Проблема сознания в медицине

 

Сознание и бессознательные процессы. Проблеме сознания посвящено много философских, психологических и психиатриче­ских работ. Советская медицинская психология в своем изуче­нии вопросов сознания опирается на те из них, которые напи­саны с позиций диалектического материализма. Из современных психологических и психопатологических работ советских авто­ров значительную ценность представляют работы Ф.В. Бассина, А.Н. Леонтьева, А.А. Меграбяна, С.Л. Рубинштейна, Е.В. Шороховой.

Сознание — высшая форма отражения действительности, присущая лишь человеку, наиболее сложное проявление процес­сов нервно-психической деятельности. Поэтому было бы непра­вильно отождествлять «сознательное» и «психическое». Второе шире первого. Вне общества сознание не существует. Сознание представляет собой наиболее высокий продукт общественно-трудового развития. К. Маркс писал: «Сознание, следовательно, с самого начала есть общественный продукт и остается им, пока вообще существуют люди» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., изд. 2, т. 3, 1955, стр. 29).

Сознание неразрывно связано с речью, языком. Сознание есть всегда знание о чем-то. Но сознание есть не только знание, но и отношение. Осознание объектов внешнего мира неотделимо от отношения субъекта к объекту, от отношения осознающего к осознаваемому и от переживаний человека.

Понятие «сознание» относится как к отдельному человеку (индивидуальное сознание), так и к обществу (общественное со­знание). Социальная природа индивидуального сознания не дает основания для отождествления индивидуального сознания с об­щественным.

Общественное сознание как отражение общественного бытия включает в себя политические, философские, правовые, худо­жественно-эстетические взгляды, морально-этические идеи, нор­мы, научные знания.

Общественное сознание безусловно влияет на индивидуаль­ное сознание, на его развитие. Врачу приходится в ряде случаев касаться некоторых идей, эстетических норм, но все же главной проблемой медицинской психологии является индивидуальное сознание.

Глубокое психологическое и физиологическое изучение созна­ния больного человека имеет огромное теоретическое и практи­ческое значение. Клинические наблюдения играют важнейшую роль в изучении сознания как функции головного мозга, физио­логической основой которой является высшая нервная деятель­ность. Решающее значение для сознания, его развития и сохран­ности имеет кора головного мозга и в первую очередь вторая сигнальная система. Попытки ряда авторов локализовать ана­томическую основу сознательных процессов в подкорковых об­разованиях (Penfield и др.) не выдержали проверки опытом. В настоящее время можно считать доказанной роль подкорко­вых образований с ретикулярной формацией в поддержании тонуса сознания, уровня бодрствования. Можно согласиться с указанием Ф.В. Бассина, что под «уровнем бодрствования» сле­дует понимать то, о чем в клинике принято говорить, как о яс­ности сознания, или то, что имел в виду И.П. Павлов, говоря о тонусе коры. Эти понятия далеко не тождественны с понятием сознания.

Сознание человека целостно и едино. Сознание обеспечивает человеку не только наиболее высокий уровень отражения дей­ствительности, но и высокий уровень саморегуляции. Оно делает человека способным не только познавать, но и преобразовывать мир. Сознание проявляется и формируется в деятельности. Пер­востепенное значение здесь имеет положение марксистско-ленинской философии об активном характере сознания, о неразрыв­ной связи сознания с действительностью. Изменения в мозгу под влиянием болезни, некоторых ядовитых веществ и пр. сказы­ваются на обеих тесно связанных между собой сторонах созна­ния: как на его содержании, так и на уровне бодрствования (ясности, тонусе), в настоящее время существенно освещаемом  данными электрофизиологических методов исследования.

Обсуждения требует существенный и для общей и для ме­дицинской психологии вопрос о сознании и бессознательном в их соотношении.

Существует ли несознаваемое психическое? Может быть, не­сознаваемое психическое это просто физиологический процесс? По этому вопросу не существует единогласия. Мы полагаем, что сознательным в психике является то, что наиболее отчетливо переживается человеком, что наиболее полно и разносторонне связывается с его опытом, что для него в данный момент ак­туально значимо и в чем он дает себе отчет. Как известно, в психическом процессе, в одновременности и в последователь­ности имеется более или менее ясно осознаваемые компоненты. Наиболее отчетливые компоненты, как говорят, находятся в фо­кусе сознания, а от этого фокуса существует ряд переходов к тем компонентам, которые ранее сознавались и перестали созна­ваться, но могут опять стать осознаваемыми.

Вопрос о смутно сознаваемом и совершенно несознаваемом — вопрос градаций. Поэтому процессы, не находящиеся в фокусе сознания и даже несознаваемые, но сознававшиеся ранее и мо­гущие быть осознанными впервые или вновь, нам представ­ляется, можно считать психическими, не говоря о том, что они являются в то же время мозговыми, физиологическими. Несом­ненно, что влечения, эмоции, ощущения, некоторые стороны мышления могут быть неосознаваемыми. Изучение этих явлений во всем их многообразии для клиники весьма важно. Но, пони­мая это, мы вместе с тем решительно отвергаем выделение фрей­дизмом бессознательного в отдельную, первичную, независимую от действительности, от социальной среды, иррациональную, противостоящую сознанию, доминирующую над ним область пси­хики, якобы решающую инстанцию в здоровье и в болезни. Динамически подвижные соотношения между сознательными и бессознательными психическими процессами определяются ха­рактером взаимоотношения субъекта с действительностью, его жизненным опытом, историческим опытом человечества, а так­же, конечно, и состоянием центральной нервной системы. Наши позиции в этом вопросе определяются тем, что сознание — функ­ция мозга, специфически человеческая форма отражения мира человеком, которой принадлежит ведущее место в психике, в деятельности человека.

Вопрос о различных оттенках понимания и о предпочтитель­ности терминов — бессознательное, предсознательное, внесознательное в их соотношении с сознательным, освещается в ряде работ (Ф.В. Бассин, 1961; А.Г. Спиркин, 1960; Е.В. Шорохова, 1961).

Сознание человеком самого себя, соединение им в себе субъ­екта и объекта, возникает и развивается в результате практиче­ской деятельности, взаимоотношения с другими людьми и всегда неразрывно связано с отражением реальной действительности. Самосознание играет важнейшую роль в саморегуляции, само­контроле человека. Болезнь может изменить самосознание и, в частности, нарушить осознание самого себя, как больного, или понимание себя как личности, своего «я». Вопросам сознания своей болезни и значения этого вида самосознания посвящены работы Л. Л. Рохлина и др.

Сон и бодрствование. Сон представляет такое состояние человека, в котором при его достаточной глубине он лишен со­знания и при котором резко понижены функции анализаторов.

Известно, что сон бывает различной глубины. Неглубокий или беспокойный сон сопровождается сновидениями. Иногда, по пробуждении, человек помнит содержание сновидений, в других случаях воспроизводит лишь отрывки, или помнит, что ему что-то снилось, например, «мучил какой-то кошмар», но содержания его вспомнить не в состоянии. Иной раз во время сна человек вступает в разговор с кем-нибудь из окружающих, производит какие-то действия, как будто сознавая, что говорит и что де­лает, но, по пробуждении, ничего вспомнить не может.

Очевидно, что сновидения, которые вспоминаются, относятся в какой-то мере к осознаваемой или сознательной психической деятельности. А то, что мы не можем вспомнить (из совер­шающегося или только что совершившегося) и не можем дать об этом себе и другим отчет, относится к области неосознанного.

Известно, что из внутренней среды организма постоянно че­рез соответствующие нервы идут импульсы к головному мозгу. Но также известно, что здоровым человеком эти импульсы не осознаются. С другой стороны, деятельность внутренних органов регулируется корой головного мозга. В отношении к слюнной железе и к желудку это было показано И.П. Павловым методом условных рефлексов, позднее К.М. Быковым в отношении других органов. Еще раньше В.М. Бехтеревым и Н.А. Миславским и другими показано влияние прямого раздражения коры головного мозга на деятельность внутренних органов. Иногда отсутствие отражения в сознании вегетативно-соматических процессов при­водят как пример их бессознательности. Однако этот пример яв­ляется ошибочным, так как эти процессы являются не только не­осознанными, но не являются вообще психическими процессами.

При осуществлении человеком сложной деятельности он вы­полняет значительную часть действий автоматически, т. е. не отдавая себе в них отчета и не делая специального усилия для их выполнения. При исполнении музыкантом-виртуозом слож­ной, технически трудной части произведения, он с поразительной быстротой, точностью, четкой динамической модулированностью каждой ноты вызывает сложнейшие каскады звуковых потоков, не осознавая каждого отдельного импульса. Однако история подготовки исполнения показывает, что каждый звук, до того как исполнитель овладеет пьесой, вызывается намеренно и созна­тельно. Более простым является пример конькобежца, который скользит по льду, совсем «не думая» об отдельных своих движе­ниях иначе — не отдавая себе о них отчета. Эти хорошо изве­стные психологические факты представляют автоматизацию со­знательных волевых действий, т. е. переход сознательных воле­вых актов в привычные автоматические, несознаваемые.

Другим повседневным фактом является соотношение знания и сознания. Например, человек говорит, что он знает два сти­хотворения А.С. Пушкина и М.Ю. Лермонтова под одним на­званием «Пророк», но различие этих стихов осознается им толь­ко, когда он их воспроизводит. При этом, когда одна строфа сознается, предшествующая уже оказывается вне поля сознания. Это относится ко всем знаниям человека. Они существуют в па­мяти, но могут осознаваться или не осознаваться.

Мы направляем мысль или воспроизведение на определенное содержание. Мы произвольно вспоминаем какой-либо в этот мо­мент еще неосознаваемый факт, который при этом становится опять сознаваемым, иначе фактом сознательной деятельности.

Фамилии, имена, факты, давно позабытые, которые мы про­извольно воспроизвести не можем, иногда вдруг самопроизвольно возникают в сознании. Значит, так же сохраняется и опыт, ко­торый мы не можем произвольным усилием сделать сознатель­ным. И из того, что мы иногда легко воспроизводим факт или имя, иногда с трудом, иногда они лишь самопроизвольно возни­кают в нашем сознании, явствует, что соотношение осознавае­мого и неосознаваемого в различных случаях различно.

Описаны достаточно достоверные и многочисленные факты «бессознательного творчества» — решения не поддающихся со­знательному усилию задач, создание поэтических произведений во сне. В качестве примера можно привести сообщение извест­ного математика Poincaré (1910) о том, как он пытался разре­шить трудную теоретическую задачу, но после длительных и бесплодных попыток оставил мысли о задаче и поехал на про­гулку. Когда же он поднял ногу, садясь на омнибус, он вдруг молниеносно схватил решение задачи. Таковы же указания ав­торов о некоторых поэтических произведениях. Здесь опыт не достигает, конечно, экспериментальной точности, но нельзя не признать фактом возможность сложной деятельности, дающей творческий результат, но не поддающейся учету и отчету со стороны самого деятеля.

Сновидения, так же как и неосознаваемые элементы про­цесса решения задач, являются фактами нормальной психиче­ской деятельности. Медико-психологический опыт дает и другой материал для представления о подсознательном.

Сюда, например, относятся опыты с гипнотическим внуше­нием. Загипнотизиро-ванному внушается, что по пробуждении он что-либо скажет или сделает при определенном сигнале. На­пример, чихнет, когда кто-то из присутствующих спросит: кото­рый сейчас час? Находящемуся в гипнотическом сне внушается постгипнотическая амнезия, т. е. забвение того, что делалось и внушалось в гипнозе. По пробуждении он, не помня о внушении, выполняет то, что было внушено, т. е. чихает при вопросе о часе.

Если в гипнозе внушается постгипнотическая утрата той или иной чувствительности, или внушается постгипнотическая отри­цательная галлюцинация, например, временная неспособность видеть кого-либо из присутствующих на сеансе (лиц или пред­метов), то эти и подобные им внушения могут реализоваться за­тем в бодрственном состоянии.

Многочисленные опыты этого рода убедительно показывают, что пробужденные после гипноза не помнят того, что внушалось им в гипнозе, и, тем не менее, по сигналу часто с удивлением или недоумением выполняют внушенное. Можно сказать, что фор­мула приказа существовала в мозгу гипнотизированного при выходе из гипнотического состояния и, когда появилось сигналь­ное раздражение, действие осуществилось. Наиболее яркие про­явления гипноза обнаруживаются у невротических, особенно истерических личностей.

Это показывает, что особенности соотношения сознательного с неосознаваемым зависят в большей мере от типа и состояния нервной системы.

К области изменений сознания относятся опыты с так назы­ваемым автоматическим письмом, привлекавшим внимание ряда авторов в начале XX в. (Sidis, Prince, Janet, Bichet и др.). Сущность этих опытов заключалась в том, что рука больной, обычно страдающей истерией, клалась на пишущую планшетку или в руку больной вкладывался карандаш. Рука больной «без ее ведома», то в ответ на вопросы врача, то спонтанно, писала на бумаге о самой больной. По поводу написанного больная утверждала, что о написанном не думала или этого не знала.

Для понимания этого рода явлений представляет интерес одно давнее наблюдение Janet.

 

Двадцатилетняя девушка страдала так называемым амбулаторным автоматизмом, при котором больные совершают ряд действий, в известной мере осмысленных, но потом, по выходе из этого своеобразно измененного сознания, ничего о них, как будто, не помнят.

В периоды этих приступов изменения сознания девушка уходила на не­сколько дней из родительского дома. После припадка, возвратясь домой, она не в состоянии была ничего рассказать о том, где она находилась, что делала. Между тем Janet указывал: «Когда ее внимание было отвлечено и она думала о чем-то постороннем, я вложил карандаш в ее правую руку и, по-видимому, совершенно не сознавая, что она делает, она написала мне следующее письмо:

«Я ушла из дому, потому что мама обвиняет меня в том, что у меня есть воз­любленный, а это неправда. Я не могу с ней больше жить. Я продала свои драгоценности, чтобы заплатить за билет. Я села на такой-то поезд» и т. д. Тут же на соответствующий вопрос больная отвечает, что не помнит, где она была, что делала.

 

В одной ситуации больная не осознает, что делала в период измененного сознания, а в другой помнит. Очевидно, когда «больной пункт» задевается наиболее непосредственно и прямо, торможение становится наиболее полным (охранительное тор­можение, по И.П. Павлову). Здесь можно ясно увидеть, насколько тесно сознательное связано с неосознаваемым, на­сколько переход от одного к другому зависит от состояния боль­ного, от фазы тормозного процесса.

Однако внушенные действия в постгипнотическом состоянии и даже в гипнозе не осуществляются, если они противоречат тен­денциям личности. Вопрос о возможности внушенного преступ­ления подвергался дискуссии, но следует считать, что подобное внушение может осуществиться только, если у гипнотизируе­мого нет достаточной готовности к противодействию. Примеры этого, а также приспособления формы осуществления внушения к готовности личности приведены в работе М. С. Лебединского (1959).

Наконец, можно указать на привлекавшее внимание невропа­тологов, психиатров и психологов конца XIX в. явление раз­двоения личности или множественной личности. Упомянем лишь о двух примерах из довольно значительного числа их. Один — это очень известный случай Фелиды X., описанный Azam.

Речь идет о том, что у Фелиды X. сменялись 2 состояния сознания, причем характер ее поведения резко менялся. В од­ном состоянии она была серьезна, грустна, в другом состоянии она была легкомысленна и весела. В первом состоянии она не знала о втором, во втором знала первое и пренебрежительно относилась к нему.

В другом случае, описанном Bourru и Burot, речь шла об одном молодом человеке, который страдал приступами эпилептиформных судорог. У него отмечались шесть сменяющихся со­стояний личного сознания, в которых его поведение и характер менялись.

За более чем 40 лет работы в отделении неврозов и погра­ничных состояний нам (В.Н. Мясищев) не приходилось встре­чать отчетливо выраженных случаев такого раздвоения созна­ния. Вместе с тем признать их выдумкой нельзя, так как о них писали многие крупные иевро-психиатры и психологи конца XIX в. Сами описания позволяют только признать, что речь шла о патологических субъектах, а смена состояний была связана в ряде случаев, хотя и не всегда это было заметно, с напряжен­ным аффективным состоянием и сочеталась с амнезиями, отно­сящимися обычно к периодам измененной личности.

С физиологической точки зрения И.П. Павлов определял сознание как участок оптимальной возбудимости в коре голов­ного мозга. Эта формула была дана еще до этапа изучения им  высшей нервной деятельности человека. Можно думать, что вве­денное И.П. Павловым понятие о второй сигнальной системе позволяет дополнить эту старую формулу. Очевидно, при опти­мальной возбудимости нервных процессов именно вторая сиг­нальная система обеспечивает сознательный обобщенный, т. е. наиболее глубокий, полный и связанный отчет о сущности отражаемого. Во всяком случае бесспорно, что всё огромное со­держание сознания связано с корой головного мозга. Корой го­ловного мозга осуществляется сложнейшая приспособительная деятельность, основанная на накоплении индивидуального опыта и его переработке. Высший уровень этой переработки, создание нового и преобразование действительности тем более основы­вается на деятельности коры головного мозга.

Однако само бодрствование коркового отдела головного мозга связано с деятельностью подкорковой области. И.П. Пав­лов, учитывая данные опытов Hess с раздражением области 3-го желудочка головного мозга, полагал, что его теория роли ана­лизаторов в активизации сознательной деятельности не исклю­чается данными Hess, так как раздражения в области 3-го же­лудочка блокируют или деблокируют приток импульсов с пери­ферии к коре. Не менее важно другое положение И.П. Павлова, развитое на основании главным образом работ Л.А. Орбели о стимулирующем кору влиянии подкорковой области.

Многочисленные современные исследования о роли ретику­лярной формации подтверждают и развивают эти положения. Через ретикулярную формацию идут восходящие (Magoun, Moruzzi, П.К. Анохин и др.) импульсы к коре головного мозга, из коры головного мозга через нее же осуществляется регулирую­щее, тормозящее, снижающее тонус и возбудимость и усиливаю­щее влияние на нижележащие отделы мозга.

Интересны опыты А.Б. Когана, который, перерезав все корково-подкорковые пути у животных, мог установить, что у них сохранялось бодрствующее состояние. Таким образом, в самой коре головного мозга также, вероятно, имеются возможности поддержания ее тонуса.

Penfield в связи с установлением большой роли ретикуляр­ной формации выдвинул положение о том, что основой созна­тельной деятельности является центро-энцефалическая система. Исходным для этой теории был тот факт, что удаление различ­ных участков коры головного мозга не сопровождается потерей или расстройством сознания, а повреждение подкорковой обла­сти с находящейся в ней ретикулярной формацией вызывает ут­рату сознания. Однако эта теория не могла быть принята, так как она касалась лишь одной стороны сознания, а именно си­стемы сна — бодрствования (вигильности), но не касалась со­держания человеческого опыта, доступного сознанию, которое обусловлено деятельностью коры головного мозга. Что касается местных поражений, то также ошибкой было бы считать их не играющими роли в сознании, так как разрушение тех или иных полей коры головного мозга выключает в той или иной мере из сферы сознательной деятельности различные области опыта соответственно связанного со зрением, слухом, обонянием, активными движениями и суставно-мышечной чувствительностью, или с речью экспрессивной и импрессивной.

Целостность мозга и заключается в том, что только непо­врежденное состояние его обеспечивает сохранность всех сто­рон сознательной деятельности. Поэтому сознание является фун­кцией целого мозга, а не какой-либо его части, а в этом целом ведущая роль принадлежит коре, с которой связано все содер­жание сознания.

Заслуживает внимания попытка электро-физиологического различения сознательного и бессознательного состояний и пере­хода одного в другое. Известны особенности электроэнцефало­граммы (ЭЭГ) в бодрственном сознательном состоянии и при переходе к все более глубокой утрате сознания — ко сну, спячке (сопору) и коматозному состоянию. ЭЭГ бодрствования представляет в норме сочетание основного альфа-ритма (8 – 12 гц, амплитуда 20 – 70 мкв) с более частыми бета-ритмами (18 – 22 гц).

По мере торможения сознания появляются медленные тета-волны (5 – 6 гц) и дельта-волны (2 – 4 гц). Амплитуда колеба­ния увеличивается, кривая колебаний приобретает веретенооб­разный характер, становится нерегулярной и, наконец, ритмиче­ские колебания утрачиваются.

Электроэнцефалограмма, отводимая с поверхности кожи че­репа или даже с обнаженной поверхности мозга, представляет суммарный итог (синхронизации или десинхронизации) потен­циалов отдельных клеток, и в настоящее время биотоки отводят и от отдельных клеток мозга, но и суммарные показатели не утратили своего значения.

Сотрудник В.Н. Мясищева В.А. Адамович (1961) установил важный факт контрафазности (контрафазность представляет противоположное направление отклонений основного ритма ЭЭГ, отчетливо выступающее при сравнении ЭЭГ затылоч­ного и лобного отделов мозга) в норме колебаний основного ритма ЭЭГ при отведении с лобного и затылочного полюсов. При расстройстве сознания контрафазность сменяется синфазностыо. Этот признак, сам требующий физиологической расшифровки, является, однако важным объективным признаком нарушения сознания.

Расстройства сознания. Расстройствам сознания посвящена большая психопатологическая литература. К этим патологиче­ским изменениям сознания относятся разные степени помраче­ния сознания: от состояния сомнолентности и обнубиляции и до коматозного сознания. Сюда относятся состояния: оглушения, сумеречное, онейроидное, делириозное и аментивное состояния сознания. Эти расстройства интересуют нас здесь не только как синдромы в их связи с клиническими единицами и даже не с точки зрения степени нарушения и восстановления сознания, хотя для детального и компетентного освещения этих вопросов очень важна содружественная работа психолога и психиатра или психологические знания у психиатра. Нас здесь интересует характер расстройств в связи с особенностями сопутствующих психических нарушений. Для сокращения и для наглядности представляем эти состояния с основными психическими их ком­понентами в табл. 1.

Таблица 1

Психологическая структура различных видов расстройств сознания

 

 

Приводимая в табл. 1 схема не отражает всего конкретного многообразия клинической картины, а подчеркивает особенности наиболее значимых психических компонентов, нарушающихся при разных болезненных состояниях сознания. Можно отметить интересную шкалу расстройства сознания, разработанную А.А. Меграбяном (1959).

В области патологии сознания заслуживают внимания общие изменения и утраты сознания и его восстановления. Они могут быть экспериментально прослежены на опыте лечения шоками, особенно инсулиновыми шоками, при которых сознание утра­чивается и восстанавливается постепенно. Это выражается в состоянии способности отдавать себе отчет в окружающем, вы­полнять те или иные задания, реагировать на раздражения и предупреждение о них, т. е. на сенсорное и словесное воздей­ствие.

Применяя психогальванометрический метод к исследованию динамики сознания при инсулнновых комах, мы отмечали коле­бания психогальванической реактивности от нормальной до пол­ной ее утраты, свидетельствующие о разной степени нарушения чувствительности и сознания (В.Н. Мясищев).

Описанные выше состояния так называемого двойного или множественного сознания относятся не столько к изменениям сознания, сколько к изменениям личности и самосознания. Са­мосознание есть существенная область сознания. Оно представ­ляет сознание человеком самого себя, своих достоинств, недо­статков, самооценку, понимание своих перспектив и задач. С на­рушением сознания нарушается и самосознание, но приведен­ные случаи представляют примеры расстройства самосознания без нарушения осознания внешнего мира. В этой связи заслу­живают также внимания расстройства восприятия своего тела, названные Schilder расстройствами схемы тела и заключаю­щиеся в переживании больным кажущегося изменения, уве­личения или уменьшения всего тела или отдельных час­тей его.

Расстройства отдельных видов чувствительности могут по­влечь за собой парциальную утрату сознания в смысле утраты способности воспринимать и осознавать ощущения той или иной модальности.

Исследования, которые проводились В.Н. Мясищевым (1930) и его сотрудником А.Г. Пановым (1933) показали, что при воз­действии неосознаваемым (ниже порога сознания) тактильным или слуховым раздражением, подкрепляемым током, образуются условные рефлексы, которые могут быть дифференцированы. Г.В. Гершуни (1945) с сотрудниками установил, что гальвани­ческая реакция может возникать на неслышимое, подпороговое, звуковое раздражение и что существует известный диапазон гальванической реакции на подпороговый и пороговый раздра­жители («подпороговый диапазон»), различный у здоровых и больных людей. Опыты А.Н. Леонтьева по образованию услов­ных рефлексов при раздражении кожи светом могут быть отне­сены сюда же. Это значит, что можно экспериментально обна­ружить неосознаваемую не только элементарную сенсорную, но к ассоциативную или условнорефлекторную деятельность мозга. Сюда же относятся опыты Mazumoto, которые показывают, что неуслышанная человеком речь действует на мозг, что обнару­живается изменением био-электрических кожных и мозговых по­тенциалов.

Заслуживают внимания в плане проблемы «сознания и бес­сознательного» исследования «установки», освещенной как реак­ция личности по Марбе, прекрасно, оригинально и разносторонне разработанной в отношении здоровых и нервно-психических больных Д.Н. Узнадзе и его многочисленными сотрудниками. Эти исследования установили, что при повторении действий вы­рабатывается в центральной нервной системе готовность воспринимать окружающее и действовать не в соответствии с налич­ными объективными условиями, а в соответствии с только что в эксперименте полученным опытом. Как показали эксперимен­ты Д.Н. Узнадзе и его сотрудников, если исследуемый подни­мает 10 – 20 раз правой и левой рукой два шара одинакового размера, но разного веса, например, правый более тяжелый, то при последующем ему предъявлении шаров одного размера и одинакового веса, правый шар кажется легче левого. Возникает иллюзия, и это иллюзорное искажение может на короткое время отсюда перейти на зрение и слух.

Эта закономерность тщательно исследована и подтверждена как нормальный и индивидуально варьирующий факт. Пока­заны и изменения установки при болезни, например, при олигофрении достаточно отчетливо выраженной установки (по Д.Н. Узнадзе) не образуется. Установка не осознается, но влияет на сознательные процессы, и в этом ее важнейшее теоре­тическое и практическое значение.

Высказывалось предположение, что установка — это динами­ческий стереотип И.П. Павлова. Однако интегральность уста­новки, способность ее переключения в другие сенсорные си­стемы не позволяют ее отождествлять с динамическим сте­реотипом. Ее следует считать неосознаваемой адаптивной пере­стройкой нервной деятельности в связи с предшествующим опытом.

Во всех приведенных данных бессознательные психические процессы исследовались клинически и экспериментально. Наши ученые-материалисты И.М. Сеченов, И.П. Павлов, В.М. Бех­терев признавали факты бессознательности. Однако здесь сле­дует отметить, что в основу фрейдизма было положено ложное учение о бессознательном, для нас неприемлемое. Фрейд не ка­сался всей проблемы бессознательного. Вместе с тем он выдви­нул ложное центральное для его концепции понимание бессозна­тельного, как «вытесненных сознанием, несовместимых с ним идей и представлений».

Фрейдизм у нас подвергался критике неоднократно. Эта кри­тика вскрыла его ненаучность и реакционность, но отчетливо еще не ответила на ряд вопросов. Специальная критика фрейдов­ского бессознательного дана Ф.В. Бассиным в ряде работ. Им описаны случаи психогенных амнезий, когда больные забывают тягостные и невыносимые для них факты, наиболее близкие будто бы к понятию «вытесненного».

С.Л. Рубинштейн объяснял вытеснение механизмом отрица­тельной индукции. Ф.В. Бассин присоединяется к нему. Однако это допущение еще не может считаться достаточным и исчерпы­вающим. В последнее время было обнаружено (у нас — А. А. Свядощем), что спящий человек способен к усвоению сообщаемого материала, причем опыты (недостаточно многочисленные) пока­зывают, что запоминание во сне значительно продуктивнее, чем в бодрственном состоянии — так называемая гипнопедия. По пробуждении подвергшийся такому обучению помнит то, чему его обучали, но не помнит, как это обучение происходило. К это­му близки данные, полученные С.С. Либихом (Психоневроло­гический институт им. В.М. Бехтерева) совместно с Э.Г. Рей­дер, указывающие на то, что запоминание, например, английских двустиший в состоянии аутогенной тренировки по сравнению с обычным состоянием ускоряется в 2,5 – 3 раза. Эти факты также нельзя игнорировать в изучении проблемы взаимоотношения со­знательного и бессознательного.

Проблема подсознательного в его связи с сознанием еще недостаточно у нас разработана. У нас ей мало уделяется вни­мания, а в капиталистических странах она толкуется в настоя­щее время рядом авторов с ложных позиций психоанализа, отрывающего бессознательное от сознания, приписывающего бессознательному основную ведущую роль в психике. Эта проблема требует дальнейшей разработки в психологиче­ском,  психопатологическом,  физиологическом  и  психоте­рапевтическом планах с позиций диалектического материа­лизма.

Колебания настроения, столь частые у нервных, психически неустойчивых людей, возникающие с виду «беспричинно», часто при тщательном исследовании позволяют обнаружить факты, пережитые больным, но лишь с помощью врача осознаваемые им в их связи с изменением настроения. Бредовая идея больного с относительно сохранным логическим аппаратом мышления основывается на таком строе ассоциативных процессов, который, не став сознательной мыслью, давит на логику и направляет ее в патологическое бредовое русло. Можно сказать поэтому, что многие бредовые больные не обнаруживают расстройства созна­ния в смысле ясности и связности его.

Однако при относительной сохранности логического аппарата мышления у них вследствие нарушения мозговых процессов из­меняется соотношение аффективных и логических компонентов мышления с соответствующим частичным нарушением сознания, особенно в сфере, на которую распространяется бредовая на­правленность.

Привычные и навязчивые действия могут быть лишь час­тично осознанными. Навязчивая идея, мучающая больного не только своим упорством, но и своей нелепостью, формируется не в сознании, а входит в него как неправильная, но непреодоли­мая идея. Конечно, для понимания этого явления необходимо учесть, чем обусловливается лежащая в его основе патологиче­ская инертность, а также особенности соотношения между сиг­нальными системами. Вместе с тем только настойчивое изучение врачом внешних фактов и переживаний больного позволяют врачу и с его помощью больному осознать, как непонятно для него образовался этот болезненный очаг инертности. Это выяснение показывает обычно, что больному было трудно осознать не факты, ставшие поводом для возникновения навязчивости, а причинную связь между ними. Расстроенное, например, сумереч­ное состояние сознания, в котором больной может совершить любой акт агрессии, совершенно невозможный для него в нор­мальном состоянии сознания, факт хорошо известный. Но динамика процессов мышления в этом состоянии, процесс перехода от бодрственного к сумеречному состоянию требуют еще дальнейшего изучения. Для клинического изучения этих явлений необходимо участие психологически образованного врача.

В заключение следует сказать, что еще недостаточно разра­ботаны научно обоснованные экспериментально-психологические методы исследования сознания. Однако, как показывает научно-практический опыт работы, дальнейшая разработка методов экспериментально-психологического исследования вполне воз­можна. На этом пути имеется уже известное продвижение.