ПСИХИКА И МОЗГ

Идеалистическое и материалистическое понимание взаимо­отношения психики и мозга. Вопрос о взаимоотношении мозга и психики в советской науке решается на основе философии диалектического материализма, обеспечивающей правильное по­нимание огромного, накопленного мировой наукой фактического материала.

Нельзя изучать головной мозг человека, игнорируя психику как функцию мозга. И также невозможно научно изучать пси­хику, не исследуя ее как функцию, как свойство мозга. Совет­ская общая психология и медицинская психология изучают мозг и психику в их единстве. В таком изучении важнейшую роль играет павловское учение.

Стоящие на идеалистических позициях ученые отрывают психику от мозга. Kretschmer, крупный психиатр, автор широко распространенного руководства по медицинской психологии, писал недавно в последнем издании этой книги, что наиболее «соответствует особенностям мышления современного ученого концепция спиритуалистического монизма», т. е. откровенного идеализма. С тех же позиций другой немецкий ученый Klages утверждает, что «тело есть лишь высшее выражение психиче­ского».

В последнее время большинство ученых идеалистического направления переходит на позиции эклектического дуализма. Вы­дающийся физиолог Sherrington в своей книге «Человек и его природа» (1946) писал, что «мозг сотрудничает с психикой», рассматривая мозг и психику, как независимые и отделенные друг от друга. Для Sherrington  как и его учеников (Eccles, 1953) психика и мозг связаны лишь по принципу взаимодействия. Ученые капиталистических стран, понимая невозможность научного решения проблемы с идеалистических позиций и не будучи способными и готовыми усвоить материалистические воззрения, вообще пытаются уйти от ее решения, по существу становятся агностиками, утверждая непознаваемость соотноше­ния мозга и психики.

Gruhle (1956) в большом труде по психологии недавно пи­сал: «Вопрос о том, следует ли понимать, что мозг и психика взаимовлияют друг на друга или функционируют параллельно или их двойственность лишь кажущаяся, а в самом деле пси­хическое и физическое идентичны, не имеет отношения к психо­логии». Здесь все неверно. Первый вопрос всякой психологии – что такое психика? Его невозможно решить без решения вопро­са о происхождении психики. Является ли последняя душой, данной богом, или же она есть свойство материи? Перечисляя возможные варианты решения этой проблемы, Gruhle называет любые решения, кроме того, которое строится на основе мате­риалистического монизма и последовательно материалистиче­ского учения И. П. Павлова.

Ученые феноменологического направления (Jaspers и др.) отрицают вообще возможность изучения психики и ее механиз­мов, сводя свою задачу лишь к описанию отдельных моментов в сознании больного (феноменология). Здесь, конечно, не может быть и речи об изучении соотношения психики и мозга.

Советская наука исходит из положений марксизма-лениниз­ма о том, что психика является высшим продуктом особым об­разом организованной материи. Являясь продуктом мозга, пси­хическое не может быть отождествлено с ним.

Материя первична, психика вторична; мозг и психика едины, но не тождественны. Головной мозг является органом отраже­ния объективной действительности и взаимоотношения организ­ма с окружающей средой. Отражение осуществляется в процессе деятельности человека и лежит в основе ее. При изучении мозга, как и в изучении психики с этих позиций, одним из важнейших вопросов является вопрос о локализации функций в мозгу, т. е. о характере зависимости различных психических процессов, раз­личных форм деятельности как от мозга (и организма) в целом, так и от отдельных его частей. Изучение проблемы локализации психических функций в мозгу человека имеет важнейшее теоре­тическое и практическое значение. Последнее особенно велико в нейрохирургической клинике.

Ряд видных ученых за рубежом высказываются с теми или иными оговорками в пользу концепции эквипотенционализма, т. е. тождества функциональных возможностей различных отде­лов коры головного мозга. Lashley (1933) пишет: «Механизмы интеграции следует искать в динамических отношениях частей нервной системы, а не в деталях структурной дифференциации», отрывая динамику от структуры, не видя их органической свя­зи, их единства. Концепция эквипотенционализма противоречит фактам. Различно локализованные поражения головного мозга по-разному определяют психопатологический синдром. Отвергая положение о том, что эти различия в структуре отдельных уча­стков головного мозга необходимо связаны с различием их функций, концепция эквипотенционализма вступает в противо­речие с данными клиники и эксперимента.

Рис. 1. Представительство   разных частей тела в дви­гательной области коры (по Пенфилду).

Изучение развития головного мозга показывает, что некото­рые отделы коры головного мозга человека особенно значитель­но отличаются от коры головного мозга антропоидов. Так, лоб­ные доли у человека занимают несравненно большую часть коры: у человека – почти 25% коры, а у шимпанзе – 14,5%. Анатомогистологические структуры различных участков голов­ного мозга также весьма различны. Развивающиеся методики морфологического исследования все больше выявляют эти раз­личия. Таковы же результаты электрофизиологических и гисто-химических исследований (С. А. Саркисов, 1964).

Известно, что в двигательной области коры имеется предста­вительство разных частей тела (рис. 1). Концепция сторонников узкого локализационизма, считающих возможным относить даже самые сложные действия и психические процессы целиком к какому-либо одному небольшому участку мозга, как это де­лают Kleist и другие авторы, является неприемлемой и ложной. Такое неправильное и необоснованное понимание локализации связано с метафизическими воззрениями психологического функ­ционализма, отрывающего отдельные психические процессы и их стороны друг от друга, не изучающего единый мозг как ор­ган психики, единую личность человека, который воспринимает, мыслит, помнит, действует. Психологический функционализм от­рывает память от мышления, мышление от восприятия, что неизбежно извращает понимание этих процессов и делает невоз­можным изучение подлинной психики человека, в которой все эти процессы едины и взаимозависимы. Такой разрыв только и допускает концепцию локализации, игнорирующую дифферен­цированное единство мозга и психики. При этом не учитывается, что внешне сходные действия могут быть во многом различны психологически и по своей физиологической основе. Сравнение разговора на родном и иностранном, недостаточно еще усвоен­ном языке может представить убедительную иллюстрацию этого положения.

Одно и то же действие или психический процесс строятся по-разному на разных его этапах. Справедливо писал И. Н.Фи­лимонов в связи с этим о «поэтапной локализации». Одно и то же действие или один и тот же психический процесс на разных этапах может иметь в своей основе неодинаковые морфофизиологические системы.

Сторонники концепции узкого локализационизма не понима­ют, что отделы мозга от природы наделены некоторыми физио­логическими свойствами, которые могут стать наиболее подхо­дящими для обеспечения тех или иных психологических процес­сов, но не способны сами по себе продуцировать сознание, речь. Всякий психический процесс, всякое действие построено на­столько сложно, что нельзя и думать, что его анатомофизиологическая основа строится на одном участке мозга, а не на слож­ной системе, включающей в себя одновременно многие отделы мозга, и не только кору, но и другие области головного мозга, т. е., по существу, весь мозг, но каждый раз по-разному вовле­кая отдельные его части, так, что одни из них приобретают большую, а другие меньшую в этой системе роль.

В коре головного мозга выделяют в настоящее время: новую кору (неокортекс), старую кору (архикортекс), древнюю кору (палеокортекс), межуточную периархикортикальную кору и межуточную перипалеокортикальную кору. Каждый из этих слоев имеет свои особенности и по-разному участвует в различных процессах, но все они между собой связаны, представляя един­ство. Говоря о локализации в коре головного мозга в настоящее время необходимо учитывать это сложное ее единство при мно­гообразии особенностей различных участков – полей, обычно обозначаемых числами по Бродману.

А. А. Ухтомский (1945) писал: «Центр определенного слож­ного отправления – это целое созвездие созвучно работающих ганглиозных участков». Даже каждая область коры, представ­ляющая корковый конец анализатора, не говоря уже о ее взаи­модействии с другими участками коры, строится весьма диффе­ренцированно. Так, ядерная зона (по И. П. Павлову) зритель­ного анализатора в затылочной области коры состоит из полей 17, 18, 19 (по Бродману), каждое из которых строится несколь­ко по-иному и, соответственно, играет иную роль в оптическом процессе. Ядерная зона кожно-кинетического анализатора – постцентральная область – состоит также из различающихся морфологически и физиологически полей 3, 1, 2. Ядерная зона слухового анализатора – верхняя височная подобласть – из по­лей 41, 42 и 22 и т. д. Наряду со связями, объединяющими эти поля центральных зон одного анализатора, новейшими исследо­ваниями установлено наличие внутрикорковых связей между корковыми концами различных анализаторов.

Все морфологические и физиологические исследования по­следних лет убедительно показывают наличие теснейшего со­трудничества и взаимодействия различных областей коры и подкорки. Большое значение здесь приобретают концевые межнейрональные аппараты связи – синапсы (С. А. Саркисов, А. Д. Зурабашвили и др.). Эти важнейшие факты, как и клини­ческие и клинико-психологические исследования, показывают, таким образом, как сложно морфологически обеспечивается функционирование мозга. Отнесение общественно-исторических по происхождению сложных психических процессов к отдельным участкам мозга без учета целостной его деятельности совер­шенно неправомерно.

Головной мозг – дифференцированное единство. В него входят кора головного мозга, подкорковые образования и ретикулярная формация ствола, таламуса и гипоталамуса. Современ­ные исследования показывают, как необходимо участвуют эти последние в процессах, основное значение для которых имеет кора. На рис. 2 и 3 показаны связи ретикулярной формации с корой головного мозга и подкорковыми образованиями. Име­ются указания (Л. А. Орбели) на известную роль в нервно-психических процессах и мозжечка. Maier-Gross в группу старчес­ких и предстарческих заболеваний психики включает форму, для которой он считает характерной атрофию мозжечка. Hess уже давно показал, что раздражение заднего отдела гипоталамуса вызывает у животного состояние беспокойства. Н. И. Гращенков (1964) описал астено-ипохондрический синдром при поражении гипоталамуса. По данным автора, слабость и повышенная утомляемость возникают у 54% больных с поражением гипоталаму­са, раздражительность, плаксивость – в 39%, снижение памяти – в21%.

Рис. 2. Схема аффе­рентных путей к коре лобной доли и пе­реднего отдела пояс­ной борозды (по Пенфилду и Джасперу, 1958).

1 — переднее ядро  зри­тельного бугра; 2 — внут­реннее верхнее ядро; 3 — срединный центр; 4 — сос­цевидное тело; 5 — сетевидное ядро; 6 — гипотала­мус;   7 — миндалевидное ядро; 8 — покрышка сред­него мозга; 9 — боковое ядро подушки зрительного бугра; 10 — подушка. Точ­ки обозначают восходящую ретикулярную систему с неспецифическими проек­ционными путями  (пун­ктирные линии). Прямые связи гипоталамуса не по­казаны.

Понимая все значение подкорковых образований мозга в обеспечении психических процессов, нельзя не учесть, что они сами находятся, как это установлено рядом исследований, под контролем коры. Вместе с тем вопросы локализации в головном мозгу не могут в настоящее время рассматриваться без пони-мания роли возбуждений, идущих к нему от всего организма, от вегетативной нервной системы, эндокринной системы и пр., которые и сами также находятся под беспрерывным влиянием мозга. В 1946 г. Lemke писал о <вегетативной депрессии>. Воп-рос о связи маниакальных и депрессивных состояний с вегетатив-ной нервной системой еще значительно раньше стал разрабаты-вать Leonhard. Ряд исследований указывает на повышение ак-тивирующей функции ретикулярной формации под влиянием раздражений, поступающих из внутренней среды организма. Та-ким образом, головной мозг, как единое целое, входит в единый организм человека.

Рис. 3. Схема некото­рых главных кортикофугальных путей от коры лобной доли и переднего отдела поясной извилины (по Le Gros Clark).

1 — хвостатое тело; 2 — пе­реднее ядро зрительного бугра; 3 — нижнее   боко­вое и верхнее внутреннее ядра;  4 — подушка;  5 — срединный центр; 6 — сетевидное ядро; 7 — рети­кулярная формация зри­тельного бугра; 8 — гипо­таламус;   9 — покрышка; 10 — варолиев мост; 11 — ретикулярная система.

Динамическая локализация. Разрешаемая на основе пав­ловского учения проблема локализации включает в себя пони­мание коры головного мозга, как системы анализаторов, учиты­вает многостороннюю характеристику нервной динамики, при­сущей отдельным разделам мозга, взаимодействие этих разде­лов и границы их взаимозаменяемости, соотношение локального и общемозгового и ряд других моментов, относящихся к проб­леме взаимоотношения функции и структуры. Эти вопросы осве­щены в работах А. Г. Иванова-Смоленского (1949), А. Р. Лурия (1962), в ряде работ И. Н. Филимонова и др.

И. П. Павлов в своих высказываниях по этому вопросу вы­двинул понятие динамического структурного комплекса, элемен­ты которого входят в другие динамические комплексы. В соот­ветствии с приведенными взглядами А. А. Ухтомского и И. П. Павлова, с близкими к ним высказываниями В. М. Бех­терева, современные советские исследователи П. К. Анохин, Н. И. Гращенков, А. Р. Лурия и другие говорят о «функцио­нальных системах», которые являются физиологической осно­вой психической функции, сложной деятельности, сформирован­ной в процессе исторического развития. Индивидуальные осо­бенности этого формирования определяются как тонкими морфологическими вариантами строения мозга у разных людей, так и различием их жизненных путей. Единственно научной концепцией, позволяющей вскрыть физиологическую основу дея­тельности головного мозга, как органа познания и взаимодей­ствия с внешней средой, является рефлекторная концепция И. М. Сеченова и И. П. Павлова. Психика рефлекторна. Совер­шенно правильно писал в связи с этим С. Л. Рубинштейн, что  «всякое психическое явление обусловлено в конечном счете внешним воздействием, но любое внешнее воздействие опреде­ляет психическое явление лишь опосредованно, преломляясь че­рез свойства, состояния и психическую деятельность личности, которая этим воздействиям подвергается» (1957).

Большое значение для понимания павловского динамичес­кого принципа локализации функций в коре головного мозга имеют факты, показывающие, что у больного, у которого по­страдал отдельный участок коры головного мозга, нарушенные вследствие этого поражения нервно-психические процессы могут в большей или меньшей мере восстанавливаться за счет других физиологически для этого пригодных, не пострадавших участ­ков мозга, можно думать, и ранее участвовавших в обеспечении этих процессов, но не в столь значительной степени.

И в условиях нормального развития, и при наличии патоло­гии головного мозга можно установить варианты связи того или иного отдела мозга с определенной функцией.

У подавляющего большинства людей, например, для функ­ции речи приобретают важнейшее значение участки мозга в ле­вом полушарии, прочно связанные с движениями правой руки. Но это доминирование определенных участков левого полуша­рия в отношении речи и соответствующая форма связи речи с правой рукой не может считаться обязательной и неизменной, Это показывают факты грубых нарушений речи при поражении правого полушария у правшей, представляющие случаи разрыва отмеченной связи правой руки с речью. Связь органа с функци­ей весьма, таким образом, сложна и допускает некоторые инди­видуальные вариации. Так называемые речевая, оптическая, двигательная и другие области коры сохраняют свою специфи­ческую форму участия в обеспечении того или иного действия или психического процесса, но эта форма участия может в той или иной мере варьировать в зависимости от ряда условий.

Историческое развитие человека наделяет его все новыми формами деятельности и для них могут быть использованы ор­ганы, при других условиях используемые для других функций.

Человек рождается без специальных органов речи. Для речи используются органы питания и дыхания. Жизнь человека в об­щественной среде приводит к использованию этих органов с соответствующими их представительствами в коре головного мозга, где осуществляется также их связь с представительством правой руки для построения речи. Возникновение речи и раз­витие ее, как и всех подлинно человеческих форм психической деятельности, определяются историческим процессом, социаль­ной средой, находят подготовленные природой органы, сложно между собой связанные.

Весьма важно, как это показывают многочисленные факты, что под влиянием различных условий отделы мозга, принимаю­щие участие в осуществлении психических процессов, заменяемы и «многозначны», т. е. способны участвовать в различных про­цессах. А. Р. Лурия справедливо пишет о том, что на разных этапах своего развития высшие психические функции обеспечи­ваются меняющимися физиологическими системами. Ведущее место при этом преимущественно сохраняется за одними и теми же участками мозга. Современные электроэнцефалографические исследования показывают, что образование условного рефлекса в первой фазе характеризуется узко локализованным возбу­дительным процессом в коре головного мозга. За этой фазой следует вторая – генерализации возбудительного процесса в коре и подкорке и третья фаза постепенной вторичной локали­зации в определенном участке. Конечно, эти данные не следует толковать упрощенно. Но все же и эти электрофизиологические явления подкрепляют концепцию динамической локализации. П. К. Анохин, следуя В. М. Бехтереву и И. П. Павлову, показал, что одни и те же клетки коры головного мозга могут принимать участие в самых различных функциональных системах орга­низма. П. К. Анохин, как и некоторые другие советские ученые, также полагает, что эта многозначность клетки связана с мно­гообразием синаптических образований на ее дендритах. Сход­ные взгляды развивают С. А. Саркисов и другие советские мор­фологи. Уже давно Klerambault, а затем ряд других авторов (Л. С. Выготский, Г. Е. Сухарева и др.) показали, что у детей поражение определенного участка мозга может вызвать иные и более значительные нарушения психики, чем у взрослых.

Отметим, наконец, что в последнее время рядом исследова­телей отмечаются изменения в мозгу, происходящие при нагруз­ке. Ряд авторов показали, что при повышении функциональной активности в нейронах возрастает количество РНК (рибонуклеиновой кислоты). М. М. Александровская с сотрудниками сооб­щает, что в соответствии с работами Kulenkampf ее исследова­ния показали, что функциональная нагрузка вызывает измене­ния метаболизма в перинейрональной глие, изменяет глио-нейрональные соотношения.

В заключение этого раздела следует еще раз подчеркнуть, что принцип динамической локализации означает и поэтапность локализации и возможность замены в обеспечении того или иного психического процесса одних участков мозга другими и вовлечение мозговых систем во вновь возникающие формы пси­хической деятельности. Говоря о локализации функций в мозгу, нужно иметь в виду локализацию не только по горизонтали, но и по вертикали. На это в свое время обращал внимание В. М. Бехтерев, говоря о многоэтажной локализации.

О некоторых других сторонах динамической локализации будет еще сказано в дальнейшем изложении.

Психологический эксперимент и локализация. Проблема локализации и взаимодействия различных отделов головного мозга человека, рассматриваемая с позиций единства структуры и функции, их взаимозависимости должна изучаться с точки зрения морфологической, биохимической, физиологической, кли­нической и психологической. При всем различии соответствующих методов и аспектов для нас в нем, в отличие от идеалистических взглядов, руководящим принципом диалектико-материалистического исследования является единство изучаемого предмета – единая человеческая личность и ее единый орган – головной мозг. При исследовании мозга и психики человека исключительно большое значение приобретает клиника, исследование больных с поражениями головного мозга. В свое время Jacson обратил внимание на то, что установление связи определенных наруше­ний психики с определенной локализацией очага поражения не означает, что нарушенная функция локализуется в соответст­вующем разделе мозга. Это, несомненно, верно. Исследования в области патологии могут лишь устанавливать значение опре­деленного участка мозга для тех или иных процессов: речи, вос­приятия, ручных действий, памяти и пр. Клиника представляет материалы о значении для психики взаимоотношения различных очагов поражения и соотношения локального и общемозгового моментов в нарушениях психики. Эти факты клиники вместе с данными, полученными при экспериментально-физиологическом исследовании животных, с материалами сравнительного физио­логического и психологического исследований здоровых и боль­ных людей, сравнительно морфологического исследования мозга тех и других и составляют ту систему фактов, которые при на­личии правильных теоретических позиций образуют систему зна­ний в области проблемы «мозг и психика».

При изучении в клинике вопросов локализации психических функций должна быть обеспечена ее тесная связь с наиболее специфичными для нее методами, – морфологическими, с одной стороны, и экспериментально-психологическим и физиологиче­ским исследованиями, с другой. Отрыв одного из этих методов от других может привести к серьезным ошибкам и недочетам исследования.

Одно клиническое наблюдение без использования современ­ных методов физиологического (в частности, электрофизиологи­ческого) и экспериментально-психологического исследований может привести к некоторым практически ценным частным вы­водам, но далеко не всегда может обеспечить необходимую для правильного решения локализационных вопросов достаточную дифференцированность описания нарушений, раскрытие их меха­низмов и точность их квалификации. Здесь совершенно нетерпи­мы чрезмерно общие, малодифференцированные характеристики нарушенных функций или процессов. И дело не только в том, что нельзя локализовать в определенном центре, например, «личное и общественное я» (Kleist). Нельзя локализовать в узко ограни­ченном участке мозга и алексию (нарушение процессов чтения) и акалькулию (нарушение процессов арифметического счета), хотя хорошо известно, например, значение поражений теменно-затылочной области в их возникновении. Необходимо решительно отказаться от ложной идеи относить соответствующие про­цессы (чтение, счет) целиком к одному определенному участку. Нельзя и решать вопрос о локализации очага поражения при таких расстройствах без глубокого изучения своеобразия данной алексии, данной акалькулии и пр. Например, нарушения чтения могут возникнуть как при поражении теменно-затылочной обла­сти, так и при поражении височной доли (а также и в других случаях). Только тщательное клинико-психологическое исследование способно обеспечить правильный локальный диагноз при такого рода нарушениях.

Расстройства памяти также нельзя локализовать в одном пункте. Конечно, в процессах памяти участвуют весьма сложные различные функциональные системы. Вместе с тем, представ­ляется несомненным, что особо важную роль в некоторых слу­чаях расстройств памяти могут играть очаги в височной доле коры головного мозга, а также, по-видимому, и в подкорковой области. Психологическое исследование способно найти ряд кри­териев, помогающих дифференцированию амнестических нару­шений при различной локализации очага поражения (амнезия – буквально означает потерю памяти. Но обычно говорят об ам­незии при выраженных патологических снижениях памяти). Так, например, при амнезиях, связанных с поражением левой височ­ной доли и при отсутствии выраженных явлений сенсорной афа­зии, тщательное экспериментальное исследование может обна­ружить характерные нарушения фонематического анализа, труд­ности в различении близко звучащих фонем (ка-та, ба-па и пр.) и сделать возможным топический диагноз, т. е. установить в данном случае наличие поражения в височной доле коры.

Вместе с клиническим наблюдением экспериментально-психо­логическое исследование должно все больше обеспечивать мно­гостороннюю, возможно исчерпывающую характеристику нару­шения.

Стоящие перед экспериментально-психологическим исследо­ванием задачи не должны ограничиваться, как это иногда де­лается, исследованием ведущего симптома, ведущего нарушения, или сводиться к поискам «основного» расстройства психики. По­ражение мозга и связанное с этим нарушение нейродинамики может быть причиной как ведущего, так и других расстройств. Например, поражение в так называемой области Брока приво­дит к возникновению расстройств речи. Но это не значит, ко­нечно, что у больного нет при этом других нарушений. Далеко не всегда будет правильно выводить их из речевого нарушения, как «основного» расстройства. Такая локализация поражения может вызвать и ряд других нарушений психики, не являющих­ся вторичными по отношению к нарушению речи, не являющихся следствием этих последних. Необходимо учитывать, что каждый участок головного мозга одновременно входит в состав различ­ных функциональных систем.

Установление нарушения того или иного анализатора, тех или иных сложных психических процессов, должно, вместе с тем, сочетаться с тщательным исследованием ведущего нарушения, с изучением того, как влияет это нарушение и данный патологи­ческий очаг на другие стороны психики, личности. Важно уста­новить подлинное физиологическое и психологическое соотноше­ние различных нарушений при данном очаге, при данном состоя­нии мозга в целом, при данных условиях, при данных преморбидных особенностях личности. При афазии, например, могут быть нарушены (и нередко это так и бывает) также мышление, восприятие, память и пр.

При этом приходится иметь в виду, что участие патологиче­ского очага в нарушении психики может осуществляться не только в результате изменения физиологических свойств в соот­ветствующем участке головного мозга, но и вследствие влияния этого очага на общемозговую нейродинамику через вызванное поражением изменение внутричерепного давления и пр. Изве­стно, например, различное влияние на психику одинаково ло­кализованных доброкачественной и злокачественной опу­холей.

Недостаточное изучение тех изменений при очаговых пора­жениях мозга, которые не относятся как будто бы к ведущему нарушению, приводит, в частности, к тому, что эти не отмечен­ные при одной локализации очага нарушения относятся затем к локальным поражениям иначе расположенных патологических очагов, как характерные только для них. Это же ведет и к не­правильному пониманию ведущего расстройства. Например, при той же афазии может быть недооценено значение более общих изменений личности в формировании нарушения речи и в про­цессе ее восстановления. Большое значение имеет исследование влияния взаимоотношения различно расположенных в мозгу очагов и соотношения влияния очага и разлитого поражения головного мозга.

При поражении коркового конца того или иного анализа­тора можно бывает отметить нарушения интеллекта, преимуще­ственно выраженные в сфере, наиболее связанной с этим анали­затором, что соответствует высказываниям об анализаторах И. П. Павлова. Вместе с тем один и тот же очаг поражения мо­жет по-разному воздействовать на различные мозговые систе­мы: например, по-разному определять апрактические нарушения на каждой из рук.

При исследовании больных можно в ряде случаев обнару­жить функциональные компоненты, сопровождающие очаговые поражения мозга. Нами (М. С. Лебединский, 1941) в свое время описаны больные, у которых при таких поражениях можно было установить также и психогенные компоненты нарушения. На­пример, у больной наступило под влиянием тяжелых пережива­ний нарушение кровообращения в головном мозгу с выражен­ными явлениями афазии. Но одновременно возникла и истери­ческая форма нарушения речи. Сложное переплетение речевых нарушений того и другого рода первоначально затрудняло диаг­ностику. Спустя несколько дней под влиянием психотерапии истерические расстройства речи были сняты и ясно обозначи­лась в чистом виде нерезко выраженная афазия. С. М. Блинков описал некоторую эффективность, хотя и неустойчивую и не очень значительную, внушения в гипнотическом состоянии при афазии. Во время Великой Отечественной войны и после нее Н. И. Гращенков, Л. Б. Перельман и их сотрудники, применяя стимуляторы при ранениях в голову, также получили до неко­торой степени положительный эффект. Недавно группа румын­ских авторов применяла тофранил (антидепрессант) при афа­зии с явлениями депрессии. Они отметили некоторое улучшение речи вместе с положительным влиянием лекарства на депрес­сию.

Аналогичные данные получены в физиологических исследо­ваниях Э. А. Асратяна и др. Эти факты позволяют думать, что функциональный компонент, включая и психогенный, участвует в формировании клинического синдрома.

При разработке вопросов локализации необходимо учиты­вать, что наряду со специфичными для отдельного участка па­тологически измененного мозга особенностями нарушений этот участок может вызывать и общемозговые нарушения. К послед­ним относится, в частности, повышенная истощаемость. Нередко нарушения психических процессов только и выступают на ста­дии истощения.

Мы наблюдали больных, у которых пораженный анализатор находился в стадии значительной компенсации. Однако после некоторой нагрузки на него начинали отмечаться типичные про­явления его недостаточности. Перегрузка (также и вследствие трудности задачи) при этом может обнаружиться в симптомах не только специфических для поврежденной области, но и в не­специфических (ухудшение самочувствия, головокружения, сла­бость и пр.).

Такого рода истощаемость бывает выражена при различно локализованных поражениях неодинаково.

Нарушение психики может выступать по-разному в разных условиях, при решении разных задач. Поэтому всякое психоло­гическое исследование есть исследование конкретной деятельно­сти в определенных условиях. Например, в целях выявления возможных нарушений письменной речи бывает нужно исследо­вать письмо под диктовку, у владевших до болезни не одним языком – письмо на разных языках, длительное письмо и пр. Только при применении правильно подобранных многообразных методик исследования может составиться общая правильная ха­рактеристика соответствующей деятельности в целом. В частно­сти, следует иметь в виду, что в более сложной системе деятель­ности больше проявляются слабые стороны данной функции.

При этом выявляется возможность более точной локализации очага поражения, отчасти его размеров и характера, открывают­ся новые возможности вскрытия основных механизмов нару­шения.

Страдающий нерезко выраженным расстройством счета мо­жет правильно произвести отдельную арифметическую опера­цию, например, сложение двух чисел, но не быть в состоянии ее же выполнить, если она включена в более сложную арифмети­ческую задачу. Отдельные операции тесно связаны с той слож­ной системой действия, в которую они включены. Иной раз внешнее сходство нарушений ошибочно принимается за тож­дество.

Большое значение имеет психологическое исследование нару­шений, в которых обозначается взаимоотношение различных очагов.

Нами (М. С. Лебединский) в свое время был описан больной с поражениями в лобной и затылочной областях мозга. Ему было предложено посчитать 16 нарисованных квадратиков. Как и весьма многие исследованные нами и другими авторами боль­ные с нарушениями восприятия пространственных отношений, он не может последовательно переходить в определенной си­стеме от одного квадратика к другому, и это мешает ему пра­вильно считать. Но он, как и другие больные с поражениями мозга в лобных областях, не в состоянии своевременно приоста­новить законченную операцию, и насчитывает здесь несколько десятков квадратиков. В этом явно находит выражение взаимо­действие двух различно локализованных патологических очагов, возникает как бы модель взаимоотношения различных мозговых структур в норме. Поставленный на основании описанных явле­ний топический диагноз подтвердился посмертно.

Нередко приходится встречаться с мнением, что изучение локальной патологии невозможно и нецелесообразно при нали­чии наряду с локальным очагом разлитого поражения мозга. Однако в ряде случаев у больных с такого рода поражениями представляется возможным выделить проявления локального и общемозгового генеза. Исследование, например, речи у ряда больных с болезнью Пика и болезнью Альцгеймера показало, какими своеобразными могут быть у них афатические расстрой­ства (афазия – нарушение речи в результате органического по­ражения головного мозга в соответствующей области коры). Ко­нечно, известную роль в этом своеобразии играет и самый ха­рактер поражения «речевой» зоны, но нельзя думать, что в этих нарушениях речи не играет существенной роли и влияние со сто­роны широко поврежденной коры.

При болезни Пика на фоне нарушений речи, характерных для других форм моторной афазии, с более ограниченным, более ло­кальным очагом поражения, с большим постоянством выступают, в частности, в речи так называемые «стоячие обороты», как об этом писали многие авторы (так называет Mayer-Gross и другие психиатры характерные для этих больных частые по­вторения одних и тех же фраз, выражений). Эти «стоячие обо­роты» представляют своеобразные фразы или комбинации слов, употребляемых иногда с известным смыслом, иногда бессмыс­ленно.

Такие проявления речевой патологии, можно думать, воз­никают под влиянием локального и общего нарушения мозговой динамики и представляют один из видов патологической инерт­ности, наиболее резко выраженной при широко распространен­ных в мозговом веществе поражениях.

У некоторых больных с разлитыми поражениями головного мозга приобретает весьма своеобразный характер амнестическая афазия. Они иногда не только теряют способность назвать пред­мет (расстройство речи, особо характерное и в относительно наиболее чистом виде выступающее при этой форме афазии), но обнаруживают при этом и потерю самого смысла называния. Они с трудом понимают, что значит назвать предмет, смешивают название с характеристикой предмета. Это их резко отличает от страдающих афазией при узколокальном поражении речевой зоны (С. А. Вайсбурд и Г. П. Платонова).

Нельзя не отметить важность повторных психологических исследований, проводимых в соответствии с намечающимися в клинике изменениями состояния больных. Такие исследования должны неоднократно проводиться при нарастании нарушений, при снятии временных, преходящих изменений в пораженных участках, при снятии функциональных моментов, в процессе компенсирования, при наличии декомпенсации, в процессе восстановительного лечения. При этих исследованиях важно про­следить соотношение нарушений на различных стадиях болезни, учитывая все стороны синдрома, все линии, по которым осуще­ствляется его прогрессирование или регрессирование.

Асимметрия полушарий. При разработке вопросов локали­зации психических функций нужно больше, чем это обычно де­лается, уделять внимания асимметрии полушарий. В связи с этим целесообразно рассмотреть некоторые относящиеся сюда вопросы.

В свое время многие психиатры и невропатологи писали, что в отношении психики «подчиненное» полушарие является «не­мым», т. е., что при поражении этого полушария нарушение пси­хики мало выражено. Но становится все более ясной неправиль­ность этого положения. В последнее время ряд исследователей приходит к пересмотру идеи «доминантности» левого полуша­рия, выдвигая вместо него понятие «функциональной асиммет­рии полушарий».

Во всяком случае, доминантность может быть выражена из­бирательно. В отношении одних функций полушарие может быть доминирующим, не являясь таким для других. Конечно проблема латерализации полушарий (особых черт, присущих функции каждого из них), должна также изучаться во всем качественном своеобразии роли каждого из полушарий для различных процес­сов.

Накопленный рядом авторов материал говорит о большой значимости «подчиненного» полушария для психики, о наличии известного распределения ролей полушарий, особенно у чело­века. Вопросы локализации, таким образом, должно ставить не только в отношении узко очерченных мозговых структур, но и в отношении более широких разделов мозга, включая сюда раз­личия между полушариями.

Следует учитывать, что черты патологии психики в ряде слу­чаев, в частности при поражении правого полушария, углуб­ляются, выступают более резко и по-иному, когда корковые на­рушения осложняются подкорковыми. В такой комбинации моз­говых поражений, вероятно, можно видеть ценный объект для изучения роли корково-подкорковых соотношений.

Проблема латерализации тесно связана с вопросом о роли симметричных участков в коре головного мозга. Известно, что одновременное поражение симметричных участков полуша­рий значительно усиливает нарушение. Например, одновре­менное поражение в соответствующих разделах обеих височ­ных долей резчайшим образом усиливает нарушение восприя­тия речи.

В характере чувствительности, как это давно отмечалось у  здоровых людей, также имеют место различия, зависящие от стороны тела (Fechner, Lombrozo и др.).

Электрофизиологическая асимметрия установлена также ря­дом авторов. Вопросам асимметрии посвящен ряд работ Б. Г. Ананьева.

Обращает на себя внимание большая частота анозогнозий (недооценка болезни, в частности, паралича) при поражениях именно правого полушария. В исследованиях, проведенных на­ми (М. С. Лебединский) совместно с С. И. Ротенбергом и А. Б. Роговер, можно было убедиться в том, что синдром анозог­нозий, подробно нами описанный на основании эксперименталь­но-психологического и клинического исследования, в различной степени, но почти постоянно, выражен при поражениях правого полушария и может считаться для них, пожалуй, столь же ха­рактерным синдромом, как афазия для поражений левого полу­шария. Позднее сходные с нашими данные о синдроме правополушарных поражений опубликовала С. В. Бабенкова.

При поражениях правого полушария (здесь всюду имеются в виду правши) иногда возникают явления незамечания левой стороны тела, игнорирование ее, иногда своеобразное оттал­кивание от нее. Одни больные не выполняют инструкцию дотро­нуться правой (здоровой) рукой к левой стороне тела, другим очень трудно повернуть влево голову (после повторных просьб они это делают совершенно свободно). Именно при поражениях левой половины тела возникают ощущения нескольких конечно­стей (псевдополимелия Бехтерева – Останкова). Во время Ве­ликой Отечественной войны 1941-1945 гг. были отмечены более частые нарушения сознания при ранении правого (по сравне­нию с левым) полушария (Д. Г. Шмелькин). При поражениях правого полушария относительно чаще наблюдаются нарушения эмоций (больше в виде эйфории).

Нельзя не думать, что все виды функциональной асимметрии тесно связаны с локализацией речи, с процессом труда (Б. Г. Ананьев). Эти вопросы должны привлечь внимание иссле­дователей. При исследовании вопросов локализации должны всегда различаться и сопоставляться поражения в правом и в левом полушария.