Предыдущие
выпуски журнала

Особенности психотерапии привязанности у ребенка
с психосоматическим расстройством (анализ клинического случая)

Шевченко А.В. (Курск, Россия)

Шевченко Анастасия Владимировна –  клинический психолог; Психологический центр «Доверие», ул. Орловская, д. 1, Курск, 305048, Россия. Тел.: 39-52-01. E-mail: centre_doverie@mail.ru

Аннотация. В статье рассматриваются основные понятия психотерапии привязанности в семье ребенка с психосоматическим расстройством, указываются области психотерапевтической работы с ребенком и его объектом привязанности (интрапсихические и межперсональные). На примере клинического случая приводится описание основных этапов психологической работы с ребенком по восстановлению нарушенной привязанности (процессуальная диагностика типа привязанности, выявление базовых потребностей, укрепление самости ребенка и предоставление корригирующего эмоционального опыта), а также психотерапии матери ребенка с психосоматическим расстройством (создание безопасной атмосферы, работа с актуальными нагрузками и ранним эмоциональным опытом матери). Указываются основные результаты работы с матерью и ребенком (психологическая стабилизация, снятие психосоматического симптома, укрепление эмоциональной связи и коррекция типа привязанности в диаде «мать — ребенок»).

Ключевые слова: привязанность; диада «мать — ребенок»; психосоматическое расстройство; психотерапия.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ в рамках проекта проведения научных исследований «Качество раннего контакта матери и ребёнка в системе психосоциальных факторов, как условие сохранения здоровья», проект № 14-06-00085.

Введение

В настоящее время стремительно растет количество заболеваний, носящих психосоматический характер. Специалистами в области помощи семье и ребенку (врачами-педиатрами, детскими психологами) отмечается, что возраст манифестации психосоматических расстройств (ПСР) снижается. Нарушения, обозначаемые как психосоматические, наблюдаются у детей, начиная практически с самого рождения [3].

Современные исследования доказывают взаимосвязь между возникновением ПСР у детей и нарушением эмоциональной связи матери и ребенка [4; 5]. Это может быть нарушение раннего контакта в диаде «мать — ребенок» или развитие ненадежной привязанности ребенка к матери. В области практической психологии и психотерапии эта взаимосвязь проявляется особенно наглядно и драматично. Психотерапия привязанности часто находится в фокусе внимания детского психолога, работающего с ребенком с ПСР.

Материалы и методы

При работе с детьми раннего возраста целесообразно использовать методы процессуальной психодиагностики (включенное наблюдение, свободная игра, резонансные чувства психолога в ответ на контакт с ребенком). В терапии привязанности внимание психолога концентрируется на трех взаимосвязанных областях, включающих в себя:

Основные этапы психотерапии привязанности у ребенка с ПСР проиллюстрируем с помощью анализа клинического случая.

На консультацию пришла Елена, 33 года, по поводу состояния своей дочери Кати, 3,8 лет. По словам матери, последние полгода Катя жалуется на периодически возникающие боли в животе, отказывается есть твердую пищу, так как «боится подавиться», с большой неохотой ест незнакомые продукты и вообще «боится всего нового». Клинические анализы не выявили органической патологии, педиатр рекомендовал обратиться к детскому психологу. Кроме этого, Елена рассказала, что дочь «не умеет дружить», замкнутая, необщительная, обидчивая.

Ребенок от первой беременности, родилась путем кесарева сечения, в первые месяцы жизни была беспокойной, уже тогда плохо ела, в 5 месяцев отказалась от груди. Елена рассказала, что в первый год жизни Кати ей было очень тяжело, так как муж много работал, с матерью у Елены были «не такие отношения, чтобы просить ее о помощи». Хотя Елена и хотела ребенка, она «не ожидала, что будет настолько тяжело». Из рассказа Лены можно предположить, что уже в тот период ее контакт с дочерью был нарушен. Сейчас живут втроем, муж Елены периодически уезжает в длительные командировки.

На начальном этапе психотерапии важна диагностика качества привязанности ребенка к матери, а также определение основных потребностей ребенка, проводимые в процессе первого контакта [5]. Остановимся подробнее на описании первой встречи с ребенком.

На первую встречу Катя приходит вместе с мамой, Елена предупреждена, что мы втроем просто поиграем. После знакомства Катя молча проходит в игровую комнату, начинает не слишком заинтересованно бродить по ней, рассматривает игрушки, но ничего не выбирает. Елена также молча присаживается в углу, ничем не помогая дочери. Девочка начинает брать игрушки, при этом каждую поднося ко рту и прикасаясь губами, на что Елена реагирует запретом. Внезапно Катя находит детский мяч, на котором изображены цифры, берет его, глядя на маму, перечисляет все цифры от 1 до 10. Елена говорит, что уже в 3,5 года Катя умела считать, знала алфавит, все цвета и формы.

Становится очевидной асинхрония в интеллектуальном и эмоциональном развитии девочки. В последующем этот мяч на долгое время стал важной игрушкой для Кати, она всегда искала его, когда приходила в игровую, и прибегала к перечислению цифр, если была встревожена или расстроена.

Катя молча кладет мяч, продолжает бродить по комнате, на попытки психолога заинтересовать ее игрушкой не реагирует. В этот момент Елена встает и со словами «ну хорошо, она вроде не боится, тогда я подожду в приемной», выходит. Катя оборачивается вслед матери, но внешне никак не реагирует, на комментарий психолога, что «мы позовем маму, как только ты захочешь», кивает. После ее ухода подходит к коробу с мягкими игрушками, начинает их вынимать, подносить ко рту, затем рассматривать. Берет куклу-пупсика.

Катя: «Это кукла-дочка». Пристально, даже завороженно разглядывает куклу, прикасается к ее одежде: «Штанишки».

Я: «Штанишки. Розовые. Как у тебя». (Девочка одета в розовый костюм).

Катя смотрит на меня, потом на куклу, начинает трогать ее за ручки, ножки и т.д. Я комментирую: «У куклы-дочки ручки. А это ножки, носик, ротик». Катя улыбается. Берет лягушку.

Катя: «Это лягушка. Ква-ква».

Я (беру мышку): «Я мышка, пи-пи-пи». Начинаю пищать с разной интонацией, «разговаривая» с лягушкой.

Наша игра напоминает контакт с ребенком до года, в нем мало слов и много интонационной подстройки, звукоподражания, повторений и пр. Такая игра продолжается какое-то время, потом Катя откладывает лягушку, берет медведя, пристально рассматривает. Я достаю маленького медвежонка, сажаю рядом с медведем, говорю: «Это мама-медведица и ребенок-медвежонок. Они вместе». Катя хмурится, рассматривая пару, она явно напряжена, потом говорит: «Хочу к маме». Отворачивается, берет мяч с цифрами, перечисляя все цифры от 1 до 10.

Образ мамы и ребенка, находящихся вместе, невыносим для девочки, отчего она прибегает к привычному способу самоуспокоения — интеллектуализации. На этом наше время заканчивается, я говорю: «Мне понравилось с тобой играть. Я буду тебя ждать». Катя пристально смотрит на меня, улыбается и уходит.

Результаты

Исходя из описания первой встречи с Катей, мы можем говорить о том, что привязанность ребенка к матери носит ненадежный характер, тип привязанности определяется как тревожно-избегающий [1; 5]. Кроме того, можно предположить наличие ранних дефицитов в эмоциональной связи с матерью, вследствие чего при высоком интеллектуальном уровне наблюдается задержка психоэмоционального развития. На это косвенно указывает симптом: отказ от твердой пищи как задержка в младенчестве.

Основной потребностью ребенка выступает потребность в базовом доверии к миру, принятии и поддержке, а также потребность в дифференциации и последующем отреагировании блокированных чувств. Основной потребностью матери на данном этапе выступает принятие и поддержка (отражение потребностей дочери), а также развитие уверенности в собственной родительской компетентности.

Таким образом, исходя из полученной информации, были поставлены следующие цели психотерапии привязанности:

Обсуждение результатов

Основной этап работы с Катей был посвящен восполнению ранних дефицитов и укреплению самости ребенка. Долгое время Катя играла с куклой-пупсиком, которую она назвала Люсей. Мы вместе с Катей сделали для Люси колыбельку, кормили из бутылочки, причем сама Катя нередко пила из той же бутылочки. Особенно Кате нравилось, когда я пела для Люси колыбельные. В такие моменты девочка вынимала из кроватки куклу, ставила туда свою ногу, так как вся не вмещалась, и я раскачивала колыбельку с Катиной ногой, одновременно укачивая саму девочку.

Позже игра изменилась, Катя начала просить завернуть ее в одеяло, как маленькую, а я должна была сидеть рядом и «играть с Зайкой». Моя роль заключалась в том, что я брала на руки игрушечного зайца-девочку и, укачивая, говорила, как я рада, что у меня есть такая хорошая Зайка, какая она красивая и т.п., всячески демонстрируя свою нежность к игрушке.

Девочка все еще не допускала прямого проявления чувств, однако отождествление с игрушкой ее вполне устраивало. Такие игры продолжались в течение года. За это время Катя начала лучше есть, у нее пропал страх перед незнакомой пищей, жалобы на боли в животе возникали все реже.

Важным моментом в работе с Катей стал процесс выражения подавленных чувств. Многими авторами подчеркивается взаимосвязь низкой дифференциации чувств и сложности их выражения с наличием психосоматического расстройства [3]. Для ребенка этот этап возможен после работы по укреплению его самости и корригирующего эмоционального опыта.

На одной из встреч, когда период укачивания был уже пройден, Катя взяла лист бумаги и стала рисовать. Она нарисовала рисунок, который назывался «Грустная девочка идет за мороженым». На мой вопрос «Это именно грустная девочка? Не веселая, сердитая, испуганная?» Катя нарисовала еще 15 грустных девочек и добавила, что все девочки ушли и никогда больше не вернутся. Когда я начала «горевать» по этому поводу, Катя, почти плача, заявила, что она тоже больше никогда не вернется, однако, уходя, хитро посмотрела на меня и сказала, что еще придет. Можно предположить, что чувства девочки касались ее матери и таким способом нашли выход.

Параллельно проводились встречи с матерью Кати. В начале нашего знакомства Елена производила впечатление уставшей женщины, перегруженной волнениями за дочь, походами с ней по врачам и т.д., что и определило первый этап в работе с ней — работу с актуальными нагрузками. На данном этапе, как и при работе с ребенком, особенно важно установить атмосферу безопасности и принятия, поддержать родителя в его компетентности.

Позже Елена призналась, что это определило ее желание остаться в терапии, так как ее часто критиковали как «плохую мать», что отнюдь не улучшало ее отношений с дочерью. Елена рассказала, что очень хотела, чтобы дочь поскорее выросла, «переросла болячки», поэтому рано научила ее читать и считать, меньше времени уделяя игре с ней. Собственно, симптом приобрел актуальность в связи с тем, что родители собрались вести Катю в детский сад, чего Елена, с ее слов, очень ждала, чтобы вернуться на работу.

Можно предположить скрытое отвержение ребенка под маской сверхзаботливости. После работы с ее чувствами, когда Елена впервые заговорила об испытываемой вине перед дочерью, мы договорились, что Елена будет находить время понемногу восстанавливать связи с коллегами по работе. Для женщины было большим облегчением разрешить себе жить полной жизнью и удовлетворять свои потребности, меньше злясь на дочь и на себя. В этот период через начавшийся контакт с собой Елена начала лучше чувствовать Катю, чаще ее хвалила, однако вместе играть все еще было для нее тяжело.

Следующим этапом работы с Еленой стал ее контакт с собственным ранним детским опытом. Елена долго рассказывала о своей матери и о том, как ей было одиноко в своем детстве оттого, что мать много работала и не уделяла ей с братом внимания. Сейчас, когда ее дочь шалит или как-то еще требует ее внимания, ей проще отругать ее, чем переключить или вместе поиграть — она просто не знает, как это сделать.

В течение долгого времени, совпавшего с периодом рисования и игры в грустных девочек у Кати, Елена грустила и горевала по своему детству, пытаясь в своей душе примириться с матерью. Вместе с Еленой мы находили способы контакта, которые бы нравились ей и устраивали Катю и таким образом укрепляли связь матери и дочери.

Через какое-то время Елена рассказала, что поговорила с мужем и попросила его несколько сменить режим работы, чтобы он чаще смог бывать дома. Некоторое время именно он приводил Катю на консультации. Сейчас работа с этой семьей находится на стадии завершения, Кате 5 лет, она ходит в детский сад, где ей очень нравится, ест обычную пищу, на боли в животе не жалуется несколько месяцев. Елена по-прежнему не работает, однако старается больше времени играть с Катей, всей семьей выезжать на велосипедные прогулки.

Выводы

Исходя из анализа приведенного случая, отчетливо прослеживается взаимосвязь негативного детского опыта матери, ее эмоциональной заблокированности и развития ненадежного типа привязанности у ребенка. В своей внутренней работе мать и ребенок часто проходят похожие этапы, и эффективность работы с ребенком во многом определяется надежностью контакта с его матерью.

Таким образом, можно говорить о том, что терапия привязанности совместно с терапией родителя является высокоэффективным, хотя и относительно небыстрым методом работы с психосоматическим расстройством у ребенка.

Литература

1.   Боулби Дж. Привязанность. – М.: Академический проект, 2003. – 447 с.

2.   Бриш К.Х. Терапия нарушения привязанности: от теории к практике / пер. с нем. – М.: Когито-Центр, 2012. – 316 с.

3.   Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2010. – 320 с.

4.   Симоненко И.А. Диагностика нарушения привязанности в диаде мать-ребенок в процессе психологического консультирования и психотерапии // Психология и Психотехника. – 2013. – № 10. – C. 998–1004.

5.   Симоненко И.А. Привязанность и её влияние на здоровье, и развитие ребенка. Психотерапия привязанности в детском возрасте. – Курск: КГМУ, 2014. – 199 с.

Ссылка для цитирования

УДК 615.851:616.89-053.2

Шевченко А.В. Особенности психотерапии привязанности у ребенка с психосоматическим расстройством (анализ клинического случая) // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2016. – N 1 (11) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства