Введение в предмет психиатрии. Лекции 1-2. Реформы в психиатрии. Стигматизация и дестигматизация (окончание) – (по Соложенкину В.В.)
 
 

РУБРИКА:  ПРОЕКТ "ИНЫЕ"

Я думаю, что как форму дестигматизации можно рассматривать и принятие новых международных классификаций болезней, таких, как ДСМ-4, МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) и др

Я думаю, что как форму дестигматизации можно рассматривать и принятие новых международных классификаций болезней, таких, как ДСМ-4, МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) и др., дескать, это версия для врачей первичной медицинской помощи. Почему новые классификации можно рассматривать как элемент дестигматизации, хотя смысл не только в ней. Прежде всего, из МКБ-10 убирают понятие «болезнь», заменяя термином «расстройство». Это очень важная замена! С одной стороны, данный факт – проявление определенного рода скромности, потому что болезнь, в современном понимании этого термина, – это нозологическая единица, в которой изучены этиология, патогенез, клиническая картина, пути прогноза, профилактики и терапии. Большинство же психических нарушений с трудом подходит под определение «психическая болезнь», т.к. мы делаем лишь первые шаги в изучении патогенеза. Понятие «расстройство» звучит несколько мягче, чем «болезнь». Из новой классификации болезней исключено понятие «психопатия», и это хорошо, т.к. в русском языке слово «психопат» является ругательным. Ведущий одной из популярных передач, видимо ненавидящий пользователей психиатрических услуг, часто занят своим любимым занятием – шутками над «сумасшедшими». Если бы мы жили на Западе, то эта передача была бы снята после того, как пользователи этих услуг подали бы в суд, потому что она является стигматизирующей, в качестве юмора используется понятие «расстройство» (и это весьма показательный пример!). Такое было бы невозможно в обществе, где борьба со стигматизацией носит систематический характер. Поэтому слово «психопат», исключенное из новой терминологии и замененное понятием «расстройство личности и поведения», несомненно, носит дестигматизирующий характер. Исключено также из классификации понятие «алкоголизм» и введено «зависимость», поскольку слово «алкоголик» – это стигма, ярлык.

Но, кроме изменений, которые могут быть отнесены к дестигматизации, новые классификации еще лишь косвенно участвуют в этом процессе. Например, тем, что сделана попытка четко определить критерии расстройства. Снимается элемент интуитивности в постановке такого тяжелого и социально ограничивающего диагноза, как шизофрения. Установление его возможно только тогда, когда это соответствует критериям, единым для всего мира и для всех психиатров, принимающих данную классификацию. Следовательно, исчезает определенного рода психиатрическое своеволие, когда личная позиция врача могла определять диагностические суждения и судьбу пациента. Следовательно, как продолжение этого процесса происходит передача диагностических функций в другие руки, например в первичную медицинскую помощь. Ээто, в свою очередь, приводит к трансформации как в до-, так и в последипломном образовании, которое становится, с одной стороны, (особенно додипломное) целиком ориентированным только на первичную помощь, а с другой – (последипломное) зависит от того, какую специальность вы выберете сегодня. Если вы хотите стать семейным врачом, то доля образования в психиатрии у вас должна быть более высокой, чем у обычного врача-интерниста, а если психиатром, то вам придется овладеть всем объемом специальных психиатрических знаний, необходимых для самостоятельной работы.

Что же послужило основой для проведения реформ в сфере психического здоровья? Предпосылкой их стала наметившаяся гуманизация общества, борьба за права отдельной личности, а не только общества в целом, в том числе борьба за права тех, кто имеет их в меньшей степени: сексуальные меньшинства, инвалиды, люди с психическими расстройствами. Об уровне гражданских прав в обществе принято судить по тому, как оно, само общество, относится к психическому здоровью. Это вовсе не означает, что страна должна быть богатой, но если в ней принято считать, что внимание к психическому здоровью граждан является одним из приоритетов, то её можно рассматривать как страну, реально соблюдающую права человека.

Гуманизация привела к дестигматизации и в том смысле, что одним из главных новых направлений охраны психического здоровья стало прислушивание к мнению пользователей. Не так, как этого хотят психиатры или какие-то другие специалисты в области психического здоровья, а как желают сами пользователи услуг. И если они стремятся попасть к врачу ПМП, то должны быть услышаны, о чём еще несколько десятков лет назад нельзя было и мечтать.

Большую роль сыграли некоторые эпидемиологические и популяционные исследования, показавшие, что основными психическими недугами являются вовсе не тяжелые психические болезни (шизофрения), а расстройства амбулаторного уровня. Они-то и составляют большую часть всех психических нарушений. Среди этих неглубоких  психических расстройств резко преобладают соматизированные формы – тревога и депрессия, которые протекают в форме соматических заболеваний. Эти больные оказываются вне поля зрения специалистов и не получают достаточной помощи, т.к. врачи к сожалению, не имеют должной подготовки, чтобы распознать указанные расстройства. Получается странный парадокс: таких больных большинство, но они хуже всего обслуживаются, меньше всего получают адекватной помощи, и одно это, естественно, должно было бы поменять очень многие позиции в обслуживании этих пациентов. Не случайно возобладала идея, что врач первичной медицинской помощи больше всего обязан работать с ними.

Еще одно обстоятельство, которое привело к реформам в области психического здоровья, – это стоимость психических расстройств, наносимый ими большой экономический ущерб. Медицина – часть человеческой культуры. Это часть социального функционирования людей, и экономический фактор в данной ситуации играет очень весомую роль. Например, 50% средств, которые тратит Австралия на здравоохранение, уходит на помощь больным шизофренией, потому что лекарства очень дороги, а больные длительно пребывают в стационарах. Экономический ущерб, который был подсчитан по заданию Всемирного банка, показал, что некоторые из психических расстройств находятся в десятке самых дорогих болезней человечества: это, в частности, депрессия, которая стоит на втором месте после острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта, затем – суициды, болезнь Альцгеймера, алкогольная или наркотическая зависимость. Из десяти самых дорогих страданий человечества, больше всего наносящих экономический ущерб, четыре приходятся на область психического здоровья. Увеличение числа автокатастроф тоже в определенной степени может быть связано с психическим фактором. Идея абсолютной независимости мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда от психического фактора тоже на сегодняшний день не доказана. Таким образом, очевидно, что психические расстройства – самые дорогие, и потому во многом реформы в нашей профессиональной области, изменение отношения к психиатрии в мире определяются также и этим фактором. Пренебрежение им стоит очень дорого государству, всему обществу. Сюда входит всё: и снижение качества жизни, и нарушение межличностных отношений в семье у депрессивного пациента, и снижение его работоспособности, и ухудшение творческих возможностей.

Помимо прямой стоимости лекарств или оплаты труда врача, возникает еще целый ряд косвенных последствий. Тревожные и депрессивные расстройства, как и эпидемические заболевания (например, грипп), захватывают других людей, а не только самого пациента: его семью, коллег. Допустим, начат проект, ведущую роль в нем играет человек с его творческими возможностями, причем это дорогостоящий проект. Этот человек отнюдь не умирает, он жив, но у него депрессия – и его творческие возможности резко снижены. В подобной ситуации подсчитать экономический ущерб очень трудно, однако он, несомненно, присутствует. Или разве можно сбросить со счетов резкое нарушение отношений в семье, отрицательное влияние на детей, что может сказаться тогда, когда они станут взрослыми? Все эти факты и стали предпосылкой для проведения реформ в области психического здоровья.

Вот еще некоторые новшества, о которых можно говорить в связи с трансформацией психиатрии, получившей новую классификацию. Традиционная схема диагностических категорий, к которой привыкли врачи, – это деление на две группы: органические и психические расстройства, где доказан некий материальный субстрат. Это  могут быть или мозговые поражения (например, черепно-мозговая травма, опухоли, атеросклероз), или инфекционные, или интоксикационные, где мы можем точно охарактеризовать поражающий агент или субстрат. Речь здесь идет о поражении, которое условно можно назвать поражением на морфологическом уровне. Последнее можно диагностировать с помощью различных компьютерных технологий. Это могут быть и гистологические изменения, и так называемые функциональные расстройства, т.е. случаи, где мозговая морфологическая основа на сегодняшний день еще не обнаружена, но гипотетически существует. Проще говоря, это группа заболеваний, при которых современные методы пока ещё не позволяют обнаружить материальный субстрат. Однако попытки такого рода многочисленны и перспективны. Так, во время исследований, проведенных на животных в лаборатории Института ВНД проф. М.Г. Айрапетянцем и его сотрудниками, обнаружены определенные изменения мелких сосудов мозга – их спазм, который не мог быть зарегистрирован современными клиническими методами. Это, с одной стороны, свидетельствует о наличии материального субстрата, с другой – остается пока лишь косвенным предположением, потому что экспериментальный невроз у животных не идентичен изменениям, наблюдаемым у человека. Поэтому данная группа функциональных расстройств определена как группа, которая на сегодняшний день просто еще не имеет адекватных методов исследования.

Подобное встречается и в других областях медицины. Например, доля эссенциальной гипертонии все время убывает, поскольку методы исследования совершенствуются, следовательно, увеличивается доля так называемой симптоматической артериальной гипертензии. Пропорция между эссенциальной и симптоматической гипертониями приобретает «зеркальный» характер. Вероятно, в будущем это ждет и функциональные расстройства психики, но, естественно, мозг – самый сложный объект для биологического изучения.

Следующее традиционное деление – психозы, неврозы и так называемые состояния, к которым можно отнести психопатии и умственную отсталость. Почему есть смысл говорить о старой классификации? Да потому, что выросло целое поколение врачей, которое вполне освоило понятия «невроз» и «психоз». Мы не можем сделать хирургическую операцию, чтобы удалить из их голов усвоенные термины. Более того, просматривая только что вышедшую в Москве профессиональную литературу, я вновь встретил старые традиционные классификации. А чем отличается от них новая классификация? Органические расстройства по-прежнему остались, но понятие «функциональных» вышло из употребления, хотя предполагается, что это условно функциональное расстройство имеет место. Название же «органические» вы найдете в рубрике F0 МКБ-10.

Исчезли термины «невроз» и «психоз». В названии рубрики F4 сохранилось еще понятие «невротические расстройства», но слова «невроз» и «психоз» уже убраны, и связано это с тем, что чрезвычайно трудно найти критерии невроза и психоза. Как точно определить, где заканчивается первый и начинается второй? Главным критерием, отличающим невроз от психоза, является то, что при психозе существует отрыв от реальности, грубое несоответствие ей. Классическим примером такого рода является шизофрения, при которой осознание болезни, как правило, отсутствует. Но осознание любой болезни, в том числе и психической, никогда не бывает полным, и при неврозе оно тоже зачастую далеко не совпадает с представлением врача. Взгляды на болезнь пациентов и врачей часто отличаются. Конечно, можно попытаться дать следующее определение: психоз – это расстройство, при котором наблюдаются такие нарушения, которых нет при неврозе, т.е. галлюцинации и бред. Но при неврозе, если пользоваться данным понятием, могут возникать галлюцинации, яркие истерические галлюцинации. В это определение не войдет тогда расстройство памяти, ибо слабоумие тоже столь глубоко, что не позволяет больному реально отражать действительность. Поэтому определение, которое дают Голдберг и соавторы, что психоз – это то, при чем встречаются такие психотические симптомы, как бред и галлюцинации, тоже не очень нас удовлетворяет. Тем не менее, в практике мы будем употреблять понятия «невротический» и «психотический» уровень, например в судебно-психиатрической практике, поскольку понятие «психотический уровень» делает человека или невменяемым в отношении того правонарушения, которое он совершил, или недееспособным, если он совершил торговую сделку или написал завещание.

Мы говорим о том, что в настоящее время преобладают расстройства амбулаторного, мягкого уровня, т.е. подразумеваем их невротический характер. Допустим, больной с паническим расстройством. В момент паники может ли он адекватно управлять своим поведением? Нет, он 15–20 минут справляется с чувством паники, а паника – это дезорганизованное поведение. Эти 15–20 минут и есть психотический уровень, а остальное время к нему не относится.

Нарушение сознания при посттравматическом стрессовом расстройстве – это тоже психотический уровень. Когда возникает спутанность сознания стрессового характера – все вокруг гибнет, но человек идет, нигде не прячась, а рядом рвутся снаряды. При классическом посттравматическом стрессовом расстройстве солдат может вести себя дезадаптивно в связи с изменением сознания – это психотический уровень. А когда его сознание прояснилось, то расстройство проявляется слабостью, усталостью – и это уже не психотический уровень, но оно все равно называется одним термином – посттравматическое расстройство. Поэтому и сейчас психиатрия может пользоваться понятием «невротический уровень», что означает неглубокий уровень расстройства.

Кроме этих изменений, в МКБ-10 термин «олигофрения» заменен на «умственную отсталость», «ментальную ретардацию». Согласитесь, что слово «олигофрен» приобрело стигматизирующий характер. Ментальная же ретардация пока еще не стигматизирована.

Следует принять, что вся классификация МКБ-10 еще не цельна. С одной стороны, вводятся расстройства, которые выделены по признаку мозгового субстрата (например, органические), а с другой – выделяются расстройства и по возрастному признаку: детского и подросткового возраста. Это уже совсем другая категория. Т.е. в МКБ-10 жесткой стройности не существует. Но есть несколько понятий, которые очень важны для семейных врачей. Это, в частности, аномальное поведение, связанное с болезнью, в том числе соматической. Студенты изучают его в курсе психологических основ врачебной деятельности (когда проходят разделы «адаптационный образ болезни», «типы взаимодействия с болезнью), и это один из вариантов аномального поведения, связанного с болезнью. Сюда же может быть включена симуляция.

Следующая группа, которая отличается от группы расстройств личности и поведения, – это дезадаптивные формы поведения. В некоторых классификациях к ним относят и привыкание к наркотикам, и зависимость от алкоголя и от наркотиков, и изменения пищевого и сексуального поведения.

 

Симптомы психических расстройств

 

В настоящей лекции будут рассмотрены те категории и в том объеме, которые нужны врачу первичной медицинской помощи: расстройства познавательной или когнитивной сферы, к которой относятся восприятие, мышление, интеллект. Каждый из таких симптомов будет рассмотрен по одной определенной схеме, отражающей несколько основных направленностей.

 

Схема оценки симптомов психических расстройств (общая психопатология)

 

·          Диагностические признаки (определение, дефиниция симптома).

·          Предъявляемые и выявляемые жалобы (какие вопросы и как следует задавать).

·          Дифференциальная диагностика.

·          Основная информация для пациента и семьи.

·          Консультирование (рекомендации).

·          Консультация специалиста.

 

Как описывать симптом

 

·          Как пациент описывает симптом, его реакции при рассказе и при расспросе.

·          Содержание расстройства, в какие моменты оно возникает, как часто, как давно, какие чувства вызывает.

·          Как симптом влияет на поведение (оценка самого пациента и его окружения).

·          Как реагируют на симптом другие люди.

·          Опасность симптома для пациента или окружения.

 

Эта система оценки симптомов ориентирована на несколько принципиально новых вещей. Самым важным в ней является то, что классическое описание симптомов заболевания и предъявления пациентами симптомов, т.е. жалобы пациентов, могут резко отличаться. Это первое отличие, и здесь акцент будет сделан на том, что может услышать в отношении того или иного симптома врач первичной помощи. Затем делается акцент на том, как обсуждать это с больным. К сожалению, в русскоязычной учебной литературе этому важному компоненту деятельности врача практически не уделено достаточного внимания.

Например, как вы станете трактовать такой симптом, как головная боль, если ваш пациент рассматривает его как признак опухоли мозга. Вы же должны будете дать ему во время консультации определенные советы. Схема оценки симптома включает также дифференциальную диагностику схожих симптомов. И, наконец, кроме тех рекомендаций, которые вы даете, это еще и решение врача первичной медицинской помощи, в каких случаях обязательна консультация специалиста-психиатра. А это вытекает из того, что в результате оценки симптома вы выносите два очень важных суждения: существует ли у этого человека, пользователя ваших услуг, опасность для самого себя в связи с выявленным симптомом и не представляет ли этот симптом опасности для окружающих. Если он опасен для самого пациента, то вы обязаны предотвратить суицид – это входит в функции врача первичной медицинской помощи. Если же пациент представляет опасность для окружающих, то ваша задача – предотвратить его негативные действия в отношении других людей. Когда мы будем разбирать симптомы, то увидим, что обе эти рубрики редко будут вами использованы со знаком плюс – да, опасно; чаще всего мы поставим минус. Именно знание этих плюсов и минусов дает врачу первичной медицинской помощи представление о том, что за человек сидит перед ним, надо ли испытывать страх за него или за окружающих. Это та демифологизация опасности больных, о которой мы с вами говорили выше. Обманом или ошибкой будет мнение, что пациент с психическим расстройством не опасен ни для кого и никогда. Это было бы неправдой, но необходимо выделение тех редких случаев, когда такое может произойти, и тех редких случаев, когда пациент действительно опасен для самого себя.

 

Расстройства восприятия

 

Познание мира начинается с ощущений, которые, усложняясь, обеспечивают восприятие нашего мира. Картина такого нормального восприятия окружающей действительности и самого себя описана как в учебниках психологии, так и в курсе «Психологические основы врачебной деятельности». Здесь же мы будем говорить о наиболее частых расстройствах, которые могут встретиться в практике врача первичной медицинской помощи.

Первое из этих расстройств – иллюзия. Это искаженное восприятие каких-то предметов окружающего мира или стимулов, воздействующих на наши органы чувств из внешнего мира. Наиболее часто иллюзии встречаются при особых эмоциональных состояниях – страхе, тревоге; реже – при депрессии или, наоборот, повышенном настроении. Но наиболее часто врач первичной медицинской помощи столкнется с иллюзиями, описывая или наблюдая больного с делирием. Иллюзии следует дифференцировать от галлюцинаций, прежде всего, потому, что они являются признаком более легких расстройств восприятия. Что может рассказать пациент о своих иллюзиях? К примеру, то, что иногда, когда находится в комнате один, он испытывает напряжение и начинает слышать какие-то подозрительные звуки, ему кажется, что его дверь пытаются открыть. Но потом, осматривая свою квартиру, он слышит в шуме кондиционера скрежет ключа.

У кого надо целенаправленно расспрашивать про иллюзии?  У каждого ли пациента? Нет. Если перед вами пациент в состоянии сильной тревоги или страха, то здесь имеет смысл расспросить об иллюзиях и задать вопрос: «Когда вы очень встревожены или испытываете страх, не бывает ли так, что вы искаженно воспринимаете что-то, какие-то предметы или какие-то явления, звуки? Например, вы смотрите в угол и видите, что там сидит человек, а потом оказывается, что это ваше пальто, наброшенное на спинку стула».

Необходимо спросить пациента о двух вещах: о чувстве, которое возникало в этот момент, и о том, каковы были условия, при которых возникли иллюзии. Иллюзия часто возникает в ситуациях так называемой сенсорной депривации, или сенсорного голода. Оба вышеприведенных случая происходили именно в таких условиях (человек один в своей квартире, и ему кажется, что скрежещет ключ, что кто-то пытается открыть дверь). Тишина, сенсорная депривация, он один, и он, этот странный человек, почему-то не включил телевизор. Сломался телевизор – и жизнь потеряла всякий смысл, поскольку читать или просто размышлять мы давно разучились. Сидит и грустит. Депривация, тишина. Он воспринял фигуру сидящего человека в той части комнаты, которая была затенена, а не ярко освещена, – это тоже была депривация.

Какую же основную информацию вы дадите пациенту и его близким? Прежде всего, наверняка скажете, что на земле нет ни одного человека, который бы не испытывал иллюзий. Это важно в том случае, когда ваш пациент взволнован и боится, что это признак тяжелого психического расстройства. Вы можете сделать следующую вещь: возьмите лист бумаги и нарисуйте две линии, разметьте их так, чтобы они были одинаковыми, затем поставьте вот такие кавычки )------( (------) и спросите, какая из этих линий больше. Он обязательно скажет, что первая больше (физиологическая иллюзия Лайер–Мюллера). Вы можете также спросить пациента про ложку в стакане воды, которая воспринимается нами как изломаннаяднажды я использовал эту иллюзию, работая с пациентом, а не с иллюзиями, с пациентом, у которого был бред Лайер–Мюллера, галлюцинации, который он ощущал – будто на него все смотрят с презрением. Я задал ему вопрос: «Могут ли твои органы чувств подводить тебя, обманывать? Всегда ли мы правильно видим, слышим, чувствуем?», и он сказал: «Да, всегда». – «Хорошо, тогда давай скажем, какая из этих линий больше». А потом мы взяли линейку, измерили, и оказалось, что они одинаковые. С этого момента началась наша работа, потому что до того в течение года он и слышать не хотел, что у него может быть психическое расстройство. Это был молодой человек, только что закончивший экономический институт и год не работавший из-за своих расстройств. Но в данном случае вы просто доказываете, что на земле не бывает людей, не испытывающих иллюзий, что это часто встречающееся явление. Иллюзия свидетельствует, что вы были или утомлены, или напуганы, или встревожены, и тогда нам с вами следует говорить о вашем настроении. В таком случае, если вам предъявили рассказ об иллюзиях как о тревожащем симптоме, с этого момента вы и начинаете цепочку расспроса.

Консультирование этого симптома встречается редко, потому что в изолированном виде он встречается весьма редко, а чаще встроен в другие структуры, в какое-то другое расстройство. Вы же будете консультировать и давать рекомендации по всему расстройству.

Как описывать иллюзию? Вы дословно воспроизводите рассказ пациента, а также то, как он это рассказывает, – охотно, неохотно. Вам потребуются дополнительные вопросы для того, чтобы точнее представить структуру симптома. Как повлиял этот симптом на поведение человека и какие вызвал чувства? Что он делал, когда услышал звуки, когда ему показалось, будто в квартиру пытаются зайти? Как он сам оценивает этот симптом? Признаком чего, по его мнению, данный симптом является? Рассказывал ли он об этом кому-нибудь из своих близких или знакомых, и как они на это отреагировали? Что они сказали, какие дали рекомендации и советы? Затем последуют ваши разъяснения и рекомендации.

 

Галлюцинации

 

Врач первичной медицинской помощи не часто сталкивается с этим симптомом, потому что больные с галлюцинациями, как правило, наблюдаются у психиатра. Галлюцинация – это так называемое мнимое восприятие, т.е. восприятие тех стимулов, которые на самом-то деле не действуют на органы чувств (например, когда больной слышит голоса людей, которых рядом нет, или голос умершей матери). Чаще всего врач первичной медицинской помощи столкнется с галлюцинациями у больных с делирием, иногда галлюцинации могут наблюдаться при тревожном расстройстве, хотя в основном слуховые галлюцинации возникают при шизофрении. При делирии вы обязательно должны расспросить, видит ли пациент каких-то животных, других людей, которых не замечают другие люди, слышит ли он их голоса.

Но чаще на приеме у врача первичной медицинской помощи о галлюцинациях пациента могут рассказать его родственники, и обычно это рассказ о больном шизофренией. Вот как могут описать поведение пациента: «Находясь один, он смотрит куда-то в угол комнаты и улыбается, либо хмурится. Ведет вслух какой-то диалог, разговаривает с кем-то, хотя в комнате никого нет. А иногда может дать внезапную вспышку гнева и кричать: “Что вы мне говорите!”, хотя в это время с ним никто не говорит».

Недавно я смотрел пациентку, которая училась в медицинском колледже, но не смогла продолжать учебу, потому что сидела с отрешенным видом, часто улыбаясь, и почти не реагировала на вопросы преподавателей. Они посоветовали родственникам показать ее психиатру. Девушка почти постоянно слышит голоса, которые говорят ей очень приятные вещи: они рассказывают о ее будущем, о том, какая замечательная у нее будет семья, какой она будет богатой и состоятельной. Это своеобразная «Санта-Барбара» или какой-то мексиканский сериал про богатых, прокручиваемый в голове. Какой интерес может вызвать преподаватель с его рассказами про перевязки, про то, как делать инъекции, когда тебе рассказывают совершенно замечательные вещи?! На ваш прямой вопрос: «Часто ли вы слышите голоса людей, которых здесь нет? Или, может быть, это голос Бога?» – в большинстве случаев звучит отрицательный ответ.

Почему? Да потому, что даже малообразованные люди знают: если ты слышишь голоса людей, которых нет рядом с тобой, то это называется галлюцинацией. А галлюцинация – признак тяжелого психического расстройства. А если это тяжелое психическое расстройство, за ним немедленно последует госпитализация в психиатрический стационар. И поскольку у больного отсутствует осознание болезни и эти голоса более реалистичны, чем наш с вами голос (например, при шизофрении), то пациент действует подобно разведчику, попавшему к врагам, и врач для него становится тем самым контрразведчиком, который пытается выявить у него явки, имена резидентов. Поэтому, если родственники пациента описали вам поведение, которое почти наверняка говорит о наличии галлюцинаций (чаще всего слуховых), вы можете задать больному другой вопрос: «Скажите, когда вы улыбаетесь и молчите, вам говорят приятные вещи? Когда вы впадаете в гнев, вас несправедливо обвиняет какой-то голос?»

Вы становитесь человеком, который дает право своему пациенту иметь данный симптом, а не следователем, старающимся хитрыми уловками выпытать у своего подследственного какие-то тайны. Нет, вы врач, вы позволяете пациенту иметь галлюцинации так же, как можно заболеть фурункулёзом, аппендицитом или конъюнктивитом. Когда врач занимает позицию, что конъюнктивит может быть у каждого из нас, что вероятность аппендицита у любого человека велика, что это вполне «нормальная» патология, то занимаемая им позиция (что голоса – тоже «нормальная» патология) означает: «Я считаю, что ты имеешь на это право, ты не монстр и совсем не обязательно за этим последует немедленная госпитализация». Вы не говорите этого словами, но выражаете данную мысль, в ней содержится весь контекст, утверждающий право человека иметь психическое расстройство.

Какую информацию при этом вы даете своему пациенту? Вы можете утверждать, например, что, по вашему мнению, голоса мешают ему. Далее расспросите его о том, как он отвлекается, какие чувства вызывают у него эти голоса, а затем используйте этот накопившийся материал, сказав: «Вот видишь, они тебе мешают думать, отвлекают тебя и не дают тебе сидеть на занятиях. Они вызывают у тебя страх и гнев. Это мешает твоей жизни». И вы можете договориться с пациентом (или попытаться договориться) о том, что вместе начнете работать над тем, чтобы голоса ему не мешали, чтобы он мог управлять данным процессом.

Ваша информация для семьи пациента будет следующей: «Я обнаружил психическое расстройство; это симптом, который требует обязательной консультации специалиста-психиатра». При этом вы не выставляете никакого диагноза, вы – врач первичной медицинской помощи.

Если голоса оскорбляют пациента, если они обвиняют его в каких-то грехах, каких-то отвратительных проступках, то вы скажете родственникам, что предстоящая консультация должна быть неотложной и обязательной, т.к. существует риск суицида. А если голоса приказывают пациенту ударить кого-нибудь или совершить какое-то другое агрессивное действие, то это просто обязательное требование для немедленной консультации специалиста, поскольку больной опасен для окружающих. Но и тут вы не выставляете диагноз, оставаясь врачом первичной медицинской помощи.

Ну а как вы будете это описывать? Прежде всего, вы отражаете вопросы, которые задали пациенту после того, как прослушали его рассказ, или описание его поведения родственниками. Вы расспрашиваете пациента, как часто голоса возникают, и описываете, в каких ситуациях, в какие моменты и как они влияют на его чувства, что он испытывает – страх, гнев, радость, печаль. И когда пациент изложит вам все, что он может рассказать о «голосах», вы затем обобщите то, что рассказывали его родственники. Таким образом, вы получите два рассказа: рассказ самого пациента, в котором чаще всего будет явное стремление показать, что его поведение обычно и вполне объяснимо, и рассказ родственников о странностях и необычном поведении больного. В кабинете врача первичной медицинской помощи не надо устраивать им очную вставку: «А вот ваши родственники говорят, что вы кидаетесь и рычите». Ведь вы уже приняли решение, что он пойдет к психиатру. Только дайте этому психиатру максимум собранной вами информации. Вы спрашиваете пациента: «Вот вы иногда смеетесь, когда в комнате нет никого, а как на это реагируют близкие?» Ответ: «Если они меня все-таки слышат, то заходят и сердятся на меня». И это послужит основанием для того, чтобы дать рекомендацию родственникам – не воспринимать подобное как признак, который зависит от плохого характера или плохого поведения пациента.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 24-38)

 

Пишите на адрес info@medpsy.ru "Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player