Личность медицинского работника

 

Предпосылкой возникновения положительных психологических отно­шений и доверия между медицинскими работниками и больными является, несомненно, также квалификация, опыт и искусство врача и сестры. Ре­зультатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной ме­дицине явилось повышенное значение специализации, создание особых ответвлений медицины, направленных па определенные группы заболева­ний в зависимости от их локализации, этиологии и способов лечения. Одна­ко, специализация несет с собой опасность суженного, «трубочного» или, иначе говоря, мозаичного взгляда врача на больного. Медицинская психо­логия и теория высшей нервной деятельности могут помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря своему общему синтети­ческому пониманию личности больного и его организма в связи с окружа­ющей средой. Квалификация является только инструментом, применение которого, с большим или меньшим эффектом, зависит от других сторон лич­ности врача. Это вытекает из определения доверия больного к врачу, данно­го Гладким: «Доверие к врачу –  это динамическое положительное отно­шение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом».

Для проявления доверия имеет значение также и первое впечатление, возникающее у больного при встрече с врачом, его актуальная мимика, жестикуляция, тон голоса, выражения, вытекающие из предыдущей ситуа­ции и не предназначенные для больного, а также и внешний вид: если боль­ной видит врача неопрятного, не выспавшегося по каким-либо, не относя­щимся к работе причинам, то он теряет веру, считая, что человек, не способ­ный заботиться о себе, не может заботиться и о других и быть надежным в своей работе. Различные отклонения в наружных проявлениях и во внеш­нем виде больные скорее склонны извинить тем медицинским работникам, которых они уже знают и к которым уже испытывают доверие.

Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен, и если его манера поведения — быстрая, настойчивая и решительная, сопровожда­ющаяся человеческим участием и деликатностью. При каждом серьезном решении врач должен представлять себе результаты его для здоровья и жизни больного и усиливать в себе этим самым чувство ответственности. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда считаться с различными возможностями развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой или даже личным оскорблением со стороны больного, если его состояние не улучша­ется. Нелегко соединить в работе врача в правильной и действенной мере необходимую заботливость и рассудительность с требуемой решительностью, хладнокровием, оптимизм с критическим отношением и скромностью. Бывают ситуации, когда уместнее проявить чувство юмора без тени иронии и цинизма, по принципу: «смеяться вместе с больным, но никогда — над больным». И так имеются больные, которые не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их.

Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. Медицинский работник должен воспитывать и форми­ровать свою личность, во-первых, наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно (по разговору, оценке мимики, жестов больного), и, во-вто­рых, косвенно, когда о взгляде на свое поведение он узнает от своих коллег. Сам он также может помочь своим коллегам направить их поведение. Име­ются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянны­ми манерами постепенно гармонизовали свое поведение но отношению к другим как путем собственных усилий, так и при помощи других. Ко­нечно, это требует определенных усилий, определенного критического отно­шения к себе и необходимую меру интеллигентности, которая для медицин­ского работника должна была бы быть само собой разумеющейся.

Молодой медицинский работник, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшей квалификацией, нахо­дится при поиске доверия больных в определенном невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, но ему поможет сознание то­го, что это недостаток преходящий, который можно компенсировать добро­совестностью, готовностью в любую минуту прийти на помощь и скромно­стью.

Несмотря на то, что развитие положительных взаимоотношений врача и больного могут осложнять также и некоторые неблагоприятные черты темперамента врача (невыдержанные проявления с избытком эмоциональ­ности, например, гнева, или замкнутость со слабыми эмоциональными реак­циями и замедленность); в действительности главной основой этих отноше­ний являются свойства характера личности врача. В общем можно сказать, что больной теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что медицинский ра­ботник является тем, что называют «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений. Например, больной слышит, как медицинский работник плохо говорит о своих коллегах, видит, как он надменно относится к подчиненным и подхалимно к начальству, замечает, как он берет в свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря или пищу, предназначенную для больных, наблюдает в нем проявления тще­славия, недоступности критике, болтливости, злорадства. Тщеславность проявляется, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большее признание и восхи­щение. Более серьезные личные недостатки медицинского работника могут привести больного к предположению, что врач или сестра с такими каче­ствами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих слу­жебных обязанностей.

 

Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным

 

Некоторые предпосылки для создания определенных взаимоотношений между врачом и больным действуют еще перед тем, как они вступят в непо­средственный контакт. Следует принимать во внимание, что больной, при­ходящий к врачу, как правило, знает о нем больше, чем врач о больном. Имеет значение также репутация здравоохранения вообще и медицинского учреждения в частности, куда приходит больной. Напряженность, недо­вольство и гнев больного, который был вынужден добираться к врачу не­удобным транспортом, и сверх того долго ждать в приемной, пока придет его очередь, является нередко механизмом генерализации аффекта, кото­рый неадекватно проявится при встрече с сестрой или с врачом, не имеющих понятия о причинах этого аффекта и необоснованно объясняющих его враж­дебным отношением к ним.

Теоретические основы в области взаимоотношений между врачом и больным разработал Фрейд в своей концепции «трансфера» («перенос»). По этой концепции врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоционально значительную личность из его детства, например, отца. В за­висимости от того, какие впечатления и отношения когда-то преобладали в отношениях больного с отцом, в актуальном отношении к врачу проявится или тенденция отрицательная (враждебная) или положительная (чувство любви, доверия). В противоположном направлении действует антитрансфер («противоперенос»). В настоящее время это первоначальное понимание Фрейда считается слишком узким и искусственно созданным, но отчасти рациональным, указывая на возможность того, что больному некоторые элементы нашего поведения, внешнего вида или репутации могут припоми­нать что-то положительное или отрицательное из его прошлой жизни, и в первую очередь, опыт с теми лицами, которые имели для него большое эмоциональное значение. Кроме родителей это могут быть: бабушка и де­душка, дяди и тети, братья и сестры, учителя, близкие друзья. И не только при взаимоотношениях медицинского персонала и больного, но и при каж­дом новом развивающемся контакте между людьми имеет смысл подумать о том, почему кто-то, кого мы, по всей вероятности, видим впервые в жизни, вызывает в нас довольно отчетливые чувства симпатии или антипатии, кого из нашего прошлого чем-то они напоминают. Если мы будем иметь ввиду такой «груз прошлого», это может нам помочь более реально понять и справиться с ситуациями, связанными с отношениями к другим людям.

Следует упомянуть также о возможности действия «переноса эстети­ческого стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, некрасивые –  скорее антипатию и неуверенность. Этот элемент традицион­но появляется уже в сказках в фигурах безобразной колдуньи и прекрасно­го принца. Представление о красоте так связывается с хорошими качества­ми, безобразие –  со злом. Несмотря на то, что это предположение необосно­ванно, оно подсознательно оказывает довольно сильное действие: внешне симпатичный больной вызывает у врача больше симпатии, даже если в дей­ствительности он требует меньше помощи, чем больной, возбуждающий своим внешним видом антипатию. И наоборот, врач, действующий эстети­чески положительно, вызывает больше доверия.

При установлении контакта с больным имеет значение первое впечат­ление, составленное больным о враче. При этом оказывает влияние общая атмосфера медицинского учреждения и поведение всех его работников: швейцара, вспомогательного персонала, административных работников, сестры при приеме и при записи больного. При первом контакте с врачом у больного должно создаться впечатление, что врач хочет ему помочь. Врач обязан, несмотря на то, что он торопится и занят существенной стороной своей работы, владеть собой до такой степени, чтобы были соблюдены все обычные нормы общественного контакта. Это значит, что он должен лично представиться больному, если он не знаком с ним, и подать ему руку. Такое поведение успокаивает больного, дает ему ощущение безопасности и усиливает его сознание собственного достоинства. Значение первого впечатления в развитии отношений между врачом и больным подчеркивает ряд авторов.

Одной из предпосылок для развития положительного отношения явля­ется предоставление больному психической вентиляции, т.е. возможности свободного, не прерываемого рассказа о его переживаниях, проблемах, жалобах, заботах и опасениях. И даже если врач решает дать больному ограниченное время для этого, он не должен показать вида, что очень занят, хотя бы в действительности так и было. Врач должен своей лич­ностью «резонировать на высказывания больного». Если больному не будет в необходимой мере предоставлена возможность психической вен­тиляции, больной часто жалуется, что врач его «вообще не выслушал», а иногда даже имеет ощущение, что он не был обследован по всем правилам, хотя в действительности с соматической стороны и было сделано все необ­ходимое. Со стороны больного при этом проявляется недовольство тем, что им пренебрегают, как личностью. Говорливый больной, по терминологии Юнга экстравертный тип, легче добивается психической вентиляции, более того, он даже заинтересовывает врача своим рассказом, если он бывает занимательным. Но фактически большую необходимость в психической вентиляции испытывает скрытный, интравертный тип, который в результа­те несмелости, стыда или преувеличенной скромности скрывает свои пробле­мы, жалобы, а иногда и симптомы заболевания. В результате этого может иногда случиться так, что врач его обследует и лечит на основе поверхност­ных информаций. В практике, однако, весьма нелегко согласовать требо­вание минимальной психической вентиляции больного с временем врача.

Основным компонентом отношения больного к врачу является доверие. Но приобретение доверия не вытекает только из психологической стороны отношений врача и больного, а имеет также и более широкую, обществен­ную сторону. Врач может приобрести доверие больного и установить с ним в основном положительный контакт, если удовлетворит его необоснованное требование об установлении или рекомендации нетрудоспособности. Он может этим способствовать тому, что больные такого типа будут обращаться именно к нему и «доверие» к нему возрастет. Развитие таких отношений обычно вытекает из взаимного удовлетворения интересов, с одной стороны –  врача, с другой стороны –  больных, которые могут оказать врачу какую-нибудь услугу, например, использовать свою профессию (ремонтные рабо­чие, ремесленники, работники торговой сети и т. п.). Если подобных слу­чаев становится слишком много, то от этого страдает действенное и факти­чески необходимое обследование и лечение всех больных, которое должно проводиться в первую очередь с точки зрения их заболевания, а не в зави­симости от их общественного положения или возможностей.

Иное положение в этом направлении наблюдается в странах, где вза­имоотношения врача и больного имеют открытый характер купли-продажи (market transaction). Правила таких взаимоотношений заранее известны, они опубликованы в прейскурантах медицинских манипуляций и закреплены в письменном или устном контракте, которые заключают врач и больной на время предоставления лечебной помощи. Психотерапев­ты в этих условиях открыто говорят о значении больших и регулярно вы­плачиваемых гонораров для успешного лечения неврозов.

Практическая психологическая проблема возникает в тех случаях, когда врач заметит, что взаимоотношения между ним и больным развива­ются в неблагоприятном отношении. Тогда врачу не остается ничего друго­го, как вести себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокации, не провоцировать самому и стараться спокойствием и пониманием постепенно завоевать доверие больного. Создаем, таким образом, так наз. коррективный опыт, т. е. отрицательные проявления больного корригируем при помощи собственных положительных проявлений, например, терпеливостью, так­том и толерантностью. И, наоборот, стереотипная, до сих пор, к сожалению, нередкая стихийная, «естественная» реакция –  злобой на злобу, иронией на иронию, беспомощностью на беспомощность, депрессией на депрессию –   усиливает порочное и проблематическое отношение больного и возможности конфликтов и недоразумений возрастают. Такое поведение подходящим образом характеризует выражение: «подливать масло в огонь». При этом именно такая «естественная» реакция представляет напрасную трату вре­мени, в то время как противоположный подход, то есть принимать больного таким, какой он есть, экономит время врача и медицинских работников, хотя и требует большего самообладания и более глубокого знания взаимосвязей и значения коррективного опыта». (Р. Конечный, М. Боухал, С. 232-239).

См. так же на сайте «Иллюзии и дезиллюзии» и др.