Предыдущие
выпуски журнала

Опыт организации и проведения групповой психокоррекционной работы с психически больными в условиях стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением (Костромская ПБСТИН)

Бродова Л.В. (Кострома, Россия)

Бродова Лариса Вячеславовна –  медицинский психолог федерального казенного учреждения «Костромская психиатрическая больница (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФКУ «Костромская ПБСТИН» Минздрава России), 157876, Россия, Костромская область, Судиславский район, поселок Березовая роща. Тел.: +7 (49433) 33-200. E-mail: lvbrodova@mail.ru

Аннотация. В статье рассматривается опыт организации и проведения тренингов коррекции личностных установок с психически больными, находящимися на принудительном лечении в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. Цель: оценить эффективность подобных тренингов с данным контингентом. Указаны цели психосоциальной реабилитации во время принудительного лечения, обоснованность необходимости коррекции личностных установок, особенности пациентов, оптимальные методы (групповые тренинги). Проведен анализ опыта работы четырех психокоррекционных групп в условиях ФКУ «Костромская ПБСТИН» Минздрава России с описанием принципов отбора в группу, соотношения по нозологиям, механизму совершения общественно-опасного деяния, особенностей мотивации пациентов для участия в групповой работе. Отражена структура занятий, их тематическое содержание, стиль поведения ведущего. Указаны применяемые методы психологического воздействия, специфика реакций на некоторые из них участников группы. При оценке результативности рассматриваются данные психодиагностических исследований по окончании работы в группе в сравнении с данными исследований, проведенных на этапе отбора. Использовались тест «Рука», MMPI, тест Сонди, МЦВ, рисуночные методы. Отмечена положительная динамика у большинства пациентов — снижение уровня агрессивности, выраженности диссимулятивных тенденций, уровня тревожности и напряженности, возрастание конформности, социально-позитивной направленности установок, самоконтроля, адаптивных возможностей. В поведении отсутствуют конфликты с окружающими, нарушения режима. Многие выписаны из стационара для прохождения принудительного лечения в менее строгих условиях. Количество пациентов, прошедших занятия в группе и возвращенных в стационар после совершения повторных правонарушений, незначительно. Результаты проведенного анализа показывают эффективность и необходимость проведения тренингов по коррекции личностных установок с психически больными, находящимися на принудительном лечении. Подобные занятия являются важным дополнением к психофармакотерапии. Их сочетаемое воздействие способствует снижению социальной опасности пациентов и готовит их к возвращению в общество.

Ключевые слова: психически больные; принудительное лечение; коррекция личностных установок; психокоррекционные группы; психосоциальная реабилитация; агрессивность; социальная опасность.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация наряду с психофармакотерапией являются неотъемлемой частью лечения психически больных. Под психосоциальной реабилитацией понимают восстановление, формирование недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы у психически больных, обеспечивающих их интеграцию в обществе [8]. Актуальным становится направленный характер психосоциальных воздействий. Разработаны и успешно применяются тренинги социальных и коммуникативных навыков [11], тренинги когнитивных и социальных навыков у больных шизофренией [5], различные психообразовательные программы, в том числе и для родственников психически больных [3], метакогнитивный тренинг [4], тренинги мотивации к реабилитации [9] и многое другое.

Психосоциальная реабилитация психически больных, находящихся на принудительном лечении, также имеет конечной целью ресоциализацию пациентов. Но на первый план выступает уменьшение их социальной опасности и предупреждение совершения ими новых общественно опасных действий (ООД). Помимо стабилизации болезни большое значение придается обеспечению внутреннего и внешнего контроля, который препятствует пациентам действовать агрессивно, достижению способности пациентов понимать и принимать свои клинические потребности и юридические требования системы, демонстрировать согласие с этими требованиями, повышению уровня социального функционирования, что в конечном итоге уменьшает их социальную опасность и предупреждает совершение ими повторных ООД [1].

Среди лиц, пребывающих на лечении в КПБСТИН, примерно 1/4 часть в момент совершения правонарушения находилась в психозе, то есть совершили ООД по продуктивно-психотическому механизму. После выхода из психоза у многих таких пациентов формируется дефект по психопатоподобному варианту. У остальных изначально преобладает дефицитарная симптоматика и самые разнообразные постпроцессуальные изменения личности с выраженными социальными дисфункциями и адаптацией к среде на криминальном уровне (совершение ООД по негативно-личностному механизму). Для пациентов обеих групп характерны различные виды диссимулятивных тенденций [6], асоциальные личностные установки, разнообразные внутренние и внешние конфликты, наличие обвиняющей позиции по отношению к другим, склонность к импульсивности, агрессивности, неспособность адекватно проанализировать конфликтную ситуацию, дефицит социальных навыков, что в целом может приводить к повторным общественно опасным действиям, идентичным по механизму предыдущим. Поэтому важным звеном реабилитационных программ для этих лиц является коррекция личностных установок, которая включает в себя коррекцию коммуникативных навыков, мотивационно-потребностной сферы, эмоционально-волевой сферы, морально-нравственных установок [7].

Для работы в этом направлении наиболее адекватными являются групповые виды психокоррекции, так как именно в группе выявляются характерные для ее участников формы неадаптивного межличностного поведения, проходит социальное обучение с целью изменения типов взаимодействия с окружающим миром. В группе также происходит социальная интеграция, конфронтация больного с социальными требованиями и ожиданиями, появляется необходимость активного и творческого решения возникших проблем. Главной целью групповой психокоррекции является формирование социально приемлемых стереотипов поведения в трудных ситуациях, коррекция дезадаптивных социальных установок, перестройка патологической системы отношений и выработка адекватных форм психологической защиты.

В литературе выделяется 4 уровня задач групповой психокоррекции [2]:

К первому, более простому уровню, относится эмоциональная стимуляция, активация общения, установление между больными эмоционально насыщенных связей. Эти задачи целесообразно решать с помощью занятий пантомимой, игрой, с использованием арт-терапии, музыкотерапии, лечебной физкультуры, что стимулирует настроение, развивает моторику, способствует сопереживанию и формирует новые потребности, а также создает благоприятные условия для перехода к вербальным методам психологической коррекции, применяемой для решения задач последующих уровней.

Задачи второго уровня более сложны и направлены на выработку адекватных стереотипов поведения в сложных ситуациях, на преодоление зависимости от антисоциального окружения и повышение социальной уверенности в себе. Для решения этих задач особое значение имеет функциональная тренировка поведения, способствующая его оптимизации в трудных для больного ситуациях.

Задачей третьего уровня является изменение антисоциальных позиций, коррекция дезадаптивных установок и отношений, а также формирование адекватных представлений о болезни, нарушениях своего поведения. Эти задачи решаются с помощью коммуникативной терапии и проблемно ориентированных дискуссиях в группах.

Четвертый, самый сложный уровень включает в себя коррекцию личностных установок больных, предполагает раскрытие содержательной стороны внутренних психологических конфликтов, перестройку нарушенной системы отношений и выработку адекватных форм психологической компенсации. Под психологической компенсацией понимаются способы эмоционально-личностного реагирования на те противоречивые ситуации, которые больной считает неразрешимыми.

При проведении групповой психокоррекции в условиях Костромской ПБСТИН за основу принимаются все четыре уровня задач, но с особым вниманием к решению задач 4 уровня.

Наиболее часто проводятся социально-психологические тренинги, целью которых является коррекция личностных установок и решаются следующие задачи:

Были проанализированы результаты работы четырех психокоррекционных групп (32 пациента).

Максимальное количество участников одной группы — 8 человек. В ходе занятий новые участники не вводились — то есть группы были закрытыми. Длительность занятий составляла примерно 1,5 часа частотой 1 раз в неделю. В среднем проводилось 15—20 занятий.

Наибольшее количество участников групп составили больные шизофренией, совершившие тяжкие и особо тяжкие ООД. Меньшую долю представляли в равном соотношении больные с органическим расстройством личности и с синдромом зависимости от алкоголя и изменениями личности по алкогольному типу.

Таблица 1

В группах преобладали больные, совершившие ООД по негативно-личностному механизму.

Таблица 2

Перед началом занятий каждый потенциальный участник проходил психологическое обследование, включающее в себя сочетание проективных и опросниковых методов (МЦВ, тест Сонди, тест «Рука», рисунок несуществующего животного, «Дом-Дерево-Человек», MMPI).

Противопоказанием для участия в группе являлось:

Обязательным условием являлась добровольность участия в работе группы. Подбор больных осуществлялся психологом совместно с психиатром, однако окончательное решение об участии в групповой работе принималось пациентом. Следует отметить, что, находясь в условиях принудительного лечения, некоторые больные воспринимали предложение посещать психокоррекционную группу как обязательное для исполнения, опасаясь негативных для себя последствий в случае отказа. Другие расценивали это как предвестник выписки.

Занятия проводились регулярно в одно и то же время. В случаях переноса занятия по объективным причинам участники групп оповещались заранее. Структура каждого занятия была примерно одинаковой — эмоциональный разогрев, информационная часть, упражнения, дискуссии, обсуждения и завершающая рефлексия. Организованность и высокая структурированность занятий очень важны, так как они снижают тревогу участников, дают им ощущение стабильности, предсказуемости и безопасности.

На первом занятии обязательно вводились групповые нормы, правила группового взаимодействия. Каждое последующее занятие начиналось с краткого повторения содержания предыдущего. Большое внимание уделялось созданию атмосферы психологического комфорта, групповой сплоченности.

В процессе организации и проведения групповой психокоррекционной работы выявлено, что наиболее оптимальным является директивный стиль ведения группы. Это особенно оправдано на первых занятиях, когда необходимо организовать больных, настроить их на работу. По мере развития группы стиль поведения ведущего смягчается. Он продолжает контролировать содержание занятия, направляет его в нужное русло и одновременно стимулирует активность участников, предоставляя им возможность самостоятельно выстраивать линию взаимодействия, выбирать для себя важнейшие аспекты изучаемой темы или обозначать новые. Так, в некоторых группах участники сами задавали темы обсуждений и даже целых занятий. Например, подняли вопрос страха белых халатов, напряженного поведения при освидетельствовании комиссией врачей-психиатров, решающей вопросы о продлении, изменении или отмены принудительного лечения, плюсов и минусов социальных сетей, попросили провести занятие по тренировке памяти и т.д.

Для ведущего очень важным является соблюдение таких традиционных принципов, как принятие всех участников группы, искреннее уважительное отношение к их чувствам и переживаниям, собственная искренность и конгруэнтность своим чувствам. Это создает атмосферу доверия в группе и одновременно является эталоном для создания каждым из участников группы своего отношения к другим.

При проведении психокоррекционных занятий использовался комплекс методов психологического воздействия:

Следует отметить, что использование некоторых методов психокоррекционного воздействия было затруднено вследствие особенностей участников — в частности, приверженности некоторых из них криминальным традициям. Так, не все соглашались на психогимнастические упражнения в парах, предусматривающие тактильный контакт, или на игровые упражнения, в которых предполагалось разыграть разнополое взаимодействие. Факт принудительного лечения также накладывал свой отпечаток — при обсуждениях тех или иных вопросов, своих особенностей участники групп опасались быть откровенными.

Далее приводится примерное содержание психокоррекционной программы, разработанной и применяемой в работе психокоррекционных групп. Темы занятий и длительность их проработки варьировались в зависимости от индивидуальных особенностей участников и от ситуации.

1 занятие. Формирование представлений о работе. Ознакомление с правилами внутригруппового взаимодействия. Знакомство и объединение участников группы. Формирование климата психологической безопасности.

2 занятие. Снятие напряженности, ослабление механизмов психологической защиты. Формирование атмосферы группового доверия. Тренировка умения выражать позитивные чувства другим людям. Отработка навыков поведения в дискуссии.

3 занятие. Формирование атмосферы группового доверия. Тренировка умения выражать свои чувства и состояния вербально. Введение понятия «социальная чувствительность». Развитие умения понимать другого человека, предвидеть чувства, отношение, поведение.

4—6 занятие. Невербальные средства общения (мимика, жесты, позы, межличностное пространство, конгруэнтность и т.д.). Формирование чувствительности к невербальным средствам общения, умения выражаться с помощью невербальных средств общения и понимать невербальные проявления других людей.

7—9 занятие. Техники активного слушания, ведения беседы, эффективного приема и передачи информации.

10—11 занятие. Негативное влияние на человека алкоголя и наркотиков. Причины возникновения зависимостей. Осознание своего отношения к ПАВ, личных мотивов их употребления по результатам предварительной диагностики.

12—14 занятие. Конфликты. Причины, стадии, закономерности, типы реагирования, способы разрешения. Диагностика типов поведения в конфликте каждого участника. Отработка навыков поведения в конфликтных ситуациях, приемов, снижающих напряжение, выхода из конфликта.

15—19 занятие. Гнев. Его причины, внутренние и внешние проявления. Осознание своих индивидуальных особенностей в проявлении гнева. Альтернативы гневливому, агрессивному поведению. Тренировка навыков уверенного поведения и противостояния групповому давлению, ослабления напряжения в стрессовых ситуациях. Составление индивидуального плана поведения в задевающих ситуациях.

20 занятие. Завершающее. Обобщение и систематизация полученных знаний и умений. Формирование позитивных установок, нравственных норм и моральных ценностей.

Оценивая результативность групповой работы, следует учесть, что самый достоверный метод оценки эффективности психокоррекционных мероприятий — катамнестический — затруднителен в условиях больницы. Но на данный момент известно, что из 24 больных, посещавших занятия психокоррекционных групп до 2010 года и выписанных из КПБСТИН, только трое вернулись с повторными правонарушениями. Некоторые из больных присылали на адрес больницы письма, в которых отмечали положительный эффект от занятий, благодарили за обучение эффективному общению.

Из восьми участников группы, функционировавшей в 2011 г., только один остался на лечении в КПБСТИН. Из группы, работавшей в 2014 г., шестерым изменена принудительная мера медицинского характера, двое переведены в реабилитационное отделение. У них отсутствуют нарушения режима, конфронтация с медперсоналом. В поведении преобладают социально позитивная направленность, адекватные планы на будущее, бесконфликтные отношения с окружающими, достаточный самоконтроль, ориентация на соблюдение правил и норм поведения.

По окончании работы групп с целью оценки эффективности проводились повторные психологические обследования, включающие в себя те же методики, что и в обследовании перед началом работы.

По данным теста «Рука» общий средний показатель агрессивности у участников снизился с -1,4 до -3 при средненормативном показателе -3,8 [10]. Если оценивать изменения показателя агрессивности у участников группы в процентном соотношении, то у 69,2% он снизился, у 7,6% остался без изменений, у 23,2% увеличился в допустимых нормативных значениях.

Изменения в ответах участников групп по категориям отражены в рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика показателей по тесту «Рука»

Видно, что снизилось количество ответов по категориям «Агрессия» и «Директивность». По категории «Аффектация» (направленность на доброжелательные отношения с окружающими) и «Коммуникация» (направленность на общение) — некоторое возрастание, по категории «Зависимость» — снижение.

Также отмечались изменения показателей клинических шкал MMPI. Однако эти изменения были неравномерными и обусловлены разными причинами. Так, у части больных существенно снизились показатели шкал «Психопатия», «Психастения», «Шизофрения», «Депрессия», «Ипохондрия». У других больных снижение было незначительным (не более 5 единиц). А у некоторых наблюдалось возрастание показателей. Контрольные шкалы при этом отражали увеличение достоверности результатов по сравнению с предыдущим обследованием. Таким образом, можно предположить, что повышение показателей клинических шкал в этих случаях говорит о возрастании открытости и откровенности больных, снижении диссимулятивных тенденций.

У одного больного наблюдалось значительное повышение по шкале «Шизофрения». При этом в его поведении проявилась чрезмерная самоуглубленность, склонность к самоанализу, попытка найти решение жизненных проблем в различных духовных учениях.

Данные других проведенных методов исследования (МЦВ, тест Сонди, рисунки) в целом у большинства больных выявили снижение уровня тревожности и напряженности, возрастание конформности установок, направленности на соблюдение общепринятых норм поведения, адаптивных возможностей, самоконтроля, снижение настороженности и недоверчивости в отношениях с окружающими.

Вместе с тем следует учитывать тяжесть заболевания, патологические изменения личности и возможные обострения. Так, в ходе работы группы в лечебном отделении один больной прекратил посещение занятий в связи с изменением психического состояния и последовавшими за этим интенсивными лечебными мероприятиями. Другой пациент, посетивший все занятия группы в 2011 г., до сих пор находится на принудительном лечении с непрерывным течением параноидного синдрома и отсутствием критики к состоянию и правонарушению.

Тем не менее в целом, исходя из опыта проведения групповой психокоррекционной работы с психически больными в условиях стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением, можно говорить об эффективности и необходимости подобных занятий. Постоянная психофармакотерапия, проводимая во время принудительного лечения, купирует психотическую симптоматику, снижает аффективную заряженность, компенсирует психопатоподобные расстройства и расстройства поведения пациентов, а групповые психокоррекционные мероприятия воздействуют на их личностные установки, улучшают адаптивные возможности, что в совокупности способствует снижению социальной опасности психически больных и готовит их к возвращению в общество.

Литература

1.   Булыгина В.Г. Цели психосоциальной реабилитации во время принудительного лечения в психиатрическом стационаре // Российский психиатрический журнал. – 2006. – № 2. – С. 23–27.

2.   Методы групповой психотерапии психически больных: методические рекомендации / В.Д. Вид, В.М. Воловик, Т.В. Гончарская [и др.]. – Л., 1982. – С. 3–4.

3.   Модель организации социально-психологической помощи пациентам, страдающим шизофренией: методические рекомендации. – М., 2012.

4.   Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Миняйчева М.В. Метакогнитивный тренинг для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – № 3. – С. 33–36.

5.   Программа тренинга когнитивных и социальных навыков у больных шизофренией / А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, А.А. Долныкова [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. – № 4. – С. 66–77.

6.   Психологические аспекты диссимуляции у лиц, находящихся на принудительном лечении после совершения общественно-опасных деяний / О.Ф. Савина, М.В. Морозова, А.С. Дмитриев [и др.] // Российский психиатрический журнал. – 2015. – № 1. – С. 14–19.

7.   Психокоррекционные мероприятия в практике принудительного лечения психически больных / под ред. В.Г. Булыгиной. – М., 2015. – С. 260.

8.   Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных / под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М.: Медпрактика, 2015. – 14 с.

9.   Семенова Н.Д., Гурович А.Я. Модуль формирования мотивации к реабилитации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – № 4. – С. 31–35.

10.   Тест  «Рука»:  руководство.  –  Ярославль:  НПЦ  «Психодиагностика»,  1997.  – С. 7–8.

11.   Тренинг социальных и коммуникативных навыков у больных шизофренией / А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова, Л.Г. Мовина [и др.] // Бригадное полипрофессиональное оказание психиатрической помощи: сб. методических рекомендаций. – М.: Медпрактика, 2011. – С. 243–258.

Ссылка для цитирования

УДК 616:89:615.851

Бродова Л.В. Опыт организации и проведения групповой психокоррекционной работы с психически больными в условиях стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением (Костромская ПБСТИН) // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 4 (10) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства