О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

Клинико–психологическое исследование детей с расстройствами аутистического спектра (РАС).
Часть 1. Теория, методология и построение*

Василенко Т.Д., Демина Д.С.
(Курск, Россия)

 

 

Василенко Татьяна Дмитриевна

Василенко Татьяна Дмитриевна

доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии, декан факультета клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. К. Маркса, 3, Курск, 305041, Россия.
Тел.: 8 (4712) 58-81-37.

E-mail: tvasilenko@yandex.ru

Демина Диана Сергеевна

Демина Диана Сергеевна

кандидат психологических наук, преподаватель кафедры общей и клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Карла Маркса 3, Курск, 305041, Россия. Тел.: 8 (4712) 58-86-37.

E-mail: kaskdiana@yandex.ru

 

Аннотация. В статье раскрывается актуальность проблемы расстройств аутистического спектра у детей и современный взгляд на этиологию и патогенез данных состояний. Изучается проблема возрастающего количества случаев расстройств аутистического спектра у детей, а также факторы и условия, влияющие на развитие патологии. Авторами освещены вопросы ранней диагностики, мониторинга и коррекции патологии, методы работы с данной категорией детей, раскрыты особенности функционирования нейронных связей при РАС, специфика организации условий для эффективного оказания помощи и последующей социокультурной интеграции ребенка. Дан анализ системного подхода в лечении и реабилитации, предоставлена перспектива новейших исследований, которые заключаются в глубоком изучении индивидуальных характеристик работы мозга у детей, диагностированных с РАС.

Ключевые слова: расстройства аутистического спектра; искаженное психическое развитие; социокультурная интеграция; личностные особенности; детская аутистическая патология; нейронные сети; прунинг; модели образования.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

_______________________

* Части 2, 3, 4 будут опубликованы в следующих номерах журнала (№ 2, № 3 и № 4).

 

 

В настоящее время расстройства аутистического спектра являются темой пристального внимания многих ученых. Актуальность этой проблемы определяется заметно возросшим количеством детей с искаженным психическим развитием в целом, в том числе и с расстройствами аутистического спектра (РАС). В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты данного нарушения развития. Также за последние годы увеличивается число обращений родителей детей раннего возраста как с уже оформленным синдромом аутизма, так и с тенденциями аутистического дизонтогенеза. Всем нам известно, что благоприятна ранняя диагностика, которая бы позволила как можно раньше начать корректирующие воздействия, но также очевидно, что необходимы более совершенные методы немедленного обучения как родителей, так и специалистов, которые бы позволили в сложившихся обстоятельствах сделать максимально возможное для детей и их родителей, обратившихся за помощью в более поздние сроки.

Диагностические методы, которые применяются на данный момент, также не являются совершенными. Проблема в том, что сегодня существует множество инструментов диагностики, которые, в большинстве своем, сфокусированы на часто встречаемых у детей с РАС проявлениях. Но существуют и сочетанные формы заболевания, для которых еще не выработаны четкие диагностические процедуры. Так, например, дети с аутизмом и интеллектуальной недостаточностью являются наиболее сложной и неоднородной группой детей с нарушениями по клиническим, психолого-педагогическим критериям в плане изучения, определения прогноза их развития, что диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных форм коррекционно-образовательного воздействия.

Помимо этого, на сегодняшний день стоит важный вопрос о создании инклюзивной среды для детей с РАС. Как известно, одним из аспектов РАС является социальная дисфункция, и психолого-медико-педагогические комиссии рекомендуют пребывание детей в дошкольных образовательных организациях, в группах полного дня или в группах кратковременного пребывания (ГКП), что является важным шагом к их социализации и развитию. При этом у специалистов образовательных организаций возникает много вопросов о том, как помочь ребенку с РАС адаптироваться, как сделать ситуацию нахождения его в группе развивающей и обеспечивающей условия для формирования жизненных компетенций.

Таким образом, исследование данного вида дизонтогенеза является актуальным, поскольку до сих остаются нерешенными множество вопросов в области диагностики и коррекции.

Последние исследования за 2017—2018 годы ведутся в основном по нескольким направлениям: социальные и половые различия у детей с РАС, изучение дисфункций головного мозга при аутизме, современные модели и технологии сопровождения детей с РАС, их социокультурная интеграция, новейшие способы диагностики, коррекции и терапии, а также интеграция методов из других стран и др.

Первое направление — социальные и половые различия детей с РАС. Некоторые исследования 2018 года помогли нарисовать более точную картину социальных и поведенческих различий у мальчиков и девочек с аутизмом. Например, крупное исследование, проведенное среди детей в девяти странах учеными из Королевского колледжа в Лондоне, показало, что для аутичных девочек в возрасте 5 лет и младше характерно менее тяжелое ограниченное и повторяющееся поведение, чем для аутичных мальчиков этого возраста. Другие исследования 2018 года по социальной коммуникации предполагают, что у девочек может быть больше нарушений социальной коммуникации при приближении к подростковому возрасту, чем у мальчиков. Данные одного из таких лонгитюдных исследований родителей и детей показали, что в возрасте 7 лет у девочек меньше социальных проблем, чем у мальчиков, но в возрасте 16 лет их социальные проблемы становятся тяжелее, чем у мальчиков.

Исследователи продвинулись и в понимании причин половых различий при аутизме. Были опубликованы два исследования, сосредоточенные на половых различиях в иммунных клетках мозга, — микроглии: многие исследования ранее показали, что микроглия потенциально играет ключевую роль в развитии аутизма. По результатам этих исследований было выявлено, что у микроглии есть особенности в зависимости от пола, хотя и до сих пор не очень понятно, почему эти особенности существуют.

Изучение нейронных сетей, морфологических изменений в мозге при РАС является новейшим направлением, которое способствует выявлению причин данного заболевания на клеточном уровне, что в конечном итоге будет способствовать разработке более тонких и точных методов коррекции.

Толчком к появлению такого рода исследований послужила сама специфика заболевания. Всем известно, что дети с РАС — это очень гетерогенная группа, поэтому, собственно, в аббревиатуре и используется понятие «спектр». Есть дети, которые имеют высокий уровень IQ, и те, которые имеют низкий (IQ = 50), дети, обладающие гиперлексией, и те, которые не могут говорить. Как мы видим, дети с РАС — очень широкая группа, имеющая различные особенности. Таким образом, остро встают следующие вопросы: почему дети с аутизмом так сильно различаются между собой и от каких механизмов работы мозга это зависит. В связи с этим идет поиск «мишеней» в структурах мозга, т.е. областей, в которых существуют нарушения и на которые можно повлиять с помощью коррекции.

Одним из последних открытий в этой области является обнаружение отличий в нейронных сетях, связанных с поощрением. Существуют участки головного мозга, которые помогают людям воспринимать социальную коммуникацию как награду. У детей с аутизмом работа этой нейронной сети нарушена. Более того, степень нарушений в данной нейронной сети соответствует степени нарушений в области социальных навыков у данного индивида. Все это говорит в пользу поведенческих методик, которые основаны на предоставлении дополнительных поощрений детям с аутизмом, чтобы с помощью них вовлекать их в социальную коммуникацию и развивать социальные навыки. Крайне важным является тот факт, что эти методы должны применяться как можно раньше, поскольку чем младше ребенок, тем пластичнее его мозг, а следовательно, больше возможностей для коррекции.

Что касается причины структурного дефицита, то на данный момент можно с уверенностью сказать, что это происходит во время третьего триместра беременности. Механизм, который является причиной возникновения этих особенностей, — это, по всей видимости, дефицит миграции клеток. Другими словами, клетки не мигрируют к нужной мишени на ранних стадиях развития мозга, кроме того, существует нехватка пресинаптического прунинга. Прунинг — процесс селективного уничтожения связей между нейронами. Это «лишние» связи, которые не нужны. В данном случае речь идет о связях, которые влияют на поведение индивида в окружающей среде. Система нашего мозга формируется с огромным количеством «лишних» связей между нейронами. Таким образом, у нашего мозга изначально есть огромный потенциал для «настройки». В дальнейшем, во время социального взаимодействия, особенно во время общения с родителями и другими близкими в первые годы жизни, эти нейронные сети «настраиваются». На самом деле, родители предоставляют мозгу огромные объемы информации — о голосе, о лице, о взаимодействии, о прикосновениях и так далее.

Таким образом, существуют два фактора, способствующих развитию симптомов аутизма: изначально существующие дефициты миграции клеток — не все клетки достигают нужного места — и недостаточный прунинг — мозг не «настраивается» нужным образом во время взаимодействия с окружающей средой.

Говоря об особенностях функционирования мозга при аутизме, ученые выявили и некоторые положительные особенности. У детей с аутизмом часто бывают очень развитые специализированные навыки в той или иной области. Например, способность рисовать с удивительным вниманием к деталям, у некоторых детей есть очень развитые способности к математике. Кроме того, есть люди, которые не соответствуют диагностическим критериям аутизма, но у них есть то, что называют «расширенный фенотип аутизма», то есть очень слабо выраженные аутистические черты. Как правило, это люди с очень высокими интеллектуальными способностями, которые научились успешно компенсировать свои социальные дефициты таким образом, что они не оказывают значительного влияния на их жизнь.

Следующее направление, которое мы рассмотрим, — это современные модели и технологии сопровождения детей с РАС, а также их социокультурная интеграция. Одной из мер Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012—2017 годы, утвержденной Указом Президента России 1 июня 2012 г., является предоставление детям качественной психологической и коррекционно-педагогической помощи в образовательных учреждениях. В настоящее время в России выстроены и действуют пять различных моделей дошкольного образования детей с РАС:

1.

Инклюзивная группа (ребенок с РАС включается в группу общеразвивающей направленности с типично развивающимися сверстниками).

2.

Инклюзивная группа с использованием технологии ресурсной зоны (ребенок включается в группу общеразвивающей направленности с типично развивающимися сверстниками, индивидуальная работа ведется в ресурсной зоне).

3.

Интегрированная группа (ребенок с РАС включается в группу компенсирующей направленности с детьми с другими особенностями развития).

4.

Специализированная группа для детей с РАС.

5.

Надомное обучение.

В последних работах московских ученых (2018 г.) подробно описаны организаци-онные условия реализации образовательной программы для детей дошкольного возраста с РАС, а также как должен проходить отбор и использование программ, специальных методик и методических пособий для обучения и развития. Специалисты подчеркивают, что в перечень программно-методического обеспечения должны быть включены примерная адаптированная основная общеобразовательная программа для детей дошкольного возраста с РАС и адаптированная основная общеобразовательная программа образовательной организации, на основе которых разрабатывается адаптированная образовательная программа для конкретного ребенка с РАС. Выделены и определенные особенности организации развивающей предметно-пространственной среды: адаптиро-ванность среды (организация рабочего места для ребенка с РАС и визуальное его выделение, создание комфортной сенсорной среды, особый режим нахождения ребенка в группе краткосрочного пребывания, препятствующий его утомлению, удаление из зоны видимости предметов, вызывающих у детей полевое или дезадаптивное поведение, визуализация среды и т.д.), наличие в пространстве средств коммуникации, позволяющих ребенку и окружающим его людям общаться, создание специальной игровой комнаты, зонирование пространства, создание учебной зоны с учетом формы работы с детьми и т.д.

Что касается социокультурной интеграции детей с РАС, то за 2018 год опубликовано несколько работ о посещении детьми музеев (Музей русского импрессионизма в Москве, Дарвинский музей и др.). В ходе проведения таких мероприятий преследуются такие цели: в области социализации — развитие коммуникативных навыков, способствование интеграции в общество; в когнитивной сфере — развитие познавательной активности, сенсорной, образной и эмоциональной памяти; в эмоционально-волевой сфере — формирование умения понимать свои и чужие эмоции, навыков программирования, регуляции и контроля своей деятельности; в мотивационной сфере — стимулирование самостоятельной творческой инициативы, активных действий в культурном пространстве.

Почему необходимы такие мероприятия? Участие в программах музеев и даже просто их регулярное посещение помогает перенести акцент с лечебных на творческие задачи развития и самого ребенка или взрослого с РАС, и членов его семьи.

Начиная с 2013 года набирает все больше оборотов создание сенсорных садов и инклюзивных парков в России. Восполнение недостатков сенсорного опыта — одна из наиболее важных задач в развитии человека с особенностями психофизического развития. Процесс анализа всего сенсорного опыта, а также его участие в формировании более точного действия, обеспечивающего необходимый уровень адаптации, называется «сенсорной интеграцией». Городская среда не имеет достаточных стимулов для разнообразного и равномерного развития, а чаще имеет гипертрофированные стимулы, привлекающие излишнее внимание, вызывающие сенсорную перегрузку одного сенсорного канала и недогрузку другого. Нарушение процесса сенсорной интеграции может стать основой для других трудностей адаптации, препятствием в развитии познавательной сферы и высших психических функций, таких как память, мышление и внимание. Поэтому распределение сенсорной нагрузки в дифференцированных «сенсорных зонах» в парках и зонах отдыха способствует улучшению качества жизни детей с РАС.

Методы и технологии работы с детьми с РАС. В настоящее время существует огромное количество методик для лечения данного заболевания, и буквально каждый месяц их становится все больше. В связи с этим становится важным вопрос выбора наилучших.

Е.С. Гомозова приводит в своей работе «Базовые принципы методики Floortime» описание концепции DIR и ее ключевую методику Floortime. DIR/Floortime — это распространенная система помощи детям с расстройствами аутистического спектра. Ее суть заключается не в работе над внешними сторонами поведения и симптомами, а в заложении фундамента для здорового развития ребенка — продвижении его вверх по лестнице развития. Благодаря данному подходу дети приобретают ключевые способности, отсутствующие или нарушенные в процессе их развития: способность к теплым, принимающим отношениям с окружающими, целенаправленному и полноценному общению и в различной степени к логическому, творческому и абстрактному мышлению. Основной идеей терапии по этой методике является то, что необходимо создать максимально теплую эмоциональную среду и добиться естественных отношений между ребенком и взрослым, где бы он чувствовал себя комфортно и легко. Игрой руководит ребенок, а взрослые присоединяются к нему. Родители лишь помогают расширить игровые рамки и привить новые навыки. Таким образом, Floortime — это методика, которая заключается в следовании за интересами ребенка, подключении к ребенку на его уровне развития, но в то же время это и ограничения, и постановка задач, и не всегда согласие с тем, что делает ребенок.

Правильно подобранная терапия играет ключевую роль в дальнейшем развитии ребенка. В настоящее время набирают популярность такие виды терапии, как дельфинотерапия или иппотерапия, которые вызывают большое количество дискуссий. Существуют данные, свидетельствующие о том, что взаимодействие с животными может иметь положительное влияние на ребенка, но оно не может изменить течение аутизма и прогноз для дальнейшего его развития. Существуют теории, согласно которым взаимодействие с крупными млекопитающими помогает детям развивать модель психического и лучше контролировать собственные движения. Такие исследования проводились, и, хотя они не связаны непосредственно с аутизмом, есть данные о том, что общение с животными помогает детям в развитии социальных навыков и связанных функций. Таким образом, данные виды терапии могут быть полезными, но повторимся, что они не являются методами лечения аутизма.

Из года в год подтверждает свою эффективность прикладной анализ поведения — поведенческие методики. Напомним, что методы АВА-терапии оказывают поддержку в следующих направлениях:

1.

Обучают навыкам, которые заменяют проблемное поведение. Таким образом, ребенок может научиться тому, что делать, вместо того, чего нельзя делать.

2.

Увеличивают желательное поведение и уменьшают проявление проблемного поведения. Например, процедуры усиления поощряют концентрирование во время выполнения задания и уменьшают аутоагрессивное или стереотипное поведение.

3.

Поддерживают желательное поведение.

4.

Изменяют ответ окружающих на поведение ребенка. Некоторые реакции родителей могут непреднамеренно способствовать подкреплению проблемного поведения.

5.

Повышают академические, социальные навыки и навыки самообслуживания у ребенка.

6.

Повышают способность сосредотачиваться на выполнении задач и увеличивают мотивацию к обучению.

7.

Улучшают когнитивные навыки.

8.

Обобщают или переносят поведение из одних условий окружающей среды или ситуаций в другие (например, выполнение заданий в комнате для индивидуального обучения со временем переходит в успешное выполнение этих задач в общеобразовательном классе).

Кроме того, могут быть очень эффективны различные поведенческие техники обучения в естественной среде, в общественных местах. Очень часто прикладной анализ поведения критикуют за жесткую структуру в обучении (один на один с ребенком, за рабочим столом), поскольку из-за этого дети ведут себя «механистично», то есть могут показать усвоенный навык только в определенных условиях. Умение обобщить навык может стать проблемой, но если программа прикладного анализа поведения включает обобщение, то это не является предметом для беспокойства.

Задача обучения в общественном месте состоит в том, чтобы перенести усвоенные навыки в реальные ситуации и добиться обобщения. Обучение в общественных местах также может быть необходимо для тех детей, у которых часто возникают проблемы в конкретном месте, например на приеме у врача. Терапевт может посетить это место вместе с семьей и проконсультировать, как можно справиться с нежелательным поведением вне дома. Кроме того, каждое посещение общественного места — это отличный повод для работы над социальными навыками, в том числе над тем, как себя вести, как говорить не слишком громко, как держаться рядом со взрослым и так далее.

Ниже приведем несколько примеров обучения в общественных местах:

1.

Навык: математика/деньги.Сходить в магазин и купить что-то, что стоит один доллар. На кассе дайте ребенку достаточно мелочи, чтобы можно было набрать на один доллар, и пусть он отсчитает нужную сумму кассиру.

2.

Навык: социальные навыки/приветствие. Сходите в магазин, где при входе есть сотрудник, приветствующий посетителей. Объясните ему ситуацию и спросите, может ли ваш ребенок помочь ему приветствовать людей на входе. При необходимости подсказывайте ребенку смотреть в глаза и махать рукой, когда он говорит: «Здравствуйте».

3.

Навык: знание общественных знаков. Если ребенок говорящий, то во время прогулки попросите его найти и назвать как можно больше знаков. Если ребенок неговорящий, то возьмите с собой несколько карточек со знаками. Когда вы видите знак, остановитесь и попросите ребенка показать такой же знак на карточке.

4.

Навык: крупная моторика. Сходите с ребенком в парк или в игровой центр. Пусть ребенок потренируется бегать, прыгать, лазать, нагибаться, перепрыгивать и так далее, в зависимости от того, над какими навыками вы хотите сейчас работать.

5.

Навык: прием пищи/самообслуживание. Сходите с ребенком в ресторан и закажите еду. Если ваша цель — пить через трубочку, то закажите ребенку напиток. Если ваша цель — умение использовать нож, то закажите что-то, что нужно порезать. Подсказывайте ребенку, что нужно есть аккуратно, чтобы все вокруг оставалось чистым, и по необходимости пользоваться салфетками.

6.

Навык: умение ждать/переходы. Сходите в место, которое очень нравится ребенку, например, магазин игрушек. Заранее скажите ребенку, что вы идете только на 2 минуты (при необходимости возьмите с собой таймер). Зайдите в магазин, предупредите ребенка, что скоро вам надо уходить, например: «Мы уходим через 1 минуту». Как только 2 минуты пройдут, скажите ребенку, что пора идти, и покиньте магазин.

Таким образом, обучение в общественных местах — очень эффективный и необходимый метод, поскольку это способ перенести в реальную ситуацию или новое окружение то, что было отработано с ребенком «за столом».

Американские ученые высказывают предположения относительно будущего методов на основе прикладного анализа поведения. Брайан Кинг — профессор отделения психиатрии и поведенческих наук Вашингтонского университета, директор Детского центра аутизма в Сиэтле (США), а также один из главных американских экспертов в области психопатологии нарушений развития и исследований потенциальных методов лечения этих расстройств — сообщает, что идет поиск потенциальных «активных ингредиентов» этих методов. Он считает, что в будущем предстоит понять, что именно оказывает положительный эффект в ходе комплексного поведенческого вмешательства, и возможно ли как-то выделить этот ингредиент и усилить эффективность поведенческой терапии.

На сегодня также накопилось много исследований, доказывающих эффективность физической активности при аутизме. Ученые пришли к выводу, что многие дети с высоким уровнем проблемных видов поведения начинают проявлять больше самоконтроля и сотрудничества, если они занимаются напряженными спортивными упражнениями как минимум 30 минут в день. Подойдет любая комбинация упражнений, главное, чтобы они обеспечивали стабильный уровень физической активности. Данная методика называется «антецедентные спортивные упражнения», потому что физическая активность предшествует и тем самым предотвращает проблемное поведение. Хотя эффект физических упражнений сохраняется до 90 минут, наибольший эффект наблюдается в течение первых 30 минут, в которые желательно запланировать учебные задания, требующие наибольшей сосредоточенности.

Также появились данные, из которых следует, что в целом программы физической активности для детей с аутизмом приводят к умеренному или выраженному эффекту в целом ряде важных областей: улучшают навыки моторики, физические навыки, социальное взаимодействие, мышечную силу и выносливость. Важный нюанс: социальные навыки будут развиваться в том случае, если программа физической активности будет правильно спланирована, в результате чего она создаст безопасное, положительно окрашенное эмоциональное пространство, которое является оптимальным для общения с детьми.

Большое внимание зарубежными учеными уделяется и вопросам коррекции отдельных сторон проявления заболевания, например, речевым нарушениям при аутизме (отсутствие речи у ребенка). Здесь за последние годы накопилось достаточно исследований, касающихся эффективности применения вспомогательной или альтернативной коммуникации (ВАК). Этот подход включает большое количество практик, в рамках которых человек пользуется либо своими руками, например для жестового языка, либо какими-то внешними предметами, например коммуникативной доской, PECS — системой обмена изображениями, другими видами коммуникации с помощью изображений, а также различными коммуникаторами с функцией генерации речи (сейчас в основном для этой цели используются приложения для телефонов и планшетов). Это стандартные формы ВАК для детей с аутизмом, которые часто применяются в США.

Что касается отечественных методов работы, то за последние два года предложены следующие способы: коррекция РАС в русле эмоционально-смыслового подхода (Е.Р. Баенская), установление контакта и вовлечение во взаимодействие ребенка на занятиях в рамках музыкальной терапии (средовой подход, И.С. Константинова), применение метода сенсорно-акустического зашумления в коррекционно-логопедической работе (С.В. Андреева), применение визуального расписания с целью адаптации и социализации (Н.Ю. Гусева) и др.

Остановимся на каждом из приведенных методов подробнее. Коррекция РАС в русле эмоционально-смыслового подхода предполагает, что психологическая коррекция должна быть направлена в первую очередь на формирование основы раннего взаимодействия с ребенком — вовлечение его в совместно разделенное переживание (подключение взрослого к собственной активности ребенка, определение характера значимых для ребенка впечатлений и непревышение меры его выносливости в организуемом взаимодействии).

Метод коррекции с использованием элементов музыкальной терапии основывается на том, что создание терапевтической среды должно быть адекватно состоянию ребенка и имеющимся у него возможностям включения во взаимодействие. Соблюдение данного принципа позволяет установить контакт даже в самых тяжелых случаях, когда кажется, что ребенок упорно избегает общества других людей, и общение с ними для него непереносимо. Музыкальные занятия рассматриваются как возможность адаптироваться в ситуации детского сада или школы, принять и научиться выполнять установленные там правила, участвовать в организованных видах учебной деятельности, а также общаться с детьми и педагогами в свободное время.

Метод сенсорно-акустического зашумления в коррекционно-логопедической работе, предложенный С.В. Андреевой, основывается на физиологических данных работы нервной системы, выявленных еще в 1966 г. академиком Н.П. Бехтеревой. Взяв за основу теорию о наличии «жестких» и «гибких» звеньев в нервной системе, Андреева сформулировала концепцию метода сенсорно-акустического зашумления: в процессе логопедического воздействия с использованием звукового разночастотного фона-зашумления на стадии автоматизации частотных фразовых моделей возможно создание гибких приспособительных программ, закрепляющих вербальный опыт ребенка и реализующих перенос принципа программирования фразы по аналогии. В ходе апробации абилитационной коррекционно-логопедической программы обнаружилось улучшение вербальной функции детей, а именно появление произвольного речевого высказывания, а также улучшение по таким показателям, как слуховое, пространственное восприятие; слухоречевая память.

Осталось осветить последний метод — метод «визуального расписания», предложенный Н.Ю. Гусевой, суть которого заключается не столько в информировании о предстоящих событиях, сколько в направлении к деятельности в определенной ее последовательности. Визуальное расписание имеет несколько уровней сложности и может быть использовано в различных сферах (игровая деятельность, физическая нагрузка и др.).

Следующим актуальным направлением исследований за последние годы является расширение знаний в области диагностики. Однако здесь есть принципиальное различие в исследованиях, проводимых отечественными учеными и зарубежными. Работы зарубежных авторов в области диагностики проходят в основном в следующих направлениях: дифференциальная диагностика аутизма от других различных заболеваний (например, шизофрении или ЗПРР), создание методов диагностики аутизма у девочек (т.к. большинство исследований и клинических описаний посвящены исключительно мальчикам, диагностические критерии аутизма определенно предвзяты в пользу мужского пола) и др.

Что касается отечественных исследований, то в нашей стране за последний год большинство работ направлены на проведение диагностики у детей с РАС и выявление новых особенностей в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах. В последнее время в журналах публикуются статьи с заголовками: «Дифференциальная диагностика когнитивного дизонтогенеза у детей с расстройствами аутистического спектра» А. А. Коваля-Зайцева, «Клинико-динамические особенности когнитивных нарушений у детей с расстройствами аутистического спектра» И.В. Забозлаевой, Е.В. Малининой, Т.Н. Саблиной, А.А. Сединкина, Г.В. Мануйлова, «Необходимость комплексного дифференцированного подхода в диагностике РАС» Г.А. Чиркиной, Е.Ю. Кокиной, Н.В. Грамотько и др. В этих статьях исследуются особенности когнитивного дизонтогенеза при РАС. Проанализировав эти работы, мы приходим к выводу, что на данный момент выделяют специфические профили видов когнитивного дизонтогенеза (искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий), для каждого из которых соответствует определенный возраст заболевания, специфический профиль интеллектуального развития и специфические методы диагностики. Более подробные отчеты о результатах исследования можно найти в статьях указанных авторов.

Как мы сказали выше, за рубежом исследования протекают в ином русле. Так, например, все чаще можно увидеть следующие статьи: «Аутизм или задержка речевого/психического развития: как понять?» или «Какая связь между аутизмом и умственной отсталостью?», а также различные интервью и статьи на тему дифференциальной диагностики детской шизофрении и аутизма.

Как известно, диагноз «аутизм» встречается чаще среди мальчиков, чем среди девочек. Новый опубликованный анализ (54 исследования о распространенности аутизма, проведенных в разных странах мира, в которых всего принимали участие 14 миллионов человек, из них 53 712 детей с аутизмом) огромной массы данных показал, что реальное соотношение мальчиков и девочек с аутизмом — 3 к 1, а не 4 к 1, как считалось ранее. Новые данные говорят о том, что девочкам с аутизмом чаще ставят неверные диагнозы, аутизм диагностируется в более взрослом возрасте или не диагностируется вообще. В 34 исследованиях применялось «пассивное выявление случаев», то есть исследователи выявляли детей с аутизмом по записям в медицинских или школьных документах либо с помощью телефонных опросов родителей, у которых спрашивали, был ли поставлен диагноз их ребенку. В 20 исследованиях применялось «активное выявление случаев», то есть исследователи сами обследовали детей. В пассивных исследованиях соотношение мальчиков и девочек составляло 4,6 к 1, в то время как в активных исследованиях — 3,25 к 1. Эксперты считают, что активные исследования помогают получить более верное соотношение по полу.

Предполагается, что девочек с аутизмом могут не выявлять, потому что врачи и другие специалисты считают, что аутизм в основном встречается у мальчиков. Несколько исследований предполагают, что может существовать так называемая женская форма. У девочек с аутизмом в среднем не так сильно выражены ограниченные интересы и у них меньше повторяющегося поведения, чем у мальчиков. Также возможно, что девочки лучше, чем мальчики, маскируют свои проявления аутизма. Некоторые исследователи подозревают, что одна из причин этого феномена в том, что некоторые девочки (и женщины) «камуфлируют» свои аутичные черты. Подобный камуфляж — это не просто попытки не выделяться. Камуфляжем женщин с аутизмом называют постоянные, часто вызывающие сильное истощение усилия, направленные на то, чтобы скрыть некоторые черты и полностью изменить свое поведение. Подобные усилия реже встречаются среди мужчин в спектре аутизма. Камуфляж может объяснить распространенное впечатление, что аутизм у девочек имеет более тяжелые формы, чем у мальчиков. Девочки с более высокофункциональным аутизмом настолько успешно скрывают свои симптомы, что существующие диагностические инструменты просто не выявляют их. В результате аутизм диагностируют только у девочек с более тяжелыми проявлениями аутизма.

В связи с полученными новыми данными в 2018 году сотрудниками университета в Торонто был разработан тест из 25 вопросов для количественного определения камуфляжа — Опросник по камуфлированию аутичных черт. После многократного использования этого опросника было выявлено, что высоким результатам у женщин с аутизмом соответствуют особенности в «социальной» части мозга — вентромедиальной префронтальной коре.

Другой областью в сфере диагностики является разработка критериев, позволяющих отделить аутизм от схожих по проявлениям заболеваний. Например, у многих детей младшего дошкольного возраста бывает задержка речи. В некоторых случаях задержка речевого развития — это признак чего-то большего, в том числе аутизма. Некоторыми авторами составлен перечень признаков, на которые необходимо обратить внимание при задержке речи у детей.

1.

Указательный жест, чтобы что-то попросить или привлечь внимание: к 18 месяцам, в крайнем случае к двум годам, ребенок должен уметь привлекать внимание родителя к чему-то с помощью указательного жеста. Один из основных «тревожных звоночков» в отношении аутизма — отсутствие указательного жеста.

2.

Понимание речи: помимо указательного жеста, необходимо проверить, в какой степени ребенок понимает речь других людей, даже если он сам совсем не говорит. Задержка рецептивной речи сама по себе необязательно является критерием аутизма. Но достаточно часто аутизм проявлялся в тяжелой задержке как экспрессивной, так и рецептивной речи.

3.

Навыки игры: необходимо обратить внимание на следующие детали. Ребенок играет с разными игрушками или он полностью сосредоточен на каком-то одном предмете, например хочет все время носить его с собой? Когда он играет, он выполняет одно и то же действие снова и снова и вполне доволен выполнением этого действия? Такие виды поведения — возможные признаки аутизма.

4.

Повторение чужих действий: в 18—24 месяца для ребенка естественно повторять за окружающими их действия, например помахать вам «пока-пока», когда вы прощаетесь, или запустить самолетик, если вы это сделали. Отсутствие имитации ваших действий может быть потенциальным признаком аутизма.

Исследователи подчеркивают, что ранняя диагностика связана с более благоприятным прогнозом для ребенка в будущем. Детям с аутизмом необходимо интенсивное раннее вмешательство, и чем раньше оно начнется, тем успешнее будет. Важно, чтобы ранняя помощь начиналась тогда, когда мозг максимально пластичен.

В 2018 году также были опубликованы исследования, которые выявляют интересную взаимосвязь аутизма и посттравматического стрессового расстройства. Доказано, что депрессия, тревожность и обсессивно-компульсивное расстройство гораздо чаще встречаются среди аутичных людей, чем среди населения в целом. Однако вопрос ПТСР среди аутичных людей, как правило, игнорируется. Все дело в том, что, исходя из данных последних исследований, следует, что менее чем у 3% аутичных людей есть ПТСР — такой же уровень, как и среди детей с типичным развитием. Однако если это так, то это значит, что ПТСР — это единственное психическое расстройство, которое встречается среди людей с аутизмом не чаще, чем среди их типичных сверстников. Одно из возможных объяснений находит доктор Коннор Кернс, профессор психологии в Университете Британской Колумбии в Ванкувере, Канада. Он считает, что, как и другие психиатрические состояния, ПТСР проявляется иначе у людей с аутизмом. Кернс и другие исследователи пытаются лучше понять взаимосвязь между аутизмом и ПТСР. И в своих последних работах они отмечают, что на данный момент неверно изучается и измеряется ПТСР у аутичных детей. Было установлено, что, согласно критериям ПТСР в DSM-5, возможны 636 000 различных комбинаций симптомов, которые описывают ПТСР. Учитывая, что все симптомы аутизма могут накладываться на эти комбинации, есть все причины считать, что варианты ПТСР у аутичных детей будут отличаться. Предварительные исследования начинают подтверждать эту идею. Более того, они показывают, что сами причины травмы могут быть иными у людей в спектре аутизма. Наиболее распространенные причины ПТСР среди населения в целом — это домашнее, сексуальное и иное насилие, природные катастрофы и военные действия. Однако среди аутичных людей травмой могут стать и не такие экстремальные события — пожарная тревога, заполнение документов, потеря домашнего животного и даже неприятный комментарий незнакомца. Они также могут быть травмированы тем, как другие люди ведут себя с ними.

В связи с открытием этих данных перед учеными стоит задача разработки более точных методов диагностики, предназначенных для детей с аутизмом, что позволит в будущем осуществлять наиболее качественное лечение. Существующие исследования среди людей с ПТСР и другими расстройствами показали, что наиболее эффективный подход — разработать терапию, которая будет направлена на оба расстройства одновременно.

Последнее направление, которое набирает обороты в настоящее время — интеграция иностранными учеными методов и опыта коллег из других стран по работе с детьми с РАС. Кратко рассмотрим опыт организации работы алжирских специалистов с детьми с РАС и семьями, их воспитывающими. Методологической основой для алжирских специалистов служат труды Э. Шоплер «Обучающие стратегии для родителей и специалистов», Роджера Мисса на темы диагностической классификации, интеллектуальной недостаточности, дисгармоничного развития, пребывания детей с РАС в условиях полного стационара, понятия инвалидности, используются и труды Д.В. Винникота, который ввел понятие холдинга — «ситуации удержания», а также работы французских ученых, таких как Г. Лелорд (являющийся первопроходцем в области нейропсихологических исследований аутизма во Франции о коммуникативно-развивающей терапии (КРТ), аутизме и нарушениях коммуникации). Методы КРТ часто используются службами детской психиатрии в Алжире, поскольку рассматриваются алжирскими специалистами в качестве дополнения к обучающему методу TEACCH Э. Шоплера. В основе КРТ лежат следующие общие принципы: снижение возбуждения, ограничение притока раздражителей из окружающей среды, чтобы способствовать выбору функций и действий самим ребенком, организация занятий, включающих сенсорную стимуляцию и движения, которые помогают осуществлению целенаправленных действий, организация коммуникативных ситуаций с ребенком. В КРТ широко применяются игровые методы. Особое внимание уделяется организации работы службы детской психиатрии: дневной стационар имеет четкую структурированную основу (например, работа службы разделена на 4 части, т.е. существуют 4 отделения для детей определенного возраста), ежедневно проводятся амбулаторные консультации у детского психиатра, постоянно проводятся обучающие семинары для персонала (темы обучения — аутизм, когнитивные нарушения, депрессивные нарушения у ребенка), сопровождение и поддержка родителей детей с аутизмом и т.д.

Таким образом, расстройства аутистического спектра являются важной и актуальной темой на сегодняшний день. Интенсивнее разрабатываются новейшие методы коррекции и диагностики, все больше идет активный диалог отечественных и зарубежных специалистов по поводу обмена и обучения различным способам взаимодействия с детьми с РАС, накапливаются новые исследования в данной области, что, в свою очередь, способствует решению многих вопросов, касающихся данного расстройства. Все исследования имеют единую структуру, которая будет более подробно освещена в следующем параграфе.

Методология клинико-психологического исследования

Цель клинико-психологического исследования — дать психологическую оценку личностной или поведенческой проблемы (психического расстройства) для последующего принятия решения о способах оказания профессиональной помощи.

Основными задачами проведения клинико-психологического исследования являются:

дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности;

анализ структуры и установление степени психических нарушений;

определение уровня психического развития пациента, характеристик его/ее личности;

оценка динамики психических нарушений во времени;

решение экспертных задач.

Клинико-психологический диагнозпсихологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения).

Клинико-психологическая диагностика включает следующие компоненты:

описание проблемы или расстройства;

формальная классификация проблемы или расстройства;

объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства;

прогноз развития проблемы или расстройства;

общая психологическая помощь.

Ведущий нозологический принцип диагностики — принцип объяснения, который основывается на понятности или непонятности для стороннего наблюдателя поведения человека и особенностей его психической деятельности.

Симптом — это строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией.

Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные:

1.

Позитивные симптомы обозначают признаки патологической продукции психической деятельности (вновь возникающие признаки, которых не было ранее).

2.

Негативные симптомы включают признаки ущерба, изъяна, дефекта психического процесса.

Синдром — это строго формализованное описание закономерного и устойчивого сочетания симптомов.

В синдроме выделяют обязательные, дополнительные и факультативные симптомы:

Обязательный симптом указывает на происхождение расстройства.

Дополнительный симптом отражает тяжесть, выраженность расстройства (может отсутствовать в конкретных случаях).

Факультативный симптом связан с модифицирующим влиянием различных факторов.

Среди обязательных симптомов бывает один (тогда это простой синдром, например, астенический) или два и более (тогда это сложный синдром).

Основными критериями патологического развития служат:

1.

До трех лет — изменения на соматовегетативном уровне (повышение температуры, судорожной готовности, усиление потливости, нарушения сна, пищеварения и аппетита).

2.

От четырех до семи лет — уровень психомоторного возбуждения (усиленная активность, дефицит внимания, тики, навязчивости).

3.

От пяти до десяти летспособ аффективного реагирования (тревожно-фобические симптомы).

4.

От одиннадцати до семнадцати лет — симптомы нарушений на эмоционально-индикаторном уровне (сверхценные идеи, болезненные мысли, содержание межличностных отношений, направленность социального взаимодействия).

Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического иссле-дования не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения).

Феноменологически ориентированное клинико-психологическое исследование опирается на четыре основных принципа:

принцип понимания;

принцип эпохе (воздержания от суждения);

принцип беспристрастности и точности описания;

принцип контекстуальности.

Существует четыре метода клинико-психологического исследования:

беседа (интервью);

эксперимент;

наблюдение за поведением пациента;

анализ истории жизни (сбор анамнеза).

Клинико-психологическое интервью (беседа) — это метод получения информации об индивидуально-психологических особенностях личности и психологических состояниях.

Принципы клинико-психологического интервью:

однозначность и точность вопросов;

доступность метода;

проверяемость и адекватность полученной информации;

беспристрастность исследователя.

Само интервью состоит из двух частей:

1)

установление психологического контакта;

2)

беседа во время эксперимента.

Клинико-психологическое интервью может быть полуструктурированным и свободным.

Полуструктурированное интервью включает в себя обязательный список специфических вопросов, касающихся конкретной проблемы, по поводу которой взрослые обратились за помощью к психологу.

Эффективность проведения клинико-психологического интервью определяется двумя факторами:

1)

качеством межличностного контакта психолога и ребенка;

2)

гибкостью проведения интервью.

Свободные клинико-психологические интервью помогают сформировать наиболее полную информацию об актуальных проблемах ребенка и ситуации, в которой он находится.

В клинико-психологическом интервью, проводимом любым методом, важно провести обследование психического статуса.

Психический статус включает в себя пять параметров:

внешний вид обследуемого;

коммуникабельность и поведение во время беседы и тестирования;

настроения и эмоции;

интеллект;

особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности.

Клинико-психологический эксперимент — это искусственное создание условий, выявляющих особенности психической деятельности человека в болезненных состояниях.

Эксперимент предполагает использование определенных методик.

Нестандартизированные методики получили название патопсихологических. Заключение при использовании этих методик делается не по результату, а по содержательному анализу способа выполнения целого ряда заданий.

Стандартизированные методики включают в себя различные тесты и личностные опросники.

Существует два принципа подбора методик для экспериментально-психологического исследования:

1)

сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать проявления психической деятельности;

2)

сочетание близких по направленности методик, что повышает надежность полученных результатов. Обычно в одном исследовании применяют 8-9 методик.

В выборе методик экспериментально-психологического исследования играют роль следующие обстоятельства.

1.

Цель исследования — дифференциальная диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности терапии.

2.

Образование и жизненный опыт больного.

3.

Особенности контакта с больным (например, слабовидящий пациент).

Наблюдение за поведением — это способ оценки мыслей, чувств и поступков ребенка в определенном социальном окружении.

В наблюдении используется следующая схема обследования:

1)

описание события, непосредственно предшествующего проявлению расстройства;

2)

описание проявления нарушения;

3)

описание возможных последствий.

Объектом клинико-психологического наблюдения может стать не только непосредственное поведение, но и поведение в ситуациях ролевых взаимодействий, организуемых психологом.

Анализ истории жизни включает в себя получение информации о потенциально значимых этапах развития и жизненных событиях, повлиявших на проявление симптомов расстройства. Эта информация обычно касается следующего круга вопросов:

рождение ребенка и связанные с этим события (беременность, осложнения при родах, употребление матерью психоактивных веществ в течение беременности);

развитие ребенка (возраст, в котором ребенок начал ходить, говорить, приучился к туалету, получил навыки самообслуживания);

медицинская история (травмы, несчастные случаи, операции, сопутствующие заболевания, принимаемые в прошлом и сейчас медицинские препараты);

характеристика и история семьи (возраст семьи и родителей, род занятий родителей, их образование, сведения о психических болезнях родственников);

социальные навыки ребенка (особенности его межличностных отношений с родителями, педагогами, медработниками, друзьями, другими детьми, в какие игры играет, какую деятельность предпочитает);

история образования ребенка (когда пошел в детский сад или школу, какова его успеваемость, какие школы посещал ранее, имеет ли дополнительные занятия, каковы отношения с учителями и одноклассниками);

информация о досуге и личных отношениях со сверстниками (если речь идет о подростке);

описание попыток справиться с расстройством до обращения к психологу;

ожидания окружающих в отношении этого ребенка.

(Cм. Приложение 1).

Построение клинико-психологического исследования

На сегодняшний день накоплен значительный опыт по раннему мониторингу, диагностике и лечению детей с РАС. Однако существует множество сложных организационных проблем, требующих системного подхода к их разрешению. Это в первую очередь вопросы, связанные с взаимодействием специалистов, участвующих в лечебном и реабилитационном процессах.

Мы предлагаем алгоритм лечения и реабилитации детей с РАС, который включает в себя как медицинские, так и клинико-психологические составляющие (рис. 1).

На первом этапе проводится первичная диагностика ребенка, которая включает в себя сбор анамнеза и дополнительной информации о ребенке со слов родителя. Далее собирается консилиум, который включает в себя работу разных специалистов: дефектолога, психолога, логопеда. На основе полученной информации консилиумом составляется заключение о возможностях прогрессирования. По результатам работы консилиума определяется направление работы с ребенком: медицинское или психологическое вмешательство. После проведения коррекционной работы проводится повторное обследование, которое осуществляется работой консилиума. По его завершении определяется наличие ограниченных возможностей здоровья у ребенка и степень их выраженности. Далее решатся вопрос об определении ребенка в МСЭК, где предоставляется психолого-педагогическая помощь.

Как следует из предлагаемого алгоритма, психологическое и социальное сопровождение семьи, имеющей ребенка с неблагоприятным течением РАС, должно начинаться с момента определения у ребенка степени поражения. Семья, и особенно мать такого ребенка, находится в состоянии острого психологического стресса, вызванного как постановкой диагноза ребенку, имеющему множество проблем неврологического, соматического характера, так и неясными перспективами в отношении психического развития малыша.

Родительские ожидания, связанные с рождением ребенка, оказываются фрустрированными, а угроза (или наличие) сенсорных нарушений у ребенка вызывают у родителей страх и тревогу за свое будущее и будущее ребенка, переживание вины перед ним или, напротив, эмоциональное отвержение ребенка, агрессию по отношению к врачам, стыд перед родственниками.

Клинико-психологическое сопровождение позволяет снизить напряженность семейной ситуации и мобилизовать родительские (материнские) ресурсы на преодоление болезни ребенка.

Одним из наиболее действенных подходов в этом случае мы считаем объективную информированность родителей о состоянии, вариантах лечения и реабилитации, перспективах их ребенка. Взаимодействуя с родителями, медики, клинические психологи, дефектологи и социальные работники демонстрируют заинтересованность судьбой ребенка, их семейными и социальными сложностями. Доброжелательное общение с участниками лечебного процесса как социально значимыми для матери на этом этапе людьми вызывает у нее ощущение защищенности, собственной значимости и способствует активному включению и вовлеченности матери в процессы лечения.

Кроме того, клинико-психологическое сопровождение позволяет предотвратить или уменьшить напряженность биоэтических проблем, связанных с неадекватной оценкой родителями возможностей реабилитации и коррекции.

 

Рис. 1. Алгоритм лечения и реабилитации детей с РАС.

 

Различают несколько этапов клинико-психологического исследования:

1. Этап формулирования клинической задачи. Сюда включается беседа с людьми, окружающими ребенка: педагогами, родителями, друзьями, одноклассниками, врачами — по поводу особенностей его поведения и личности, возникающих проблем; определение характеристик систем межличностных отношений проблемного ребенка (социальные условия его жизни), оценка материальных и культурных обстоятельств его жизни; ознакомление с общим состоянием физического здоровья: нет ли сопутствующих соматических заболеваний, не получает ли ребенок психотропные вещества.

2. Беседа с пациентом. Беседу нужно начинать с расспроса о паспортных данных ребенка у родителей, на основании чего составляется первое суждение о состоянии памяти. Затем уточняется состояние памяти (кратковременная и долговременная — даты собственной жизни, исторические события, недавние события), оценивается внимание, характеризуется состояние сознания: ориентировка во времени, месте и собственной личности. Вопросы необходимо задавать в непринужденной, естественной манере, как в обычной беседе. Также выясняется отношение пациента к своему заболеванию, проблеме, разъясняется цель ЭПИ. В дальнейшей беседе выясняются особенности личности (до заболевания и на настоящий момент), оценка происходящих изменений, оценка самочувствия, работоспособности, определяется культурно-образовательный уровень ребенка.

3. Экспериментально-психологический. Выполнению каждого задания должна предшествовать инструкция, которая определяет ситуацию исследования и обеспечивает сотрудничество психолога и пациента. Небрежно поданная инструкция может привести к неадекватным результатам. Инструкцию необходимо предварительно озвучить до начала ЭПИ. Она должна быть максимально лаконичной, соответствовать умственным способностям пациента, исключать возможность разноречивого понимания. Возможно использование предварительных примеров. Если пациент не справляется с заданием, важно совместно обсудить причины этого. Также важно оценить, принимается помощь со стороны психолога пациентом или отвергается им (негативизм, нарочитость = сопротивление). Необходима полная и точная запись обстоятельств проводимого эксперимента, высказываемых пациентом суждений.

Составление заключения. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, поставленный перед психологом. Единой формы заключения нет. Но заключение никогда не является простым повторением протокола исследования. Важна характеристика психического состояния на основании полученных данных, должны быть отмечены особенности поведения, отношение к исследованию, наличие установочного поведения, выделяются ведущие патопсихологические особенности (синдромы), указываются особенности протекания психических процессов (например, темп реакций, истощаемость, устойчивость), описываются сохранные стороны психической деятельности. Допускается приведение характерных ярких примеров. В конце делается резюме, отражающее наиболее важные данные (например, структуру патопсихологического синдрома). Заключение не должно быть категоричным по стилю утверждений.

(Cм. Приложение 2).

 

Литература

1.   Андреева С.В. Применение метода сенсорно-акустического зашумления в коррекцинно-логопедической работе // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – Т. 16, № 2. – С. 9–20.

2.   Барнетт К. Искра Божья или как воспитать гения. – М.: Центрполиграф, 2013. – 328 с.

3.   Власова О.А. Организация психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков с РАС в Алжире: методологические основы и практика // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – Т. 16, № 1. – С. 51–60.

4.   Гаярдо М., Гаярдо М. Мария и я. – СПб.: Бумкнига, 2014. – 64 с.

5.   Гомозова Е.С. Использование концепции DIR в работе с детьми с РАС // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – Т. 16, № 4. – С. 17–20.

6.   Гринспен С., Уидер С. На ты с аутизмом. Использование методики Floortime для развития отношений, общения и мышления. – 6-е изд. – М.: Теревинф, 2018. – 512 с.

7.   Грэндин Т., Скариано М.М. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма. – М.: Теревинф, 2012. – 184 с.

8.   Гусева Н.Ю. Применение визуального расписания для детей с РАС в Центре длительной реабилитации «Добрый сад» // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – Т. 16, № 2. – С. 21–28.

9.   Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение / О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг [и др.]. – М.: Теревинф, 2005. – 224 с.

10.   Заварзина-Мэмми Е. Приключения другого мальчика. Аутизм и не только. – М.: АСТ, 2014. – 345 с.

11.   Каган В.Е. Аутизм у детей. – Ленинград: Медицина, 1981. – 208 с.

12.   Каган В.Е. Аутята. Родителям об аутизме. – СПб.: Питер, 2016. – 160 с.

13.   Карвасарская Е. Осознанный аутизм, или Мне не хватает свободы. – М.: Генезис, 2010. – 400 с.

14.   Карпенкова И.В. Применение метода Facilitated Communication при обучении детей с РАС письменной коммуникации с использованием компьютера // Аутизм и нарушения развития. – 2017. – Т. 15, № 1. – С. 15–28.

15.   Клинико-динамические особенности когнитивных нарушений у детей с расстройствами аутистического спектра / И.В. Забозлаева, Е.В. Малинина, Т.Н. Саблина [и др.] // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Психология». – 2014. – T. 7, № 4. – С. 44–51.

16.   Коваль-Зайцев А.А. Дифференциальная диагностика когнитивного дизонтогенеза у детей с расстройствами аутистического спектра // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. –T. 4, № 2. – С. 19–23.

17.   Коваль-Зайцев А.А., Симашкова Н.В. Коррекция когнитивных нарушений у детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза // Психиатрия и современное общество: материалы III Съезда психиатров и наркологов Республики Беларусь. – 2009. – С. 286–288.

18.   Константинова И.С. Средовой подход в работе с особым ребенком: установление контакта и вовлечение во взаимодействие на музыкальных занятиях // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – № 3. – С. 3–16.

19.   Короткая Т.В. Технология обучения детей, имеющих РАС, приемам работы с соленым тестом // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – № 3. – С. 17–22.

20.   Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение I // Дефектология. – 1987. – № 6. – С. 10–16.

21.   Летт К. Мальчик, который упал на Землю. – М.: Фантом Пресс, 2012. – 416 с.

22.   Лорд С. Правила. Не снимай штаны в аквариуме! – М.: Мир Детства Медиа, 2011. – 224 с.

23.   Максименко М.Ю., Шаль Л.Г. Развитие когнитивных процессов детей младшего школьного возраста с разными типами онтогенеза. Коррекционный курс. Раздел 3 // Аутизм и нарушения развития. – 2018. – Т. 16, № 1. – С. 36–40.

24.   Мамайчук И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии. — СПб.: Речь, 2001. — 220 с.

25.   Мамохина У.А. Особенности речи при расстройствах аутистического спектра // Аутизим и нарушения развития. – 2017. – Т. 15, № 3. – С. 24–34.

26.   Морис К. Услышать голос твой: триумф одной семьи над аутизмом. – М.: Эксмо, 2014. – 348 с.

27.   Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: Пути помощи. – М.: Теревинф, 2007. – 288 с.

28.   Степанов В.С. Посетители с РАС в музее: пять шагов к инклюзии // Аутизм и нарушения развития. – 2017. – Т. 15, № 4. – С. 53–56.

29.   Тарасевич О.И. Кольцо леди Дианы. – М.: Эксмо, 2010. – 352 с.

30.   Тиганов А.С., Башина В.М. Современные подходы к пониманию аутизма в детстве // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – Т. 105, № 8. – С. 4–13.

 

Приложение 1. Социальная карта

 

 

 

Приложение 2

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.922.7:616.89-008.44.4-053.2

Василенко Т.Д., Демина Д.С. Клинико–психологическое исследование детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Часть 1. Теория, методология и построение // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2018. – Т. 6, № 1(19) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Экзистециальная традиция

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player