РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

ПОНЯТИЕ ЛИЧНОСТИ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

 «Цель и задачи волевого действия. Исходным пунктом воле­вого действия являются его цели и задачи, образующие побу­дительную силу для его выполнения. Как здоровые, так и больные люди весьма различаются по характеру потребностей, по силе побуждения к целевым действиям.

Цель и задача, как правило, не совпадают. Человек может поставить перед собой цель, которая требует последовательного выполнения большого ряда действий, решения многих задач в течение длительного времени. Не всякий способен ставить пе­ред собой такие цели или, поставив, последовательно доби­ваться их достижения. Болезнь может ослаблять способность к постановке такого рода цели и движения к ней. Дети также не способны к таким образом построенной деятельности.

Неправильное воспитание может повести к тому, что человек живет без определенных целей. Такая форма существования иной раз приводит к неврозу, к психопатизации личности, к со­циальной деградации.

Некоторые больные сохраняют лишь способность совершать простые действия, ведущие к удовлетворению наиболее элемен­тарных потребностей. Такой больной может, например, увидев пищу, тянуться к ней, преследуя только данную узкую и част­ную цель.

У других больных цели крайне неустойчивы, сменяют друг друга на самых начальных этапах действия. Поставленная цель может не соответствовать условиям и возможностям индивиду­ума. Некоторые больные ставят перед собой цели, неосуществи­мые или лишенные смысла.

Цель и задачи могут быть достижимыми и решимыми при наличии двух условий: правильной оценки объективных условий и правильной самооценки. И здоровые люди могут обнаружи­вать склонность к переоценке или к недооценке своих личных возможностей: знаний, способностей, умений, черт характера. У некоторых больных эти особенности личности и деятельности бывают особенно резко выражены. Так, например, страдающие психастенией весьма склонны сомневаться в себе и в своих си­лах. В связи с этим у них бывают резко выражены колебания в выборе цели действий. Еще более труден для них переход от выбора цели к соответствующим действиям.

Следует отметить, что именно при психастении чаще всего возникают навязчивые действия, действия без сознаваемой и обоснованной цели, более или менее стереотипно и вынужденно повторяющиеся. Можно думать, что между этими двумя сто­ронами психастенической личности – неуверенностью в себе и навязчивостью, навязчивыми действиями имеется связь: снижен­ная способность к волевым действиям связана со сниженной способностью тормозить действия неволевые, лишенные осознан­ной цели, застрявшие, выражающие патологическую инертность.

Планирование действий. Намеченная цель, поставленная задача, приводит к действию через составление более или менее отчетливого плана и выбора средств его выполнения. Это пла­нирование, или программирование, – важный этап действия. Способность к планированию своих действий, уровень и инди­видуальные особенности планирования весьма характерны для личности здоровой и больной.

Конечно, роль и особенности планирования различны и у одного и того же человека при различных целях и задачах. Для достижения одних целей путь для человека со здоровой психи­кой может быть в основном предопределен общественным и личным опытом. В других случаях таких проторенных путей нет, или данный человек их не знает, и реально план должен им строиться в большей мере наново, что, конечно, представ­ляет значительно большие трудности. Иногда трудности возни­кают и потому, что человек не учитывает непригодности при­вычных или наиболее ему доступных путей для стоящей перед ним цели и обрекает себя на ошибки. Болезнь нередко сказы­вается в снижении способности адекватного задаче планирова­ния, в неспособности действовать по принятому плану. С цели, задачи и плана начинается волевое действие. Но цель, задача и план, определяя, в основном, действие, сами могут в той или иной мере меняться в процессе действия и под его влиянием.

Некоторые особенности процесса действия в норме и пато­логии. Волевое действие обогащает личность опытом в про­цессе его выполнения. Действие, его течение, его результаты могут показать, что поставленная цель недостижима, что необ­ходимо ее уточнить, видоизменить, отсрочить попытки ее дости­жения, или что предварительный план следует изменить.

У некоторых больных регулирующее влияние действия на цели, задачи и планы бывает нарушено, как бывает нарушено и влияние «обратной афферентации» (П. К. Анохин) на самое течение действия, на эффекторные механизмы. Больные могут быть неспособны или мало способны вносить соответствующие коррекции в первоначальный план под влиянием поступающей афферентации и ее сличения с планом и регулирующих и корри­гирующих систем разных уровней (Н. А. Бернштейн).

Влияние цели на действие сказывается не только на предва­рительном, настроечном и пусковом этапах. Соответствующие цели регулируют системы мозга, направляют действие в той или иной мере на всем его протяжении. Вместе с тем, на разных этапах действия влияние цели и предварительного плана может быть различным, более или менее выраженным. Дети, многие здоровые люди, особенно многие больные, могут в процессе действия уйти от его цели и задачи, бывают не в состоянии в процессе действия исправлять допущенные ошибки. Чрезмер­ная зависимость процесса решения задачи от не относящихся непосредственно к нему условий, подавляющее влияние непо­средственных раздражителей на выполнение задачи во всех ви­дах деятельности характерно для многих больных, страдающих органическими заболеваниями головного мозга.

Ребенок 7 лет хочет из пластилина построить человечка. Но, сделав это, он говорит, что для человечка нужен стульчик и лепит теперь из того же пластилина, т. е. из слепленного чело­вечка стульчик, потеряв первоначальные цель и задачу, дей­ствуя вопреки названному им же мотиву: «человеку нужен стульчик». Здоровой девочке 9 лет, преодолев большие труд­ности, удается поймать красивую бабочку для коллекции. Но, поймав ее, она тут же отпускает ее, потеряв к ней интерес. Здесь обнаруживается детская нестойкость интересов. В этом случае, вероятно, можно говорить, что основной побуждающей потребностью, хотя и неосознанной, было не столько желание владеть бабочкой, сколько желание ее поймать, стремление к самому совершению действия.

У больных, наряду с нестойкостью задачи, иногда наблю­дается застревание (патологическая инертность) на отдельных элементах действия, далее уже автоматически, без цели выпол­няемого. Приведем два примера такой автоматизации действия (М. С. Лебединский).

 

Больной, страдающей болезнью Пика, предложено взять со стола каран­даш. Карандаш лежит недалеко от нее. Она начинает искать. Рука ее передви­гается по столу. В соответствии с этими движениями передвигаются и глаза больной, пальцы руки при этом полусогнуты. Поза больной, ее движения явно демонстрируют наличие у нее соответствующей заданию установки найти и взять нечто со стола. Но больная, длительно продолжая эту по форме поиско­вую деятельность, не берет ни карандаш, ни ничего другого. (В иных подоб­ных ситуациях она берет другой, незаданный предмет). На вопрос, что ей надо взять, больная не отвечает, обнаруживая растерянность, но не прекращая «поисков». Движения больной теперь оторваны от цели и задачи, не соотно­сятся с ними. Здесь в своей основе нарушены структура действия и характер движения. Сознательное действие породило и в какой-то мере определило автоматизированное движение. Соотнесение движения с задачей прерывается вскоре после образования установки на действие и включения пускового меха­низма, контрольный аппарат, не функционирует или функционирует ослабленно.

Несколько иначе обнаруживается патологическая инертность у другого больного. Больному (опухоль правой лобной доли, подтвержденная позднее на операции) предложено 6 раз постучать. Он дважды выполняет такую инструкцию правильно. Теперь ему предложено произвести большее количество постукиваний 15. Он стучит 15 раз, делает паузу [мы (М. С. Лебединский) его не прерываем и выжидаем] и стучит еще пять раз. Теперь мы его спраши­ваем: «Сколько раз постучали?» Больной отвечает: «Кажется, 20 раз». «А сколько надо было?»  продолжаем мы спрашивать. Больной вместо от­вета начинает вновь стучать; он стучит еще 15 раз, делает паузу и стучит до 50 раз. Движения эти по форме несколько меняются. Мы его опять спраши­ваем, сколько раз он постучал. И на этот раз больной вместо ответа начинает вновь стучать.

 

Анализируя данные приведенного описания исследования, можно отметить в нем ряд существенных моментов. После вы­полнения задания постучать 6 раз больной не продолжал дви­жения. После же выполнения задания постучать 15 раз или больше он продолжает постукивание за предел, который по­ставлен задачей. И это не приходится считать случайным. Можно сказать, что большее количество выполненных согласно заданию однообразных актов создает больше предпосылок для проявления патологической инертности. У других больных, с более выраженной патологией такого рода симптом «непрекра­щения» (описанный рядом авторов) может наступить после меньшего количества стуков по заданию.

В описании движений больного отмечалась дважды возни­кавшая пауза после того, как он постучал согласно заданию 15 раз. Это, нужно думать, убедительно показывает, что боль­ной, во всяком случае до того, как произвел соответствующее заданию количество стуков, не потерял полностью задание. Он явно считал свои стуки. Здесь нет полной потери задачи, а есть постепенное снижение осознания задачи, постепенное снижение регулирующей роли сознания на двигательные операции.

Таким образом, автоматизированное движение не обяза­тельно является полностью неосознанным. Нарушение регуля­ции у больных возможно и при сохранении известного уровня осознанности действия. Как показывают исследования некото­рых авторов, включая и наши, при поражениях правого полу­шария такое снижение уровня сознания и нарушение регуля­ции – более частое явление.

В описанном наблюдении имеет место отрыв действия, вер­нее – движений от задачи и образование тенденции к продол­жению действия, но уже как действия немотивированного и бес­смысленного. Если в начале действия оно определялось задачей, то в дальнейшем –  посторонними задаче патологическими по­буждениями, своеобразной формой патологической инертности возбудительного процесса, противостоящего регулирующей роли сознания.

Описанное «застревание» отличается от значительно чаще наблюдающегося в патологии иного выражения инертности – персеверации. В приведенных наблюдениях потерявшие свой смысл элементы действия не решают никакой задачи. При пер­северации же законченное действие целиком или в каких-либо своих элементах проникает в последующее действие, решающее новую задачу, для выполнения которой эти элементы предше­ствующего действия чужды и непригодны.

Pick в свое время описал больного, у которого, когда он писал, отобрали ручку. Вместо нее в его руку вложили нож. Больной продолжал ножом производить движения, по форме приближающиеся к движению руки в процессе письма.

Персеверация проявляется главным образом тогда, когда больной приступает к решению новой задачи. Для явлений пер­северации обычно характерны следующие моменты: 1) они преимущественно обнаруживаются при относительно повышенной для больного трудности решения новой задачи; 2) они вместе с тем скорее выявляются в действии, более или менее в чем-то сходном с предшествующим; 3) чаще всего проникают в новое действие элементы последнего предшествующего действия, но иногда и несколько более раннего; 4) персеверативная тенден­ция иногда выражается в том, что в последующее действие неправомерно переносятся не те или иные элементы, а общий смысл одного из предшествующих действий. Здесь можно гово­рить иногда об инертности установки; 5) являясь общим выра­жением патологически сниженной подвижности нервных про­цессов, персеверативные тенденции при очаговых поражениях головного мозга преимущественно выступают в наиболее постра­давшей сфере психики: а) в речи, б) в двигательных актах, в) в восприятии и т. п.

Следует различать: 1) персеверации, бессмысленность кото­рых больной не улавливает и 2) персеверации, которые непос­редственно или хотя бы с запозданием больные осознают и пы­таются их преодолеть. Между этими двумя группами имеются промежуточные формы частично осознаваемых персевераций.

По этим различиям персевераций можно также судить в некоторых отношениях об общем состоянии психики и нервных процессов у больного. Важно бывает выяснить, наблюдаются ли персеверации только в одной области психических процес­сов или они присущи всем психическим процессам у больного. Выявление этой стороны нарушений может помочь отделению узколокальных поражений от более широких поражений голов­ного мозга.

От персевераций необходимо отличать нередко сходные с ними явления стереотипии, весьма характерные для ряда боль­ных шизофренией. Стереотипии глубже, чем другие проявления патологической инертности в двигательном анализаторе, про­никают в личность больного. Это явно связано с особым пато­генезом двигательных нарушений, возникающих на основе общих нарушений динамики нервных процессов.

Персеверативные элементы действия в той или иной мере перестраиваются при повторении. Больной в той или иной мере сопротивляется персеверативным тенденциям и противопостав­ляет им побуждения к нормализации действия. О стереотипиях этого сказать нельзя. Они не противостоят личности, сливаются с ней и, как правило, не варьируют. Механизм персеверации проявляется то в одном, то в другом действии и выражается в соответствии с этим каждый раз иначе. Стереотипии больного шизофренией более однообразны и менее зависимы от внешних влияний.

Рассмотрение этих далеко не полно здесь описанных прояв­лений патологической инертности в клинике нервных и психиче­ских заболеваний, в частности, показывает подлинное много­образие физиологической и неврофизиологической природы инертности и патологической инертности нервных процессов. Изучение этого многообразия имеет большое теоретическое и практическое значение.

Надо еще отметить, что явления повышенной инертности корковых нервных процессов выявляются в некоторых вариа­циях и у больных с соматическими заболеваниями в связи с. общей астенизацией центральной нервной системы, а также иногда и у здоровых людей – в состоянии переутомления и у пожилых.

Остановимся еще на некоторых формах нарушения действий и входящих в них произвольных движений. У некоторых боль­ных нарушается автоматизация движений. В других случаях нарушается координация элементов автоматизированных актов.

Примером может служить нарушение жевательного процесса в мастикациограмме (Р.С. Рубинова). Иногда у больных угаса­ние, наступающее торможение действия, находит выражение на какой-то фазе в бессмысленных, абортивных движениях. Мы наблюдали больную кататонической формой шизофрении, кото­рая несколько минут играла на рояле. Постепенно исполнение претерпевало ряд изменений в выразительности, в силе звука, в модулировании. Наконец, последовал ряд движений рук, сход­ных с движениями игры на рояле, но не достигающих клавиш, и далее – полное прекращение действия.

Другая больная также с кататонической формой шизофре­нии, выходя из кабинета, пытается закрыть за собой дверь. Один раз она легко прикасается к двери, не подвинув ее, а потом делает несколько сходных движений в воздухе, уже не дотрагиваясь до двери. Затем остается неподвижной.

 

Рис. 13. Кимограмма движений больной шизофренией (кататоническая форма).

 

Такие рудименты действия нередки у больных кататониче­ской формой шизофрении. И здесь действие, угасая, сводится к потерявшим смысл операциям.

Приведем отрывок кимограммы движений одной больной с той же формой шизофрении, на которой выступают сходные «рудименты» движений (рис. 13).

Больной шизофренией (кататоническая форма) предложено нажимать на пластинку записывающего аппарата. Первые че­тыре нажима – правильной формы, несколько замедленные и несколько сниженные по глубине (высота кривых). После сле­дует прекращение движений и три едва заметных на кимограмме нажима. Повторяется инструкция «нажимать» (отмечено на кимограмме). Следует один нажим, несколько меньший, чем в начале интенсивности, затем постепенное и резкое снижение – едва заметные движения. Кимограмма весьма типична для больных кататонической формой шизофрении.

Такого рода обессмысливание, конечно, возникает по-раз­ному в разной деятельности. Более быстро оно наступает при наиболее трудных для больного задачах.

Действия некоторых больных нарушаются вследствие чрез­мерной их зависимости от предмета, на который они направ­лены. У них связь с непосредственно воспринимаемым предме­том оказывает на действие более сильное влияние, чем его цель, задача и план.

На действиях больных нередко отражается сниженная их способность развивать должную активность. В клинике наблюдаются состояния гипер- и гипоактивности. Например, при депрессиях больные мало подвижны, движения их замедлены. Другие больные бывают чрезмерно подвижны, ажитированы (маниакальное состояние и др.). Нередко больных характери­зует тенденция уходить от того, что их затрудняет (выражение астении). Снижение активности может выразиться в том, что действие быстро, но все же постепенно угасает.

Заключительный этап действия. Единое действие иногда решает единую задачу в несколько приемов, разделенных теми или иными промежутками времени. Иногда действие бывает разделено сколько-нибудь значительными по длительности пе­рерывами. Для отдельного подлинно волевого действия суще­ственно то, что оно или решает задачу в один прием, или вы­полняет намеченную по плану часть ее решения.

Во всяком волевом действии окончанию его (также пере­рыву в единой серии действия) предшествует сознательный акт – решение закончить его или прервать. Это решение может быть принято по разным мотивам: 1) в связи с решением по­ставленной задачи; 2) в соответствии с ранее принятым планом закончить работу в определенное время или в соответствии с условиями работы (окончание смены, закрытие библиотеки и пр.); 3) в результате чувства усталости, под влиянием тех или иных эмоций и других побуждений, нормальных или пато­логических.

Правильное решение вопроса о том, что действие закончи­лось в связи с выполнением задания, возможно, если человек в процессе действия на всех этапах сохраняет сознание задания, если он способен правильно оценить результаты действия, пра­вильно соотнести их с задачей, целью, планом.

Один ученик может, например, закончив письменную работу по арифметике, попытаться оценить полученный результат, соотнести его с задачей и сознательно прийти к выводу, что он решил и правильно решил задачу. Другой ученик, добравшись до какого-либо результата, может не задуматься над бессмыс­ленностью вывода, к которому пришел, и также, но уже необо­снованно, счесть действие законченным.

Дело педагога, а часто и врача, установить своевременно, по какому из двух этих типов работает ученик, выяснить причины склонности ко второму типу действия, учитывая, что такой тип работы может быть результатом неправильного воспитания и обучения, а может и выражать патологические особенности уче­ника.

Так, нередко неспособность в работе правильно подходить к оценке ее результатов бывает характерна для олигофренов. Многие больные вообще не ставят и неспособны ставить перед собой вопрос об оценке результатов работы или к концу работы уже не могут вообще сказать, вспомнить, что им надо было сделать, либо неспособны обнаружить расхождение между тем, что сделано и что надо было сделать.

Обстановка действия. Конечно, успешность действия в не­малой мере зависит от условий, в которых оно протекает. У не­которых людей эта зависимость становится чрезмерной или в результате неправильного воспитания, образования, дурных на­выков или вследствие болезни. При некоторых неврозах у боль­ных наступает срыв в работе под влиянием совсем незначитель­ных для здорового человека помех со стороны окружающей обстановки. Некоторые больные со сниженной подвижностью нервных процессов (чаще всего с органическими поражениями головного мозга) трудно переносят даже незначительную смену условий деятельности, трудно приспосабливаются даже к объ­ективно благоприятным изменениям в условиях работы. Это явление часто наблюдается и у лиц пожилого и, особенно, стар­ческого возраста.

Для врача важно учесть те особенности обстановки, которые создаются в процессе деятельности самим больным. Некоторые больные обнаруживают чрезмерную педантичность в работе. Для значительной части страдающих эпилепсией и некоторых психопатов особенно важно, значительно больше, чем это тре­буется для успешной работы, чтобы все орудия труда, все под­собные материалы находились точно на своем месте, имели те же особенности, что и ранее и т.п. Иногда внешне сходно с таким патологическим педантизмом выступают особенности дей­ствий у больных, страдающих навязчивостями, у которых под влиянием последних устанавливаются те или иные обязатель­ные для них моменты в работе.

Наоборот, некоторые другие больные оказываются не в со­стоянии поддерживать в работе самый элементарный и при­вычный для них ранее порядок, что создает для них дополни­тельное затруднение в работе, в быту. Такие больные в ряде случаев представляются и внешне «запущенными», «странны­ми». Навязчивость иногда играет роль и в такого рода нару­шениях.

Апраксии. Наиболее яркое выражение получает нарушение действий у больных с синдромом апраксии. В связи с этим оста­новимся кратко здесь на этом синдроме, на некоторых общих чертах различных форм апраксии. Впервые описал такого рода нарушения в 1881 г. Jackson. Позднее их назвал асимболиями Finkelnburg. В 1900 г. появилась работа Liepmann, положившая подлинное начало современному учению об апраксии. В кли­нике утвердилось деление апраксии, предложенное этим авто­ром: 1) частнокинетическая, при которой нарушено движение отдельных органов; 2) идеомоторная, при которой нарушена связь между идеей действия и самим действием и, наконец, 3) идеаторная, при которой нарушена формула, идея действия.

Это деление хотя и имеет известный смысл, но в целом не оправдало себя ни теоретически, ни практически. Основная ошибка Liepmann заключалась в ложном, функционалистском представлении о полной отделенности идеи движения от самой двигательной системы. Опыт показал, что вследствие такого понимания в клинике могут возникнуть и возникают локально-диагностические ошибки. Современные авторы стремятся по­дойти к изучению апраксии без резкого противопоставления элементарных и сложных апрактических расстройств.

Апраксия есть нарушение двигательных действий. При ней в той или иной мере нарушаются не отдельные движения (как, например, при параличах, парезах, атаксиях), а действия. Дей­ствия нарушаются нередко и при некоторых психических забо­леваниях, например, при шизофрении. Но при психозах нару­шения действий проистекают из общих нарушений психики, сознания, мышления, из общей перестройки личности, что легко может быть установлено соответствующим психологическим ис­следованием. Не так обстоит дело при апраксиях. В соответст­вии с этим и характер поражения головного мозга при апрак­сии существенно отличается от поражений его при психических заболеваниях. При апраксиях поражение головного мозга ло­кализуется в различных участках мозга, относящихся к двигательному анализатору.

Поскольку апраксия в конечном счете представляет наруше­ние всей сложной системы двигательных действий, основного вида практической деятельности человека, его праксиса, есте­ственно, что нарушения здесь не исчерпываются моторикой, на­рушением функций двигательного анализатора в собственном смысле.

Приведем несколько кратких описаний, чтобы показать слож­ность нарушений двигательных актов при апраксиях. При этом не будем касаться различий между разными формами апрак­сии, при разных локализациях поражения головного мозга.

 

Больному, у которого имеется выраженная апраксия, предложено показать указательный палец левой руки. Он показывает большой палец правой руки. Мы тут же спрашиваем, правильно ли он показал; он отвечает отрицательно, но при повторной просьбе показать правильно показывает указательный па­лец, но правой руки. Просим его показать, что надо было сделать он правильно повторяет нашу инструкцию и тут же начинает перебирать пальцы правой руки. Теперь мы его просим показать левую руку он выполняет эту инструкцию правильно.

Когда больной должен показать левую руку, он знает, где левая рука. Но в системе более сложного действия (показать указательный палец левой руки) это знание временно в какой-то мере утрачивается больным. Если нормально протекающее действие повышает качество гнозии, то патологически измененное двигательное действие ведет к ее снижению.

Показав вместо левого указательного пальца правый, больной сам не от­мечает ошибку, не пытается ее исправить. Несоответствие конечного звена его действия поставленной перед ним задаче им не осознается в должной мерео, когда его спрашивают, верно ли он выполнил инструкцию, он улавливает свою ошибку, однако способность распознать ошибку здесь своевременно не используется, не мобилизуется в процессе действия, в момент его окончания (нарушение санкционирующей афферентности, по П.К. Анохину). Процесс контроля выполняемого действия включается лишь после подкрепления во­просом исследующего.

Этому же больному предлагается надеть очки (он уже много лет поль­зуется очками). Он всегда хорошо понимает речь, в интеллекте его вообще грубых нарушений не отмечается, по собственной инициативе он всегда без затруднения надевает и снимает очки, но столкнувшись с необходимостью вы­полнить двигательное задание больной обнаруживает как бы непонимание задачи. Он спрашивает: «вообще надеть?» После утвердительного ответа он вкладывает очки в футляр. Мы его просим показать рукой (очки у него принимаем), что надо сделать. Он правильно показывает, как надевают очки. Это наблюдение противоречит распространенному положению, что всегда иллюстративные действия хуже удаются, чем действия с предметами. Вновь предлагаем надеть очки – больной опять закрывает футляр. Мы говорим: «На­деньте». Больной отвечает: «Я сначала спрячу в футляр», так и поступает (нарушенное действие перестраивает задачу). Здесь обнаруживается патологи­ческое влияние ситуации на действие. Когда футляр не лежит рядом с очка­ми, больной не ищет их и не совершает такого рода ошибочных действий.

Больной очень вежлив, тактичен. Он всегда охотно выполняет указания врача. Но он не в состоянии выполнить только что описанное задание и его перестраивает, подчиняясь привычной структуре: очки – футляр. Он ничем не показывает и явно не сознает, что не выполняет инструкцию, пока мы не обращаем на это его внимание. Но в дальнейшем он свой вынужденный уход от задания пытается как-то мотивировать, представить его как преднамерен­ный. Трудность, неосуществляемость двигательного акта ведет к перестройке и понимания задания и собственных намерений, к неадекватной мотивации сво­его действия. Такая ложная мотивация может быть, конечно, обусловлена и рядом других патологических расстройств.

 

Конструктивная апраксия. Опыт клиники двигательных на­рушений, в частности, и особенно апраксии, указывает на слож­ность строения произвольных двигательных актов, взаимосвя­занность сложных двигательных актов с интеллектом, с созна­нием, с волевой сферой. Особенно отчетливо сложная связь двигательных актов с познавательными процессами выступает в клинике нарушений, которые некоторые авторы объединяют в понятия апрактагнозии (единый синдром апраксии и агно­зии).

Заслуживают внимания нарушения, выделяемые в группу конструктивных апраксии. У страдающих конструктивной апраксией особенно выражено нарушение рисования (по памяти или копирование). Пытаясь что-либо нарисовать или сложить из строительного материала, из спичек и пр., эти больные не улав­ливают пространственного соотношения частей оригинала и до­пускают извращение при копировании. Пытаясь сопоставить свою копию с оригиналом, эти больные или вовсе не улавлива­ют различия, или улавливают его лишь в самых общих чертах. При этого рода расстройствах, возникающих, в основном, в слу­чаях поражения теменно-затылочной области, особенно отчет­ливо обнаруживает себя тесная связь двигательного действия с восприятием, что относится и к другого рода апраксии при локализации поражения в этой области.

На рис. 14 показано, как складывает из спичек по образцу (а), также сложенному из спичек, фигуру (б) больная с конст­руктивной апраксией.

На рис. 15 другая больная, перенесшая кровоизлияние в пра­вую теменную область, по заданию рисует голову человека. Стрелками показано, что отметила больная при просьбе указать отдельные части головы.

Нарушения движений, вызванные поражением стриопаллидарной системы также тесно связаны с состоянием психики.

 

                    а                                         б

 

Рис. 14. Копирование фигуры из спичек больной с конструктивной апраксией.

а-оригинал; б-копия,

                        

                                                                                                                 

 

 

 

 

Рис. 15. Рисунок головы и рук  человека,  исполненный больной, страдающей апраксией.

 

Гиперкинезы такого происхождения могут усиливаться при умст­венном напряжении, при сильных эмоциях (а иногда и ослаб­ляться), могут быть по-разному выражены при выполнении раз­личных двигательных задач. При подкорковых нарушениях так­же наблюдаются гипокинезии и акинезии.

Это следует иметь в виду, чтобы не допустить ошибки в ди­агнозе. Иногда влияние психики на гиперкинезии подкоркового происхождения дает повод врачу ошибочно говорить о психо­генном нарушении моторики.

Исследование действий и движений. Большое значение при этих исследованиях имеет наблюдение действий и движений больного в разных условиях, при различных формах действия, при различной длительности действия, при различной его труд­ности. Следует изучать не только движения рук, но и ног, лице­вой мускулатуры и пр. Особенно большое внимание должно быть уделено наблюдению действий в быту и в труде, действий, выполнение которых предложено больному врачом в порядке естественного эксперимента.

Следует дифференцировать подражательные и неподража­тельные действия, действия с предметами (например, постучать молотком) и иллюстративные действия (показать без молотка, как им стучать). Применение этих методов в клинике, особенно в клинике апраксий, хорошо описано.

Можно рекомендовать некоторые инструментальные мето­дики. В первую очередь обратим внимание на кимографическую запись движений. Весьма полезно применение электромиографического метода. Серьезное значение может иметь исследование двигательной реакции на различные звуковые и световые раздражители (с записью кривой движения и измерением вре­мени). При этом следует иметь в виду, что, как правило, реак­тивное время (время между возникновением сигнала и реакцией), реакции выбора (различные реакции на различные сигналы) возрастают с увеличением количества возможных раздражите­лей и реакций, из которых должно выбирать. На временную характеристику реакции влияет и отношение человека к действию, его общее состояние в данный момент. Вместе с тем, все же эта сторона реакции имеет индивидуальный, свойственный данному человеку характер. В некоторых профессиях могут работать люди с достаточно быстрой реакцией. Вопросы, относящиеся к времени реакции, широко освещены в последнее время Е. И. Бойко (1964). С возрастанием сложности выбора меняется (в какой-то мере деформируется) и кривая (запись) двигатель­ной реакции, что особенно заметно бывает у больных.

Некоторые другие методики исследования выше уже были кратко описаны.

В заключение главы следует отметить большое значение ис­следования действий и движений для изучения личности, созна­ния, поведения больных с соответствующими нарушениями, а также для дифференцирования их, для раскрытия их патогенеза. Исследование нарушений в области действий и волевых движений очень многое может дать для углубления знаний физиоло­гии и психологии этой области у здоровых людей». (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 252-264).

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player