Предыдущие
выпуски журнала

Мотивация к лечению и реабилитации у наркозависимых
на различных этапах стационарного лечения

Белоколодов В.В., Декало Е.Э.
(Санкт-Петербург, Россия)

Белоколодов Владимир Викторович –  аспирант кафедры клинической психологии и психологической помощи; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», набережная реки Мойки, д. 48, Санкт-Петербург, 191186, Россия. E-mail: vladimir.belokolodov@yandex.ru

Декало Екатерина Эдуардовна –  кандидат психологических наук, заведующая отделением психотерапии и психосоматики; «Городской психотерапевтический центр Карповка-25», набережная реки Карповки, д. 25, Санкт-Петербург, 197022, Россия; –  старший медицинский психолог; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городской Психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)», набережная реки Фонтанки, д. 132, Санкт-Петербург, 198020, Россия. E-mail: dekalo_e@mail.ru

Аннотация. В статье приводятся результаты исследования факторов, способствующих формированию мотивации к лечению и реабилитации у наркозависимых пациентов на разных этапах пребывания в стационаре. Рассмотрена динамика критериев патологического влечения к наркотику, отношения к лечению и заболеванию, уровня реабилитационного потенциала в зависимости от сроков пребывания пациентов в лечебной программе. На основании данных исследования показана важность «терапевтического альянса» и «терапевтической среды» при формировании мотивации к лечению у наркозависимых пациентов.

Ключевые слова: мотивация к лечению; приверженность лечению; комплаенс; терапевтический альянс; реабилитация зависимостей.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Формирование стойкой мотивации на лечение является ключевым этапом в реабилитации пациентов с зависимостями. С.Л. Рубинштейн и А.Н. Леонтьев отмечали большое значение при формировании мотивации определенных свойств личности, возникающих из побуждений и закрепившихся в предпочитаемых способах поведения при употреблении психоактивных веществ (ПАВ) [7]. В то же время амбивалентность в отношении потребления ПАВ, отказа от его употребления, а также сложность лечения и реабилитации наркозависимых пациентов отмечаются многими авторами [1; 2; 4; 6; 12].

Взгляд на мотивацию к лечению и на реабилитацию как на динамический процесс, знание и понимание формирования мотивов и побуждений наркозависимого пациента являются важнейшими аспектами при разработке реабилитационных мероприятий на начальном этапе обращения за помощью [18]. Это представляется важным, поскольку более эффективно формирование мотива, основанного на собственных побуждениях. В связи с этим одной из основных задач в реабилитации зависимого поведения видится активизация внутренней и внешней ресурсной системы человека для формирования у пациента стойкой мотивации к лечению и реабилитации на протяжении всего курса лечения, в том числе и в случае срыва.

В реакциях на болезнь наркозависимых пациентов, даже при более высокой эффективности психотерапевтических методов лечения (по сравнению с биологическими) и отсутствия психотических расстройств, наблюдаются проявления, выделенные еще В.Н. Мясищевым [10] в качестве клинических критериев психогений. В частности, это связи между: психогенией и личностью больного; клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации; динамикой состояния и изменениями психотравмирующей ситуации. Таким образом, реакции на болезнь наркозависимых пациентов могут быть рассмотрены в качестве психогенных. В то же время формирование химической зависимости традиционно рассматривается в рамках биопсихосоциальной модели [13], что также должно быть учтено при построении реабилитационных программ.

Признание пациентом, зависимым от ПАВ, своей ответственности в лечении, а также необходимости вовлечения родственников (значимых лиц) пациента в процесс лечения и реабилитации отмечается как отечественными [3; 5; 9], так и зарубежными авторами [17; 18]. В то же время отмечается, что высказываемая пациентами с наркотической зависимостью установка на прекращение употребления ПАВ, на лечение, реабилитацию и способность в будущем обходиться без наркотиков не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни.

В отношении терапевтического процесса у наркозависимых пациентов выделяют три установки [6]. Первая терапевтическая установка — это установка на получение быстрой помощи, при которой пациент прерывает лечение и выписывается сразу после купирования синдрома отмены. Однако на основе критического понимания болезни может сформироваться вторая часть установки на лечение — установка на трезвость, характеризующаяся осознанием того, что нормальная жизнь возможна только в условиях полного отказа от наркотиков. Соответственно, третий этап формирования установки на достижение позитивных социально-значимых целей характеризует способность пациента жить в своем нормативном окружении и быть успешным. Исходя из этого, при построении мотивационных заданий, информационных лекций, программ психообразовательных групп для родственников пациента рекомендуется учитывать существующую взаимосвязь структуры личности пациента с его поведением в постабстинентом состоянии, с типом его реагирования на болезнь, а также учитывать стадию принятия им своего заболевания [13]. В свою очередь, комплаенс и терапевтический альянс между пациентом, врачом, психологом и родственниками (значимыми лицами) пациента доказанно способствуют формированию у наркозависимого осознанной приверженности лечению и трезвости в будущем [17].

Итак, приверженность лечению, комплаенс, психологическая реакция на болезнь, а также расширение вовлеченных ресурсов пациента при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий могут способствовать повышению уровня мотивации к лечению и реабилитации. В то же время интересным представляется рассмотрение значимости данных факторов на разных этапах лечения и реабилитации наркозависимых.

Исходя из вышесказанного, было проведено исследование, целью которого являлось изучение факторов, определяющих мотивацию к лечению и реабилитации наркозависимых на различных этапах пребывания в стационаре.

Для решения практических задач нами были использованы клинико- и экспериментально-психологические методы. Клиническая динамика состояния и реабилитационного потенциала наркозависимых пациентов анализировались с помощью метода «Клинико-диагностические оценки синдрома патологического влечения и отношения к болезни и лечению у больных героиновой наркоманией» [8] и «Шкалы оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией» [11]. Кроме того, клинико-психологическое исследование включало в себя анализ историй болезни и сбор дополнительных данных о социальном статусе пациентов на основе специально разработанной анкеты. Динамика аддиктивных установок пациентов на разных этапах пребывания в стационаре изучалась с помощью «Теста аддиктивных установок Мак-Маллана — Гейлхар» [14]. Социально-психологическая удовлетворенности социальной поддержкой и особенности семейных коммуникаций пациентов оценивались при помощи опросников «Социальная поддержка (F-SOZU-22)» [16] и «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)» [15].

Исследование проводилось в специализированном наркологическом стационаре г. Санкт-Петербурга, где наркозависимые пациенты проходили детоксикацию (8 дней), восстановительное лечение в отделении предреабилитации (14 дней), а также программу стационарной медицинской психотерапевтической реабилитации (основной этап — 63 дня, и длительный — 173 дня). В исследовании приняли участие 145 пациентов, зависимых от опиатов (88 мужчин, 57 женщин) в возрасте от 18 лет до 41 года. Средний стаж употребления — 10 лет. Из обследованных пациентов было 20,0% обратившихся впервые, 71,0% имели опыт детоксикации, 9,0% принимали участие в различных реабилитационных программах. При этом воспользовавшихся на разных этапах процедурой противорецидивной терапии препаратом «Налоксон», было 14,5% от общего числа обследуемых пациентов.

Критериями включения в исследование были: 1) наличие медицинского диагноза в соответствии с МКБ-10 — психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ — опиоидов (F.11.2), на этапе воздержания (ремиссии); 2) добровольное согласие и отсутствие психопатологической симптоматики у обследуемого, препятствующей психологическому исследованию.

Проведенное исследование показало, что показатели выраженности клинических признаков патологического влечения к наркотику (ПВН) и отрицания заболевания (анозогнозия) по мере пребывания пациентов в стационаре и выполнения ими программ лечения и реабилитации снижаются последовательно, от этапа детоксикации к этапу длительной реабилитации, что свидетельствует о снижении проявлений абстиненции и выраженности психопатологической симптоматики, характерной для подобного рода зависимости, о повышении осознания пациентами у себя наркологического заболевания, повышении критичности по отношению к своему заболеванию и о снижении уровня анозогнозии.

В ходе исследования выявлено, что по мере пребывания пациентов в стационаре уровень реабилитационного потенциала повышается от этапа детоксикации к этапу реабилитации, и снижается на этапе длительной реабилитации.

Динамика реабилитационного потенциала отчетливо проявляется в показателях, характеризующих «клинические особенности заболевания», «социальный статус и социальные последствия заболевания», отражающих общий уровень реабилитационного потенциала, в то время как показатели, отвечающие за «личностные изменения, приобретенные в процессе заболевания», значимо повышаются и на этапе длительной реабилитации.

Динамика данных характеристик у наркозависимых пациентов на разных этапах пребывания в стационаре свидетельствует о возрастании уровня реабилитационного потенциала по мере снижения клинических проявлений заболевания, проведения психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, предусмотренных программой реабилитации, в то время как на этапе длительной реабилитации (ресоциализации) уровень реабилитационного потенциала имеет тенденцию к дезактуализации в связи с началом пациентами самостоятельной жизни, их ресоциализацией в обществе, самостоятельным преодолением трудностей.

Однако, несмотря на снижение уровня реабилитационного потенциала на этапе длительной реабилитации отмечается устойчивый личностный рост на фоне изменения качества жизни пациентов.

Интересно отметить, что у пациентов этапа детоксикации и предреабилитации показатели уровня реабилитационного потенциала не изменяются, что свидетельствует о том, что преодоление зависимости — это динамический процесс, и на этапах детоксикации и предреабилитации личностно обусловленная установка на трезвый образ жизни и преодоление зависимости, как правило, не формируется (это происходит на следующих этапах), а происходит лишь оформление установки на продолжение лечения (восстановительное лечение) и снижение вреда от последствий употребления.

Рост реабилитационного потенциала на следующих этапах лечения и реабилитации происходил с изменением его структуры. В частности, на этапах детоксикации и предреабилитации отмечалась лишь тенденция к росту уровня реабилитационного потенциала, обусловленная усилением значимости социальных показателей пациентов, а на основном и длительном этапах реабилитации уровень реабилитационного потенциала возрастал, в основном, за счет снижения клинических и социальных показателей и одновременно — за счет роста показателей личностных изменений пациентов. При этом пациенты, личностно «готовые» к выписке, не выписывались, предпочитая «зону комфорта» необходимости автономного существования в условиях «реальной жизни» на фоне низкого уровня социальной адаптации.

Далее в исследовании установлено, что показатели аддиктивности установок у наркозависимых пациентов снижаются от начала их поступления на лечение к этапу длительной реабилитации и имеют достоверные различия на всех этапах пребывания пациентов в стационаре, кроме этапа предреабилитации (достоверных различий между группами пациентов, находящихся на этапах детоксикации и предреабилитации не обнаружено).

Таким образом, у пациентов, находящихся в отделениях детоксикации и предреабилитации различий в разрушительности убеждений относительно употребления ПАВ нет, и зависимый характер этих убеждений на начальных этапах лечения и реабилитации остается очень высоким; по мере участия пациентов в психокоррекционных мероприятиях, направленных на преодоление отрицания болезни и осознание у себя наркологического заболевания, происходит снижение актуальности аддиктивных установок.

В проведенном исследовании установлено, что показатели по всем шкалам методики «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК) снижаются от этапа детоксикации к этапу длительной реабилитации. Однако по шкале «Элиминирование эмоций в семье» достоверных различий между группами пациентов, находящихся на этапах детоксикации и предреабилитации, не обнаружено, что свидетельствует о том, что на начальном этапе пребывания пациентов в стационаре проявление эмоций в семейной системе достаточно низкое, и эмоциональные коммуникации возрастают по мере прохождения пациентами программы реабилитации, при снижении общего уровня тревоги в семье.

Интересны показатели по шкале «Индуцирование недоверия к людям»: они имеют достоверные различия только между группами пациентов, находящихся на этапах предреабилитации и длительной реабилитации, что говорит об изначально высоком недоверии пациентов к окружающим, снижающемся по мере планомерного вовлечения пациентов в реабилитационную программу.

Кроме того, в семейной системе у наркозависимых пациентов при поступлении в клинику выявляется крайне высокий уровень перфекционизма, который также удается снизить путем активного вовлечения родственников (значимых лиц) в реабилитационный процесс, снижая уровень тревоги как у самих родственников, так и у пациента, находящегося в программе реабилитации.

Итак, поступающие в клинику наркозависимые пациенты отличаются высоким уровнем семейной тревоги и перфекционизма, недоверчивостью к окружающим (в том числе, к своим родственникам), снижением эмоциональных коммуникаций, что оказывается объективным препятствием к преодолению зависимости и формированию установок на трезвую жизнь, значительно снижая эффективность последних. На этапах детоксикации и предреабилитации наиболее перспективными в плане прогноза представляются усилия специалистов, направленные на формирование мотивации на продолжение лечения, а только затем (на этапах основной и длительной реабилитации) необходимо ориентировать реабилитационные мероприятия на формирование установок на трезвую жизнь.

Таким образом, при проведении психокоррекционных мероприятий следует учитывать трудности и длительный характер процессов, отражающих трансформацию отношений на внутрисемейном и межличностном уровнях; при этом восстановление эмоциональных коммуникаций в семьях наркозависимых происходит за счет снижения общей тревоги в семье, требований родственников к пациенту, и пациента к родственникам, а также повышения эмоциональности при взаимодействии с пациента с родственниками, формирования доверия к людям — как со стороны пациента, так и со стороны его родственников.

В исследовании установлено, что уровень воспринимаемой наркозависимым пациентом социальной поддержки имеет самый высокий показатель в период, когда пациент находится в отделении детоксикации, и постепенно снижается к этапу длительной реабилитации, что свидетельствует о значимости эмоциональной поддержки и социальной интеграции именно в начале его пребывания в стационаре.

Таким образом, на начальном этапе лечения психологически оказывается крайне важной поддержка пациента со стороны социума в его желании получить квалифицированную помощь, эмоциональная теплота и сопереживание — в том числе и от его родственников (значимых лиц); а на основном этапе реабилитации данные показатели оказываются для пациентов не столь важны, как нахождение в целом в социальной группе, участие в жизни сообщества, тогда, как на этапе длительной реабилитации на первый план выступают другие переменные, в частности отвечающие за личностную трансформацию.

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

Литература

1.   Агибалова Т.В., Тучин П.В., Шустов Д.И. Значение терапевтического альянса для формирования комплиантного поведения у больных опиоидной наркоманией // Теория и практика психотерапии. – 2015. – № 1(27). – С. 75–82.

2.   Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. – М.: Медпрактика-М, 2002. – Т. 1. – С. 33–41.

3.   Декало Е.Э., Курпатов В.И. Экспериментальная программа мотивационной психотерапии // Вопросы психотерапии психосоматических расстройств: сборник научных трудов областной научно-практической конференции 6 сентября 2012 г. / под ред. Ю.А. Антропова, А.Ю. Антропова, В.Н. Сгибова. – Пенза: Изд-во ИП Тугушева С.Ю. – 2012. – С. 125–128.

4.   Декало Е.Э., Курпатов В.И. Готовность к лечению больных опийной наркоманией как актуализация антинаркотической устойчивости: эффективность мотивационных методов психологической интервенции // Вестник психотерапии. – 2014. – № 49(54). – С. 125–134.

5.   Зобин М.Л., Егоров А.Ю. Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор) // Психическое здоровье. – 2006. – № 10. – С. 36–48.

6.   Иванец H.H., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний // Руководство по наркологии: в 2 т. / под ред. H.H. Иванца. – М.: ИД Медпрактика-М, 2002. – Т. 2. – С. 6–25.

7.   Ильин Е.П. Мотивация и мотивы. – СПб.: Питер, 2002. – 512 с., ил. (Серия «Мастера психологии»).

8.   Клинико–диагностические оценки синдрома патологического влечения и отношения к болезни и лечению у больных героиновой наркоманией. Методические рекомендации для врачей психиатров–наркологов и психиатров / В.В. Чирко, М.А. Винникова, М.В. Дёмина [и др.]. – М., 2015. – 15 с.

9.   Кулаков С.А., Береза Ж.В., Корчагина Е.К. Комплексная медицинская (психотерапевтическая) модель реабилитации пациентов с химическими и нехимическими формами аддикций, расстройствами личности, а также членов их семей // Психическое здоровье. – 2014. – Т. 12. – № 1(92). – С. 16–22.

10.   Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Издательство Ленинградского университета, 1960. – 428 с.

11.   Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500. Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3). Приложение 1. Приложение 2.

12.    Психотерапевтические подходы к больным опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение. Методические рекомендации для врачей–наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе / Т.В. Агибалова, О.В. Рычкова, А.Г. Кузнецов [и др.]. – М.: ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, 2013. – 31 с.

13.   Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология: руководство для врачей. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. – 640 с.

14.   Формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации. Раннее выявление немедикаментозного потребления наркотических средств и психотропных веществ, злоупотребления алкоголем в центрах здоровья. Методические рекомендации / Е.А. Брюн, Е.А. Кошкина, О.Ж. Бузик [и др.]. – М., 2011. – 27 с.

15.   Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Семейный контекст расстройств аффективного спектра // Клиническая и социальная психиатрия. – 2004. – Т. 14, № 2. – C. 11–20.

16.   Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А. Социальная поддержка как предмет научного изучения и ее нарушения у больных с расстройствами аффективного спектр // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13, № 2. – C. 15–23.

17.   From compliance to concordance. Achieving shared goals in medicine taking: A working party report / A. Blenkinsopp, C. Bond, N. Britten [et al.]. – London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1997.

18.   Krentzman A.R. Review of the Application of Positive Psychology to Substance Use, Addiction, and Recovery Research // Psychology of Addictive Behaviors. – 2013. – Vol. 27, № 1. – P. 151–165.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.89-008.441.13-08

Белоколодов В.В., Декало Е.Э. Мотивация к лечению и реабилитации у наркозависимых на различных этапах стационарного лечения // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2017. – Т. 5, № 2(16) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства