Мышление (продолжение)

«Понятийное мышление. В мышлении реальный мир отра­жается обобщенно. Наиболее высокая форма обобщения – понятие. В понятии заключено то, что не может быть непосредственно воспринято при помощи наших органов чувств.

Представление отражает в единичном предмете все непо­средственно данное. Понятие же отражает в предмете лишь существенное. Понятие – высший этап отражения мира. Оно обозначается словом, но при этом оно связано с чувственным опытом, как с первоисточником единого познавательного про­цесса. Понятие – отражение в обобщенной форме существен­ных свойств предметов и явлений действительности. Система понятий – продукт общественно-исторического развития, обес­печиваемый наиболее сложными мозговыми системами, кото­рые могут легко нарушаться при патологии мозга.

В.И. Ленин писал: «Всесторонняя, универсальная гибкость понятий, гибкость, доходящая до тождества противоположно­стей – вот в чем суть. Эта гибкость, примененная субъективно, = эклектике и софистике. Гибкость примененная объективно, т. е. отражающая всесторонность материального процесса и единство его, есть диалектика, есть правильное отражение веч­ного развития мира.» (В. И. Ленин. Полн. собр. соч., изд. 5, т. 29, 1963, стр. 99).

Гибкость понятий в высокой мере важ­на и для врачебного мышления. С точки зрения медицинской психологии важно еще учитывать, что нарушение, снижение этой гибкости нередко выступает как относительно ранний признак некоторых патологических изменений в психике.

Развитие человеческой практики ведет и к перестройке по­нятий, их обогащению, к расширению или сужению их значе­ний. Это развитие понятий обогащает наше познание.

Каждый отдельный человек приобретает понятия в процессе общения с другими людьми, но овладевает ими в меру своего умственного развития, знаний, опыта. У ребенка понятия развиваются постепенно, проходя через ряд ступеней. Характер развития понятия в каждом обществе не совпадает с процессом развития понятий у детей, которым приходится овладеть уже готовыми, образованными на основе общего опыта понятиями.

При ряде заболеваний, приводящих к нарушениям процес­сов мышления, уже сформировавшиеся у больного понятия, ко­торыми он до болезни владел, более или менее изменяются как в своем объеме, так и в характере пользования ими, в сте­пени и форме владения ими.

Некоторые зарубежные авторы считают, что содержание, значение понятий меняется в зависимости от целей и намере­ния тех, кто их в данный момент употребляет. Это ложное, субъективное утверждение, конечно, не имеет ничего общего с пониманием развития понятий в истории и в процессе возраст­ного развития на основе общественной практики по пути все более адекватного и глубокого отражения действительности.

Особенности владения понятиями у некоторых больных. Больные с органическими заболеваниями головного мозга и ши­зофренией бывают неспособны использовать ранее накопленный ими запас понятий, а также строить и приобретать новые поня­тия так, как это было им доступно до изменения у них болезнью мыслительных процессов. Эти вопросы у нас активно разрабатывал Л.С. Выготский. Вместе с Л.С. Сахаровым он предложил для исследования образования понятий вариант методики Ach. Много сделано в области изучения понятий у психически больных Б.В. Зейгарник, которая, в частности, выделяет и различает в патологии снижение и искажение про­цесса обобщения (1962). Нервно-психическое заболевание у ребенка поражает понятийное мышление по-разному, в зависи­мости от того, на каком уровне развития мышления наступило заболевание.

Приведем кратко иллюстрацию нарушения понятий при травматической дементности (деменции).

Больной, 35 лет, окончил 7 классов, перенес тяжелую контузию. Проведено исследование с применением одного из вариантов метода классификации. Боль­ному предложено разделить картинки на любое количество групп по принад­лежности к одному понятию. Задание подробно разъясняется больному, ему приводятся примеры такой классификации, после чего он в одну группу откла­дывает изображения капусты и гриба, в другую — ржи и мельницы, а отдель­но — морковь и т. д. Капуста и гриб отложены — как будто бы в соответствии с инструкцией. Можно бы подумать, что больной правильно выделил группу растений. Но он в эту группу не включил рожь и морковь. Это противоречит подробно разъясненной исследуемому задаче. Мы спрашиваем больного, по какому принципу он соединил капусту и гриб. Он отвечает: «Растут в земле». Больной не пользуется понятием «растение», заменяя его наглядно-описатель­ным определением. Конечно, он знал слово «растение» и знает, как мы убедились при дальнейшем опросе его в момент исследования, но все же чувственные представления здесь преобладают, подавляя слово с его понятийным содер­жанием. И к названной им группе («растут в земле») он не относит изобра­жения ржи и моркови. При опросе он обнаруживает понимание их связи с грибом и капустой, но все же сразу он их не соединил. Признак, взятый им для обобщения, не распространяется на все обладающие им объекты. Наконец, отметим соединение ржи с мельницей уже на основе другого, на этот раз ситуационного типа обобщения. Он сам об этом говорит: «Рожь мелют на мельнице». Теперь больному предложено сделать вторую попытку решения. Она также неудачна.

Таким образом, при патологически сниженном мышлении у больного, перенесшего тяжелую травму головы, как и при ряде других органических поражений головного мозга, понятий­ный характер мышления в большей или меньшей мере заме­няется обобщением преимущественно по внешним, наглядным или ситуационным признакам. Понятие сужается в объеме, принцип, по которому оно применяется, становится неустой­чивым.

У других больных при нарушении у них понятийного мышления, преимущественно выступают некоторые другие особен­ности нарушения.

Не касаясь всех возможных вариантов нарушения понятий­ного мышления, остановимся еще на одном из них. Исследова­ние студента, заболевшего шизофренией, обнаружило особен­ности понятийного мышления, весьма характерные при этом за­болевании. Ему предложено разделить на две группы несколько картинок (другой вариант методики классификации). Он заяв­ляет, что их следует разделить на «изящные» и «неизящные». Предложение исследующего разделить картинки на изображе­ния: 1) одушевленных и 2) неодушевленных – больной отвергает, мотивируя это тем, что а) Такое деление представляется ему «грубым», в то время как им предложенный принцип деле­ния представляется ему, как он думает, «тонким» (очевидно, не случайно соотнесение понятий «тонкий» и «изящный») и что б) «одушевленный» следует говорить только о человеке, так как животное не имеет «души».

И этот больной вместо существенного признака для обобще­ния выбирает внешний признак. Но в отличие от больного, пере­несшего травму головного мозга, у него этот признак не покоится в основном на чувственных моментах. Наоборот, здесь подби­раются для обобщения признаки, далекие от ситуации, от жиз­ненной правды, от внешних особенностей обобщаемых предметов. Этот больной пытается классифицировать объекты не по при­знаку, им присущему, а берет признак, независимый от того, что именно он собирается обобщить. Это и есть пустая абстрак­ция, уводящая от реальной действительности, характерная для личности и мышления больных шизофренией.

Больные с этого типа патологией мышления часто отстаи­вают свое решение, отвергают более правильное решение, если им его предлагают. Избранный ими путь обобщения имеет глу­боко личностный характер, и поэтому иной принцип обобщения, связанный с реальностью, для них неприемлем. Больным здесь мешает тенденция преимущественно анализировать слово по внешней, формальной связи («одушевленный» – «душа»). Для последнего больного характерно то, что процесс обобщения у него извращается отсутствием единообразной связи каждого отдельного предмета из подлежащих обобщению с обобщающим словом, причем здесь эти связи имеют самый неожиданный и случайный характер. Например, огурец относится к «изящным», потому что он был «еще в древнем Вавилоне», а кошка «неизящ­на», потому что у нее «некрасивая шерсть». Если при органиче­ских заболеваниях головного мозга (органической деменции) признаки, на основе которых строится у больных понятие, преимущественно подавляются чувственными моментами, ситуа­цией, то у больных шизофренией они подавляются, преимуще­ственно, формальными особенностями слова и ассоциациями, весьма далекими от ситуации, менее привычными, менее закреп­ленными в прежнем опыте. О патологической тенденции замены привычных связей непривычными у некоторых больных говорил и Л.А. Орбели.

Краткое рассмотрение вопроса о патологии мышления, при­водящей к нарушению оперирования понятиями, показывает далеко неполно многообразие этих нарушений и вместе с тем многообразие состояний дементности, поскольку способность оперирования понятиями весьма характерна для мышления и интеллекта в целом.

Операции условными смыслами и понимание юмора. У ряда лиц, страдающих нервно-психическими заболеваниями, затруд­нено оперирование символами – условными знаками. Харак­терны для различных форм дементности особенности нарушения операций условными смыслами типа пословиц, метафор и пр.

Многие слова и фразы имеют не один смысл, не одно значе­ние. Слово «птица» обозначает определенный вид животных, но слово «птица» применяется и в другом смысле, чтобы высказать определенное отрицательное отношение к человеку. Значения слов второго рода непостоянные, необязательные, условные. Наиболее характерными фразами или соединениями фраз, упо­требляемыми в условном смысле, являются пословицы. Наличие условного смысла характерно и для басни. Ребенок, не овладев­ший еще достаточно процессом обобщения, не способен усвоить, понимать и правильно оперировать обобщенным условным смыс­лом. Наблюдаются в операциях условными смыслами трудности иногда и у некоторых взрослых.

У здоровых взрослых людей доступность условного смысла зависит от того, в какой среде они развивались, от всех условий их жизни, их умственного развития в целом, особенностей сло­весного материала, употребляемого в условном смысле. Наличие буквального и условного смыслов в слове или в фразе затруд­няет по-разному и разных больных с нарушениями мышления. Затруднение здесь часто зависит от ставшего чрезмерно принудительным для больного преобладания и застойности (патологи­ческой инертности) буквального смысла, трудности его дифференцировки от условного смысла.

Больная артериосклерозом головного мозга объясняет пословицу «Не плюй в колодец – пригодится воды напиться» так: «Поговорка знакомая [думает]: ну, иногда ссорятся, счи­таются и говорят: «Не плюй в колодец, пригодится воды на­питься»». Несомненно, больная ищет условный смысл посло­вицы. Он как-то ею и осознается. Но, не умея этот смысл фор­мулировать обобщенно, она его раскрывает в определенной конкретной ситуации, пользуясь эхолалической, до известной степени, формой речи [повторяет пословицу]. Нередко такая форма раскрытия условного смысла связана с наличием нерезко выраженных патологических изменений речи.

Бывает так, что больные, например, пословицу «Куй железо, пока горячо» правильно объясняют, но когда их спрашивают, к кому ее можно отнести, они видят эту возможность только в отношении кузнеца или, в крайнем случае, другого работника физического труда. Буквальным смыслом пословицы в этих слу­чаях ограничивается объем, широта условного смысла, который все же здесь не потерян полностью. В этих случаях основной причиной нарушения операций условными смыслами является снижение способности к обобщению и склонность к конкретному мышлению.

В других случаях обстоит иначе. Больной (кандидат наук) недавно заболевший шизофренией, хорошо изложил содержание басни «Мартышка и очки». На вопрос же о ее морали он отве­тил так: «Мартышка разбила очки и стала ругать всех, кто слушает людей. Это и есть мораль басни». На повторный вопрос он отвечает иначе: «Мораль в том, что не нужно слушать людей, которые говорят, что такому горю [больной имеет в виду ослабление зрения] можно помочь». Здесь попытка вскрыть условный смысл явно приводит к бессмысленному, противоречащему под­линному смыслу утверждению.

При особо тяжелых нарушениях мышления совершенно не­возможен переход от частного, конкретного, данного в тексте пословицы, басни к общему, скрытому. В других случаях при менее тяжелых расстройствах мышления, как здесь только что описано, как будто имеет место переход от частного к общему в отношении одной стороны условного смысла (здесь: обезьяна – человек), но другая сторона его (здесь – очки) не перено­сится на более общее, не выступает в своем условном смысле. При таких нарушениях снижено осознание мыслительного процесса, способность осознать несостоятельность своего суждения по поводу условного смысла. У больных шизофренией при опе­рировании условными смыслами особенно отчетливо выступает в ряде случаев патологический полисемантизм.

Особенно грубое нарушение мыслительной операции, связан­ное с толкованием пословицы, выступает у другой больной шизофренией, которая по нашей просьбе объясняет смысл посло­вицы: «Не в свои сани не садись». Она говорит: «Не в свои сани не садись, а мы все равно сядем. Как кто думает, так и делает или не думавши сделает. Твои сани, не садись, не твой стул, не садись». В этой типично шизофренической речи особенно харак­терно выступает ассоциирование слов, которые то служат, то не служат поставленной и решаемой больной задаче.

Трудно найти отношение к задаче слов «твой стул», хотя не трудно видеть связь этих слов с отдельными словами больной «твои сани». Перед нами пример разорванной речи больных ши­зофренией, в которой весьма часто можно как раз увидеть ассоциирование, неподчинение единой цели, единой задаче. У одних больных шизофренией такое ассоциирование выступает постоянно в их речи. У других, как у последней больной, эта форма ассоциирования выявляется при особо трудной для них задаче, часто именно при попытке толковать условные смыслы.

Здесь, как и при рассмотрении видов нарушений понятий, мы встречаем большое многообразие нарушений мышления. Опери­рование понятиями и условными смыслами представляет одну из наиболее существенных особенностей мышления взрослого здорового человека на современном исторически определенном уровне развития людей. Отсутствие или нарушение соответст­вующей способности, как и недостаточное развитие ее, весьма характерны для состояния мышления, для особенностей его на­рушения у разных больных.

Близки к нарушению оперирования условными смыслами нарушения в понимании юмора. Не только ребенок, но и неум­ный или очень мало развитый человек часто не понимает шутки, юмора, а нередко понимает их превратно. По-иному это бывает выражено в патологии. В частности, у ряда больных шизофре­нией неспособность понимать шутку, юмор бывает особенно выражена. Много внимания уделяет этой области патологии мышления при шизофрении в последнее время французский психиатр Abely.

Приведем одно из относящихся сюда наших наблюдений.

Студент университета 20 лет, недавно заболевший шизофренией, иссле­дуется нами в состоянии значительного улучшения. Он правильно теперь объясняет смысл пословиц, справляется с задачами на обобщение и т. п. В то же время он не в состоянии понять шутки, к чему был безусловно способен до болезни. Ему предложено объяснить, что смешного он видит в такой шутке, взятой из печати: «Начальник говорит сотруднику, много раз опаздывавшему на работу, что он ему «в последний раз» делает предупреждение. Опоздавший в ответ спрашивает начальника: «Вы разве от нас уходите?». Больной понял шутку так: «Очевидно, этот начальник был так невнимателен к поступкам своих подчиненных, что он им раньше не делал замечаний. Он сказал, что в последний раз делает замечание. Это было воспринято подчиненным, как уход начальника с работы». Юноша, ранее отличавшийся большими способностями, очень хорошо учившийся в средней школе и в университете, таким образом, после приступа шизофрении не уловил смысла шутки, т.е. понимает извращенно речь с прикрытым смыслом.

Следует отметить, что непонимание шутки в приведенном наблюдении связано с нарушением смыслового анализа слова «последний». Больной не учитывает, что слово «последний» означает не только отсутствие у явления будущего, повторения, но и обязательное наличие прошедшего. Слово «последний» больным в других ситуациях воспринимается, как мы убеди­лись, правильно. Здесь же неправильное понимание смысла этого слова больным спровоцировано односторонним понима­нием его подчиненным в рассказе-шутке. Для больных шизо­френией характерно нарушение способности смыслового ана­лиза и оперирования понятиями, неустойчивость смысла и зна­чения слов, неспособность правильно соотнести различные стороны понятия. Больной не в состоянии критически оценить несоответствие слов подчиненного смыслу слов начальника.

В основе нарушения понимания шутки у больных, как пра­вило, лежит та или иная форма нарушения смыслового анализа. У здоровых при невысокой способности оценить шутку часто можно отметить замедленное, запаздывающее соотнесение смыслов, запаздывающее преодоление одностороннего осмысли­вания. В клинике, особенно при лобных поражениях, отмечается нередко выраженная патологическая склонность к «шутливости». Отмечается она иногда при гебефренической форме шизофре­нии. Эта «шутливость», однако, связана с тем же снижением понимания юмора. «Шутки» этих больных бывают плоскими, неуместными.

Иное значение и иное происхождение имеет недоступность юмору невротиков и соматических больных. Тяжело пережи­вающий свою соматическую болезнь может быть неспособен правильно понять и оценить шутку, высказанную врачом с луч­шими намерениями – ободрить больного, успокоить его. Вооб­ще тяжелое настроение у больного и здорового человека делает его часто малодоступным для юмора. Шутка врача может, вместе с тем, в ряде случаев дойти до больного соответствую­щим образом и улучшить его настроение. Врач должен только знать, с кем и как шутить.

Суждение. Различают суждения утвердительные и отри­цательные, например: «идет дождь», «дождя нет». Можно раз­личать общие и частные суждения, например: «правильный диагноз – есть основное условие правильного лечения», «со­стояние этого больного не внушает опасений». Утверждение или отрицание в суждении может отличаться различной сте­пенью уверенности и убежденности.

Последнее определяется степенью осведомленности, опытом, но также и особенностями личности, а у больных – характером болезни. Например, страдающие психастенией особенно склон­ны к сомнениям и в тех случаях, где для сомнений нет доста­точных оснований. Некоторые люди, нередко с истерическим характером, наоборот, бывают склонны к мало обоснованным уверенности и самоуверенности, что становится чертой их лич­ности. При некоторых психозах больные склонны к категориче­ским положительным или отрицательным суждениям, когда в действительности для этого совершенно нет оснований. Здесь возможны и конфабуляции в одних случаях, и бред – в других. Больной шизофренией может, например, утверждать, что он уже умер. Но далеко не всегда бредовые высказывания на­столько нелепы. Бредовой характер высказываний больного и их особенности устанавливаются не только по их содержанию, но и по тому, насколько они могут быть исправлены больным (относительная или полная некорригируемость бреда), по влия­нию бреда на поведение больного, по мыслительным процессам, связанным с бредом, по общей структуре психики и личности больного.

Всегда, но особенно в некоторых профессиях, бывает важно, чтобы у человека была достаточная уверенность, конечно, обо­снованная, в своих суждениях. Это в высокой мере относится и к врачу, к его профессиональной деятельности.

Излишняя самоуверенность врача, как и необоснованные его колебания и неуверенность в своих суждениях и проистекаю­щих из них умозаключений, могут дорого обойтись больному, могут иногда стоить ему жизни. Но, кроме того, неубедительное выражение уверенности, как и выражение неуверенности врача, могут весьма отрицательно воздействовать на психику больного. Врач свои суждения о болезни должен высказывать боль­ному уверенно и определенно, даже в том случае, если он вы­нужден отложить свое окончательное решение. Вместе с тем в его словах больной не должен увидеть излишнюю самоуве­ренность, выглядящую нескромно.

Следует различать суждения и по их предмету: суждения о посторонних предметах и о самом себе, суждения о предметах нейтральных для субъекта, с одной стороны, или имеющих для него большое значение, к которым у него создалось аффектив­ное отношение, – с другой.

Невротики, особенно психопаты, а также страдающие пси­хическими заболеваниями, обнаруживают часто большую при­страстность, предвзятость в суждениях и умозаключениях о том, что их в какой-то мере касается, иногда даже лишь весьма косвенно.

Врачу иногда приходится выслушивать необоснованные су­ждения со стороны больного или близких к нему людей. Врач не имеет права относиться к таким суждениям нейтрально. Нередко врачу приходится особенно серьезно бороться с этими неправильными суждениями (здесь не имеются в виду бредовые и некоторые другие патологические высказывания), потому что они могут вредить здоровью больного или его родных. Соответ­ствующие разъяснения врача необходимы и в том случае, если в высказываниях обнаруживается грубое и вредное невежество. Конечно, всякое суждение суммирует и общественный опыт,  и опыт, почерпнутый из окружающей среды, и личный опыт. Но характер взаимоотношений этих источников суждений бывает весьма различный у разных людей и у одного и того же чело­века в разных условиях. Одни люди очень легко принимают чужие суждения, не замечая этого. Другие сознательно пользуются чужими суждениями, не пропуская их через свой лич­ный опыт. Иногда стимулом для такого рода суждений являет­ся желание человека представить себя перед окружающими как бы вооруженным фактически отсутствующим у него умственным багажом. Этого рода претензии человека в суждениях казаться не таким, каков он есть, а лучшим, приукрашать себя, нередко присущи истеричным больным. Имеются люди со склонностью к необоснованному и непреодолимому противопоставлению су­ждениям окружающих своих суждений. В заостренном виде такая тенденция может быть представлена у некоторых боль­ных шизофренией.

У некоторых людей выступает логически обоснованная тен­денция к отстаиванию своих суждений, сниженная способность к перестройке их под влиянием новых фактов и критики. Иные люди сопротивляются всему, что противоречит их суждениям, не столько вследствие особенности их интеллекта, сколько под влиянием эмоций, часто связанных с переоценкой своей лично­сти. Физиологической основой этого может являться патологи­ческая инертность нервных процессов. Например, у больного возникает страх заражения. И прямое убеждение не может ему помочь освободиться от мыслей, обосновывающих этот страх. То же относится к так называемым сверхценным идеям. Инерт­ность, однако, является выражением не только динамических особенностей нервной системы, но также и сложной системы переживаний, которые стоят за этими идеями и играют роль в их патогенезе. Суждения могут подвергнуться деструкции, бу­дучи включены в особо трудную для больного систему мыслей.

Рассуждение. Рассуждение – направленный на решение поставленной задачи умственный процесс, протекающий в уст­ной или внутренней речи (речь про себя) и состоящий из ряда последовательных операций, из цепи умозаключений, соединен­ных логической связью и единой общей целью. Способность рассуждения и потребность в нем возникает и развивается у ребенка весьма постепенно. Большая роль в этом развитии при­надлежит школьному обучению.

Способность к рассуждению у взрослого здорового человека зависит от опыта, полученного образования, от свойств лично­сти, от особенностей ума. В болезни эта способность нередко существенно нарушается. При психологическом исследовании процесса рассуждения надо учитывать, что он значительно более затруднен и в патологии легче нарушается, если осуще­ствляется во внутренней речи.

В процессе обсуждения с кем-либо, объяснения чего-либо другому человеку, рассуждение нередко обогащается новыми аргументами, подвергается проверке, иногда существенно ме­няет свое течение и даже выводы.

Иногда рассуждение или, говоря иначе, развернутое решение задачи, может или должно пойти по усвоенному уже пути. Это, например, можно сказать о решении учеником арифметических задач, ранее решавшихся уже с помощью учителя. В других случаях решение умственной задачи требует в большей мере творческих усилий, отыскивания путей умственного действия. В воспитании и обучении детей крайне важно развивать у них способность последовательно и настойчиво решать поставлен­ные умственные задачи, искать новые пути для их решения.

Taylor и Barron (1963) ввели в психологию мышления поня­тия конвергентного и дивергентного мышления. Под первым имеются в виду поиски готовых, ранее усвоенных путей реше­ния. Под вторым – поиски нового решения с преодолением ста­рых, привычных, признаваемых негодными. Этот второй вид мышления наиболее важен для научного творчества, в частно­сти, для врача.

При обучении некоторых больных, например, олигофренов, важнейшее значение может приобрести настойчивое обучение решению определенных типов задач, преимущественно построен­ных в наиболее доступном или наглядно-действенном плане. Так, например, опыт показывает, что правильное вовлечение олигофренов в труд, при специальной его организации, стиму­лирует у них интеллектуальное развитие. При решении вслух, как уже было отмечено, уровень осознания процесса рассужде­ния у многих людей значительно повышается. Повышается осознаваемость мыслительного процесса у ряда больных и при переходе к письменному решению, фиксирующему промежуточ­ные звенья решения.

Грубое нарушение процесса мышления с потерей значения отдельных звеньев решения задачи выступает у ниже описы­ваемого больного прогрессивным параличом. Это видно из вы­держки из протокола исследования одного такого больного, которому было предложено сложить в уме 18 и 14. Больной многократно повторяет заданные числа, явно для того, чтобы их не потерять, а затем называете качестве суммы 22. На во­прос, какие числа он складывал, больной отвечает: 14 и 12. Больной сначала частично потерял число 14, явно прибавив 4 к 18 вместо 14. Но, получив сумму 22, он тут же утерял значе­ние этого числа и процесс решения он дальше неспособен пра­вильно развернуть.

Одной из важных черт процесса рассуждения является по­следовательность и развернутость отдельных этапов мыслитель­ного акта. Болезнь нарушает обычно эту «сукцессивность» (последовательность) в мыслительном процессе. У ряда боль­ных нарушена и «симультанность», связь в одновременности многих интеллектуальных операций. Наступает, можно сказать, «деавтоматизация» некоторых мыслительных процессов. Напри­мер, больные, ранее неплохо справлявшиеся с элементарными счетными операциями (например, сложение 8+4) без привле­чения процесса рассуждения, активизируя ряд установившихся ранее связей для немедленного почти автоматического получе­ния ответа, под влиянием болезненных изменений такие же задания вынуждены решать шаг за шагом, прибавляя по еди­нице, выделяя отдельные операции и звенья операций и оста­навливаясь на каждом из них. Уже факт такого перехода на чрезмерно развернутый способ не может не быть принят как выражение патологического процесса или состояния (конечно, у людей ранее, заведомо способных к симультанному, репродуктивному их решению). Но чаще всего такой переход связан с большими или меньшими извращениями и этого способа ре­шения.

Нередко у больных, наряду с нарушением такого рода авто­матизации, вырабатывается,  в результате многократного повторения в прошлом соответствующей операции, тенденция к «коротким замыканиям», к попытке решить, и обычно неправиль­но, задачу, минуя необходимые этапы, т. е. своеобразные патоло­гические автоматизмы — неосознанные высказывания, решения.

Иногда нарушение осознания сукцессивного мыслительного процесса приводит к тому, что на каком-то этапе активная мыслительная деятельность подменяется в какой-то мере «автоматически» применяемой схемой. Возникновение таких за­стывших схем характерно для ряда больных эпилепсией, с по­ражением лобных долей. Например, больному с поражением лобной доли предложено отнимать от 100 по 7. Он выполняет задание так: 93, 86, 79, 72, 69, 62, 59, 52 и т. д. до конца.

Некоторые больные бывают не в состоянии с самого начала построить рассуждение, подойти к решению умственной задачи. Так бывает при выраженной дементности. Правильное рассу­ждение должно начаться с твердого знания и полного осмыс­ления предпосылок, от которых оно отправляется. Из этого знания рождается схема, путь рассуждения. Нарушение рас­суждения начинается в ряде случаев с патологически измененного отношения больных к этим исходным положениям, условиям и задаче рассуждения. При невозможности их учесть и соотнести между собой полноценное рассуждение невозможно.

Другие больные могут правильно наметить путь решения за­дачи, но оказываются не в состоянии продвинуться по наме­ченному пути. Неспособность подойти к решению задачи обычно связана и с неспособностью понять ее.

Раненый в правую височную область (образование 7 клас­сов; травматическая деменция) пытается решить задачу:

«7 яблок и 3 груши стоят 5 руб. Одна груша стоит 50 коп. Сколько стоит одно яблоко?». Выслушав условие задачи, боль­ной тут же сразу отвечает: «Значит яблоки стоят 3 руб. 50 коп...» На этом он и остановился, видимо, полагая задачу решенной. Она и решена постольку, поскольку ее усвоил боль­ной. И дальше ему так и не удается понять задачу. У дементных больных снижение процесса рассуждения бывает связано и в какой-то мере определено недостаточным пониманием за­дачи, неспособностью учесть все предпосылки, из которых необходимо исходить при построении правильного рассужде­ния. Здоровые, а тем более больные, различаются: по способ­ности осознать свою несостоятельность в решении поставленной перед ними задачи до начала решения, в процессе решения, после получения в результате неправильного вывода, по нали­чию стремления сопоставить вывод с условиями задачи, по сте­пени способности к такой проверке вывода или решения. В ряде случаев процесс рассуждения или решения задачи прерывается до окончания. Такая динамика мыслительного процесса может выразиться в сознательном прекращении процесса (астениче­ская форма) или в форме нарастающего извращения процесса и более или менее постепенного его угасания, что наблюдается у некоторых больных шизофренией.

Конечно, здесь не названы все стороны, все варианты нару­шения рассуждения, как процесса решения умственной задачи. Укажем лишь только на ту сторону рассуждения в норме и в патологии, которая относится непосредственно к особенностям личности.

В какой-то мере справедливо иногда говорят о людях дей­ствия, как бы противопоставляя им людей, менее способных быстро или, во всяком случае, своевременно переходить от рассуждения к действию. Конечно, такое деление весьма условно и относительно, но вряд ли можно игнорировать тот факт, что в какой-то мере и у здоровых людей может заметно выступить относительное преобладание одной из двух сторон поведения. Резко может выступить такое преобладание у некоторых психо­патов и особенно у некоторых психически больных. У больных шизофренией особенно часто выступает расстройство мышления в форме резонерства, склонности к пустым, далеким от реаль­ной жизни рассуждениям, не связанным с последующими дей­ствиями. Больные маниакальные и гипоманиакальные бывают способны, наоборот, к весьма быстрым действиям, без особого предварительного обдумывания, без размышления. С процессом рассуждения тесно связаны построения суждений и умозаключений.

Понимание. Уже говорилось о понимании условных смыслов и юмора. Понимание в более широком смысле представляет одну из важнейших черт мышления. В понимании, как и в дру­гих мыслительных процессах, используются прежде образовав­шиеся условные связи, говоря психологическим языком, – ассо­циации, и строятся на их основе новые. Когда человек сталкивается с новым для него предметом или явлением, с новыми обстоятельствами, перед ним становится наиболее явственно за­дача понять их, их смысл и значение.

У многих больных нервно-психическими заболеваниями по­нимание оказывается существенно нарушенным. Характерно в этом отношении поведение одной больной (органическое слабо­умие). Ей сказано, что в целях исследования памяти ей прочтут несколько пар слов, связанных по смыслу, а затем после их прочтения ей нужно по первому слову пары назвать второе. Она это делает плохо. В то же время она спрашивает врача:

«А если я не согласна, я могу сказать другое слово?». Больная не понимает ситуации и задачи исследования. Она себя видит не в подлинной, а в иной ситуации, где могло бы иметь значе­ние это ее «несогласие».

Поведение больной говорит о патологическом снижении мышления. Здесь находит выражение и проистекающее из этого нарушения неправильное отношение к ситуации и к исследую­щему врачу. При таких нарушениях больные себя не вполне правильно ведут, бывают патологически бестактны. Понимание, как и потребность, и способность, меняется с развитием лично­сти и с ее болезнью.

Большое значение имеет способность понимать другого чело­века, его действия, его намерения, его речь. Понимание устной и письменной речи – особая и важная форма мыслительных процессов. Ребенок может не понимать синтаксически сложно построенную речь, не владея еще этой формой речи. Понимание письменной речи зависит также от навыков чтения. Плохо еще читающие дети бывают настолько заняты формальной стороной процесса чтения – узнаванием букв и их соединением в слова, что им бывает трудно фиксировать внимание на смысле читае­мого и в связи с этим трудно бывает понять текст. И ребенок, и взрослый могут не понимать речь, оперирующую словами, не входящими в их словарь, а также речь, содержание которой особенно далеко отстоит от их опыта и знаний. Ограниченные опыт и знания сужают понимание. Вместе с тем, иногда отме­чается, что ранее накопленный опыт иногда препятствует рас­познаванию нового, в некоторых случаях мешает здоровым и, особенно, больным дифференцировать свое знание от этого но­вого. В таких случаях может возникнуть ложное понимание человеком чужой речи с отождествлением ее содержания с его собственными суждениями и знаниями. Это зависит от лично­сти и уровня интеллектуального развития слушателя (читате­ля) и конечно от степени ясности освещения вопроса в слушаемом и читаемом.

Случается, что недостаточно ясное освещение врачом боль­ному характера его болезни, прогноза ее, методов лечения наталкивается на готовую концепцию больного, и это, особенно при недостаточной ясности в словах врача и невысоком интел­лекте больного или его эмоциональной предвзятости, может по­вести к неправильному пониманию им того, что сказал врач. На этой почве могут возникнуть ятрогении, о которых будет сказано далее.

Больной человек (без нарушения психики) может по особен­ностям своей личности или под влиянием различных обстоя­тельств, под влиянием эмоциональных переживаний быть расположен принять слова врача в пессимистическом или, наобо­рот, в неправомерно оптимистическом плане. Если врач при этом не будет достаточно точен в своих высказываниях, не бу­дет, обращаясь к больному, учитывать известную его предвзя­тость, это может привести больного к ложному пониманию слов врача с отрицательными последствиями. Аналогичные извращения понимания могут возникнуть при чтении больными, не имеющими медицинского образования, медицинской книги. Недостаточное внимание врача к словам больного может, как это иногда бывает, повести к неправильному пониманию вра­чом больного.

Различные формы нарушения понимания речи наблюдаются у больных с нервно-психическими заболеваниями. Нередко вы­ступают нарушения понимания при пересказах ими прослушан­ного или прочитанного. Изучению такого пересказа в свое время особенно уделил внимание Schilder. Он мог в своих ис­следованиях отметить, что при прогрессивном параличе боль­ные в пересказах заменяют часто действующее лицо собою, подменяют обстановку привычной для них, т. е. оказываются неспособными в понимании, в усвоении рассказа оторваться от ситуации, смешивают прочитанное или прослушанное с обстоя­тельствами, в которых они сами находятся.

Например, больной инженер, страдающий органическим за­болеванием головного мозга, поддерживающий вполне осмыс­ленно обычную беседу, так пересказывает по просьбе врача только что прочитанную им повесть Гоголя «Старосветские помещики»: «Как вам сказать, с чего бы начать. Там Пульхерия Ивановна держит все хозяйство в своих руках. У них все построено на питании. У них была кошечка, которая, убежав, не хотела возвращаться. Ее больше устраивала свобода. Она поняла, что нельзя довольствоваться только питанием». Больше больной ничего сказать не может. Смысл повести не понят. Уловлен существенный факт — значение еды для героев пове­сти. Собственные суждения, заменившие те, о которых читал больной, отличаются крайне низким уровнем. Патология здесь становится особенно очевидной, если учесть, что больной — че­ловек с высшим образованием. Подобного рода наблюдения показывают, как сниженное мышление изменяет процесс пони­мания.» (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 149-163).