РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Институт психологии РАН

Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

1.5. Стресс и соматическая болезнь

Проблема влияния стресса на соматическое здоровье лучше всего изучена в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), поэтому начнем раздел с данной тематики. В работах большинства кардиологов, физиологов и психологов всех школ и направлений признается большая роль эмоционального перенапряжения, стрессов в развитии ССЗ. Причины стресса могут быть самыми разными. Остановимся на рассмотрении лишь трех групп из них, представляющих интерес в рамках социально-психологического подхода.

1. Неконгруэнтность статуса, когда социальное положение и статус во взрослом возрасте различаются или же когда есть противоречие между разными статусными характеристиками (например, высоким уровнем образования и низким доходом, условиями жизни в детстве и во взрослом возрасте). Неконгруэнтность статуса вызывает большую степень неопределенности, конфликтные социальные ожидания, нарушение межличностных отношений, что приводит к неудачам в проигрывании социальных ролей и, как следствие, к социально-психологической дезадаптации. ИБС связана с рассогласованием социального статуса отца или матери, профессиональной принадлежностью отца и доходом самого индивида, а также с более низким образованием, социальным положением или социальным происхождением мужей по сравнению с женами.

2. Профессиональная деятельность также может служить потенциальным источником стресса. Здесь выделяют следующие группы факторов:

1) внутренние характеристики работы (перегрузка или недостаточная нагрузка, плохие условия работы, необходимость принимать решения и т.д.);

2) роль в организации (ролевые конфликты или двойственное, маргинальное положение, ответственность за людей, невозможность участвовать в принятии решений и т.п.);

3) развитие карьеры (слишком быстрое или слишком медленное, недостаток безопасности);

4) отношения внутри организации (плохие отношения с начальником, сослуживцами, подчиненными);

5) организационная структура и психологический климат (неэффективность руководства, ограничение поведения);

6) взаимодействие вне работы, связанное с ней (расхождения между потребностями семьи и работой, время на дорогу до работы и т.д.).

Все эти факторы оказывают особенно сильное негативное влияние в том случае, когда работа занимает первое место (или одно из первых мест) в структуре жизненных ценностей человека.

3. Семейные отношения (нарушение семейной коммуникации, семейных механизмов интеграции, структурно-ролевые нарушения в семье и т.д.) Родительская семья и собственная семья пациента могут понижать его устойчивость к стрессовым ситуациям. В частности, выделены три типа родительских семей у больных с психосоматическими расстройствами: 1) «связывание» (жесткие стереотипы в общении; дети инфантилизируются, их эмоциональное развитие отстает); 2) «отказ» («отвержение»), когда ребенок как бы отказывается от своей личности, развиваются аутизм и тенденция к автономности; 3) «делегирование» (истинные достижения детей иногда игнорируются родителями, перемещающими на них свои несбывшиеся надежды).

Рассмотрим некоторые из других факторов риска более подробно. Р.М. Грановская приводит данные разных авторов, свидетельствующие о том, что профессиональная деятельность, связанная с высокой степенью ответственности за порученное дело, вызывает эмоциональное напряжение, которое повышает вероятность возникновения многих соматических болезней [42]. В частности, более чем у трети авиационных диспетчеров были обнаружены язвенные заболевания, являющиеся фактически их профессиональными болезнями. У хирургов болезненные изменения сердца встречаются в 4 раза чаще, чем у рабочих литейных цехов. В США 50 % хирургов умирают в возрасте до 50 лет от инфаркта миокарда и других сосудистых поражений.

В другой работе отмечается, что гипертензия чаще наблюдается у лиц определенных профессий, которые сталкиваются с частыми психическими стрессами, большой ответственностью или конфликтами [87]. Есть сведения о ее широкой распространенности среди учителей, банковских служащих, телефонисток на больших коммутаторах, машинистов локомотивов, авиадиспетчеров и летчиков.

Был проведен анализ профессиональной принадлежности умерших от атеросклероза сосудов сердца. Оказалось, что у мужчин в возрасте 20—64 года в таких профессиональных группах, как ректоры, профессора и преподаватели вузов, учителя уровень смертности меньше предполагаемого, а для адвокатов, судей, врачей, фармацевтов, страховых агентов и агентов по продаже недвижимости он примерно вдвое выше. Этим подтверждается особое значение именно особенностей работы, так как социальный статус и уровень физической активности во всех группах были сходными.

Такой вывод был подтвержден и другими исследователями. Больные с коронарной недостаточностью значительно меньше других групп больных удовлетворены своей работой. Повышение объективных и субъективных оценок напряженности работы дает важный вклад в увеличение риска возникновения коронарной недостаточности. Частые переезды в связи с работой или частая смена профессии также способствуют этому.

Долгое время было распространено (по крайней мере, в западной психологии) мнение, что заболевания, связанные со стрессом, обнаруживаются в основном у «белых воротничков», то есть у администраторов. Обширные исследования показали, однако, что напряженный труд влияет на всех работающих, хотя и по-разному [81]. Высокая заболеваемость и частые соматические жалобы имеют место среди операторов сборочных линий, работающих в задаваемом машиной ритме. Итак, различаются лишь источники стресса. Ими могут быть как большая и непостоянная нагрузка на работе, так и недостаточная сложность работы, когда квалификация и способности работника не реализуются.

Показано, что перегрузка работой сопровождается рядом симптомов, связанных со стрессом: сниженной самооценкой, низкой рабочей мотивацией, употреблением алкоголя [83]. Ухудшается здоровье и при незагруженности работой, когда она стереотипна, скучна или однообразна (работа на конвейере, труд оператора на атомной электростанции, полицейского). Распространенными источниками профессионального стресса являются сменная работа, физическая опасность на работе.

Менее очевидны некоторые другие факторы стресса. Это, например, неопределенность роли, когда не ясно, что необходимо делать, или противоречивые требования в отношении работы. Значение конфликтности профессиональной роли неодинаково для интровертов и экстравертов: у интровертов нервное напряжение выше, как и у людей, более уступчивых. Стрессоры, связанные с продвижением по службе, возникают в результате незаслуженного выдвижения, задержки с выдвижением, несоответствия занимаемой должности, нереализованных амбиций и т.д. Неопределенность профессиональной роли вызывает большее эмоциональное напряжение, если она сочетается с плохими отношениями с другими сотрудниками. Широкое участие работника в принятии решений, в делах организации, наоборот, снижает показатель соматических и психических расстройств.

Невозможно, однако, пренебречь важным фактом, выявленным в ряде исследований: корреляции между жизненными событиями и психосоматическими заболеваниями часто невысоки. Вероятно, одним из важных факторов, смягчающих патогенное действие стресса, является социальная поддержка, которую человек получает через систему социальных связей с другими людьми, с группами и обществом в целом. Она создает ощущение любви, защиты, одобрения, признания в социальной группе. Хороший пример такой поддержки, помогающей переживать удары судьбы — вести, которые получали в тюрьме незаконно репрессированные во времена культа личности, о верности жены, друзей [38].

Понятие социальной поддержки (СП) еще недостаточно четко определено. При изменении величины сети межличностных отношений обычно делают два допущения: 1) чем большее количество социальных связей человек имеет, тем лучше; 2) наличие любой социальной связи эквивалентно получению СП. Это не вполне правильный подход, поскольку межличностные отношения могут через конфликты оказывать и негативное влияние на человека. Кроме того, следует учитывать доступность СП, возможность ее получения.

В разных работах выделены в основном одинаковые независимые компоненты, выполняющие функции поддержки: социальная интеграция, привязанность, возможность кого-то воспитывать, растить, получение подтверждения своей значимости, чувство надежности партнеров по общению, получение руководства [109]. Известно, что в странах и социальных группах, в которых происходят быстрые социальные и культурные изменения, межличностные отношения и СП имеют тенденцию к ослаблению и разрушению. На наш взгляд, это в полной мере относится к последствиям идущих в России социально-экономических перемен, поэтому велика опасность возрастания риска сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно и то, что заболеваемость ишемической болезнью сердца очень низкая среди жителей Японии: образ жизни японцев, культура этой страны определяют высокий уровень социальной поддержки. Поддержка со стороны сослуживцев, подчиненных, но особенно со стороны начальника и членов семьи смягчает негативное действие производственных стрессов, даже если работа очень трудная и большая по объему. Среди важных источников межличностных связей, обеспечивающих СП, указывают часто брак, отношения с друзьями, родственниками, посещение церкви, участие в формальных и неформальных социальных группах. Лонгитюдное исследование, которое проводилось в США в течение 9 лет и охватило почти 7 тысяч человек, показало, что у лиц с самым низким числом межличностных связей вероятность заболеваний со смертельным исходом в 2,3-2,8 раза выше, чем у лиц с большим числом таких связей.

Работа, профессиональная деятельность обычно рассматривается как потенциальный источник патогенных факторов, ведущих к стрессу и повышающих риск заболевания. А. Антоновски считает эту точку зрения неверной и рассматривает целый ряд патогенных факторов работы. Он пишет: «Говоря о здоровье, обычно спрашивают, что плохого в работе, но не интересуются тем, нет ли в ней чего-нибудь хорошего» [8, с. 144]. Автор разработал концепцию чувства связности, положенную в основу модели адаптации: чем выше индивидуум или группа в континууме чувства связности, тем более адекватна их способность адаптироваться к психосоциальным стрессорам. Чувство связности трактуется им как способность человека к генерализированному когнитивно-эмоциональному восприятию «бомбардирующих» его стимулов, будто они в большей или меньшей степени контролируются им. Тогда эти стимулы рассматриваются как постижимые, поддающиеся управлению и значимые скорее как информация, а не как переживание. На формирование чувства связности существенно влияют впечатления детства и юности. Для проявления этого чувства в профессиональной деятельности особенно важен опыт первого десятилетия взрослой жизни. Отсюда следует вывод о том, что работник сумеет адаптироваться к труду, если у него в возрасте 30 лет сильно развито чувство связности. Поэтому безработица среди молодежи особенно опасна.

Существуют такие особенности работы, которые усиливают чувство связности, укрепляют его. В этом плане важно, чтобы у человека было чувство собственной значимости на работе, чтобы он принимал участие в принятии решений, свободно выбирал работу, ее темп, последовательность выполнения или, по крайней мере, имел право голоса. На чувство управляемости влияет ощущение того, что формальная социальная структура, в которой выполняется работа, обеспечивает условия для ее успешного выполнения. Важно также, чтобы не было хронической или многократной перегрузки на работе. Уверенность в возможности управлять появляется в результате накопления профессионального опыта, развития и реализации способностей. Чувство постижимое укрепляется благодаря совпадению ожиданий и реальности в профессиональной деятельности, благодаря успешному решению сложных задач, упорядоченности работы.

Вопрос о гарантии занятости рассматривается с разных точек зрения:

1) работник должен быть уверен, что его не уволят, если он не нарушил установленные правила;

2) он должен быть уверен, что его работа или отдел, в котором он трудится, не будут ликвидированы без предупреждения и без предоставления другой работы;

3) для наемных работников и тех, кто занимается собственным бизнесом, важна выживаемость предприятия, его рентабельность;

4) важна уверенность в преемственности социальной системы, хотя это чувство уже выходит за рамки сферы труда.

В последние годы появляется все больше исследований по проблеме психологических эффектов безработицы. Это не случайно, поскольку экономические реформы в стране резко увеличили армию безработных, а также тех, кто находится на грани увольнения или живет в постоянном страхе перед возможной потерей работы. Фактически данная проблема — лишь часть последствий широкомасштабных социально-экономических изменений, порождающих у значительной части общества дистресс, феномен «кризиса идентичности». Такое состояние включает потерю чувства самого себя, невозможность (или затрудненность) приспособиться к своей роли в изменившемся обществе. Причиной этого состояния является разрыв между новыми требованиями и негибкостью личных установок, стереотипов поведения. Рассмотрим некоторые данные о безработице как стрессогенном факторе, приведенные в хорошей обзорной статье И.М. Суханова и А.Ю. Шпикалова [139].

Австрийский психолог Пельцман выделил 4 фазы развития стрессового состояния после потери работы:

— состояние неопределенности, шока и дезориентации;

— душевный и эмоциональный подъем из-за временной иллюзии свободы и радужных перспектив относительно новой работы (длительность периода 3-4 месяца);

— утяжеление состояния через 6 месяцев после потери работы: снижение активности, разрушение жизненных интересов, привычек, целей, снижение устойчивости в противостоянии неприятностям;

— спустя 12 месяцев возникает состояние беспомощности и примирения с ситуацией, апатии [107].

Около половины безработных вынужденную незанятость переживают как трагедию, равную по силе (или даже большую), чем развод. Разные авторы в качестве проявления дистресса у безработных отмечают депрессию, беспокойство, неудовлетворенность жизнью, пессимизм, агрессивность, снижение самооценки, самоуважения и самоконтроля. Увеличивается риск отчуждения, преступности. Естественно, дистресс формируется не у всех уволенных с работы, так как многие факторы влияют на адекватность и целенаправленность реагирования на психотравмирующее воздействие.

К факторам риска развития психологического дистресса у безработных большинство авторов относят недостаточный уровень социальной поддержки, получаемой ими в виде финансовой, эмоциональной и практической помощи. Важны также повышенная уязвимость к стрессовым событиям, высокая привязанность к потерянной работе, негативная личностная оценка рынка труда. При этом не все считают финансовую незащищенность безработных основным дестабилизирующим фактором. Например, есть данные, согласно которым даже при худшем материальном положении после 6 месяцев безработицы дистресс снижается, до полугода нарастает.

Наиболее дискомфортно в период безработицы чувствуют себя мужчины, состоящие в браке и несущие бремя ответственности за материальное положение семьи, хотя в целом сведения о половых различия дистресса у безработных противоречивы. Неоднозначны и мнения о влиянии возраста и уровня образования на степень дистресса при незанятости.

В.А. Бодров обсуждает роль личностных особенностей в развитии психологического стресса [20]. Известно, что именно внутренние психологические условия и процессы, а не характер стресс-воздействия, являются определяющими для характера ответного реагирования на ситуацию. Будет ли эта ситуация воспринята и оценена как угроза, зависит от индивидуальных, личностных черт. В качестве таких черт часто выделяют тревожность, интро- или экстравертированность, когнитивный стиль, локус контроля и ряд других. Например, многие исследователи пытались найти связь между локусом контроля, способностью справляться со стрессом и проблемами со здоровьем. Отмечают также, что выносливость к стрессу выше у людей с внутренним локусом контроля, которые критичны, характеризуются чувством собственного предназначения и своих возможностей. Важную роль в совладании со стрессовыми ситуациями играет и достаточно высокая самооценка. Индивидуальным различиям в реакциях на стресс и определяющим на них фактором посвящена отдельная глава в недавно вышедшем учебном пособии А.В. Либина по дифференциальной психологии [89]. Стресс грозит перейти в дистресс, если негативные переживания затягиваются, но человек не принимает никаких решительных действий. Автор выделяет два стиля реагирования на негативные события: защиту и совладание. Первый ведет к тревожности, болезням и дезадаптации, тогда как для второго характерны душевный подъем и радость от успешного решения проблемы. Совладание предполагает необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей. Поэтому обучение такому стилю реагирования является очень важным способом снижения уровня дистресса или его предупреждения, а следовательно, и профилактике многих заболеваний. При этом формируются умения самостоятельно анализировать случившееся, привлекать к помощи других людей, искать дополнительную информацию. Таков проблемно-ориентированный стиль, которому противопоставляется личностно-ориентированный, характеризующийся прежде всего озабоченностью своим состоянием и мнением окружающих.

Хорошим примером, демонстрирующим значение стилей реагирования для клинической психологии, является сравнительное исследование здоровых, адаптированных людей и пациентов, страдающих псориазом и нейродермитами. Пациенты клинически часто прибегали и на работе, и в семье к агрессивному и критическому поведению в затруднительных ситуациях, чаще испытывали напряжение и конфликтовали. В жизни они больше склонялись к позиции «полагаться на других», а также считали, что медицинская помощь гораздо важнее социальной поддержки.

 

 

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player