Ощущение и восприятие (окончание)

Общее чувство. Отдельные ощущения, особенно идущие от внутренних органов, принимают диффузный характер. Многие авторы называют их не совсем точно ощущениями общего чувства. В свое время Wundt писал об общем чувстве, как о выражении чувственного благополучия или неблагополучия. Kretschmer, присоединяясь к высказываниям Wundt, уточняет это понятие. Он писал: «Общее чувство включает в себя ощу­щения эмоционально окрашенные, в частности, диффузные кож­ные ощущения, ощущения давления и положения, ощущения, идущие от сердца, обонятельные и вкусовые ощущения, воз­действующие на настроение ощущения света, цвета, звука». Особую роль здесь играют так называемые витальные чувст­ва – голод, жажда и др.

Связь с эмоциями особенно явственно выступает при том или ином неблагополучии, при болезни, при неудовлетворении важных для человека потребностей. При всей недифференцированности связанных с ними переживаний эти ощущения име­ют обычно определенную причину. В основе их также могут лежать расстройства тех или иных функций, влияние атмо­сферных изменений, психические потрясения, общее утомление. Они иногда выявляются в самом начале различных болезней, когда больной говорит о своем состоянии: «что-то я себя плохо чувствую», «мне что-то нездоровится» и т. п. Врач не должен проходить мимо таких неопределенных жалоб, которые иногда являются важным сигналом наступающей болезни.

В медицине давно отмечалось, например, что хорошие или плохие условия лечения, интересная книга, музыка, приятные или дурные известия могут отразиться на общем состоянии и самочувствии больного и течении его болезни. Этого рода из­менения самочувствия тесно связаны с отражением эмоций на состоянии сердца, сосудов, тонусе мышц, на состоянии всего огранизма.

Дифференцированность восприятия. Восприятие и ощущение здорового взрослого человека отличается достаточным разли­чением воспринимаемых объектов. Степень такого различения в разных анализаторах различна. Способность различения зави­сит от врожденных особенностей анализатора и от опыта. По-разному различают люди запахи, вкусовые ощущения, близкие звуковые тоны и пр. Болезнь может снижать дифференцированность восприятия. При очаговых поражениях в височной доле правого полушария нередко возникает амузия, при кото­рой снижается различение не только высоты звуков, но и мелодий. При некоторых заболеваниях органов пищеварения снижается различение вкусовых ощущений. Здоровый человек достигает дифференцированного восприятия в значительной мере благодаря общему осмысливанию воспринимаемого. Че­ловек слушает чью-либо речь вдали от говорящего. Отдельные слова плохо до него доходят, он их воспринимает недостаточно дифференцированно, но улавливает их из общего смысла речи. Это относится и к любому анализатору. Люди с недостаточным обонянием более ясно различают запахи цветов, когда видят их, когда им называют их.

Примером недифференцированного восприятия может слу­жить больной с оптической агнозией, который о четком изоб­ражении волка – говорит, что нарисован «какой-то зверь».

Больные, недифференцированно воспринимающие объект, нередко не осознают свои затруднения, несостоятельность про­цесса и результат восприятия. Здоровый же человек, испыты­вая затруднения в узнавании предмета или его изображения, обычно осознает свои затруднения.

Другая больная с оптической агнозией предметы всегда узнает правильно. Лишь иногда не узнает отдельные изобра­жения предметов. На картинке щетку принимает за расческу. Ряд щетинок щетки действительно похож на зубья расчески. Этого достаточно для возникновения у больной соответствую­щей ошибки восприятия. Здесь недифференцированность вос­приятия связана с подавляющей другие стороны изображения ролью одного его элемента. Такое сужение объема восприни­маемого при агнозии И. П. Павлов рассматривает как выра­жение слабости корковой части анализатора.

Изображения при агнозии и при других нарушениях вос­приятия, в силу своей известной условности, узнаются значи­тельно хуже, чем подлинные предметы. Чем более условно изображение, чем более оно непривычно, тем хуже оно воспри­нимается (понимается) больным. Это следует учитывать при исследовании больных.

О некоторых нарушениях восприятия пространства, вели­чины и формы. Для теории и практики вопрос о восприятии пространства имеет большое значение. Экспериментально-пси­хологические исследования восприятия пространства были еще начаты великим художником Леонардо да Винчи (1452–1519). За прошедшие столетия вопрос этот занимал внимание ряда исследователей. Сложное строение восприятия пространства и  величины в патологии обнаруживается многообразием наруше­ний этой стороны зрительного восприятия. Уже давно Helbronner описал явление порропсии, при которой предметы кажутся больному расположенными дальше, чем они фактически нахо­дятся. Порропсия наблюдается при некоторых поражениях зри­тельной зоны коры головного мозга. Описаны патологические расстройства восприятия величины предметов: предметы ка­жутся уменьшенными (микропсия), увеличенными (макропсия) или измененными по форме (метаморфопсия). В происхожде­нии этих расстройств могут, вероятно, иногда играть роль нарушения процессов аккомодации. Эти нарушения обычно не наблюдаются при оптических агнозиях и представляют само­стоятельное нарушение оптического анализатора. Эти различ­ные виды нарушений показывают, как сложны и многообразны механизмы восприятия.

Некоторые нарушения  восприятия собственного тела. В клинике органических заболеваний центральной системы наблюдаются и нарушения восприятия и представления собст­венного тела и его частей. Как уже упоминалось, Shilder их называл расстройствами схемы тела, Head считал их наруше­ниями телесного образа, а Lhermitte – «телесного я». Среди этих нарушений, в частности, выделяют сложные ощущения: как будто бы изменения по величине своих рук и ног, головы (увеличение, уменьшение), незамечание того или иного органа тела и т. п. Эти клинические наблюдения, как и ряд других, не только содействовали пониманию некоторых ранее известных в общей психологии явлений, но и открыли для нее ранее неизвестные стороны психики.

В настоящее время можно говорить также о возможности психогенных расстройств схемы тела. Наш, в частности, опыт изучения так называемой автогенной тренировки (М. С. Лебе­динский и Т. Л. Бортник) показал, что при внушении чув­ства тяжести в конечностях это ощущение в отдельных слу­чаях переходит в ощущение увеличения конечностей. Сходные переживания отмечаются иногда у находящихся в состоянии гипноза, в некоторых случаях при наркозе. Эти наблюдения представляют интерес и для вскрытия патогенеза такого рода расстройств восприятия при органических заболеваниях. Мож­но предположить, что имеется тесная связь между ощущением тяжести (изменение мышечного тонуса) в конечности и псевдоощущением ее увеличения, между ощущениями легкости – и уменьшения в размерах конечности и при органических пора­жениях. По-видимому, в возникновении этого рода извращен­ных ощущений играет роль тормозное состояние коры полу­шарий мозга.

Интересны описания нарушения восприятия собственного тела, испытанные космонавтами, приводимые на состоявшихся пресс-конференциях.

Врач-космонавт Б. Егоров сообщил, что при коллективном полете его с В. Комаровым и К. Феоктистовым, у него и у К. Феоктистова в космосе при закрытых глазах возникала иллюзия перевернутого положения тела. Б. Егорову казалось при этом, что его тело повернуто лицом вниз, К.Феоктистову – что лицом вверх. Эти ощущения не были тягостными. Они воз­никали лишь тогда, когда эти два космонавта специально сосредоточивали внимание на соответствующих ощущениях, возникающих на основе чувства невесомости. У командира корабля В. Комарова эти иллюзии не возникали. Данное наб­людение представляет значительный интерес не только для космической медицины, но и для психологии. Нельзя не отме­тить обнаруживающуюся здесь роль внимания в возникнове­нии этого рода ощущений, их торможение при включении зри­тельного анализатора, зависимость их от индивидуальных особенностей космонавта.

К нарушениям восприятия своего тела относятся и некото­рые формы анозогнозии (Babinsky), при которых больной не знает, что у него парализованы левые конечности, сюда же относятся уже упоминавшиеся псевдополимиелия и описанное Anton незамечание собственной слепоты. Следует отметить, что такие нарушения нередко встречаются в одном клиническом синдроме. Тесно связаны они и локализационно. Это дает ос­нование думать, что незамечание нарушения функций, отрица­ние у себя болезни, псевдополимиелия, некоторые локальные нарушения внимания, особые извращения памяти, при которых из памяти устраняется то, что относится к болезни, представ­ляет патогенетически родственные нарушения.

Иллюстрацией может служить наше (М. С. Лебединский) наблюдение одной больной, 69 лет.

Больная перенесла инсульт с последующей левосторонней гемиплегией, жалуется на сильные боли в парализованных конечностях (таламического ха­рактера). Недооценивает тяжести своего состояния, лежит в постели, по ее мнению, потому лишь, что несколько слаба, утверждает, что на днях выздоро­веет и вернется на работу (анозогнозия). На вопрос, сколько у нее рук, она отвечает, что их у нее три, из них – две слева. При уколе в левую кисть го­ворит, что укололи в «мертвую руку». При уколе в предплечье той же руки почти всегда говорит то же, но изредка говорит «в живую». При уколе в левое плечо всегда заявляет, что укололи во вторую ее левую руку, которую назы­вает «живой». На вопрос, могут ли у нее быть слева две руки, отвечает: «Это нелепость; вероятно, я сошла с ума». Но тут же опять на соответствующий вопрос отвечает по-прежнему (неустойчивость сознания), что у нее слева две руки.

Если учесть, что в проксимальных отделах левой руки у больной имеются едва заметные на глаз движения, то становится допустимым предположение, что переживание двух –  «мертвой» и «живой» рук теснейшим образом связано (хотя и не целиком обусловлено) с различными проприоцепциями от проксимального и дистального отделов поврежденной руки. Сходные соображения высказал раньше Д. М. Гастев.

Можно думать, что при таких нарушениях, обычно имею­щих место при левосторонних гемиплегиях у правшей, связь кинестетического анализатора с сознанием, со второй сигнальной системой строится по-иному в отношении правых и левых конечностей.

Иллюзии. В некоторых случаях и у здоровых людей возни­кают иллюзии, т. е. несколько измененной отображение пред­мета. Эти отдельные иллюзии не нарушают в целом правиль­ного познания предмета, так как здоровый человек обладает достаточными возможностями проверки правильности своего первого впечатления и необходимого уточнения его в соответ­ствующих случаях.

Различного рода иллюзии могут строиться на основе раз­личных механизмов. Не останавливаясь на этом подробнее, укажем лишь, что здесь уже давно Bennussi (1904) была отме­чена роль установки, направленности субъекта на объект. В наше время много интересных материалов по этому вопросу собрали ученики и последователи Д. Н. Узнадзе.

Всем известна иллюзия, возникающая у пассажиров отходя­щего от станции поезда, когда они смотрят в окно вагона. Им кажется, что их поезд стоит, а в противоположную сторону движется другой поезд, стоящий на станции.

Приведем еще один из известных психологам видов иллюзии, возникающей у здорового человека, иллюзию, носящую имя Charpantier. При сравнении веса двух разных по объему, но равных по весу предметов более тяжелым (при открытых глазах) кажется меньший по объему. У здоровых взрослых эта иллюзия отмечается в 90–100%, но у детей не имеет места. У олигофренов она редко встречается (симптом Демура). Она не отмечается у ряда психически больных. Вероятно, ее возникновение связано с опытом, устанавливающим пропорциональность объема  и веса при одинаковом материале (дерево, железо и пр.). У ряда больных описанная иллюзия не отмечается или из-за своеобразия опыта или из-за нарушения способности пользоваться им. В патологии и другие иллюзии, закономерно проявляющиеся у здоровых людей, не имеют часто места по сходным причинам. В клинике наблюдаются с другой стороны патологические иллюзии, в основе которых (в отличие от нормальных иллюзий здорового человека) лежат патологические механизмы.

Близки к иллюзиям параэйдолии. Параэйдолии могут возникать как у некоторых больных, так и у здоровых в состоянии утомления, у некоторых невротиков в состоянии пробуждения. Например, глядя на орнамент на обоях, человек может там увидеть страшные головы и т. п., понимая ложность этого восприятия и будучи способен преодолеть эту ложность. У особенно впечатлительных людей сильные эмоции могут привести к настолько ярким представлениям, что субъект к ним в какой-то мере относится, как к подлинным ощущениям. Известный писатель Флобер в одном из своих писем писал в связи с его романом «Мадам Бовари»: «Когда я описывал отравление мадам Бовари, я ощущал вкус мышьяка во рту настолько реально, что вызывалась рвота.

Галлюцинации и псевдогаллюцинации. Галлюцинации отли­чаются от иллюзий тем, что при них нет объекта. Галлюцина­ции нельзя отнести собственно к восприятию и к его наруше­ниям, как это делают некоторые авторы (Binet и др.). Галлю­цинации представляют особое переживание отдельных пред­ставлений, которые субъект принимает за восприятие или за подобное ему явление. Близки к галлюцинациям, но отличны от них элементарные явления в слуховой области (акуфены), в зрительной (фосфены). Например, как бы слышится отдель­ный звук – шум, свист, или возникают ощущения мелькающих перед глазом точек и пр.

Иногда у здоровых людей изредка возникают мгновенные переживания, сходные с галлюцинациями, в виде проскальзывания ярких представлений, резко выделяющихся среди других представлений. Особое явление представляют внушенные гал­люцинаторные переживания, патогенетически близкие к психо­генным галлюцинациям у некоторых невротиков (при истерии). Особый интерес представляют слуховые галлюцинации у ог­лохших.

У больных, страдающих галлюцинациями, часто отмечается и нарушенное восприятие в виде патологических иллюзий и т. п. В изучении галлюцинаций этому моменту следует уде­лять внимание. При некоторых отравлениях (мескалин, диэтил-амид-лизергиновая кислота и др.) галлюцинации совмещаются с нарушениями восприятия в области того же или других ана­лизаторов.

Псевдогаллюцинациями называют переживания, сходные с галлюцинациями, но и отличные от них. Псевдогаллюцинации лишены пространственной локализации. При них галлюцина­торный образ нередко локализуется не вовне, а в своей голове. В. X. Кандинский в замечательной своей книге о псевдогаллю­цинациях (1890) писал, что псевдогаллюцинации отличаются от галлюцинаций тем, что они не имеют того характера объек­тивности, который присущ истинным галлюцинациям.

Необходимо при классификации галлюцинаций учитывать такие их особенности, как сценоподобность или элементарность, монопредметность. Можно выделить галлюцинации, целиком протекающие в сфере одного органа чувств – одной модально­сти или нескольких модальностей; устрашающие галлюцинации или лишенные такой эмоциональной окрашенности, повторяю­щиеся галлюцинации и неповторяющиеся, более или менее выраженные в поведении больного. Следует учитывать, что для некоторых заболеваний особенно характерен тот или иной вид галлюцинаций. Это говорит о роли этиологического момента не только в возникновении галлюцинаций, но и в определении их характера. Известно, что для белой горячки у алкоголиков характерны оптические галлюцинации, при которых особенно часто «видятся» мыши, насекомые и прочие мелкие объекты. Для больных шизофренией мало характерны оптические гал­люцинации и характерны слуховые и обонятельные.

Нередки у них и сенестопатические галлюцинации, т. е. гал­люцинации общего чувства, областей интероцепции и проприоцепции (М. И. Аствацатуров, Еу и др.).

Нужно учесть, что у некоторых из больных с галлюцина­торными переживаниями можно бывает отметить особенно отчетливо расхождение между уровнем общей сохранности соз­нания и отношения к действительности, с одной стороны, и  уровнем сознания и особенности отношения к галлюцинациям с другой. Мы наблюдали больную с сосудистым заболеванием головного мозга. Она была способна говорить разумно о семей­ных делах, прослушанной музыке. Но при этом, она глубоко патологически относилась к своим, частым зрительным галлю­цинациям и родственным явлениям. Она обижалась, когда в ответ на ее заявление о том, что комната полна кошек, что на диване лежит какой-то чужой человек, что статуэтки, стоящие на серванте, пляшут, ей говорили, что это ей кажется. Она совершенно неспособна была задавать себе и обсуждать с дру­гими вопрос о том, откуда же взялись в комнате кошки, неизвестный человек, почему пляшут статуэтки и пр. Этого рода факты представляют значительный интерес и для изучения сложной структуры сознания.

Психогенные галлюцинации могут в некоторых случаях слу­жить для больных источником положительных эмоций. Например, мать, потерявшая сына, патологически реагируя на его смерть, может часто «видеть» в галлюцинациях умершего и радоваться этим «встречам». Здесь эта сторона эмоциональной жизни больной является важным моментом в сложном патоге­незе таких галлюцинаций. Связь галлюцинаций с общим со­стоянием психики находит выражение, в частности, и в отли­чии галлюцинаций у детей от галлюцинаций у взрослых. Так, у детей, больных шизофренией, среди галлюцинаций преобла­дают зрительные, в то время как у взрослых при той же болез­ни преобладают слуховые и обонятельные (В. А. Гиляровский, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон и др.).

Е. А. Попов (1941) связывал развитие галлюцинаций с фазами торможения в патофизиологическом плане. В некото­рых случаях возникновение галлюцинаций связано с очаговыми поражениями головного мозга.

Боль. Среди ощущений, знакомых человеку, особое место занимает боль. Боль возникает уже у ряда животных, о чем ясно говорят многие специальные исследования, как и повседневные наблюдения за поведением домашних животных. В формировании боли участвуют корковые, а также подкорко­вые образования.

Боль возникает как под непосредственным соответствующим воздействием на тело внешних раздражителей, так и при изме­нениях в самом организме, вызываемых различными патологиче­скими процессами. Боли могут возникать или усиливаться по условнорефлекторному механизму и быть психогенными. После исследований И. П. Павлова, Л. А. Орбели, Н. И. Гращенкова, А. М. Гринштейна, Lhermitte, Cannon и многих других нельзя сомневаться в том, что боли ведут к серьезным измене­ниям в деятельности всего организма.

Сигнальное значение боли – предупреждение грозящей опасности. С этой биологической особенностью боли связан ряд существенных ее моментов, прежде всего тот эмоциональ­ный заряд, который боль, большей частью, в себе несет.

Зрительный анализатор может адаптироваться в темноте, повысив при этом свою чувствительность. В кожном анализа­торе может свестись к нулю ощущение длящегося прикосно­вения. Особенно заметно выражена адаптация к температур­ным ощущениям. Длящаяся боль, особенно – сильная, обнару­живает явления адаптации редко.

Ослабление боли нередко осуществляется за счет создания особенно сильных конкурирующих очагов возбуждения в голов­ном мозгу. Новый источник боли может подавить боль, ранее появлявшуюся. Боль может быть подавлена увеличением дея­тельности, любой сильной эмоцией, возникающей, в частности, при опасности.

Для болевых ощущений более характерно явление сенсиби­лизации. Сенсибилизация часто возникает в результате взаимо­действия анализаторов. Например, холодное обтирание может повысить в некоторые моменты (особенно при утомлении) чув­ствительность во всех анализаторах. При длительных болях у человека может резко повыситься болевая чувствительность. Боль может заметно повлиять на другие анализаторы в сход­ном с сенсибилизацией направлении. При сильных болях для человека могут стать невыносимыми сильные световые, звуко­вые и пр. раздражители, а иногда даже слабые (гиперпатия, каузальгия).

Гиперпатия представляет особый вид изменения чувстви­тельности, характеризующийся невыносимой тягостностью, пони­жением конгестивной функции и импульсивными реакциями больного. Вместе с тем необходимо отметить, что исследования Л. А. Орбели показали, что в зоне болей снижается кожная чувствительность. Мы могли отметить (М. С. Лебединский и А. П. Бружес), что при болях иногда снижается кожная чув­ствительность в участках тела, весьма отдаленных от зоны болей, в частности симметричных с ней. Внешние раздражи­тели могут усиливать любую сильную боль, сделать ее особенно нестерпимой. Конечно, такого рода сенсибилизация особенно зависит от общего состояния нервной системы, на которую, как и на все системы организма, боль оказывает весьма выра­женное отрицательное влияние. В некоторых случаях болевые ощущения в какой-то мере генерализуются.

Мы (М. С. Лебединский) наблюдали в некоторых случаях после ампутации нижней конечности болевые ощущения и по­вышение болевой чувствительности, гиперпатии на всей соот­ветствующей половине туловища. В основном эти наблюдения относятся к случаям ампутации левой конечности. Правосто­ронние корково-подкорковые системы играют особенно боль­шую роль в развитии генерализации болей и в возникновении гиперпатии.

Следует подчеркнуть, что боль способна нарушать состоя­ние компенсации, где оно имеется, заменив ее состоянием вре­менной декомпенсации.

Раньше большинство авторов односторонне отмечали поло­жительное биологическое значение боли. Еще Вольтер писал (1757), что следует «благодарить бога... за боль, за эту высшую премудрость... боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она – наш верный страж». В настоящее время наука располагает столь большим количеством фактов отрицательного влияния длительной боли на организм, что прежний односторонний взгляд уже не выдерживает критики. Врач должен бороться с болью, учитывая вместе с тем ее сиг­нальное значение.

В настоящее время почти все исследователи сходятся на том, что на периферии болевые раздражения воспринимаются специализированными   рецепторами, обычно называемыми ноницепторами. В формировании болевых ощущений играют роль и подкорковые образования и кора головного мозга. Megoun пишет: «Новейшие работы позволяют предполагать, что пути, проводящие боль вверх продолговатого мозга, в зна­чительной степени состоят из переключений через централь­ную ретикулярную формацию ствола и таламуса» (1961).

Не вызывает сомнений важнейшая роль коры головного мозга в формировании и переживании болевых ощущений. Со­временные данные позволяют отвергать концепцию Кеннона об исключительном значении в формировании боли подкорковых образований. Это видно из установленной возможности возник­новения боли условно-рефлекторными путями. Врачам хорошо известна возможность психогенных болей. Особенно же часты психогенные усиления болей. Отмечая психогенное усиление болей, Л. Г. Членов привел наблюдение больного, у которого после ранения сосудисто-нервного пучка не было болей. Но через месяц после ранения больной этот перенес сильный испуг, и с этого момента у него установился острый вегетатив­но-болевой синдром – каузальгия. При каузальгии прикосно­вение сухим полотенцем, а иногда даже одно напоминание, о таком прикосновении, вызывает боль.

Head разработал концепцию протопатической и эпикритической чувствительности. У нас ей уделял много внимания М. И. Аствацатуров. Протопатическая чувствительность – вос­приятие резких, преимущественно болевых раздражений без точной их локализации. Эпикритическая – восприятие легких раздражений, прикосновения к коже, легких тепловых раздражений и пр. Эпикритическая чувствительность характеризуется более точной локализацией ощущения. Head считал, что раз­личные виды контактной чувствительности зависят от наличия двух видов периферических окончаний нервов. Но при этом он не учитывал ряда других моментов, определяющих различие этих видов чувствительности, в частности роли фазовых состоя­ний в нервной системе. М. И. Аствацатуров вслед за Stopford полагал, что в протопатической чувствительности особенно велика роль зрительного бугра, а в эпикритической – коры го­ловного мозга.

Несомненно, сила и качество болевых ощущений зависят от отношения к ним больного и от особенностей его личности. С этим связана в известной мере возможность психотерапевти­ческого снижения количества анестезирующих средств путем внушения анальгезии. Здесь важная роль принадлежит кор­ковому торможению.

Сила и характер болей, конечно, зависят и от места повреждения. В теле человека некоторые органы и участки особенно чувствительны к боли. Такова, например, область половых органов у мужчин. Проведенные нами (М. С. Лебе­динский) исследования каузальгии и фантомных болей дают основание высказать предположение, что на левой стороне тела боли могут ощущаться относительно сильнее, а иногда и быть более аффективно окрашенными.

Кора головного мозга обеспечивает возможность локализа­ции болей, определения характера, особенностей их. Человек говорит о болях – давящих, стреляющих, колющих, сверлящих и пр. Эти определения – лишь аналогии, но за ними скрывается несомненное объективное значение, позволяющее в ряде слу­чаев использовать их в диагностических целях. Можно думать, что более углубленное дальнейшее изучение особенностей опи­саний различных болей больными дает клинике еще много цен­ных материалов для дифференциальной диагностики. Надо также указать, что и в терапии следует обязательно учитывать характер болей. Так, например, мы могли отметить при лечении больных, страдающих фантомными болями, что при стреляю­щем характере болей, как правило, психотерапия бывает эф­фективней, чем при постоянных «ноющих» болях.

Может оказать также помощь в диагностике заболеваний внутренних органов локализация болей там, где она возможна, на поверхности тела и иногда во внутренних органах («истин­ная боль»). Большое значение имеют факты, замеченные у нас Г. А. Захарьиным, а позднее детально изученные и описанные Head. Эти авторы, а за ними и другие, показали, что сущест­вуют определенные участки на поверхности тела, в которых получают отражение болевые раздражения, идущие от того или иного внутреннего органа. Эта закономерная связь между внутренним органом и определенным участком на поверхности тела имеет глубокий биологический смысл и практически по­лезна для диагностических целей.

Болевые ощущения, в частности гиперпатии, имеют обычно выраженный аффективный характер. Особенно это относится к болям, идущим от жизненно важных органов, в первую оче­редь сердца (боли при стенокардитических приступах). Силь­ная боль способна целиком овладеть мыслями и чувствами человека, концентрировать все его внимание на болях и пора­женном органе. Соотношение между объективной силой болевого раздражения, с одной стороны, и реакцией на боль и оценкой ее субъектом, с другой стороны, у различных людей бывает весьма различным.

В какой-то мере страх перед сильной болью имеет место у всякого человека. Некоторые больные неврозами способны от­казаться от необходимого им лечения из-за страха перед болями, которые оно может причинить. Сильно бывает выражен страх перед болями у детей. Особенно следует сказать о страхе при сенестопатиях (Dupré и Kamus) – болях, ощущаемых в ос­новном во внутренних органах (обычно при отсутствии в них существенной органической патологии), весьма мучительных и ярко описываемых больными. Иногда они связаны с ипохонд­рическим бредом и тогда по существу в нем имеют основной свой источник.

Врач должен бороться с болью, со страхом боли, с некото­рыми отрицательными явлениями, вызываемыми болью. К пос­ледним относятся нарушение сна, некоторые явления сенсибилизации, различные невротические реакции, явления декомпен­сации.

Больной 45 лет два года назад перенес ампутацию правой голени. Все это время страдает сильными фантомными болями. О себе он говорит: «Боли страшно влияют на настроение. Иногда кажется, что вся жизнь изменилась от болей. Последнее время так с ними измотался, что не хочется ни на что смотреть. Бывают мысли, что не стоит жить. Вся жизнь перемешалась». Харак­тер больного за эти два года резко изменился: до ампутации он был спокой­ным, общительным веселым человеком. Теперь стал крайне раздражительным. Постоянно чувствует себя напряженным, стал «злым». «От злости» часто пла­чет. Стал замкнутым. Очень быстро устает на работе (бухгалтер), работает значительно менее успешно, чем раньше. В домашней обстановке стал тяже­лым. Резко изменился внешне. Лицо все в глубоких морщинах. Всегда теперь страдальческое выражение лица. Изредка возникают истерические припадки. До ампутации ничего этого не было. В 1919 г. перенес контузию.

Нельзя не думать, что давняя контузия сыграла известную роль в возникновении много лет спустя (26 лет) послеампутационного синдрома. Имеющиеся наблюдения убедительно пока­зывают, что в частности болевой синдром формируется и про­текает особенно тяжело у лиц, перенесших ранее контузии, различные заболевания центральной нервной системы, злоупо­требляющих алкоголем и пр. У пожилых людей со значитель­ными изменениями сосудов головного мозга боли нередко резко ухудшают общее состояние психики, ведут иногда к снижению памяти.

При болевом синдроме в несомненной связи с ним иногда возникают психотические вспышки. Возникновение острого бреда при болевом синдроме описал П. Ф. Малкин, отметивший значение в патогенезе такого состояния длительной бессонницы. Нельзя при этом пренебрегать психотерапией.

Исследование ощущений и восприятий. Исследование сферы ощущений и восприятий должно быть достаточно многосто­ронним. Нарушения ощущения и восприятия нужно, где это возможно, выявлять путем опроса и при помощи методов на­блюдения, а также путем физиологического и эксперименталь­но-психологического исследования.

В зависимости от характера заболевания следует, в частно­сти, выявлять наличие таких расстройств, как изменения ост­роты зрения, двоение в глазах, изменения поля зрения (пери­метрическое исследование), нарушение цветоощущения (по атласу Е. Б. Рабкина, специальным прибором того же автора – спектроаномалоскопом), нарушение адаптации в темноте. Сле­дует отметить сложность таких нарушений и риск серьезных ошибок, которые возможны при исследовании, не учитывающем этой сложности.

В свое время известный немецкий психолог Geld описал больного с оптической агнозией, у которого три видных берлин­ских офтальмолога установили различную остроту зрения именно потому, что не учли всех особенностей агнозии. Суже­ние поля зрения (гемианопсия) может быть осознаваемым больным и неосознаваемым, компенсируемым и некомпенси­руемым и т. п. Эти различия весьма важно учитывать. Об этом у нас писал, в частности, А. Р. Лурия. Наш (В. Н. Мясищев) сотрудник И. М. Тонконогий при исследовании с помощью тахистоскопа показал, что мельчайшие помехи (например, пятна на показываемом изображении) особенно резко ухудшают вос­приятие у страдающих оптической агнозией.

Преодолевая всевозможные помехи при опознавании обра­зов, анализаторные системы осуществляют фильтрацию. В слу­чаях локальных поражений коры головного мозга процессы фильтрации могут быть заметно нарушены. Для изучения про­цессов фильтрации в зрительной анализаторной системе при­меняются изображения, искаженные флуктуациями (рис. 5). Показательны результаты предъявления таких изображений больным с теменно-затылочным поражением, у которых при использовании обычных методик предметная агнозия не обна­руживалась. В то же время изображения простых предметов, искаженные флуктуациями, не были опознаны этими боль­ными (рис. 5).

        Рис. 5. Изображение ключа, искаженное флуктуациями.

Наблюдавшийся нами больной, страдающий оптической агнозией и, кроме того, апраксией, хорошо различал пальцы врача на расстоянии 1 – 0,5 метра; нарисованные же и рисуемые им самим крупных размеров рисунки он почти вовсе не видит с любого расстояния. Рисовал он совершенно нелепо, причем накладывал один рисунок на другой. Не анализируя этого, подробнее отметим, что больной по-разному видел разного рода объекты и одни и те же объекты в разных условиях.

Только при помощи опроса можно в настоящее время вы­явить наличие так называемых (мы думаем неудачно) психо­сенсорных расстройств (чувство увеличения или уменьшения конечностей и головы, ложное ощущение неровности почвы под ногами и пр.). Наличие галлюцинаций может быть иногда выражено в поведении и наблюдается врачом, иногда же оно может выявляться лишь путем тщательного и подробного опроса, при сопоставлении этой стороны психопатологии с пси­хопатологическим синдромом в целом, с материалом всех про­веденных исследований. Следует при этом учесть, что при галлюцинациях меняются отношения человека с внешним миром. Эта сторона должна быть также предметом исследования. Нужно исследовать отношение галлюцинирующего к реально­сти.

Большое значение могут иметь исследования узнавания изображений отдельных предметов (детское лото и др.), а также копий сюжетных картин (открыток и др.). Целесооб­разно в ряде случаев исследование при помощи тахистоскопа. Это прибор, в окошечке которого могут демонстриро­ваться картинки, надписи, орнаменты с различной измеряемой длительностью экспозиции. Изменение времени экспозиции позволяет вскрывать патологическую замедленность процесса восприятия, недоступность или извращенность ограниченного по времени восприятия у больных.

Для выявления нарушений светоощущения с пользой при­меняют исследование оптической хронаксии, особенно аде­кватной оптической хронаксиметрии по П. О. Макарову. Весьма подробно описаны исследования оптического восприя­тия больных Eisenk, Granger и Brengelman. В исследованиях области слухового анализатора (восприятие слов, произноси­мых с различной громкостью) важно применение аудио­метра, особенно речевого аудиометра. Вероятно, аудиограмма может в ряде случев помочь уточнению локального диагноза.

Надо иметь в виду, что современная электрофизиология дала серьезные основания для соответствующих поисков. Так, например, Granit сводя данные, полученные рядом авторов, пишет, что реакция на звук высокой частоты обнаруживается в коре мозга собаки – в переднем отделе средней эктосильвиевой извилины, реакция на звук низкой частоты – в заднем ее отделе. Область же мозговой коры, связанная с восприятием промежуточных тонов, расположена полосами между этими двумя отделами. Целесообразно исследование у некоторых больных с сохранным общим слухом сохранности узнавания ранее знакомых мелодий.

Для исследования стереогноза при отдельных нервных и психических заболеваниях необходимо иметь различные пред­меты: игрушечные модели птиц и животных, маленькие игру­шечные модели предметов домашнего хозяйства и пр.

Наблюдательность и впечатлительность могут быть иссле­дованы и при показе исследуемому различных репродукций картин с выраженным эмоциональным содержанием со многими деталями и т. п.

Для исследования кожной и болевой чувствительности могут быть использованы волоски Фрея и метод (Фрея – Франца) определения количества чувствительных точек на участке поверхности кожи. Для исследования кожной дискриминации (различение двух точек прикосновения) применяется циркуль Вебера.

Для оценки болевой чувствительности применяются разные типы алгометров.» (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 122-136).