О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2017 РіРѕРґ

2016 РіРѕРґ

2015 РіРѕРґ

2014 РіРѕРґ

2013 РіРѕРґ

Психологическое сопровождение пациента с гипертонической болезнью сердца: анализ случая

Шишкина В.Ю. (Брянск, Россия),
Чернорай А.В. (Санкт-Петербург, Россия)

 

 

Шишкина Валерия Юрьевна

Шишкина Валерия Юрьевна

медицинский психолог; государственное автономное учреждение здравоохранения «Брянский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции», ул. Фокина, 8, Брянск, 241050, Россия. Тел.: 8 (483) 272-98-29.

E-mail: devchenfa@rambler.ru

Чернорай Анна Владимировна

Чернорай Анна Владимировна

кандидат психологических наук, старший преподаватель кафедры клинической психологии и психологической помощи; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», наб. реки Мойки, 48, Санкт-Петербург, 191186, Россия. Тел.: 8 (812) 312-44-92.

E-mail: annach07@mail.ru

 

Аннотация. В статье на клиническом примере рассмотрена возможность применения «Модели системной поведенческой психотерапии» при психологическом сопровождении пациентов с гипертонической болезнью сердца в условиях скоропомощного стационара.

Ключевые слова: адаптация; когнитивно-поведенческая терапия; гипертоническая болезнь; психосоматическая медицина.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

На кафедре клинической психологии и психологической помощи РГПУ им. А.И. Герцена сформировалась научно-педагогическая школа («Методология и методы медико-психологического обеспечения адаптации человека в непривычных условиях жизнедеятельности», руководитель — проф. Алёхин А.Н.), основным направлением исследований которой является анализ психологических аспектов поведения человека в изменённых условиях существования.

Под адаптацией понимают поведение, направленное на установление оптимального функционирования при воздействии на человека факторов, нарушающих гомеостаз целостного организма [1; 3; 5]. Такое поведение как систему реакций можно анализировать в различных аспектах — физиологическом (психофизиологические реакции), психологическом (эмоциональные и когнитивные процессы-реакции), социально-психологическом (личность и система отношений и их трансформации). Эти процессы, разворачивающиеся на разных уровнях организации сложной системы, каковой является живой организм, являются частными проявлениями целостной реакции адаптации [1; 3; 5; 10; 12]. В психологических исследованиях категория «адаптация» используется достаточно широко. Однако её употребление зачастую методологически некорректно, когда не определено, о каком аспекте (психофизиологическом, психологическом, социально-психологическом) адаптационного процесса идёт речь. Вполне можно представить себе ситуацию, когда социально-психологическая адаптация достигается ценой интрапсихического (психологического) напряжения, способного привести к декомпенсации и дезадаптации на уровне психической регуляции (невротическое/психотическое состояние).

В клинике внутренних болезней мы встречаем понятие адаптации, когда говорим о существовании человека в условиях заболевания, непривычных условиях. Независимо от специализации врачи сталкиваются с так называемыми «психосоматическими пациентами». Такие пациенты регулярно вызывают к себе бригады «Скорой помощи», пытаются попасть на прием ко всем специалистам территориальной поликлиники, проходят множество разнообразных обследований, часто многократно госпитализируются в общесоматические стационары. При этом пациенты не удовлетворяются поставленным диагнозом, продолжают предъявлять жалобы. В настоящее время понятие «психосоматика» получило множество зачастую противоречащих друг другу определений. Неопределенность в теоретическом аспекте приводит к затруднениям в оказании своевременной квалифицированной помощи пациентам врачами-психиатрами, психотерапевтами. Так, Курпатов А.В. в методическом пособии «Пространство психосоматики» приводит данные различных клинико-эпидемиологических исследований, согласно которым до 70% больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются в консультации и лечении психиатра или психотерапевта [7]. Медицинский психолог стационара, включаясь в работу мультидисциплинарной бригады, предоставляет дополнительные сведения о пациенте, исходя из своих знаний, что способствует формированию комплексного представления о состоянии больного [10].

Логика представлений психолога о состоянии и динамике заболевания выстраивается в зависимости от методологии, которая лежит в основе работы специалиста.

Наиболее методологически разработанной в отечественной психотерапевтической практике нам представляется «Принципиальная модель психических расстройств с соматическими проявлениями и соматических заболеваний с психической обусловленностью и клиникой» [7], представленная на рисунке 1.

 

 

Рис. 1. Принципиальная модель психических расстройств с соматическими проявлениями
и соматических заболеваний с психической обусловленностью и клиникой.

 

Доказанную эффективность в клинической практике имеет когнитивно-поведенческий подход к коррекции психических состояний [2; 4; 6]. Как указывает Ковпак Д.В., когнитивно-поведенческий подход имеет значительные преимущества в сравнении с другими методами психотерапии: четкость структуры, ясность и научность используемых терминов и дефиниций, методологическую проработанность, возможность доказывать свою эффективность по ведущим критериям экспериментальных исследований [6]. В отечественной психотерапевтической практике разработанной является «Модель системной поведенческой психотерапии» [8; 9], представленная на рисунке 2.

 

 

Рис. 2. Модель системной поведенческой психотерапии
(по Курпатову А.В., Аверьянову Г.Г., Алехину А.Н.).

 

Проиллюстрируем представленную модель системной поведенческой психотерапии клиническим примером.

Анамнез. Пациентка И., женщина, 63 года. Поступила в отделение кардиологии с гипертоническим кризом. Больная жалуется на периодические головокружения, «боли за грудиной», периодическое повышение артериального давления (осознает психосоматическую природу предъявляемых жалоб — симптомы усиливаются после психоэмоционального стресса). Отрицает ухудшение памяти, снижение работоспособности, слабость и усталость.

Пациентка в ясном сознании, контактна, многословна, адекватно реагирует на вопросы, исчерпывающе на них отвечает. При беседе периодически игнорирует задаваемые психологом уточняющие вопросы. Фон настроения преимущественно повышен, резко изменился при разговоре о смерти собаки (расплакалась), затем быстро выровнялся.

В возрасте 22 лет вышла замуж. Первоначально молодая семья жила с родителями мужа, но были конфликты со свекровью. Со слов пациентки, та постоянно к ней придиралась, кричала, больная обижалась. Через некоторое время переехали к ее родителям. Проживали в одной квартире с матерью, отцом и семьей сестры. После рождения второго ребенка стали жить отдельно. На данный момент больная вместе с мужем проживает с семьей сына. Основным источником стресса в настоящее время считает сложные взаимоотношения с невесткой.

У сына третий брак. Отношения с женой сына она описывает как прохладные, почти не общаются. О предыдущих женах сына отзывается негативно, говорит, что они ему не подходили. В нынешней невестке «не устраивает, что она не выполняет свои обязанности по дому, задерживается после работы, покупает ненужные вещи, не заботится о ребенке, все обязанности взвалила на сына». Свое недовольство невестке не высказывает, боится конфликта с сыном. Переживает за него. Указывает, что в последнее время он стал загруженным, раздраженным, у него появились панические атаки. В состоянии сына обвиняет невестку, говорит, что та «его загубит». Обстановку в семье называет напряженной. Чтобы немного отвлечься, любит прогуляться по улице, пройтись по магазинам. Со слов пациентки, после долгих прогулок слышит упреки в нежелании сидеть с внуком. Пациентка также недовольна личной жизнью дочери. Считает, что та «находит себе не тех мужчин».

Больная имеет среднее специальное образование — медицинская сестра. Пенсионерка, до этого 33 года работала в поликлинике. Работу описывает как тяжелую, напряженную.

Указывает, что «посадила сердце» после двух перенесенных за год операций (из-за наркоза): удаление матки, хирургическое вмешательство при осложнении болезни Крона. В 26 лет у больной были обнаружены узелки на щитовидной железе — узловой токсический зоб. Нужна была операция. В настоящее время контролирует уровень гормонов щитовидной железы. На тот момент было двое детей. Пациентка боялась, что умрет. Начала задыхаться, почувствовала учащенное сердцебиение. За несколько лет до этого, когда сыну было два года, осталась с ним одна дома. Испытала такой же приступ удушья и сердцебиения. Испугалась, что никто не поможет, она умрет. Волновалась о судьбе сына. Позвонила подруге-медсестре, та приехала и дала ей успокоительное (не помнит названия). Больная успокоилась и уснула. В 30 лет, по ее словам, был «невроз»: все раздражало, даже радио, легко возникали слезы, сделалась обидчивой. Она «сама себя не узнавала». В это время легко возникало ощущение «кома в горле», напряжение в плечах, «болело за грудиной». К специалистам не обращалась. В 2007 году, когда пациентке было 50, перенесла ишемический инсульт, восстановилась полностью.

Психологическое сопровождение лечения пациентки: диагностика и коррекция [8; 9; 11].

• Поведение тела

Внешний вид больной соответствует ее возрасту и обстановке больницы. Одета в целом опрятно, обращают на себя внимание небрежно собранные в пучок волосы. Сутулится, плечи опущены и сдвинуты вперед, дыхание почти незаметное, неглубокое. Сознание ясное, ориентируется во времени, пространстве и собственной личности. Внимание устойчивое, может сосредоточиться, отсутствуют признаки истощаемости. Во время беседы в основном находится в одной позе, иногда «ерзает» на стуле/кровати, поглаживает ноги, «крутит» браслет на руке. Активно жестикулирует при рассказе.

Когда речь зашла о сыне, сделала паузу, сказала «не хочу даже говорить», замолчала, перевела тему. При разговоре о смерти любимой собаки расплакалась, закрыла лицо руками, отвернулась, указала, что «давно не плакала».

Внешне можно диагностировать признаки хронического мышечного напряжения: поглаживание ног, крутящие движения, со слов больной, периодически есть ощущение «кома в горле», напряжение в плечах. Также присутствуют признаки нарушения физиологичного, естественного дыхания: чувство удушья, тяжесть, боль в груди, головокружение.

Психокоррекция: обучение различным техникам психической саморегуляции. Во время повторной консультации на 5-й день госпитализации — обучение технике осознанного контролируемого дыхания: упражнение длится 15 минут, после чего достигается расслабление через глубокое диафрагмальное дыхание [13; 14; 15].

• Речевое поведение

1.

Моторный компонент: речь довольно быстрая, хорошо интонированная.

2.

Содержание:

♦ Требования («хочу»).

Говоря о невестке: «Она должна заботиться о своем ребенке», «Она должна приходить домой пораньше», «Она должна убираться дома», «Она должна мыть посуду».

♦ Система объяснений («Почему происходит»).

Когда невестка идет в магазин и спрашивает, нужно ли что-то купить, объясняет это тем, что та «хочет быть при деле», чтобы ничем не заниматься дома. Объясняет свои требования к невестке тем, что она (пациентка) тоже была в таком положении, но всему научилась.

♦ Прогнозы («Что будет, если»).

Не делает невестке замечаний, т.к., если сделает их, сын будет на нее ругаться, т.е. ухудшатся отношения с сыном.

Психокоррекция: основная работа — проявление для пациентки имеющихся у нее «ошибок» в речи. Выписывание в дневник своих требований, объяснений, прогнозов, работа с записями (ведение дневника самонаблюдения — обучение в конце первой консультации; обсуждение с пациенткой записей при повторной консультации на 7-й день госпитализации после стабилизации АД). Формирование интернального локуса контроля.

• Когнитивное поведение

«Посадила сердце» после двух перенесенных за год операций (из-за наркоза). Мать тоже болела.

Психокоррекция: разъяснение сути заболевания, особенностей протекания, причин и способов фармакотерапии (это функция лечащего врача стационара). Кардиолог объяснил пациентке ее состояние, что стало достаточным для формирования приверженности лечению и ясной картины заболевания.

• Социальное поведение

Переживает за своего сына, при разговоре о нем смягчает тон, делается тревожной. Если речь идет о невестке, «набухает», высказывает требования, «играет роль свекрови». Активно включена в социальное поведение, в больничной палате наладила контакт с пациентами, делилась с ними рекомендациями, полученными от психолога. При этом в обычной жизни проявляется дефицит общения (не работает, занимается воспитанием внука).

Психокоррекция: в условиях 10-дневного пребывания пациентки в стационаре представляется трудноосуществимой работа с социально-психологическими аспектами поведения, коррекция ролевых отношений пациентки. Но именно это направление психокоррекции является приоритетным в дальнейшей амбулаторной работе с данной пациенткой.

Таким образом, представленная модель анализа поведения позволяет составить ясную картину о клинико-психологических особенностях течения заболевания, определить мишени для психокоррекции в оптимально сжатые сроки; модель возможна для применения в условиях многопрофильного стационара при работе с психосоматическим пациентами. Данные носят предварительный характер, авторами планируется апробация данной схемы психодиагностики и психологической коррекции на большей выборке, других нозологических группах больных.

 

Литература

1.   Алёхин А.Н. Адаптация как концепт в медико-психологическом исследовании // Юбилейный сборник научных трудов (к 10-летию кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена). – СПб.: Стратегия будущего, 2010. – С. 27–32.

2.   Баранов М.Л., Джангильдин Ю.Т. Особенности когнитивной модели психотерапев-тической помощи больным гипертонической болезнью в условиях многопрофильного стационара // Медицинский вестник МВД. – 2015. – № 4(76). – С. 32–37.

3.   Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. – Ленинград: Наука, 1988.

4.   Джангильдин Ю.Т., Баранов М.Л. Роль и место психотерапии в лечении больных гипертонической болезнью в стационарных условиях // Медицинский вестник МВД. – 2012. – № 1. – С. 57–59.

5.   Дубинина Е.А. Психическая адаптация при сердечно-сосудистых заболеваниях: феноменология, динамика, прогноз: учеб. пособие. – СПб.: Копи-Р Групп, 2013. – 88 с.

6.   Ковпак Д.В. Вклад отечественных ученых в развитие когнитивно-поведенческой терапии // I Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии: сб. науч. статей. – СПб.: СИНЭЛ, 2015. – С. 28–36.

7.   Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Пространство психосоматики. Пособие для врачей общей практики. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2006. – 192 с.

8.   Курпатов А.В, Аверьянов Г.Г. Руководство по системной поведенческой психотерапии. – М.: ЛитРес, 2012. – 363 с.

9.   Курпатов А.В., Алёхин А.Н. Развитие личности. Психология и психотерапия. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2006. – 448 с.

10.   Парцерняк С.А. Психологическая помощь в аспекте интегративного подхода к диагностике и лечению заболеваний // Медицинская психология в системе здравоохранения региона: материалы Первой региональной научно-практической конференции медицинских (клинических) психологов учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга / под ред. А.Н. Алехина. – СПб.: Трактат, 2015. – С. 89–94.

11.   Пособие по практической психиатрии клиники Модсли / под ред. Д. Голдберга / пер. с англ. Д. Полтавца. – К.: Сфера, 2011. – 360 с.

12.   Реан А.А., Кудашев А.Р., Баранов А.А. Психология адаптации личности: монография. – СПб.: Мед. пресса, 2002. – 349 с.

13.   Саенко Ю.В. Техники и приемы регуляции эмоций // Вопросы психологии. – 2010. – № 3. – С. 83–92.

14.   Сандомирский М.Е. Защита от стресса. Физиологически ориентированный подход к решению психологических проблем (Метод РЕТРИ). – М.: Институт Психотерапии, 2001. – 336 с.

15.   Эверли Дж.С., Розенфельд Ф. Стресс. Природа и лечение. – М.: Медицина, 1985. – 224 с.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.07:616.12-008.331.1-08

Шишкина В.Ю., Чернорай А.В. Психологическое сопровождение пациента с гипертонической болезнью сердца: анализ случая // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2017. – Т. 5, № 4(18) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  Р’ начало страницы Р’ начало страницы

 

Экзистециальная традиция

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player