Предыдущие
выпуски журнала

Теория психосоматической медицины и балинтовская супервизия врачей и психологов: интеграция в анализе профессиональной коммуникации

Винокур В.А. (Санкт-Петербург, Россия)

Винокур Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия. Тел.: 8 (812) 327-35-93. E-mail: vavinokur@mail.ru

Аннотация. В статье описывается интегративная связь основополагающих подходов психосоматической медицины и балинтовской супервизии врачей и психологов, анализируются история их формирования и общие принципы, связанные с вниманием к сложным вопросам взаимодействия с пациентами и терапией психосоматических расстройств, которая становится более успешной под влиянием балинтовской аналитической супервизии.

Ключевые слова: психосоматическая медицина; супервизия; балинтовские группы; интеграция.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

В ряде своих работ Майкл Балинт, описывая историю развития балинтовских групп и их связи с клинической медициной, отмечал, что его увлечение и глубокие занятия психоанализом, которые впоследствии легли в основу технологии балинтовской супервизии, привели его к размышлениям над тем, как развиваются самые разнообразные психосоматические расстройства и насколько продуктивным может быть психоанализ в их диагностике и лечении, а также к более глубокому пониманию различных сложных аспектов взаимодействия «врач — пациент». Он хорошо понимал, что то, что происходит в телесной сфере человека, очень тесно связано с тем, что происходит в сфере психической, и эти процессы протекают не просто неразрывно, они взаимно влияют друг на друга и проявляются как в понимании психосоматического единства, так и в профессиональном взаимодействии с пациентами, делая медицинскую практику и более гуманистически ориентированной, и тем самым более эффективной. Поэтому Майкла Балинта можно по праву считать одним из основоположников современных фундаментальных психосоматических представлений, понимание которых позволяет осуществлять клиническую практику успешнее.

Условия и образ жизни человека являются фундаментальными предпосылками для возникновения его болезней, поскольку именно социальные и психологические факторы так специфически «расцвечивают», создают такое разнообразие красок в жизни человека и, соответственно, в его заболеваниях. Сейчас это уже кажется общепризнанным, однако многие врачи и в настоящее время психосоматические заболевания лечат как чисто соматические, нередко недооценивая или вовсе игнорируя психологические факторы возникновения и течения этих расстройств, к числу которых можно отнести и проблемы, связанные с коммуникацией «врач — пациент».

Шарль Поль Дюбуа (1848—1918), швейцарский невропатолог, психиатр и психотерапевт, анализируя эту давно возникшую тенденцию, заметил: «Между медициной и ветеринарией существует одна только разница — в смысле клиентуры». Аналогичную точку зрения высказывали E. Weiss и O. English [4] о том, что психосоматика — это подход в медицине, который уделяет существенно больше внимания душевному не умаляя значение телесного. V. Weizsaecker также говорил, что «…медицина должна быть глубинно-психологической, иначе она не будет медициной» [5]. Это также активно сближает идеи интегративной (психосоматической) медицины и философию работы балинтовских групп, поскольку в обоих случаях мы сталкиваемся с миром множества открытых вопросов о сложном характере взаимодействия врача и пациента и глубоко скрытых ответов на эти вопросы. Формула, предложенная в книге М. Балинта «Врач, пациент и его страдание» (1957) и связывающая психосоматическую компетентность врачей с эффектом супервизии в балинтовских группах, ориентированной на анализ их коммуникации с пациентами, оказалась настолько продуктивной, что до сих пор стимулирует многих исследователей и практических врачей на ее развитие в разных аспектах своей работы: «Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство — сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. <…> Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты» [2].

Можно утверждать, что любое соматическое расстройство есть нарушение психосоматическое, так как психические факторы и, прежде всего, эмоциональные реакции влияют на все физиологические процессы в организме. Поэтому анализировать заболевания человека можно, лишь учитывая структуру его личности, сферу ее наиболее значимых отношений и внутриличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и совладающего поведения, локус субъективного контроля, личностные смыслы болезни и ее внутреннюю картину, особенности терапевтического сотрудничества, в частности, приверженности пациента лечению, и многие другие психологические характеристики, влияющие как на течение самого соматического заболевания, так и на сложный, во многом неясный характер взаимодействия врача с таким пациентом. «Выписывать рецепты — довольно несложное занятие, но вот прийти к пониманию людей, с которыми работаешь как врач, гораздо сложнее» [1, c. 8]. Все вышесказанное представляет собой серьезное предостережение от недооценки роли психологических факторов во взаимоотношениях врача и пациента, которая, к сожалению, очень распространена в медицинской практике.

Анализируя исторические предпосылки возникновения такой необходимой формы супервизии и одновременно профессионального развития врачей и психологов, как балинтовские группы, можно отметить, что сегодня, когда клиническая практика располагает все более дорогостоящими, мощными и, соответственно, небезопасными средствами и способами лечения, все чаще возникает идея о том, что медицина должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Возможно, Майкл Балинт, предвидя эту ситуацию, предложил одно из успешных решений этой задачи задолго до того, как «медицина, основанная на доказательствах», стала формироваться как новая научная и практическая парадигма. При этом он подчеркивал, что то, что мы сегодня называем «феноменологическим» подходом, несмотря на все его трудности в понимании, интерпретации и осуществлении на практике, является абсолютно необходимым условием сохранения гуманистических основ медицины, в частности, такой ее области, как психотерапия.

Анализ более чем полувековой работы балинтовских групп в разных странах показал, что М. Балинт предложил в этой технологии очень эффективный метод, помогающий врачам самых разных специальностей и психологам-консультантам снизить свою эмоциональную напряженность в работе с «трудными» пациентами, к числу которых очень часто относятся пациенты с психосоматическими или соматоформными расстройствами. Это способствовало тому, что врачам удавалось перейти к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эти отношения, а также связанное с этим почти закономерное снижение эффективности самой врачебной и консультативной работы. Со временем такая технология балинтовских групп помогала врачам постепенно сменить акцент с болезнь-центрированного подхода в своей клинической практике на пациент-центрированный. Это было очень успешно отражено в материалах первых международных балинтовских конгрессов, проходивших под характерными девизами — «Пациент-центрированная медицина» («Patient-Centered Medicine», London, 1972) и «Человеческое лицо медицины» («The Human Face of Medicine», London, 1978).

Во врачебной профессии в той или иной степени существует дефицит возможностей профессионального общения с коллегами. Вследствие этого существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящей к снижению критичности и саморефлексии, возрастанию своеобразной профессиональной ригидности. В мировом опыте формирования системы подготовки врачей уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Коммуникативная компетентность, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления врачебной деятельности. Эти навыки не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии.

Дефицит возможностей профессионального общения врачей с коллегами существенно затрудняет обмен знаниями и опытом между ними и оказание друг другу эмоциональной поддержки, которая многими исследователями рассматривается как один из важнейших факторов, наряду с развитием профессиональной успешности, предупреждения профессионального стресса и «выгорания» врачей.

Одной из предпосылок необходимости создания и устойчивого существования такой эффективной формы аналитической супервизии профессиональной коммуникации, как балинтовские группы врачей и психологов, служит анализ профессионального «самочувствия» этих специалистов, показывающий, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа — более опытные врачи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, во внимании и поддержке коллег, чем врачи молодые. Есть и другие важные характеристики нашей профессии, определяющие необходимость балинтовской супервизии.

Существует очень тесная интеграция психосоматической медицины и международного балинтовского движения, определяемая их общей идеей внимания к сложным психологическим аспектам взаимодействия с пациентами и проводимой им терапии. Mайкл Балинт писал по этому поводу (1957): «Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что им часто вряд ли удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» [2].

Один из основателей и лидеров международного балинтовского движения профессор Boris Luban-Plozza (1923—2002), автор широко известной в мире Асконской модели ведения балинтовских групп (Ascona — небольшой городок в Швейцарии, где он жил), одновременно был широко известен в мире своими фундаментальными работами по психосоматической медицине. Его книга «Психосоматический пациент на приеме у врача» многократно издавалась на всех ведущих европейских языках (на русском вышло несколько переизданий этой книги). Представление B. Luban-Plozza о том, что глубокое психологическое понимание, проникающее вплоть до сути эмоциональных проблем пациента, должно в такой же степени принадлежать вооружению врача, как медикаменты или медицинская техника, успешно объединяет психосоматический подход к целостному пониманию пациента в балинтовской группе. Она реализует в своей работе задачу понимания сложного взаимодействия таких пациентов с врачами.

В качестве иллюстрации такой связи можно привести и многочисленные, широко известные работы британского врача общей практики Sotiris Zalidis, в частности, его книгу, вышедшую в 2001 году, «A General Practitioner, His Patients and Their Feelings: Exploring the Emotions Behind Physical Symptoms» («Врач общей практики, его пациенты и их переживания: исследуя эмоции, скрытые за физическими симптомами») [6], в которой много внимания уделяется психосоматическим и соматоформным расстройствам в общей врачебной практике с акцентом на анализ сложных и многообразных и во многом недостаточно ясных аспектов взаимодействия «врач — пациент». Еще один убедительный пример такой интеграции в исследовании психосоматических расстройств и заболеваний в широкой медицинской практике, а также психотерапевтических (если посмотреть шире — коммуникативных) аспектов их терапии) можно найти в книге профессора Питера Шонберга (Peter Shoenberg) «Psychosomatics: The Uses of Psychotherapy» [3], которая получила широкое признание в Международной Балинтовской Федерации. П. Шонберг — британский психотерапевт, ведущий многолетнюю практику в отделениях лондонского University College Hospital, преподаватель Лондонского университета и одновременно один из ведущих специалистов в области балинтовской супервизии, технологии ее проведения и оценки эффективности. В этой книге автор показывает, как внимание к различным аспектам межличностной коммуникации «врач — пациент» и стремление анализировать их как можно глубже приносят очевидные плоды в виде более успешной терапевтической практики за счет лучшего понимания роли психологических факторов в развитии психосоматических заболеваний, а также повышения удовлетворенности обоих участников этого процесса их взаимодействием.

Своевременная и правильная диагностика психосоматических расстройств в общемедицинской практике становится сегодня решающим условием успешной медицинской помощи в целом, и в значительной мере важнейшим условием этого оказывается качество коммуникации «врач — пациент», которая и является фокусом аналитической работы балинтовской группы.

Тесная организационная связь и даже практическая интеграция медицинских и балинтовских обществ существует в Германии, Швеции, Польше, Венгрии, Израиле, Португалии. Во многих странах мира (Великобритании, США, Бельгии, Швеции и др.) национальные балинтовские общества в своей работе тесно связаны и активно взаимодействуют с психосоматическими обществами, ассоциациями врачей общей практики (семейных врачей) или ассоциациями психиатров и психотерапевтов. С 1987 года в Германии практикуется так называемая базовая психосоматическая подготовка всех врачей, государственная программа которой включает в себя их обязательное участие не менее чем в 15 сессиях балинтовских групп. Естественно, Германское балинтовское общество, являющееся сегодня одним их наиболее активных в мировой практике, создавшее очень развитую систему методической подготовки и супервизии ведущих балинтовских групп и насчитывающее в своих рядах 850 членов, имеет для выполнения этой задачи и достаточно большое количество самих балинтовских групп, и достаточное количество компетентных и опытных ведущих.

В январе 1986 г. Международная Балинтовская Федерация получила официальный статус неправительственной международной профессиональной организации, поддерживаемой Советом Европы и несколькими другими организациями, входящими в структуру ООН. Информация о работе федерации и проводимых балинтовских конгрессах и конференциях регулярно приводится в бюллетенях Всемирной организации здравоохранения, что показывает международный авторитет МБФ. Доклады о различных аспектах балинтовской супервизии и ее эффективности в профессиональном развитии врачей регулярно включаются в программы различных медицинских конгрессов и конференций; в частности, это стало традиционным в программе конгрессов WONCA (Всемирной ассоциации врачей общей практики) и многочисленных психосоматических конгрессов и конференций, проходящих в различных странах мира, в частности, регулярно, на протяжении многих лет в Санкт-Петербурге (Россия).

Балинтовские группы эффективно обеспечивают их участникам — врачам и клиническим психологам — возможность (среду, пространство) для более глубокого и осознанного анализа своей работы и ее коммуникативных аспектов, для развития саморефлексии, лучшего понимания врачами своих пациентов и самих себя в процессе сложного взаимодействия с ними, что можно отнести к ключевым проблемам психосоматической медицины. Это достигается активным развитием эмпатии в процессе такой супервизии. Балинтовские группы помогают тем, что супервизия дает специалистам опыт нового и более конструктивного переживания той неизвестности или неопределенности, которая существует в работе каждого из врачей или психологов и в каждом случае их взаимодействия с этими сложными пациентами. Группа повышает у специалистов профессиональную самооценку и степень удовлетворенности своей работой, тем самым способствуя предупреждению профессионального выгорания, а также хорошо устраняет чувство профессионального «одиночества». Данный вид работы является успешной формой развития профессиональной поддержки для врачей и психологов, создания нового для них позитивного мышления, нового уровня компетентности, прежде всего — коммуникативной, что также позволяет этим специалистам достичь более высокой степени устойчивости к различным фрустрирующим аспектам своей профессиональной деятельности, часто наблюдаемым в терапии психосоматических расстройств и заболеваний, которые рассматриваются сейчас как «болезни цивилизации» и поэтому все чаще встречаются в медицинской практике.

Литература

1.   Кафка Ф. Сельский врач. – М.: Эксмо. 2017.

2.   Balint M. The Doctor, his Patient and the Illness. – London: Pitman, 1957. – 401 p.

3.   Shoenberg P. Psychosomsatics: The Uses of Psychotherapy. – N.Y.: Palgrave Macmillan, 2007. – 296 p.

4.   Weiss E., English O. Psychosomatic medicine. – Philadelphia, PA: Saunders, 1943. – 687 p.

5.   Weizsäcker V. Begegnungen und Entscheidungen. – Stuttgard: Köhler, 1949.

6.   Zalidis S. A General Practitioner, his Patients and their Feelings: Exploring the Emotions behind Physical Symptoms. – London: Free Association Books, 2001. – 260 p.

Ссылка для цитирования

УДК 159.92

Винокур В.А. Теория психосоматической медицины и балинтовская супервизия врачей и психологов: интеграция в анализе профессиональной коммуникации // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2017. – Т. 5, № 4(18) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства