О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

Опыт работы с отрицанием значимости эмоционального компонента коммуникаций «врач — больной» в балинтовской группе

Зотов А.М., Борисов Д.А. (Самара, Россия)

 

 

Зотов Алексей Михайлович

Зотов Алексей Михайлович

врач-психотерапевт первой категории; государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарский психоневрологический диспансер», ул. Арцыбушевская, 102, Самара, 443001, Россия. Тел.: 8 (846) 3321742.

Борисов Дмитрий Александрович

Борисов Дмитрий Александрович

медицинский психолог высшей категории; государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарский психоневрологический диспансер», ул. Арцыбушевская, 102, Самара, 443001, Россия. Тел.: 8 (846) 3321742.

E-mail: borissovvda@yandex.ru

 

Аннотация. Эмоциональный компонент в работе медицинских специалистов является важным фактором взаимодействия с больным. Отрицание наличия эмоциональных процессов в общении врача и пациента (гнева, скуки, обиды, нереалистичных ожиданий) приводит к «размыванию» коммуникаций, делает их многослойными, невнятными и проблемными для взаимопонимания. Чувства, переживания осознанно или неосознанно «прячутся», тем самым сохраняя или усиливая своё влияние на процесс общения, но уже бесконтрольно, неподвластно для участников лечебного процесса. Достаточно хорошим инструментом работы с такой проблемой, на наш взгляд, является групповая супервизия и как один из ее вариантов — балинтовские группы. А для определения эффективности супервизии, помимо прочего, могут служить тесты и шкалы оценки профессионального выгорания.

Ключевые слова: профессиональное выгорание; методики диагностики выгорания; балинтовская группа; отношения «врач — больной»; отрицание эмоций; повышение квалификации.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

До сих пор в среде медицинских специалистов в основном бытует мнение, что общение с пациентом должно быть «объективировано», что вместе с надеванием белого халата медик должен вооружиться только профессиональными навыками и умениями, оставив все личное, субъективное, предвзятое за пределами рабочего места. Таким же образом общение с пациентом «охраняется» от чувств, переживаний — они считаются слишком «шумящими», мешающими разговору по делу. «Деловой» подход в этом смысле является пространством определённого одиночества — как медика (врача, психолога), так и пациента. Это пространство охраняется от сложных и порой очень сильных, неприятных или неконвенциональных чувств (гнев, скука, обида, влюбленность), которые, в свою очередь, «размывают» коммуникации, делают их многослойными, невнятными и проблемными. Чувства, переживания осознанно или неосознанно «прячутся», тем самым сохраняя или усиливая своё влияние на процесс общения, но уже бесконтрольно, неподвластно для собеседников.

Модель такого взаимодействия мы видим на примере представления случаев для разбора в балинтовских группах.

Технология ведения балинтовской группы включает в себя представление одним из участников случая нелегкой, эмоционально напряженной, недостаточно ясной для него коммуникации, формулирование запроса, несколько раундов вопросов к участнику группы, представляющему этот случай, и дискуссии, во время которой он находится за кругом и имеет возможность выслушать суждения, гипотезы и ассоциации других участников группы [7]. Минимальное количество вопросов и рекомендаций усиливает вовлеченность и, как следствие, эффективность группы. В обсуждаемом случае акцент делается на различные особенности и аспекты взаимодействия врача и пациента, их реакции на особенности этой ситуации. Следует избегать обсуждения опыта собственных решений.

Балинтовская группа, на наш взгляд, проживает стадии социального развития. В.В. Винокур, ссылаясь на Мелани Кляйн, называет этот процесс «взрослением группы». Балинтовская группа проходит развитие от «параноидно-шизоидной» стадии к «депрессивной», от поиска поддержки и опеки, защиты — к принятию, осознанности, к тому, что чувствуют и как ведут себя и пациент, и врач в рамках их взаимодействия. [2] Такой эмоциональный и «живой» групповой процесс полно воспринимается благодаря системному взгляду на коммуникации.

Цель нашей статьи — описание проявляющегося на начальной стадии работы феномена отрицания значимости чувств врача (психолога) и чувств пациента. Следствием отрицания является вытеснение эмоционального компонента из осознаваемого специалистом пространства взаимодействия в неосознаваемое. Это в дальнейшем приводит к формированию устойчивого паттерна избегания в коммуникации эмоционально нагруженных аспектов и в итоге ведет к профессиональной эмоциональной деформации — синдрому эмоционального выгорания (СЭВ) [5; 8]. Формирование СЭВ замыкает круг нарушенной коммуникации «врач (психолог) — пациент (клиент)», что ведет к снижению возможности качественно помочь обратившемуся и увеличивает риск «сгорания» самого специалиста. В связи с этим важной частью нашей работы явилось исследование уровня профессиональной деформации у специалистов, участвовавших в интервизионных (балинтовских) группах.

На наш взгляд, работа группы отражает то, что происходит с врачом на рабочем месте, обнаруживает те переживания, которых он стремится избегать, компенсировать их функциональными ролями. В работе группы подобный запрос формулируется примерно так: «Как разговаривать, чтобы не было жалоб?»; «Нам нужны четкие инструкции, как вести себя в этой ситуации». Этот запрос сразу вызывает разговор, в котором ответственность переходит от врача к больному, и наоборот. С ответственностью приходит чувство вины. Чувство вины не может быть продуктивным в смысле понимания процессов супервизии и поиска хорошего решения. Это бессознательное стремление к самонаказанию. Возможным источником этих чувств у докладчика, по мнению В.А. Винокура [3], является возрастание эмоционального напряжения в процессе анализа его коммуникаций с пациентом при одновременно высокой тревоге и неуверенности в возможности быть успешным и понятным коллегам в группе, что включает защитные механизмы — обесценивание чувств. Такая деперсонализация [5] приводит к отрицанию значимости эмоциональных процессов, порождает эмоциональную холодность, жестокость в восприятии больного. Контакты в группе становятся обезличенными и формальными. Возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться в сдерживаемом внутреннем раздражении, которое со временем вырывается наружу в виде вспышек агрессии или конфликтности в групповом процессе. Так, врач, предъявляющий случай, часто ставит условием дальнейшего участия в группе эффективность ответа, совета. Состояние деперсонализации уводит группу от ситуации обсуждения «здесь и сейчас» в ситуацию «там и тогда». Включаются ролевые стереотипы — эксперт, предсказатель, спаситель. Обсуждение в этом контексте не приносит облегчения, не приводит к хорошему решению. Оно повышает напряжение и тревогу в группе, а также усиливает перенос агрессивных чувств на ведущего. Участники объединяются в группы по параллельным процессам. Часть идентифицирует себя с врачом, другая — с пациентом.

Причинами таких эмоциональных процессов в балинтовской группе являются: когнитивный диссонанс (в кейсе часто умалчивается личностный компонент); эмоциональный диссонанс (или избегание описания чувств); проявление лояльности по отношению к участникам кейса. Проведенный опрос в таких ситуациях показывает, что 40% участников стремятся прояснить обстоятельства случая, 30% — дать совет или поделиться похожим опытом, что вносит эмоциональный диссонанс; а 60% испытывают жалость и сочувствие к предъявителю кейса. Это является опытом, который привносят участники в группу из своего рабочего кабинета. Так специалист переживает профессиональную деформацию на рабочем месте.

Подобная картина процесса деформации, влияющей на коммуникацию и самочувствие специалистов, обнаруживается при применении методики «Диагностика эмоционального «выгорания» личности» [1; 6]. В нашем исследовании медицинских работников и работников руководящего звена медицинских учреждений собраны и обработаны анкеты 75 специалистов, 83% из которых составили женщины и 17% — мужчины. Средний стаж работы — 19,6 года. Обработка и интерпретация результатов проводилась по трем фазам синдрома эмоционального выгорания, которые, в свою очередь, были разделены на «симптомы»:

Напряжение:
1. Переживание психотравмирующих обстоятельств.
2. Неудовлетворенность собой.
3. «Загнанность в клетку».
4. Тревога и депрессия.

Резистенция:
1. Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование.
2. Эмоционально-нравственная дезориентация.
3. Расширение сферы экономии эмоции.
4. Редукция профессиональных обязанностей.

Истощение:
1. Эмоциональный дефицит.
2. Эмоциональная отстраненность.
3. Личностная отстраненность (деперсонализация).
4. Психосоматические и психовегетативные нарушения.

Предложенная методика даёт возможность составить подробную картину синдрома эмоционального выгорания. Прежде всего, было обращено внимание на отдельно взятые «симптомы». Они, в зависимости от количества баллов, расценивались как «не сложившийся симптом», «складывающийся» или «сложившийся» (по мере формирования).

В фазе Напряжения в 24% ответов испытуемых сложившимся оказался симптом «Переживание психотравмирующих обстоятельств»; у 17% опрошенных складывающимся — симптом «Загнанность в клетку»; а в 24% был выявлен сложившимся симптом «Тревога и депрессия».

В фазе Резистенции в 35% ответов складывающимся и в 45% ответов сложившимся оказался симптом «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование»; в 31% ответов складывающимся был симптом «Эмоционально-нравственная дезориентация», а ещё у 31% опрошенных — симптом «Расширение сферы экономии эмоции»; в 45% ответов сложившимся был симптом «Редукция профессиональных обязанностей».

В фазе Истощения в 24% ответов складывающимся симптомом оказался «Эмоциональный дефицит», в 17% — «Эмоциональная отстраненность»; и ещё в 24% ответов был «Психосоматические и психовегетативные нарушения».

Необходимо отметить, что у отдельного участника тестирования количество складывающихся и сложившихся симптомов находилось в промежутке от 0 до 10.

В фазе Напряжения самым популярным ответом, характеризующим симптом «Переживание психотравмирующих обстоятельств», был ответ «нет» на утверждение: «Как правило, мой рабочий день проходит спокойно и легко»; ответом, характеризующим симптом «Загнанность в клетку» — «да» на утверждение: «Я бы сменил место работы, если бы представилась возможность», а ответом, характеризующим «Тревогу и депрессию» — «да» на утверждение: «Я очень нервничаю из-за всего, что связано с работой».

В фазе Резистенции самым популярным ответом, характеризующим симптом «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование», был ответ «да» на утверждение: «Если партнер мне неприятен, я стараюсь ограничить время общения с ним или меньше уделять ему внимания», ответом, характеризующим симптом «Эмоционально-нравственная дезориентация» — «нет» на утверждение: «Я одобряю коллег, которые полностью посвящают себя людям (партнерам), забывая о собственных интересах», ответом, характеризующим симптом «Расширение сферы экономии эмоции» — «нет» на утверждение: «Я охотно рассказываю домашним о своей работе», а ответом, характеризующим «Редукцию профессиональных обязанностей» — «да» на утверждение: «Если предоставляется случай, я уделяю партнеру меньше внимания, но так, чтобы он этого не заметил».

Самым популярным ответом в фазе Истощения, характеризующим симптом «Эмоциональный дефицит», был ответ «да» на утверждение: «Порой я чувствую, что надо проявить к партнеру эмоциональную отзывчивость, но не могу», ответом, характеризующим симптом «Эмоциональная отстраненность» — «да» на утверждение: «Я спокойно воспринимаю обоснованные претензии партнеров», а ответом, характеризующим «Психосоматические и психовегетативные нарушения» — «да» на утверждение: «После общения с неприятными партнерами у меня бывает ухудшение физического или психического самочувствия».

Количество складывающихся и сложившихся симптомов распределялось следующим образом: в фазе Напряжения выявилось 22% симптомов, в фазе Резистенции — 53% и в фазе Истощения — 25%.

В целом у специалистов в 35% случаев фазы эмоционального выгорания не сформировались, в 55% случаев фазы находятся в стадии формирования, а в 10% случаев — сформировались.

Если анализировать полученные данные, то можно сделать следующие выводы о подверженности синдрому эмоционального выгорания специалистов на начальном этапе участия в балинтовских группах.

Почти треть специалистов находится в состоянии, где фазы не имеют выраженной сформированности. Этот контингент нуждается в профилактике СЭВ. Почти половина специалистов имеет формирующиеся фазы, а каждый десятый — сформированные фазы СЭВ. Эти две последние группы (две трети от всего количества) нуждаются в преодолении синдрома, в его смягчении и купировании.

Основная масса специалистов (53%) имеет складывающиеся или сложившиеся симптомы в фазе Резистенции. 22% и 25% специалистов — в фазах Напряжения и Истощения соответственно. То есть больше половины специалистов «прошли» фазу Напряжения и находятся в фазе Резистенции, где на рабочем месте сил тратится больше, чем восполняется. Эта ситуация со временем сдвигается в фазу Истощения, где находится уже четвертая часть опрошенных.

Основные формирующиеся и сформированные симптомы в фазе Напряжения — «Переживание психотравмирующих обстоятельств» и «Тревога и депрессия». Это свидетельство того, что специалисты расценивают свою работу с позиции психотравмирующих обстоятельств и реагируют на нее тревогой и депрессией (эмоциональными нарушениями). В фазе Резистенции данными симптомами являются «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» и «Редукция профессиональных обязанностей». Эти данные отражают избирательность специалистов в работе с пациентами (клиентами) и дифференцированный подход к оказанию профессиональной помощи со снижением качества работы в отношении «неугодных клиентов». В фазе Истощения основными формирующимися и сформированными симптомами оказались «Эмоциональный дефицит» и «Психосоматические и психовегетативные нарушения», что демонстрирует эмоциональную опустошенность, истощенность опрошенных и конверсию непроявленных и неотреагированных эмоций в психосоматические и психовегетативные нарушения, соматизацию переживаний.

Похожие процессы описаны Н.Е. Водопьяновой [4]. Редуцирование персональных достижений проявляется как снижение чувства компетентности в своей работе, недовольство собой, уменьшение ценности своей деятельности, негативное самовосприятие в профессиональном плане. Замечая за собой негативные чувства или их проявления, человек винит себя, у него снижается как профессиональная, так и личная самооценка, появляется чувство собственной несостоятельности, безразличие к работе.

Работа в балинтовской группе, построенная на осознании и анализе эмоций врача и пациента, добавляет дополнительное измерение в пространство коммуникации, дает возможность специалисту не бояться своих переживаний и переживаний пациента, использовать информационную сторону этих переживаний (трансфер и контртрансфер) для установления и прояснения контакта, а впоследствии повысить свою квалификацию, сохранить свой профессиональный интерес. Это происходит благодаря реально возникающему эмоциональному опыту, созданию групповой среды тесного сотрудничества и сплоченности профессионалов.

 

Литература

1.   Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. – М.: Филинъ, 1996. – 472 c.

2.   Винокур В.А. Обучение врачей балинтовской методологии взаимодействия с пациентами // Вестник психосоциальной и реабилитационной работы. – 2003. – № 1. – С. 46–52.

3.   Винокур В.А. Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы. – СПб.: СпецЛит, 2015. – 191 c.

4.   Водопьянова Н.Е. Синдром «психического выгорания» в коммуникативных профессиях // Психология здоровья / под ред. Г.С. Никифорова. – СПб.: СПбГУ, 2000. – С. 443–463.

5.   Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 336 c.

6.   Диагностика эмоционального «выгорания» личности (В.В. Бойко) // Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп: учебное пособие. – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2002. – С. 292–295.

7.   Balint M. The Doctor, his Patient and the Illness. – London, 1957. – 416 p.

8.   Hafner S., Otten H., Petzold E. Some remarks on theory and practice of Balint group work // Balint work and Globalization: Proceedings of XVI International Balint Congress. – Brasov, 2009.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9. 072:614.253.8

Зотов А.М., Борисов Д.А. Опыт работы с отрицанием значимости эмоционального компонента коммуникаций «врач — больной» в балинтовской группе // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2017. – Т. 5, № 4(18) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Экзистециальная традиция

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player