Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения

и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

В.В. Деларю, А.А. Горбунов

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Резюме. По результатам анкетирования 1061 жителя Волгограда старше 18 лет, 242 терапевтов и неврологов, 37 врачей-психотерапевтов сделан вывод о маловероятности более широкого внедрения психотерапии в практику здравоохранения в ближайшие годы, в результате чего оказание медицинской помощи при распространенных среди населения пограничных психических нарушениях будет носить недостаточный характер.

Ключевые слова: психотерапия, анкетирование населения, врачей-интернистов и психотерапевтов.

A questionnaire of population, physicians and psychotherapists: what conclusion can be made about perspectives russian psychotherapy?

V.V. Delaru, A.A. Gorbunov

The Volgograd State Medical University

Summary. Results of the questionnaire of 1061 persons elder than 18, 242 physicians and 37 psychotherapists in Volgograd the conclusion showed, that development psychotherapy in public health’ practice in our country in recent time is less possible, and correspondingly, arrangement of medical care among citizens with common border-line psychic illness’ will bear an insufficient character.

Key words: psychotherapy, questionnaire of population, physicians and psychotherapists.

Введение

Противоречивые 1990-е годы и трудный, недостаточно последовательный выход из них с низким уровнем жизни значительной части населения в первом десятилетии ХХI в. способствовали росту пограничных психических нарушений у россиян, наиболее эффективным видом помощи при которых является психотерапия, но при этом методологическое и правовое сопровождение отечественной психотерапии в настоящее время далеко не безупречно [1–7]. Кроме этого, перспективы дальнейшего развития психотерапии в России зависят не только от объективной потребности в данном виде медицинской помощи, экономических возможностей общества, организационно-методических принципов медицинского обслуживания населения, но и от позиции самих потребителей психотерапевтических услуг, специалистов первичного звена здравоохранения (прежде всего участковых терапевтов и неврологов), а также врачей-психотерапевтов.

Цель исследования: на основании результатов анкетирования населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов оценить перспективы дальнейшего развития психотерапии в России.

Материалы и методы

С учетом принятых к анкетированию в социологии требований [8, 9] был разработан набор анкет, с помощью которых в феврале–июне 2009 г. в Волгограде было проведено анонимное анкетирование 1061 человека старше 18 лет (выборка репрезентативная по половозрастным показателям генеральной совокупности); 242 терапевтов и неврологов муниципальных поликлиник и стационаров (сплошные гнездовые выборки); 37 врачей-психотерапевтов (метод основного массива).

Результаты и их обсуждение

Только 23% опрошенных жителей Волгограда считали, что они хорошо представляют, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта, в то время как 63% лишь частично представляли это, а 14% вообще не представляли. 29% опрошенных согласились с утверждением, что «психотерапевт – это тот же психиатр» (а к психиатрии и психиатрам в российском обществе традиционно недоверчиво-настороженное отношение), и практически такое же количество человек считали, что психотерапевтическая помощь показана исключительно лицам с психическими заболеваниями. Всего 27% респондентов знали, где конкретно можно получить психотерапевтическую помощь. При этом возрастной, образовательный, гендерный факторы и даже наличие/отсутствие соматической патологии не влияли на информированность респондентов.

С другой стороны, если бы участковый врач рекомендовал обратиться к психотерапевту, то менее 1/3 (31%) опрошенных последовали бы этому совету, еще 37% «возможно обратились бы» и 32% – не обратились бы (более позитивно настроенными на обращение к психотерапевту были женщины и лица, имеющие хронические заболевания; влияния возрастного и образовательного факторов не выявлено).

Также следует иметь в виду, что в настоящее время психотерапевтическая помощь для подавляющего большинства населения платная, причем оплачивать ее надо в полном объеме. Но, как показали результаты анкетирования, только 11% волгоградцев согласились бы потратить на этот вид лечения более 2500 руб. (т.е. при эмпирически сложившейся в городе средней цене одного сеанса в 500–750 руб. пройти курс терапии хотя бы из 3–5 сеансов). 41% были готовы потратить на нее менее 1500 руб. (что минимизирует или даже исключает возможность получения сколько-нибудь позитивных результатов не только в отдаленной, но и в непосредственной перспективе); 9% вообще считают, что тратить деньги на данный вид лечения не стоит, а 39% затруднились ответить, и они скорее всего также придерживаются мнения о нецелесообразности расходования средств на психотерапию.

Что касается терапевтов и неврологов, то почти половина (48%) считали, что как минимум 1/4 их больных показана психотерапевтическая помощь. В то же время 67% врачей-интернистов ответили, что психотерапевтическая помощь в настоящее время их пациентам практически не оказывается; еще 29% считали, что она оказывается в недостаточном объеме, и только 4% решили, что она оказывается в должном объеме.

8% врачей ответили, что они достаточно часто рекомендуют своим пациентам обратиться к психотерапевту; 68% – что дают такие рекомендации периодически, иногда, и 24% – что они практически никогда или крайне редко дают подобные рекомендации.

Опрошенные врачи выделили следующие причины, мешающие развитию психотерапевтической помощи данной группе больных (можно было назвать несколько причин): руководители/организаторы здравоохранения недооценивают значимость психотерапии (на это указали 55% врачей); рекомендацию обратиться к психотерапевту часть населения воспринимает как оскорбление (53%); ограниченное количество психотерапевтов (35%); ограниченное количество психотерапевтических кабинетов в государственных/муниципальных учреждениях здравоохранения (34%); значительная часть людей не верит в психотерапию, воспринимает ее «несерьезно» (30%); психотерапия развивается преимущественно в системе психиатрии и наркологии (29%); значительная часть людей не знает о том, что им показана психотерапия (22%); невысокая эффективность психотерапии (19%); психотерапия проводится практически исключительно на платной основе, что ограничивает ее доступность (18%); другие причины (24%).

Мнения врачей-психотерапевтов относительно объема оказываемой в настоящее время психотерапевтической помощи также были достаточно пессимистическими: 48,6% считали, что она вообще не оказывается, а 43,2% – что оказывается в недостаточном объеме. Соответственно, только отдельные (2 человека; 5,4%) психотерапевты ответили, что психотерапевтическая помощь оказывается в должном объеме, и еще 1 (2,8%) психотерапевт затруднился ответить.

По мнению большинства (62,2%) психотерапевтов, в настоящее время психотерапевтическая помощь оказывается преимущественно в психиатрической практике; то, что она оказывается преимущественно в общемедицинской практике, считали всего 2 (5,4%) специалиста; что примерно одинаково в психиатрической и в общемедицинской практике («пятьдесят на пятьдесят») – 18,9%, и 13,5% затруднились ответить на данный вопрос. Преимущественное оказание психотерапевтической помощи в психиатрических учреждениях следует рассматривать как негативный факт, поскольку подавляющее большинство реальных (и в значительно большем количестве потенциальных) потребителей данной помощи обращаются в общесоматические, а не в психиатрические (психоневрологические) учреждения.

43,2% психотерапевтов ответили, что обращающиеся к ним пациенты чаще всего полностью проходят назначенный курс лечения; такое же количество (43,2%) выбрали ответ, что «не полностью, получают где-то около половины сеансов», и остальные 13,6% считали, что обращающиеся к ним пациенты, едва начав лечиться, перестают ходить (после 1–2 сеансов). При этом на взгляд 70,3% специалистов, основной причиной, по которой пациенты чаще всего не заканчивают полностью рекомендуемый курс психотерапевтического лечения, является их недостаточно ответственное отношение к назначенному лечению, а ссылки на отсутствие времени, важные дела и тому подобное – это просто отговорки.

В настоящее время в отечественном здравоохранении принят подход, согласно которому врачи-психотерапевты должны быть подготовлены в первую очередь из врачей-психиатров [6, 10–11]. В этой связи была изучена позиция самих психотерапевтов по данному вопросу, которая оказалась достаточно неоднородной. Один из трех (37,9%) опрошенных психотерапевтов согласился с тем, что врачей-психотерапевтов лучше всего готовить из врачей-психиатров; один из четырех (24,3%) сомневался в этом, и один из трех (35,1%) не согласился с этим, и всего один (2,7%) специалист затруднился ответить на данный вопрос. Среди недостатков подготовки врачей-психотерапевтов из психиатров чаще всего называлось то, что психиатры ориентированы на «выраженные» нарушения, а негрубой пограничной патологии часто не уделяют должного внимания, даже когда они становятся психотерапевтами, – на это указали 43,2% психотерапевтов. Далее в числе причин было то, что врачи, работавшие ранее психиатрами и ставшие психотерапевтами, преимущественно ориентированы на работу с больными психиатрической, а не общемедицинской практики (37,8%) и что подобный подход ограничивает возможности врачей других специальностей после соответствующей специализации стать психотерапевтами (18,9%). 21,6% психотерапевтов указали на другие недостатки, а 24,3% не видели каких-либо недостатков в подготовке врачей-психотерапевтов из психиатров (на данный вопрос можно было дать несколько ответов).

Среди причин, мешающих развитию психотерапии, психотерапевты чаще всего называли то, что руководители/организаторы здравоохранения недооценивают значимость психотерапии и что значительная часть людей отождествляет понятия «психотерапия» и «психиатрия» (на данные причины указали по 64,9% опрошенных специалистов; на этот вопрос также можно было дать несколько ответов). В числе других причин, мешающих развитию психотерапии, 56,8% психотерапевтов назвали то, что значительная часть людей не знает о том, что им показано психотерапевтическое лечение; 40,5% – то, что нередко психотерапевтическую помощь оказывают лица, не имеющие медицинского образования, что дискредитирует саму психотерапию; 37,8% – то, что рекомендацию обратиться к психотерапевту определенная часть населения воспринимает как оскорбление; 35,1% отметили ограниченное количество психотерапевтических кабинетов (отделений) в муниципальных учреждениях здравоохранения; 32,4% – платный характер психотерапевтической помощи, что делает ее недоступной для значительной части населения. На излишне формально-бюрократические требования к подготовке врачей-психотерапевтов и ограниченное количество соответствующих специалистов в данном контексте указали по 29,7%; что значительная часть людей не верит в психотерапию – 27,0%; что психотерапевтическая помощь оказывается практически исключительно на платной основе, а многие люди в принципе не готовы платить (хотя и имеет такую возможность) – 24,3%; на ограниченное количество частных психотерапевтических кабинетов – 16,2%; на «другие» причины, мешающие развитию психотерапии, – 16,2%. Примечательно, что никто из специалистов не выбрал ответ «нет причин, мешающих развитию психотерапевтической помощи населению», зато каждый психотерапевт выделял достаточно много (в среднем 4,8) причин, мешающих развитию психотерапии, что свидетельствует о многочисленности дисфункционально действующих факторов, препятствующих ее институционализации.

Что касается преимуществ своей работы, то подавляющее большинство (86,5%) специалистов выделили ее интересный, творческий характер; значительно реже – другие (относительно спокойный характер работы – 24,3%; престижность специальности и близкое расположение места работы от дома – по 16,2%; хорошие заработки – 13,5%). Профессиональная деятельность респондентов определяется достаточно высоким уровнем внутренней мотивации (4,29±0,17 балла по 5-балльной системе согласно методике К.Замфир [12]), хотя при этом понимание общественной полезности работы выше удовлетворения от ее выполнения (4,55±0,18 и 4,03±0,22 балла соответственно).

 Относительно представлений опрошенных специалистов о перспективах дальнейшего развития психотерапии один из четырех (27,0%) считал, что в ближайшие 3–5 лет психотерапия получит дальнейшее развитие, а три из четырех (70,3%) – что все останется как есть; один (2,7%) человек затруднился ответить на этот вопрос.

Представляется необходимым коснуться и «паспортной части» обследованных психотерапевтов, поскольку всего 8,1% среди них обучались в клинической ординатуре; наличие первичной специализации по психотерапии было только у 45,9%; сертификат специалиста по психотерапии имелся у 56,8%; у подавляющего большинства (83,8%) врачебная категория по психотерапии отсутствовала; курсы повышения квалификации по психотерапии за последние 5 лет проходили немногим более чем в половине (56,8%) случаев. К сожалению, даже при определенной формальности значения «паспортных данных» опрошенных психотерапевтов все же обращает на себя внимание их недостаточная подготовка по специальности.

Проведенное исследование показало как явно недостаточную информированность населения относительно психотерапии и деятельности врачей-психотерапевтов, так и неготовность значительной части горожан обращаться за психотерапевтической помощью, в том числе и вследствие неготовности платить за нее даже вполне доступные им суммы. Специалисты первичного звена здравоохранения (терапевты и неврологи) отмечают, что при значительной востребованности пациентов общемедицинской практики в психотерапии она оказывается явно в недостаточном объеме, чему способствуют многочисленные причины организационно-экономического и ментального характера (причем последнее относится не только к пациентам, но и к организаторам/руководителям здравоохранения), при этом сами врачи-интернисты не проявляют должной активности в организации психотерапевтического лечения своих пациентов. Врачи-психотерапевты разделяют представления своих коллег-интернистов о неоправданно ограниченном характере оказания психотерапевтической помощи и подчеркивают как недостаточную ответственность пациентов за состояние своего здоровья (в первую очередь нервно-психического), так и законодательные изъяны в подготовке врачей-психотерапевтов. Также обращает на себя внимание недостаточная подготовка по специальности врачей-психотерапевтов, хотя у них и имеется высокий уровень внутренней мотивации, а качественное выполнение любой творческой деятельности, включая и психотерапевтическую, в значительной мере определяется именно внутренней мотивацией [12].

Поскольку анкетирование проводилось в крупном городе с населением более 1 млн человек, жители которого характеризуются более высоким экономическим потенциалом, лучшей информированностью, активнее заботятся о своем здоровье и имеют больше возможностей для осуществления этого по сравнению с проживающими в сельской местности и небольших городках, то при аналогичном обследовании последних правомерно ожидать еще более пессимистических результатов.

Выводы

Перспектива дальнейшего развития психотерапии с более широким внедрением ее в практику здравоохранения в ближайшие годы представляется маловероятной и, соответственно, оказание помощи при распространенных среди населения пограничных психических нарушениях будет носить недостаточный характер.

Литература

1.       Караваева Т.А., Вьюнова Т.С., Подсадный С.А. Значение этических норм и принципов в психотерапии и их закрепление в правовом регулировании. Вестн. психотерапии. 2008; 28: 9–17.

2.       Клиническая психотерапия в общей врачебной практике. Под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2008.

3.       Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия. Учебник для студентов медицинских вузов. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

4.       Нечипоренко В.В., Королев С.А. Пограничные психические расстройства в современном обществе (обзор литературы). Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 2008; 4: 11–5.

5.       Пограничная психиатрия. Под ред. Ю.А. Александровского. М.: РЛС, 2006.

6.       Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д.Карвасарского. 3-е изд. СПб.: Питер, 2006.

7.       Эйдемиллер Э.Г. Современная психоневрология и семейная психотерапия как зеркало интегративных и деструктивных тенденций в развитии психотерапии в России. Медицинская психология в России: электронный науч. журн. 2011; 1. http://medpsy.ru

8.       Девятко И.Ф. Методы социологического исследования. Учебное пособие. 6-е изд. М.: КДУ, 2010.

9.       Деларю В.В. Конкретные социологические исследования в медицине. Волгоград: ВолГМУ, 2005.

10.   Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 октября 1995 г. №294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

11.   Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи».

12.   Замфир К. Удовлетворенность трудом. Мнения социолога. М., 1983.

Сведения об авторах

Деларю Владимир Владимирович – канд. мед. наук, д-р социолог. наук, проф. каф. общей и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета.

E-mail: vvdnvd@gmail.com

Горбунов Александр Арнольдович – сотр. каф. общей и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета.

E-mail: aag09@mail.ru