Глубокоуважаемые посетители сайта, мы продолжаем публикацию работы, присланной нам одним из вас - медицинским (клиническим) психологом Небытовым Константином Владимировичем (Ставрополь, Клиника пограничных состояний). Мы выражаем благодарность Небытову К.В. за переданный материал. К сожалению, нам не известны точные выходные данные этой работы и мы будем крайне признательным тем, кто нам их сообщит. Публикация данной серии работ классика психиатрии А.С. Кронфельда займет 14 недель. Следите за еженедельными обновлениями.

 

IV. Концепции экзогенных синдромов Бонгеффера

Кронфельд А.С.

Какие же, вообще говоря, встречаются синдромы? Какие именно симптомокомплексы мы выхватываем из всего разнообразия психотических состояний и обозначаем как "синдромы"? В чем мы усматриваем "синдромный" характер ряда симптомов? Эти вопросы касаются обоснований, по которым мы устанавливаем синдромы, равно как и обоснований для их разграничения от остальных явлений и для внутреннего их отграничения. От Гохе мы узнали, что "внутренняя взаимосвязь" явлений даст синдром, но из чего состоит эта внутренняя взаимосвязь и каковы ее признаки?

Гохе в 1912 г. приводил как пример синдромов ипохондрический, истерический, неврастенический, маниакальный, меланхолический, параноидный, кататонический и делириозный синдромы. По нашим представлениям, на сей день в этом перечне недостает аментивного и амнестического синдромов. Оснований к выключению их из числа синдромов Гохе не приводит. Возможно, что эти основания заключались в том, что он находил нужным выделить "эндогенные" синдромы, но тогда в его перечне не должен был бы находиться делириозный синдром. И далее, мы не находим ответа у Гохе на вопросы касательно отграничения органических синдромов, например, афатического, дементного т. д.

С другой стороны, Гохе обозначает как "синдромы" характерогенные бредообразования, галлюцинаторную спутанность, расстройства настроения и ступор. Согласно его выводам, синдромы покоятся на "индивидуальных церебральных свойствах", на особых "психических предрасположениях", и таковыми он считает конституциональные расстройства настроения. хронический маниакальный темперамент, подозрительно-параноидный характер, кверулянтный характер и склонность к расстройствам сознания. Все это - нелепо, несистематично и довольно пестро. Но, для нас важно другое: Гохе приводит основания для выделения и разграничения названных синдромов. Они являются синдромами, говорит он, потому что "они всегда встречаются" именно в данном соединении симптомов. Он их, следовательно, устанавливает с полным клиническим правом, на основании признака частоты.

Правда, Керер уже указывал на то, что "впечатление частоты", наряду с другими причинами, обусловливается также и субъективизмом наблюдателя; так, Керер обращает внимание на явления, особенно бросающиеся в глаза (например, кататонический синдром), на понятную связь явлений (например, меланхолический синдром) и на момент целенаправленности, по Бонгефферу (истерические синдромы). И Керер прав, когда говорит, что для выделения синдромов Гохе можно исходить то из одной, то из другой, то из нескольких точек зрения.

Попытку Гохе повторил годом позднее с гораздо большей тщательностью Гартман. Он насчитывал следующие синдромы: маниакальный, меланхолический, синдром страха, "экноический" синдром (протрагированные аффективные колебания по Цигену), острогаллюцинаторный, параноидный, ограннченно-аутопсихотический (по Вернике), аментивный, делириозный; далее: сумеречное состояние, корсаковский синдром, дементный. психомоторный, ступорозный, сопорозный, неврастенический, ипохондрический и истерический синдромы, - и. наконец, смешанные формы. Но почему именно эти состояния должны являться "синдромами", в смысле Гохе. т. е. преформированными единицами, соответствующими не болезни, а "индивидуальной церебральной готовности", - об этом можно спорить.

В гартмановском списке экзогенные и органические синдромы не разграничены. Но если стать на синдромологическую точку зрения, как на единственно правильную, и если, следовательно, нет ничего больше, как причины болезни, с одной стороны, и синдромов, с другой, то как тогда отграничить один синдром от другого? Тут Гартман избирает путь, напоминающий определение россолимовского психического профиля. Он испытывает каждый синдром с разных точек зрения: что происходит при данном синдроме с перцептивной способностью, с ориентировкой во времени и пространстве, с настроением, бредообразованием, обманами восприятия, моторикой, вниманием, способностями, памятью, течением ассоциаций, образованием понятий и комбинаторной способностью? По различию профилей разделяются отдельные синдромы. Сложный и недостаточно обоснованный путь к синдромам! Этим путем мы не получаем ответа на главный вопрос: в чем же можем мы распознавать "внутреннюю связь" ряда симптомов как синдрома? В чем оправдание для отграничения синдрома как такового?

Для известной области болезненных явлений, именно для так называемых экзогенных типов реакций, Бонгеффер уже с 1901 г., чисто клиническим путем дал ряд исследований, которые внесли в этот спор о принципах фактические данные.

Бонгеффер в своей полемике с Кнауэром сказал: "Я не только никогда не верил в патогномоничные синдромы, но всегда был сдержан и в отношении так называемых патогномоничных симптомокомплексов". Тем важнее, принимая в соображение его выводы, исследования, приведшие его к установлению экзогенных симптомокомплексов.

Опираясь на свои исследования алкогольных психозов. Бонгеффер перешел к изучению экзогенных психических расстройств. Под последними он понимает такие, "которые мы видим возникающими вслед за острыми инфекционными заболеваниями - при инфекционной хорее, при острых истощающих заболеваниях другого рода, при кахексии, при анемических процессах, при состояниях аутоинтоксикации в результате расстройств кровообращения, уремии, холемии, при диабете и базедовой болезни". Он приходит при этом к следующим утверждениям: "Разнообразию основных заболеваний противостоит большая однородность психических картин. Напрашивается мысль, что мы имеем дело с типовыми психическими формами реакции, сравнительно независимыми от специальной формы вредоносного фактора". По мере своих исследований Бонгеффер все расширял круг этих вредоносных моментов. Он сюда вовлек и механические повреждения мозга и контузии и странгуляции, и хронические инфекции, и отчасти артериосклероз и сенильные психозы. Таким образом, понятие "экзогенного" у него теоретически не совсем ясно.

Сопоставим это понимание с клинико-нозологической точкой зрения, как ее сформулировал для данной области Крепелин. Он, естественно, не отрицает, что трудно и даже невозможно по симптомам и течению ограничить и различить острые психозы, например, после рожи, пневмонии, тифа, ревматизма и т д. Но он все же утверждает наличие такой разницы. Он заявляет, "что мы научимся их распознавать и сумеем различать не только своеобразие инфекционных психозов вообще, но и отдельные формы их так, как они развиваются при различных инфекциях, по их психотическим проявлениям". По Бонгефферу же, экзогенные психозы фактически не различаются. Он убежден, "что экзогенные психозы не являются прямым выражением первичного отравляющего влияния (со стороны специфической инфекции), а что при известной силе или давности влияния токсического или токсически-инфекционного фактора спонтанно или после толчка (каким может явиться, например, подъем температуры) устанавливается в организме патогенное изменение. Оно может быть вызвано во внутренних органах или в мозговом межуточном обмене. Исходящие отсюда токсические влияния образуют этиологическое межуточное звено и как реакция на это вторичное аутотоксическое влияние должны быть рассматриваемы описанные психотические картины".

Точки зрения Крепелина и Бонгеффера в действительности противоположны, но теоретически совместимы. Если существует такое неизвестное "этиологическое межуточное звено" между экзогенными вредностями и вызванным ими синдромом, оно вовсе не должно быть единственным, постоянно одинаковым. Как разнообразие вредностей, так и многочисленность синдромов говорят скорее за то, что имеется много таких межуточных продуктов. Но тогда, очевидно, характер экзогенного синдрома хотя бы частично зависит от особенностей, силы действия и длительности действия этих продуктов. Тем самым мы уже приблизились бы к известной нозологической конструкции, но, к сожалению, отдельные элементы ее нам еще совсем неизвестны (Крепелин, Юдин).

Если, с другой стороны, гипотеза об "этиологическом промежуточном звене" не подтвердится, то общая концепция Бонгеффера о единой "реакции" мозга на самые разные "экзогенные" вредности является и теоретически необоснованны, и клинически предварительным этапом на пути к более точному определению тех нозологических единиц, которые отграничить друг от друга по синдромам до сих пор еще невозможно. Штерц и Гольденберг подвергли гипотезу о "промежуточном звене" серьезной критике. Они указали на то, что это "этиологическое звено" может быть замещено травмой и инфекцией, дальше, что одинаковые яды у одного и того же больного вызывают разные психотические картины (алкоголизм), и т. д. Все эти моменты говорят за то, что гипотеза Бонгеффера недостаточно обоснована.

Из клинической концепции Бонгеффера следует, что он не удовлетворяется, как Гохе и Гартман, установлением синдрома как типа состояния, но ставит его в известную связь с формой течения.

В 1908 г. он пишет: "Можно установить следующие типы симптоматических психозов:

1.       Делирии, связанные с лихорадочными и инфекционными заболеваниями.

2.       Эпилептиформный тип, который может выявляться в бурном моторном возбуждении, в возбуждении со страхом, с утерянной или сохранившейся ориентировкой, или в сновидном сумеречном состоянии сознания.

3.       Галлюцинозы, близко стоящие к делириям, а иногда из них и развивающиеся, с быстро нарастающей симптоматикой.

4.       Состояния ступора разной интенсивности. Оно часто связано с афатическими, апрактическими элементами и с элементами персеверации.

5.       Аменции в узком смысле, т. е. состояния, в которых на передний план выступает неясность мышления, расстройство комбинаторных способностей с галлюцинаторными элементами, с элементами скачки идей, элементами гиперметаморфоза, мимолетными бредовыми состояниями, психомоторными симптомами - характера лабильности аффекта.

В смысле течения имеются также известные типы:

1.       Эпилептиформные состояния, как правило, внезапно обрываются, сопровождаясь сном и последующей полной критикой.

2.       Прогностически не благоприятное развитие имеет форма нарастающего бурного возбуждения, часто дающая смертельный исход. Такие формы чаще описываются под названием delirium acutum.

3.       Эмоционально-гиперэстетическое течение развивается чаще всего из подострых делириев и аменции. Слезливость, повышенная чувствительность, сильная утомляемость и повышенная ранимость, с намеками на бред отношения, являются остаточными явлениям после острой фазы. Выздоровление или смерть связаны здесь с характером соматического процесса.

4.       Нередко встречается форма течения, обозначаемая как амнестическая картина (корсаковский синдром) с более или менее выраженными полиневритическими и церебральными симптомами. Больной либо выздоравливает, либо остается снижение памяти и инициативы.

5.       Псевдопаралитическая форма наблюдается особенно часто после тифа, при диабете, при уремии. Характеризуется она спинальными и церебральными очаговыми симптомами. Психическая картина близка к дементной форме паралича".

В следующем. 1909 г. Бонгеффер задался вопросом решающего значения: идет ли дело при таких экзогенно обусловленных психотических картинах о типах, которые мы встречаем только при экзогенных поражениях, которые, следовательно, могут рассматриваться как патогномоничные лишь для "экзогенных вредностей". Вопрос этот идентичен с тем, можно ли вообще провести деление на экзогенные и эндогенные заболевания на основе симптоматической картины. Это - кардинальный вопрос клинической психиатрии. От ответа на него зависит судьба всей систематики Крепелина. Бонгеффер не даст вполне исчерпывающего ответа на этот вопрос и вообще проявляет здесь известную нерешительность.

"Мы не имеем никакой уверенности в том, что же в конце концов эндогенно". "Вряд ли когда-либо в клинических наблюдениях дело идет об "абсолютно чистой эндогенной или экзогенной этиологии", хотя бы уже потому, что индивидуальность "привносит в каждом случае эндогенный момент".

Но Бонгеффер, однако, признает, что этими трудностями не решается принципиальная сторона проблемы, и акцент на них означает лишь уклонение от принципиального ответа. И далее, он даст следующую формулировку: "Я думаю во всяком случае, что картина делирия, какую мы наблюдаем при инфекциях или интоксикациях, совершенно чужда эндогенному психозу. Я думаю, также, что корсаковская форма течения никогда не сопровождает болезней, которые мы рассматриваем как эндогенные". Этими словами Бонгеффер дает утвердительный ответ на свой кардинальный вопрос. Правда, этот утвердительный ответ отнимает лишь маленький участок экзогенных синдромов и требует некоторых оговорок.

Относительно делирия сошлемся на ироническое замечание Крепелина: "Конечно, делириозные состояния очень сходного между собою характера наступают при совершенно различных условиях- не только при инфекциях, лихорадке и поражениях мозга, но и у эпилептиков, и у паралитиков, и при маниакально-депрессивном психозе, и при dementia praecox, и при старческом слабоумии, и при истерии и во время гипноза". Таким образом, он расширяет синдром делирия, выделенный Бонгеффером, утверждающим, что делирий имеет исключительно экзогенную природу. Правда, вряд ли можно целиком присоединиться к этому мнению Крепелина, так как делириозные состояния при маниакально-депрессивном психозе и при шизофрении обусловлены все же или интеркуррентной инфекцией или отказом от пищи и т. п. С другой стороны, почти все авторы на примере делирия считали расстройство сознания общим синдроматическим критерием экзогенеза, на котором покоятся не только делирантные состояния, но и все другие симптомокомплексы списка Бонгеффера. А если это так, то крепелиновское выражение вполне оправдано, потому что онейроидные состояния при шизофрении обусловлены также и расстройством сознания. Но, по мнению Крепелина, такое явление в рамках шизофренического процесса является не менее "эндогенным", нежели шизофреническое заболевание как таковое. Для окончательного обсуждения вопроса об "эндо"- или "экзогенном" расстройстве сознания, в общем, мы должны будем в дальнейшем еще точно определить предпосылки.

Гольденберг подверг список экзогенных типов реакции Бонгеффера критическому рассмотрению. Он пишет: "Психическая реакция экзогенного происхождения является результатом взаимодействия вредности и личности. При различных заболеваниях отношения между ними различны, различно клиническое выражение. Далее, эти отношения различны и в различных фазах заболевания... Специфические особенности трудно уловимы, а иногда и совсем не уловимы". Только делирий, в узком смысле Бонгеффера, является специфическим и обязательным синдромом, в этом Гольденберг согласен с Бонгеффером, а не с Крепелином. Однако Гольденберг отрицает обусловленность этого синдрома "преформированным механизмом" или "реакцией" мозга и считает его возникновение непосредственным результатом поражения.

Имеются и весьма веские возражения против экзогенной природы сенильного пресбиофренического синдрома. Рассматривать ли сенильную деменцию только из-за ее органического характера как фактически экзогенное заболевание? Шаффер отрицает такую возможность. Он разработал для эндогенных органических заболеваний анатомический критерий и утверждает, что этот критерий относится к сенильной деменции.

В дальнейшем, однако, Бонгеффер сам указывает, что за вычетом делирия и корсаковского синдрома проблема патогномонического значения экзогенных синдромов оказывается весьма напутанной. "Эпилептиформные возбуждения, сумеречные состояния, кататонические картины, аменции, галлюцинаторные симптомокомплексы по их психической симптоматике не так легко диагностируются как экзогенные. Сходство этих состояний с состояниями при истинной эпилепсии и кататония может быть столь велико, что если не принять во внимание течение и иные обстоятельства, дифференцирование становится невозможным. Мы могли бы добавить, что и учет "течения и иных обстоятельств" не всегда разрешает диагностические сомнения, например при послеродовых психозах.

Примечательно, что Бонгеффер сюда относит эпилепсию и кататонию. В отношении обоих этих заболеваний имеется достаточно оснований считать их этиологически интоксикационными процессами, результатом нарушения обмена веществ. Но тем самым оспаривается представление об эндогенной природе и этих случаев. Но Бонгеффер идет еще дальше, беря под сомнение даже эндогенную основу истинных маний. Маниакальное течение и даже чисто маниакальные картины состояний протекают иногда на чисто экзогенной основе. Бонгеффер описывает три случая такой чистой экзогенной мании. Он пишет: "Предположение об эндогенной природе маниакально-депрессивного психоза для нас настолько привычно, что при экзогенной провокации маниакального состояния сначала появляется стремление обнаружить при более тщательных поисках в анамнезе предшествовавшие маниакальные или депрессивные состояния". "Ряд наблюдений, однако, говорит за то, что маниакальное возбуждение не так чуждо экзогении. Я напоминаю о начальной стадии лихорадочного возбуждения. Здесь встречается, как известно, субъективно-ощущаемая легкость течения мыслей, которая близка к скачке идей, речевое возбуждение, живость движений, чувство повышенной работоспособности с явно повышенным настроением, склонность к шуткам, отсутствие или не вполне ясное сознание болезни, колебания настроений и повышенная возбудимость и отвлекаемость. Аналогичные явления бывают при отравлениях, например: при алкоголизме, при базедовизме, при начальном параличе, и очень редко, при травмах черепа". В общем, такие экзогенные маниакальные состояния не так часты, как собственно экзогенные типы реакций. "Но в клинических данных отсутствуют указания на то, что эти экзогенные маниакальные состояния имеют что-либо общее с маниакально-депрессивным психозом".