Узнавание. Удержанное в памяти может проявить себя в процессе узнавания. В узнавании следует различать пережива­ние знакомости, отождествление воспринимаемого с сохран­ным в памяти образом, отнесение этого образа к определенному месту, времени, ситуации.

В нарушениях узнавания следует различать собственно гно­стические расстройства, агнозии, от расстройств памяти.

Как процесс памяти узнавание у больных с соответствую­щими нарушениями может быть более сохранным, чем другие процессы воспроизведения прошлого опыта. Человек, будучи не в состоянии вызвать в памяти зрительный образ знакомого, когда увидит его вновь, может узнать. Узнавание в таких слу­чаях как бы опирается на латентное представление. Восприя­тие реального объекта – наиболее сильный стимул для оживле­ния представления.

В ряде случаев узнавание выступает для сознания как про­цесс памяти. Например, увидев кого-нибудь или что-нибудь, человек может сразу установить, кто он, а потом вспоминает, сознательно устанавливает идентичность увиденного с тем об­разом, который у него сохранился от прежней встречи. Узна­вание легче удается, если его объект предстает в той ситуации, в которой он ранее встречался. Эта закономерность находит иное и яркое выражение при некоторых формах агнозии. При хорошем знакомстве с встреченным человеком (или предметом) процесс идентификации проходит как бы автоматически, без выделения сознанием субъекта момента воспоминания или при­поминания.

При ряде заболеваний, часто при склерозе сосудов голов­ного мозга, эта идентификация может быть затруднена и в от­ношении хорошего знакомого. Узнавание, как и любая другая форма психических процессов, осуществляется на сложном пси­хическом фоне, при участии различных сторон психики. При узнавании может быть выражен более или менее отчетливо эмоциональный момент, большая или меньшая уверенность в правильности узнавания, особое переживание знакомости и пр. В этом отношении представляют значительный интерес патологические явления. Хорошо известно в психиатрии явление déjà vu (уже виденное), лишь изредка отмечаемое у здоровых людей. В этих случаях новое воспринимается как нечто знако­мое, хотя человек и знает, что он воспринимает это впервые (зна­ние и переживание здесь как бы расходятся). Противополож­ное явление получило название jamais vu (никогда не виден­ное), знакомое в какой-то мере переживается как впервые встречающееся, хотя и здесь субъект знает, что он с этим зна­ком. Своеобразное расстройство узнавания представляет агно­зия лиц, т. е. неспособность узнавания людей по их лицу.

Припоминание. Когда воспоминание требует усилий, осу­ществляется не сразу, а с известными затруднениями – говорят о процессе припоминания. Припоминающий напряженно вызывает в памяти событие, факт и т. п. или то, что может явиться ступенью к достижению искомого, то, что связано с ним и мо­жет помочь его возникновению в сознании. Активное припоми­нание протекает внутри своеобразного сложного процесса, который представляет как бы настройку сознания на систему, к которой относится припоминаемое. Процесс припоминания – одно из проявлений активности сознания.

Процесс припоминания, как правило, содержит в числе усло­вий, необходимых для его возникновения, наличие в сознании возможности припомнить. Одна больная, страдающая опухолью головного мозга, отвечает на вопрос о названии столицы Англии: «Забыла... Я знаю... знаю... сейчас... нет..., знаю... Лондон» (многоточие здесь обозначает паузы). Больная не выносит включения в громкую речь других слов, ассоциативно связанных с искомым, как это нередко наблюдается при подоб­ных нарушениях. Ее поиски нужного слова проходят иначе: она не делает попыток произнести другое название. Все названия городов, кроме Лондона, своевременно здесь тормозятся, как неподходящие. На них распространяется индукционное тормо­жение от очага возбуждения, соответствующего искомому слову. Вероятно, этот очаг возбуждения, еще не достигшего уровня, который сделает возможным произнесение слова «Лондон», определяет и переживание знания этого слова.

У здорового человека такого рода построение процесса при­поминания также возможно, но в отношении менее упроченных в прежнем опыте знаний.

Иногда при относительно более тяжелых нарушениях пси­хики попытки больного нечто припомнить уводят его к побоч­ным связям и приводят процесс припоминания к тупику.

Другая больная пытается вспомнить название столицы Бол­гарии и говорит: «Будапешт, это – столица Венгрии. Болга­рия – хороша страна Болгария. Еще оттуда фрукты. Киши­нев – нет – Кишинев – Молдавия». На этом она прекращает попытки найти нужное название. Она ничем не выражает неудовлетворенности неудачей. Все говорит за то, что она и не осознает неудачи. Возникающие здесь ассоциации все больше теряют соответствие с задачей и уводят больную от задачи. Ясно, что у второй больной нарушение памяти значительно глубже, чем у первой.

Формы амнезий. Говоря о соотношении запоминания и воспроизведения, конечно, необходимо учитывать длительность промежутков времени между этими двумя моментами. Особенное значение это различение имеет в медицинской психологии.

Что касается воспроизведения только что воспринятого, то его многие авторы вообще относят не к памяти, а к способно­сти примечания. Пожалуй, все же правильнее и здесь говорить о практически нередко очень важном виде памяти на только что воспринятый материал. Особенности этого вида памяти в норме и в патологии могут представляться иными, чем каче­ственные особенности воспоминания в какой-то мере давно вос­принятого материала. Но все же большей частью возможности этих двух видов памяти близки между собой.

Объем удерживаемого при первом ознакомлении с мате­риалом обычно весьма ограничен и в высокой мере зависит у здорового человека не столько от количества элементов полу­чаемой информации, сколько от психологической структуры воспринимающего. Это, в частности, в последнее время под­тверждается и уточняется рядом исследований в области ки­бернетики. Большое значение имеет при этом отношение запо­минающего к запоминаемому. Способность удерживать в па­мяти только что воспринятое очень важна при выполнении сложных действий, где предшествующая операция определяет последующие (оперативная память). Конечно, необходимо раз­личать и способность вспоминать то, что было недавно (не только что) и очень давно.

При локальном поражении участков коры головного мозга может быть выключено то или иное звено сложной функцио­нальной системы памяти. Так, например, при поражении теменно-затылочных отделов мозга может наблюдаться наруше­ние кратковременной (оперативной) памяти зрительной системы. Наблюдавшийся И. М. Тонконогим (Психоневрологический институт им В. М. Бехтерева) больной с поражением этих от­делов мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения по типу размягчения не мог нарисовать на память контурный рисунок – профиль человека (рис. 7). У него в зрительной кратковременной памяти практически ничего не удержалось. Особенностей предъявленного профиля больной не запомнил и использовал при срисовывании на память «типовое» изображе­ние профиля человека, хранящееся в долговременной памяти.

Психиатрическая клиника, в частности, выделяет среди амнестических синдромов антероградную и ретроградную амнезий (Ranschburg и др.). При первой из них больные преиму­щественно забывают то, что было непосредственно после забо­левания или травмы черепа, при второй – то, что было непо­средственно до заболевания, травмы. Деление это является в большей или меньшей мере относительным. Можно думать, что при антероградной амнезии часто большую роль играет патология процесса запоминания. В связи с этим некоторые психиатры говорят об этой форме амнезии как об амнезии фиксации. Такие амнезии, как отмечал С. С. Корсаков, иногда возникают при остро протекающих заболеваниях, например, при травмах головы, при тифе и пр. В таких случаях после вы­здоровления, или полного или относительного, соответствующий период жизни иногда выпадает из памяти и образуется так на­зываемая лакунарная амнезия. Все же надо отметить, что после травмы выпадает часто и неболь­шой период времени, ей пред­шествовавший.

С. С. Корсаков  описал названный его именем синдром,  при котором утрачивается память на события  недавнего  прошлого. Больные  не могут  ответить на вопрос о том, обедали ли они,  хотя они только что пообедали, измеряли ли у них температуру, хотя только что у них вынули термометр. выражено влияние предшествующих событий, которые они только что не могли припомнить. При ретроградной амнезии можно учитывать две связанные между собой возможности: 1) перестройку под влиянием бо­лезни фонда памяти за счет нарушения ассоциативных связей, снижения интеллекта и пр., 2) нарушение самого механизма репродуцирования.

Исследование нарушений памяти и его значение в клинике. Установление нарушения развития памяти, постоянной ее не­достаточности или наступившего снижения у ребенка или у взрослого имеет значение не только для врача-психоневролога, но и для врача любой другой лечебной специальности: педиат­ра, эндокринолога и пр. Нарушения памяти, больше чем другие нарушения психики, обращают на себя внимание самих боль­ных и окружающих. Эти нарушения сигнализируют иногда не только о нервно-психических, но и о соматических заболева­ниях, например, о некоторых эндокринных заболеваниях, заболеваниях сердца, о состояниях после инфекций, отравлений, об атеросклерозе, а также о переутомлении. Установление на­рушений памяти и определение их характера помогает понять общее состояние психики в целом, общее состояние цент­ральной нервной системы, может облегчить в ряде случаев диагностику, определить нужные лечебные и компенсирующие мероприятия.

Сообщение больного (или близких к нему людей) о том, что у него плохая память, не может быть принято без серьезной проверки. Больные с тяжелыми нарушениями памяти могут думать и говорить, что у них память «немного» пострадала или вовсе не пострадала. И, наоборот, больные с незначительным снижением памяти могут это тяжело переживать и говорить, что память у них нарушена значительно.

Приходится иметь в виду, что нередко за снижение памяти принимаются расстройства, которые никак сюда не относятся (псевдоамнезии).

Мы, например, неоднократно у больных, жалующихся лишь на расстройство памяти, могли констатировать подлинную амнестическую афазию.

Для суждения о памяти больного врач должен пользоваться правильно построенным опросом больного и в ряде случаев также окружающих его людей, данными наблюдения за поведе­нием больного и материалами экспериментально-психологи­ческого его исследования.

Сопоставление всех полученных материалов, в частности, дает возможность выяснить, с должной ли критикой больной оце­нивает имеющиеся у него нарушения памяти или же, наоборот, не преувеличивает ли он имеющиеся у него болезненные явле­ния.

Врачу следует выяснить, вынужден ли больной вести себя в быту и на работе как человек со сниженной памятью: стал ли он больше, чем раньше, пользоваться записями, способен ли он восстанавливать в памяти те или другие факты из приобре­тенных ранее знаний, из жизненного его опыта. Характер соот­ветствующих вопросов, их содержание и форма, их последова­тельность должны, конечно, определяться особенностями лич­ности больного, его состоянием, уровнем его развития и обра­зования. Особенности такого рода опроса значительно его приближают к экспериментально-психологическому исследо­ванию.

При таком опросе больного, в частности, следует проверить, помнит ли он недавно прошедшие события, более давние собы­тия, имена окружающих, даты. Следует выяснить сохранность знаний иностранных языков, если больной в какой-то мере ими раньше владел, удерживает ли он в памяти то, что было усвое­но наизусть. Желательно специально исследовать сохранность зрительных образов, например, проверить, узнает ли больной портреты известных ему ранее людей, сохранилась ли музы­кальная память такой, какой она была раньше, и т. п.

Очень важно во время опроса выяснить, какие области преж­них знаний, прежнего жизненного опыта более сохранились, какие преимущественно выпали.

Следует обратить внимание на то, может ли больной сразу ответить на соответствующие вопросы, долго ли он припоми­нает; или может быть, он лучше вспоминает тогда, когда от него уже не ждут ответа, когда его уже переключают на дру­гой вопрос (охранительное торможение при трудности припо­минания).

Конечно, нужно отличать в памяти западения, вызванные болезнью от недостатков памяти, возможных у здорового че­ловека.

Ответы больных на соответствующие вопросы врача дают возможность судить о степени и характере нарушений памяти и их развитии, их динамике, что бывает особенно важно. При­ведем примеры.

Перенесший на войне тяжелую травму головы инженер в 1950 г. отвечает на вопрос, когда началась Великая Отече­ственная война: «15–20 июня 1940 г.» Конечно, эту ошибку нельзя не рассматривать у этого больного, как проявление па­тологического снижения памяти. Вместе с тем, следует учесть, что больной здесь обнаружил лишь относительно негрубое на­рушение дифференцировки.

Грубее выглядит нарушение локализации событий во вре­мени у другой больной. Женщина-педагог в феврале 1946 г. на вопрос, когда окончилась война, отвечает: «Два месяца тому назад». Здесь мы не можем не увидеть не только сдвижение известной даты, но и выражение патологически измененной ориентировки в текущем времени.

Больная с опухолью головного мозга (лобная область) знала до нынешнего своего тяжелого состояния одного врача. Она теперь всех врачей-мужчин называет фамилией этого врача. Она правильно ответила на вопрос «сколько ей лет» – «30». Но тут же, отвечая на соответствующий вопрос, говорит, что теперь 1938-й год (в самом деле, 1961-й). Такое выражение па­тологической инертности, весьма нередко играющей большую роль в нарушениях памяти, отчетливо проявляются в ее памяти и при других исследованиях.

Следует учитывать многообразие механизмов патогенеза снижения памяти и стремиться в процессе исследования их по возможности вскрывать. В связи с этим важно всесторонне изучать самый процесс запоминания и припоминания у больных.

Целесообразно для решения вопроса о прочности потери памятью того или иного материала применять метод подсказа. Отметив у больного затруднения, мы подсказываем ему на­чало нужного слова или близкие к искомому слова, предлагаем выбрать правильный ответ из 2–3 предложенных вариантов ответа на наш вопрос (правильных и неправильных) и т. п.

Когда у больного констатируется неспособность вспомнить что-либо, ранее, недавно или давно ему известное, нельзя не поставить перед собой вопрос о том, насколько прочно оно за­быто, выяснить, является ли забытое временно забытым, на­сколько оно может быть восстановлено в памяти без посторон­ней помощи или с такой помощью.

Для экспериментального исследования памяти чаще всего предлагают запомнить и повторить ряд из нескольких (6–10 обычно) не связанных между собой по смыслу слов или мень­шее количество двузначных чисел. Такое исследование, конечно, не лишено смысла, но все же, действительно, оправдывает се­бя лишь при соблюдении ряда условий. При этом исследовании обычно отделяют процессы непосредственного повторения этих слов или чисел вслед за тем, как их прочел исследующий, от процессов запоминания, удержания их сколько-нибудь длитель­но в памяти (в течение 10–20 минут).

Опыт показывает, что более стойкими и выразительными являются результаты исследования процесса заучивания такого ряда слов или чисел больным. При заучивании отпадает ряд случайных моментов, таких, например, как временное отвлече­ние внимания исследуемого, а также выявляется способность компенсации нарушенной памяти у больного. Этот метод имеет и ряд других преимуществ.

Если больной с первого прочтения исследующим ряда слов (чисел) повторит их (тут же) мало (одно-два), исследующий вновь читает их, и поступает так каждый раз, пока больной не повторит все слова, но не более 6–7 раз. Отсутствие зако­номерного повышения количества повторенных правильно слов (чисел) обычно говорит о патологии. На рис. 8 приведены две кривые воспроизведения (заучивания) слов при повторении.

Кривая слева показывает рост числа сохранившихся в па­мяти слов. Этого нельзя сказать о другой кривой. Судя по пер­вому повторению, невозможно установить различия в памяти обоих больных. Кривые же заучивания делают несомненным вывод о том, что память второго больного с травматической энцефалопатией значительно ниже, чем память больного с со­матогенным астеническим состоянием.

Существенные особенности патологически измененной па­мяти находят также выражение в процессе запоминания слов, находящихся в смысловой связи. Зачитывается 6–8–10 пар слов, связанных в паре по смыслу. Предлагается затем по про­читанному исследователем первому слову каждой пары назвать второе. После неудачного припоминания больным вторых слов, хотя бы одной пары, все шесть (или больше) пар зачитываются исследующим снова и затем опять называется каждое первое слово, а больному предлагается называть второе.

Как и при повторении ряда отдельных слов, при этом ис­следовании также следует обращать внимание на динамику заучивания.

Рассмотрим результаты исследования, проведенного по ре­комендуемой форме (табл. 6).

Таблица 6

Протокол исследования воспроизведения из пары слов,

 связанных по смыслу

(больной шизофренией)

В норме у взрослых людей, а также при негрубой патологии памяти запоминание при помощи готовых смысловых связей оказывается более эффективным, чем запоминание лишенных связей отдельных слов. При значительных же нарушениях смыс­ловой дифференцировки наличие таких связей нередко затруд­няет больному запоминание и ухудшает последнее.

В приведенном протоколе нарастание количества правильно названных слов сменяется спадом этого количества при III и VI повторениях. Это весьма редко отмечается при исследова­нии здоровых людей. После первого прочтения правильно на­зывается только одно слово, что также говорит о патологии. Обратим внимание также на застревании больного на непра­вильно названных словах «вода» и «вечер». Здесь сказывается патологическая инертность, невозможности ее преодолеть. Са­мое возникновение этих слов взамен близких им слов «река» и «вода» говорит о снижении у больного смысловой дифференци­ровки и сниженной способности скоррегировать этот недочет при повторных слушаниях названий словесных пар.

Такого рода нарушения характерны для ряда амнестических расстройств. Можно предлагать исследуемому больному повторять вслед за исследующим фразы различной сложности. И в этом исследовании при неудачном воспроизведении иссле­дующим повторяется подлежащая запоминанию фраза, если потребуется, до 4–5 раз. Такое исследование дает возможность уловить некоторые существенные особенности психики боль­ного.

Существует еще много других приемов исследования памяти, имеющих более специальное значение, в связи с чем здесь мы на них не останавливаемся.

Исследование памяти может иметь большое значение не только в клиниках нервных и психических заболеваний, в кли­нике неврозов, но и в ряде случаев в клинике соматических заболеваний при постморбидных астенических состояниях, при нарушениях эндокринных систем, при сосудистых заболева­ниях и др.» (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 203-211).