II. ЧЕЛОВЕК И БОЛЕЗНЬ

«Лечить нужно не болезнь, а больного».

(Гиппократ)

 

БОЛЕЗНЬ КАК ПЕРЕЖИВАНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ

«Как мы видели, всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень, ухо заболевает не отдельно, в патологическом процессе принимает участие вся личность, полностью. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое баналь­ное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно влиять на нас, заставляя уделять себе внимание, заниматься этими болез­нями. При заболеваниях даже такого порядка и у самых дисциплинированных людей могут появиться опасения, они не могут как обычно выполнять свои трудо­вые обязанности, всплывают воспоминания о прежних болезнях, портится настро­ение. Весьма остроумна несколько перефразированная для нашего случая муд­рость: «Скажи мне, какой ты, когда болеешь, и я скажу, кто ты» (42). Конечно, наряду со всеми этими факторами основное значение имеет само заболевание, патологический процесс (например, доброкачественная или злокачественная опу­холь), его распространение, протяженность и т. п. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга. Важно и третье «слагае­мое», которое носит социально-психологический, социологический характер: это связи больного человека с другими людьми, с коллективом и их взаимовлияние.

Все описанное выше и подробнее анализируемое ниже отдельные авторы (105, 305, 444, 510) обобщают под термином поведение во время болезни. В благоприят­ном случае больной в результате разъяснения врача старается принять к сведению симптомы заболевания и сам факт его, приспособиться к создавшейся ситуации. Это приводит к лучшим контактам с лечащим персоналом, лучше становятся и шансы на выздоровление. В других же случаях, если человек не знает, чем он болен или что он болен вообще, возникают различные патологические реакции, больной плохо приспосабливается или вообще не способен приспособиться к сло­жившейся ситуации. Он вообще не идет к врачу или обращается к нему за помо­щью, когда уже поздно. Возникают различные осложнения, которые затрудняют восстановление здоровья, возвращение к полезному труду. Именно поэтому так важно узнать больного и понять его, понять, что происходит в душе страдающего человека. Это может способствовать лучшему приспособлению его к новой ситуа­ции, успешному лечению и выздоровлению.

Прежде всего, остановимся на том, что такое сама болезнь (здесь в целом речь пойдет о телесном, физическом заболевании. Психическим заболева­ниям посвящена глава X, о них см. также на стр. 169-171). В удивительном царстве человеческого организма появляется какая-то ошибка. О происшедшем изменении и временном или длительном расстройстве мы узнаем благодаря интероцептивным (идущим изнутри) раздражениям, ощущениям. Случается, что безуп­речные до того функции нарушаются, а то и вообще прекращаются, например, становится ограниченной подвижность, а затем наступает паралич. Например, в случае воспаления или иных изменений можно получить определенную инфор­мацию благодаря тактильным ощущениям, зрительным (видим покраснение ко­жи, набухание) и пр. Однако не всегда нарушения функций, патологические изме­нения ощущаются в должной мере. Бывает, что заболевший орган посылает им­пульсы-раздражители, но они настолько слабые, что получили название подпороговых, эти раздражители вызывают определенные ощущения, чувства, мысли, воздействуют на наше физическое и психическое состояние, на наше общее само­чувствие. Большое влияние на формирование психической реакции, связанной с заболеванием, оказывают распространение и интенсивность патологического процесса, сумма всех вызываемых им ощущений.

Первая «встреча» с болезнью может быть внезапной, когда нарушение функции, боль, отчетливо входя в наше сознание, дают о себе знать, составляют основу распознавания возникшей болезни. В других случаях болезнь подкрадывается медленно, воздействуя на нашу психику не резко, а входя в сферу сознания посте­пенно. Бывает, что обнаружение (ощущение) какого-либо признака заболевания непосредственно воздействует на нашу эмоциональную сферу, в других случаях патологические процессы прежде всего изменяют наше общее самочувствие, вызы­вая утомляемость, подавленность. Есть преходящие острые болезни различной степени тяжести, которые возникают, сопровождаясь бурными симптомами. Но гораздо больше хлопот причиняют заболевания хронические, длительные или постоянные, особенно те из них, которые неизлечимы и имеют смертельный исход. Их лечение — сложная задача. Характер патологического процесса, протекающего в организме, его распространенность, развитие, излечимость или неизлечимость, нарушения и выпадения функций с осложнениями или без осложнений, степень восстановления здоровья — все это имеет жизненно важное значение не только в объективном смысле, но и с точки зрения личности. Важную роль приобретают отдельные органы и их системы как на основе их биологического значения, так и в результате появляющихся симптомов их заболевания.

Так, например, болезни сердца и вызванные ими жалобы (скажем, кислородный голод) служат почвой для совсем иных ощущений чем, например, заболевания мышц или суставов. Особая роль принадлежит главному органу «приспособле­ния» — головному мозгу (444, 719). Временное или хроническое нарушение функ­ций этого органа коренным образом может повлиять на нашу психическую реак­цию, связанную с болезнью. Особая роль принадлежит еще и лицу, повреждения, деформации которого сильно влияют на отношения между людьми, на обществен­ные и эмоциональные проявления, да и на подвижность (примером могут служить банальные воспаления периферических лицевых нервов, имеющие очень тяжелые последствия).

На подход к проблеме заболевания — как практический, так и с точки зрения медицинской психологии и психологии работы с больными — прежде всего влияет личность человека. Человеческая личность, которая представляет собой сумму врожденных и приобретенных физических и психических особенностей, может по-разному относиться к болезни. Множество бед постигает нас извне. Известен хрестоматийный пример о роли случайности: это пример с тем самым кирпичом, который может неожиданно свалиться нам на голову и вызвать не только заболе­вание, но и смерть. Болезни могут возникать и в результате взаимодействий среды и организма. Немало и таких болезней, возбудители которых, причины появления коренятся в личности самого заболевшего, в отношениях нашей психики с окружа­ющей средой. В противовес приведенному примеру о роли случайности, весьма нередко приходится наблюдать и склонность к конфликтам, несчастьям, со всеми ее последствиями (186, 330). Не менее важна и роль инстинктов, страстей, конф­ликтов личности, которые могут привести к физическим, телесным заболеваниям (см. стр. 200). Свойствами личности определяется и то, как мы переносим болезнь, как относимся к ней, ведем себя.

Единство психического и физического особенно подчеркивается в работах Балинта (32, 33). Огромный конкретный материал, накопленный психотерапевтически­ми группами, работавшими под руководством этого врача, показывает, какое место занимает то или иное заболевание в жизни личности, в ее проявлениях, среди всех накопленных человеком впечатлений: оно занимает среди них точно определенное место. Возникновение болезни, реакция на нее, все чувства и поступ­ки, связанные с болезнью, — единое целое. Психические и физические функции, связанные с ними патологические процессы неотделимы друг от друга, они тесно взаимосвязаны, словно ключ с замком.

Заслуживает внимания и вопрос о личности до наступления болезни (о т. наз. преморбидной личности). Более зрелая личность реагирует на беду, болезнь совсем иначе, чем ребенок, с его незрелой личностью, уверенный в себе человек также воспринимает болезнь иначе, чем неуверенный, со слабой волей, легко поддаю­щийся влияниям извне. Пассивный, мало двигающийся пациент легче переносит прикованность к постели, чем энергичный, темпераментный, ни минуты не сидя­щий на месте сангвиник. Приводимый ниже пример показывает, как изменяет болезнь энергичного, активного человека.

 

Больной гипертонией — рабочий 51 года — перенес кровоизлияние в мозг (с явлениями сосудистой ишемии), в результате которого возникла моторная афазия, слабый парез правой верхней конечности. В результате лечения наступило почти полное выздоровление: через несколько месяцев после болезни отмечалось лишь некоторое ослабление сжимающей спо­собности правой руки, тончайшие движения пальцев не достигали прежнего совершенства. Однако у этого почти выздоровевшего физически пациента возник целый ряд серьезных психических проблем: если ему нужно что-то сделать, куда-либо пойти, он начинает готовить­ся к этому за много часов, потому как «не сможет сделать», «не успеет». Малейшие затрудне­ния, например, отсутствие прежней ловкости при выполнении садовых работ, приводят его в отчаяние, вызывают страх, озабоченность, подавленность. Активный, сильный, атлетиче­ского сложения до болезни, человек утратил в результате болезни всякую смелость, мучается постоянными сомнениями. Ночью он не спит, навязчивая мысль не дает ему покоя: «Что будет, если заболевание повторится?». Основная причина его страхов — подобное заболева­ние матери: он боится, что с ним случится то же самое, что с ней, а она ведь скончалась «от той же самой болезни» после долгих страданий... Позднее выяснилось, что мать больного скончалась в возрасте 82 лет, после хронической болезни. Подавленность обусловлена и се­мейным положением: жена пациента нетрудоспособна, страдает тяжелым неврозом. У него трое детей, один из сыновей причиняет много хлопот, потому как мечтатель и совсем не унаследовал отцовского прилежания. В ходе лечебной и реабилитационной работы приш­лось уже бороться не только за улучшение физического состояния больного, но и против психических явлений, вызванных заболеванием: против «сужения» личности, замедленности, неуверенности.

 

Важны и переживания, связанные с болезнью (внутренние психические аспекты). Что означает болезнь для больного? — этот центральный вопрос решается не только на основе виденного, слышанного, изученного. Человек по-разному ощуща­ет, воспринимает патологические процессы, истолковывает их, объясняет, эмоционально реагирует на них. Наиболее ярким примером может служить боль (см. главу IX).

Характерны два типа поведения (374). Одни больные преувеличивают роль отдельных симптомов и спешат обратиться за помощью, а другие пренебрегают ими, недооценивают их, стараются приуменьшить их значение не только перед собой, но и в глазах других людей, часто скрывают болезнь («Чепуха все это»...). Большое значение имеет поведение врача, каждое его замечание, а также сообще­ние диагноза. Все это пополняет (и соответственно формирует) сведения больного о болезни, его наблюдения, осознание им своей болезни. Когнитивные (связанные с сознанием) аспекты заболевания не могут отождествляться с психическими про­цессами и переживаниями, вызванными болезнью. Это только часть, хотя, несом­ненно, и очень важная часть тех чрезвычайно многослойных процессов, которые возникают в связи с болезнью.

Больной старается осознать заболевание, оценить этот новый для него феномен. Что означает болезнь для больного? В ответе на этот уже упоминавшийся вопрос большую роль приобретает все то, что слышал, читал больной о болезни ранее. Слово «рак» у большинства людей вызывает ужас. В эру антибиотиков мы уже не слишком пугаемся воспаления легких, но еще многие испытывают серьезные опа­сения в связи с туберкулезом. Кроме индивидуальных познаний на отношение больного к болезни влияют степень его образования, культуры и др. Здесь, прежде всего, следует подчеркнуть роль предрассудков, обычаев, поведения окружающих. Так, определенные предрассудки отмечаются и в связи с заболеванием раком: руководство одного учреждения поспешило освободиться от отличного сотрудни­ка, как только стало известно, что он страдает раком и болезнь неизлечима, неоперабельна: его не уволили, на нем просто «поставили крест», не считая перс­пективным работником. И хотя это причинило тяжелую психическую травму, названный больной, принимая химиотерапевтическое лечение, еще долгие годы прекрасно работал.

Значение, которое больной придает своей болезни, во многом зависит от тех сведений, которые наряду со своими личными наблюдениями больной получает от окружающих, в том числе и от врача. Сознательно и подсознательно он непре­рывно обдумывает, оценивает всю эту информацию. Конечно, процесс этот очень индивидуальный. Например, люди, которые придают большое значение внешно­сти, особенно сильно страдают при заболеваниях, приводящих к косметическим дефектам, уродующих внешность (например, рубцы на лице). Привыкшие к аккуратности и чистоте сильнее страдают от болезней, сопряженных с недержанием мочи или кала, чем люди, живущие в менее гигиеничных условиях.

Болезнь может означать опасность, утрату, явиться преимуществом в опреде­ленных условиях, может рассматриваться больным как наказание.

Болезнь, прежде всего, означает угрозу, опасность. Человек может бояться как физических, так и психических последствий заболевания. Конечно, болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления (740, 743). Большую роль играет прошлое больного, возможно, подобные заболевания, операции, смертельные случаи в семье. Особенно сильное впечатление оказывает на больных печальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидим позже, в гл. XVII, больные очень легко отыскивают «подобные» случаи для под­крепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной прибегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой неизвестности, «овладеть» ею. Новое, неизведанное он связывает с уже пережитым, знакомым, старым. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании, а также и сам тот орган, который поражен этим заболевани­ем. Многие исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздей­ствие заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы (257, 258, 719). Малейшее изменение в сердце или опасность такого изменения у большин­ства людей вызывают страх и опасения. Боязнь потерять зрение, операции на глазах оказывают тяжелое психическое воздействие. Беседуя со страдающим чело­веком, можно видеть, что в результате заболевания активируются примитивные представления, больший или меньший опыт, накопленный людьми. Больные глау­комой боятся слепоты, подверженные головным болям — опухоли головного мозга, а при болезнях желудка и кишечника люди боятся рака.

В чем состоит значение отдельных органов для данной личности (446)? От чего зависит индивидуальная важность того или иного органа?

Определенный орган может служить основой высокой самооценки, источником радостей, успеха. Например, заболевание суставов кисти у теннисиста или пиани­ста может привести к необходимости оставить занятия спортом, сменить профес­сию, в результате чего человек лишается не только славы.

Заболевание отдельных органов может привести к прерыванию отношений между людьми, например, паралич нижних конечностей может приковать человека к постели, лишить возможности жить в коллективе и т. п.

Заболевание может нарушить психическое равновесие, мешать привычным мето­дам психической разрядки (например, при тяжелом ишиасе турист не может прове­сти конец недели в туристическом походе, альпинист вынужден отказаться от похода, атлет — от бега и т. п.).

Болезнь может помешать проявлению ценных сторон личности, изменить роль человека в обществе, в семье. Болезнь, исказившая лицо певицы, удаление молоч­ной железы по поводу злокачественной опухоли у актрисы сопряжены с боязнью утратить женственность, красоту и успех.

Разнообразные индивидуальные и подсознательные факторы могут еще более усложнить роль отдельных органов и расстройств их функции. Так гинекологиче­ские операции могут привести к серьезным психическим расстройствам, например удаление матки (см. стр. 234). А одного из наших больных операция по поводу фимоза привела к острой вспышке параноидного психоза (см. стр. 223). Анализируя вспышку параноидного психоза у больного, оперированного по поводу свища прямой кишки, Ференци (195) указал на важность неосознанных факторов. Неред­ко приходится встречаться с преходящими психозами и в связи с операциями по поводу катаракты.

Болезнь может сопровождаться переживаниями утраты (см. стр. 143). Эти пере­живания не всегда ясны, могут носить косвенный, символический характер. Сниже­ние умственных или сексуальных способностей, ограниченность физических воз­можностей (например, больной не может есть или не может принимать нравящую­ся ему пищу) может сопровождаться утратой прежнего самоощущения. В резуль­тате возникают подавленность настроения, депрессия.

Примером может служить следующий больной.

 

М. А., мужчина 58 лет, до болезни был живым, интересующимся, активным человеком. Первым потрясением для больного, страдавшего гипертонией, явился перенесенный два года назад инфаркт миокарда. После инфаркта больной частично утратил трудоспособ­ность, получил инвалидность. Снова попал в больницу, из-за разных жалоб так и не смог начать работать. Новым ударом явилось кровоизлияние в мозг, приведшее к расстройству речи и параличу правой верхней конечности. Пациент снова попадает в больницу. И хотя состояние его нормализуется, оставшиеся жалобы (забывчивость, тугодумие, неспособность читать и считать) чрезвычайно подавляют больного. Он становится раздражительным, замкнутым, все более отчаивается по поводу своих дефектов. Развивается депрессия, больно­го ничто не интересует, он ничем не занимается, почти не ест, неподвижно лежит. Повторные занятия с больным, обсуждение волнующих его проблем, а также соматическое лечение и интенсивное лечение депрессии мелипрамином через три месяца привели к отличным результатам: настроение больного, активность его полностью восстановились, он читает, считает, по-прежнему работает в саду, более того, посетил свой завод, интересуется работой, проблемами предприятия.

 

Понять заболевание во многом помогает т. наз. «схема тела» (101, 631, 705). Начиная с детского возраста у человека постепенно формируются представления об отдельных частях его тела, о их соотношениях в пространстве, об отношениях ко всему телу в целом. Представления, которые возникают о себе у карлика, человека высокого роста, худого или толстого, конечно, различны. Наши пред­ставления о своем теле могут быть нарушены прежде всего хирургическими вме­шательствами, но также и заболеваниями, патологическими процессами. В этой взаимосвязи продолжает жить утраченная, ампутированная часть тела (см. стр. 144). Схема тела, кроме видимых частей тела, включает в себя и определенные представления о внутренностях, о расположении и характере внутренних органов.

Естественно, болезнь может сопровождаться определенными преимуществами и принести облегчение.

 

С. Ж., образованная женщина 60 лет, перенесла тяжелую, опасную для жизни болезнь, которая длилась один месяц и сопровождалась неоднократной потерей сознания. Выздоро­вев, пациентка рассказала, что перед заболеванием была в подавленном настроении, из-за множества проблем и трудностей утратила всякий интерес к жизни. А теперь — возвратив­шись к жизни после такой тяжкой болезни — она снова любит людей, энергично взялась за работу. Она радуется жизни, всем ее проявлениям.

 

Возможны и иные преимущества (ср. с описанным на стр. 40); болезнь может помочь избежать выполнения неприятных задач, освободить от ответственности и т. п.

Может случиться, что больной не придает своему заболеванию должного значе­ния, особенно, если не знает, что болен. С недооценкой своего состояния можно особенно часто встретиться у апатичных, депрессивных больных.

Больной может воспринимать болезнь и как наказание, расценивать как «заслу­женное» или «незаслуженное» возмездие. Еще и по сей день живы предрассудки, связанные с тем, что возмездия за «грехи», «проступки», «преступления» не избе­жать, а потому нередко люди живут, охваченные страхом перед таким возмезди­ем. Часто они считают, что «допустили ошибку», «сами виноваты», «не были достаточно осмотрительны» и пр. Чаще всего приходится иметь дело с угрызения­ми совести. Бывает, что заболевшие, считая болезнь наказанием, не всегда знают, за что они наказаны («почему же это случилось именно со мной?», «чем же я этого заслужил?»), тогда-то и начинаются поиски причин, причем нередко на поверх­ность всплывают «грехи», провинности детского возраста, давнее «легкомыслие» (например, онанизм, легкомысленный образ жизни и пр.). Бывает, что болезнь воспринимают как избавление, как знак прощения грехов, вроде как получил наказание — и дело с концом. В результате такого хода мыслей болезнь приносит человеку облегчение. Однако в других случаях болезнь может рассматриваться и как несправедливое наказание, при этом больные часто (параноидная реакция) обвиняют окружающих, даже врача, словно это они «вызвали беду».

На все это может влиять и сфера бессознательного. Конфликты, фантазии, впечатления в сфере бессознательного также играют свою роль в том, что с нами происходит». (И. Харди, 1988, С. 29-35)