоном (см. табл. 3). Отрицательный характер связи исследуемых величин объясняется тем, что, согласно принятым условным обозначениям, при снижающемся показателе успешности в тесте на решение арифметических задач закономерно растёт уровень психопатологических нарушений, оцениваемых в баллах по факту наличия соответствующих признаков. Таким образом, можно говорить об этиологической значимости нарушений регуляторных функций в формировании когнитивных расстройств у данного контингента больных.
Таблица 3
Коэффициент ранговой корреляции rs-Спирмена между психопатологической
симптоматикой и тестовыми нейропсихологическими показателями у
больных
Примечание: * — p < 0,05;
** — группы № 1, 2, 3 (см. табл. 1).
В группе пациентов, оказавшихся неуспешными по результатам решения арифметических задач (0—4 тестовых балла из 10), проводилась коррекционная работа, помогающая актуализировать уже когда-то сформированные навыки алгоритмизации вычислительных действий. Исходя из представлений об умственных способностях как об интериоризированной форме изначально внешней активности, психолог-исследователь создал для испытуемых ролевую обучающую ситуацию, заключающуюся в совместном решении 1—2 тестовых задач. Таким образом, функции регуляции мыслительной деятельности вместо самих пациентов выполнял экспериментатор. Следует отметить повышение уровня мотивационной вовлечённости больных в процесс общей работы, стимулирующей стремление продемонстрировать усвоенные в прошлом знания, вспоминая программу школьного обучения.
Наглядно показано (см. рис. 2), что в интервал максимальных и срединных тестовых показателей (8 и 4—6 баллов соответственно, поскольку при повторном решении арифметических задач не учитывались совместно разобранные примеры) после проведения коррекционной работы вошло большее количество пациентов, а зона неуспешности оказалась представленной существенно меньшим числом испытуемых (23,3% выборочной совокупности вместо первоначальных 53,5%). Неоднородность выборки по величине достигнутого успеха оставалась статистически значимой (p < 0,05; критерий Крускала — Уоллиса), но структурно смещённой к медианным значениям.
Рис. 2. Количественное распределение испытуемых по величине
балльной оценки
в тесте «Арифметические задачи»
Следовательно, больные обладали способностью к восстановлению утраченных навыков, переводя их на уровень сознательных действий с опорой на внешнюю регуляцию в виде указаний экспериментатора, или одной из форм вербально опосредованного самоконтроля.
Выводы
1. |
Мышление как высшая психическая функция является по своему строению сложной многоуровневой структурой, обеспечиваемой целостной слаженной работой мозга. |
2. |
Арифметические действия, формируясь при участии механизма интериоризации, могут существовать в виде внутренней и внешней формы психической деятельности, что определяет возможность компенсации нарушений мышления. |
3. |
Снижение побудительной и контрольно-исполнительной регуляции приводит к развитию когнитивных нарушений у больных, на что опосредованно влияет болезненно измененный гипотимный фон настроения. |
4. |
Коррекционная работа с больными должна содержать в себе обучающие элементы по формированию у них навыков осуществления психической деятельности, в том числе и мыслительной, с опорой на внешне опосредованную форму произвольной регуляции. |
Литература
1. Выготский Л.С. Мышление и речь. – 5-е изд. – М.: Лабиринт, 1999.
2. Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6 т. – М.: Педагогика, 1982–1984. – Т. 3. Проблемы развития психики.
3. Гальперин П.Я. Лекции по психологии. – М.: Книжный дом Университет (КДУ), 2007.
4. Иванчук Э.Г. Особенности психических и когнитивных расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. – Волгоград: ВолГМУ, 2009. – 148 с.
5. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. – М.: Практическая медицина, 2011. – 283 с.
6. Краснов В.Н. Психоорганический синдром как предмет нейропсихиатрии // Доктор.Ру. – 2011. – № 4(63). – С. 34–42.
7. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М., 2007.
8. Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте. К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии / сост. Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе. – М., 2012. – С. 37–70.
9. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / под ред. Е.Д. Хомской. – М.: МПСИ, 2004.
10. Подсонная И.В. Терапия когнитивных нарушений при артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся воздействию радиации // Радиационная фармакология в кардиологии. – 2008. – Т. 4, № 5. – С. 11–15.
11. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. – СПб.: Питер, 2000.
12. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. – М.: Российское педагогическое агентство. Когито-центр, 1998. – С. 72.
13. Krasnov V.N. Early Aging in Chernobyl Clean-Up Workers: Long-Term Study // BioMed Research International. – 2015. – Vol. 2015. – P. 5.
14. Piaget J. Studies in reflecting abstraction. – Hove, UK: Psychology Press, 2001.
15. Serge N. Théodule Ribot (1839 – 1916). Le philosophe, la mémoire et l′imagination. Sciences humaines, hors-série spécial. – 2008. – № 7. – P. 18–19.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:616.89
Рыжова И.А., Крюков В.В. Снижение мотивационно-волевой регуляции как деструктивный фактор мышления у больных с психоорганической патологией: взгляд в традициях отечественной психологической науки // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 4 (10) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
|
|
|
Выпуск № 21 |
|
Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе |
|
Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства |