«Цель и задачи волевого действия. Исходным пунктом воле­вого действия являются его цели и задачи, образующие побу­дительную силу для его выполнения. Как здоровые, так и больные люди весьма различаются по характеру потребностей, по силе побуждения к целевым действиям.

Цель и задача, как правило, не совпадают. Человек может поставить перед собой цель, которая требует последовательного выполнения большого ряда действий, решения многих задач в течение длительного времени. Не всякий способен ставить пе­ред собой такие цели или, поставив, последовательно доби­ваться их достижения. Болезнь может ослаблять способность к постановке такого рода цели и движения к ней. Дети также не способны к таким образом построенной деятельности.

Неправильное воспитание может повести к тому, что человек живет без определенных целей. Такая форма существования иной раз приводит к неврозу, к психопатизации личности, к со­циальной деградации.

Некоторые больные сохраняют лишь способность совершать простые действия, ведущие к удовлетворению наиболее элемен­тарных потребностей. Такой больной может, например, увидев пищу, тянуться к ней, преследуя только данную узкую и част­ную цель.

У других больных цели крайне неустойчивы, сменяют друг друга на самых начальных этапах действия. Поставленная цель может не соответствовать условиям и возможностям индивиду­ума. Некоторые больные ставят перед собой цели, неосуществи­мые или лишенные смысла.

Цель и задачи могут быть достижимыми и решимыми при наличии двух условий: правильной оценки объективных условий и правильной самооценки. И здоровые люди могут обнаружи­вать склонность к переоценке или к недооценке своих личных возможностей: знаний, способностей, умений, черт характера. У некоторых больных эти особенности личности и деятельности бывают особенно резко выражены. Так, например, страдающие психастенией весьма склонны сомневаться в себе и в своих си­лах. В связи с этим у них бывают резко выражены колебания в выборе цели действий. Еще более труден для них переход от выбора цели к соответствующим действиям.

Следует отметить, что именно при психастении чаще всего возникают навязчивые действия, действия без сознаваемой и обоснованной цели, более или менее стереотипно и вынужденно повторяющиеся. Можно думать, что между этими двумя сто­ронами психастенической личности – неуверенностью в себе и навязчивостью, навязчивыми действиями имеется связь: снижен­ная способность к волевым действиям связана со сниженной способностью тормозить действия неволевые, лишенные осознан­ной цели, застрявшие, выражающие патологическую инертность.

Планирование действий. Намеченная цель, поставленная задача, приводит к действию через составление более или менее отчетливого плана и выбора средств его выполнения. Это пла­нирование, или программирование, – важный этап действия. Способность к планированию своих действий, уровень и инди­видуальные особенности планирования весьма характерны для личности здоровой и больной.

Конечно, роль и особенности планирования различны и у одного и того же человека при различных целях и задачах. Для достижения одних целей путь для человека со здоровой психи­кой может быть в основном предопределен общественным и личным опытом. В других случаях таких проторенных путей нет, или данный человек их не знает, и реально план должен им строиться в большей мере наново, что, конечно, представ­ляет значительно большие трудности. Иногда трудности возни­кают и потому, что человек не учитывает непригодности при­вычных или наиболее ему доступных путей для стоящей перед ним цели и обрекает себя на ошибки. Болезнь нередко сказы­вается в снижении способности адекватного задаче планирова­ния, в неспособности действовать по принятому плану. С цели, задачи и плана начинается волевое действие. Но цель, задача и план, определяя, в основном, действие, сами могут в той или иной мере меняться в процессе действия и под его влиянием.

Некоторые особенности процесса действия в норме и пато­логии. Волевое действие обогащает личность опытом в про­цессе его выполнения. Действие, его течение, его результаты могут показать, что поставленная цель недостижима, что необ­ходимо ее уточнить, видоизменить, отсрочить попытки ее дости­жения, или что предварительный план следует изменить.

У некоторых больных регулирующее влияние действия на цели, задачи и планы бывает нарушено, как бывает нарушено и влияние «обратной афферентации» (П. К. Анохин) на самое течение действия, на эффекторные механизмы. Больные могут быть неспособны или мало способны вносить соответствующие коррекции в первоначальный план под влиянием поступающей афферентации и ее сличения с планом и регулирующих и корри­гирующих систем разных уровней (Н. А. Бернштейн).

Влияние цели на действие сказывается не только на предва­рительном, настроечном и пусковом этапах. Соответствующие цели регулируют системы мозга, направляют действие в той или иной мере на всем его протяжении. Вместе с тем, на разных этапах действия влияние цели и предварительного плана может быть различным, более или менее выраженным. Дети, многие здоровые люди, особенно многие больные, могут в процессе действия уйти от его цели и задачи, бывают не в состоянии в процессе действия исправлять допущенные ошибки. Чрезмер­ная зависимость процесса решения задачи от не относящихся непосредственно к нему условий, подавляющее влияние непо­средственных раздражителей на выполнение задачи во всех ви­дах деятельности характерно для многих больных, страдающих органическими заболеваниями головного мозга.

Ребенок 7 лет хочет из пластилина построить человечка. Но, сделав это, он говорит, что для человечка нужен стульчик и лепит теперь из того же пластилина, т. е. из слепленного чело­вечка стульчик, потеряв первоначальные цель и задачу, дей­ствуя вопреки названному им же мотиву: «человеку нужен стульчик». Здоровой девочке 9 лет, преодолев большие труд­ности, удается поймать красивую бабочку для коллекции. Но, поймав ее, она тут же отпускает ее, потеряв к ней интерес. Здесь обнаруживается детская нестойкость интересов. В этом случае, вероятно, можно говорить, что основной побуждающей потребностью, хотя и неосознанной, было не столько желание владеть бабочкой, сколько желание ее поймать, стремление к самому совершению действия.

У больных, наряду с нестойкостью задачи, иногда наблю­дается застревание (патологическая инертность) на отдельных элементах действия, далее уже автоматически, без цели выпол­няемого. Приведем два примера такой автоматизации действия (М. С. Лебединский).

Больной, страдающей болезнью Пика, предложено взять со стола каран­даш. Карандаш лежит недалеко от нее. Она начинает искать. Рука ее передви­гается по столу. В соответствии с этими движениями передвигаются и глаза больной, пальцы руки при этом полусогнуты. Поза больной, ее движения явно демонстрируют наличие у нее соответствующей заданию установки – найти и взять нечто со стола. Но больная, длительно продолжая эту по форме поиско­вую деятельность, не берет ни карандаш, ни ничего другого. (В иных подоб­ных ситуациях она берет другой, незаданный предмет). На вопрос, что ей надо взять, больная не отвечает, обнаруживая растерянность, но не прекращая «поисков». Движения больной теперь оторваны от цели и задачи, не соотно­сятся с ними. Здесь в своей основе нарушены структура действия и характер движения. Сознательное действие породило и в какой-то мере определило автоматизированное движение. Соотнесение движения с задачей прерывается вскоре после образования установки на действие и включения пускового меха­низма, контрольный аппарат, не функционирует или функционирует ослабленно.

Несколько иначе обнаруживается патологическая инертность у другого больного. Больному (опухоль правой лобной доли, подтвержденная позднее на операции) предложено 6 раз постучать. Он дважды выполняет такую инструкцию правильно. Теперь ему предложено произвести большее количество постукиваний – 15. Он стучит 15 раз, делает паузу [мы (М. С. Лебединский) его не прерываем и выжидаем] и стучит еще пять раз. Теперь мы его спраши­ваем: «Сколько раз постучали?» Больной отвечает: «Кажется, 20 раз». «А сколько надо было?» –  продолжаем мы спрашивать. Больной вместо от­вета начинает вновь стучать; он стучит еще 15 раз, делает паузу и стучит до 50 раз. Движения эти по форме несколько меняются. Мы его опять спраши­ваем, сколько раз он постучал. И на этот раз больной вместо ответа начинает вновь стучать.

Анализируя данные приведенного описания исследования, можно отметить в нем ряд существенных моментов. После вы­полнения задания постучать 6 раз больной не продолжал дви­жения. После же выполнения задания постучать 15 раз или больше он продолжает постукивание за предел, который по­ставлен задачей. И это не приходится считать случайным. Можно сказать, что большее количество выполненных согласно заданию однообразных актов создает больше предпосылок для проявления патологической инертности. У других больных, с более выраженной патологией такого рода симптом «непрекра­щения» (описанный рядом авторов) может наступить после меньшего количества стуков по заданию.

В описании движений больного отмечалась дважды возни­кавшая пауза после того, как он постучал согласно заданию 15 раз. Это, нужно думать, убедительно показывает, что боль­ной, во всяком случае до того, как произвел соответствующее заданию количество стуков, не потерял полностью задание. Он явно считал свои стуки. Здесь нет полной потери задачи, а есть постепенное снижение осознания задачи, постепенное снижение регулирующей роли сознания на двигательные операции.

Таким образом, автоматизированное движение не обяза­тельно является полностью неосознанным. Нарушение регуля­ции у больных возможно и при сохранении известного уровня осознанности действия. Как показывают исследования некото­рых авторов, включая и наши, при поражениях правого полу­шария такое снижение уровня сознания и нарушение регуля­ции – более частое явление.

В описанном наблюдении имеет место отрыв действия, вер­нее – движений от задачи и образование тенденции к продол­жению действия, но уже как действия немотивированного и бес­смысленного. Если в начале действия оно определялось задачей, то в дальнейшем –  посторонними задаче патологическими по­буждениями, своеобразной формой патологической инертности возбудительного процесса, противостоящего регулирующей роли сознания.

Описанное «застревание» отличается от значительно чаще наблюдающегося в патологии иного выражения инертности – персеверации. В приведенных наблюдениях потерявшие свой смысл элементы действия не решают никакой задачи. При пер­северации же законченное действие целиком или в каких-либо своих элементах проникает в последующее действие, решающее новую задачу, для выполнения которой эти элементы предше­ствующего действия чужды и непригодны.

Pick в свое время описал больного, у которого, когда он писал, отобрали ручку. Вместо нее в его руку вложили нож. Больной продолжал ножом производить движения, по форме приближающиеся к движению руки в процессе письма.

Персеверация проявляется главным образом тогда, когда больной приступает к решению новой задачи. Для явлений пер­северации обычно характерны следующие моменты: 1) они преимущественно обнаруживаются при относительно повышенной для больного трудности решения новой задачи; 2) они вместе с тем скорее выявляются в действии, более или менее в чем-то сходном с предшествующим; 3) чаще всего проникают в новое действие элементы последнего предшествующего действия, но иногда и несколько более раннего; 4) персеверативная тенден­ция иногда выражается в том, что в последующее действие неправомерно переносятся не те или иные элементы, а общий смысл одного из предшествующих действий. Здесь можно гово­рить иногда об инертности установки; 5) являясь общим выра­жением патологически сниженной подвижности нервных про­цессов, персеверативные тенденции при очаговых поражениях головного мозга преимущественно выступают в наиболее постра­давшей сфере психики: а) в речи, б) в двигательных актах, в) в восприятии и т. п.

Следует различать: 1) персеверации, бессмысленность кото­рых больной не улавливает и 2) персеверации, которые непос­редственно или хотя бы с запозданием больные осознают и пы­таются их преодолеть. Между этими двумя группами имеются промежуточные формы частично осознаваемых персевераций.

По этим различиям персевераций можно также судить в некоторых отношениях об общем состоянии психики и нервных процессов у больного. Важно бывает выяснить, наблюдаются ли персеверации только в одной области психических процес­сов или они присущи всем психическим процессам у больного. Выявление этой стороны нарушений может помочь отделению узколокальных поражений от более широких поражений голов­ного мозга.

От персевераций необходимо отличать нередко сходные с ними явления стереотипии, весьма характерные для ряда боль­ных шизофренией. Стереотипии глубже, чем другие проявления патологической инертности в двигательном анализаторе, про­никают в личность больного. Это явно связано с особым пато­генезом двигательных нарушений, возникающих на основе общих нарушений динамики нервных процессов.

Персеверативные элементы действия в той или иной мере перестраиваются при повторении. Больной в той или иной мере сопротивляется персеверативным тенденциям и противопостав­ляет им побуждения к нормализации действия. О стереотипиях этого сказать нельзя. Они не противостоят личности, сливаются с ней и, как правило, не варьируют. Механизм персеверации проявляется то в одном, то в другом действии и выражается в соответствии с этим каждый раз иначе. Стереотипии больного шизофренией более однообразны и менее зависимы от внешних влияний.

Рассмотрение этих далеко не полно здесь описанных прояв­лений патологической инертности в клинике нервных и психиче­ских заболеваний, в частности, показывает подлинное много­образие физиологической и неврофизиологической природы инертности и патологической инертности нервных процессов. Изучение этого многообразия имеет большое теоретическое и практическое значение.

Надо еще отметить, что явления повышенной инертности корковых нервных процессов выявляются в некоторых вариа­циях и у больных с соматическими заболеваниями в связи с. общей астенизацией центральной нервной системы, а также иногда и у здоровых людей – в состоянии переутомления и у пожилых.

Остановимся еще на некоторых формах нарушения действий и входящих в них произвольных движений. У некоторых боль­ных нарушается автоматизация движений. В других случаях нарушается координация элементов автоматизированных актов.

Примером может служить нарушение жевательного процесса в мастикациограмме (Р.С. Рубинова). Иногда у больных угаса­ние, наступающее торможение действия, находит выражение на какой-то фазе в бессмысленных, абортивных движениях. Мы наблюдали больную кататонической формой шизофрении, кото­рая несколько минут играла на рояле. Постепенно исполнение претерпевало ряд изменений в выразительности, в силе звука, в модулировании. Наконец, последовал ряд движений рук, сход­ных с движениями игры на рояле, но не достигающих клавиш, и далее – полное прекращение действия.

Другая больная также с кататонической формой шизофре­нии, выходя из кабинета, пытается закрыть за собой дверь. Один раз она легко прикасается к двери, не подвинув ее, а потом делает несколько сходных движений в воздухе, уже не дотрагиваясь до двери. Затем остается неподвижной.

Рис. 13. Кимограмма движений больной шизофренией (кататоническая форма).

Такие рудименты действия нередки у больных кататониче­ской формой шизофрении. И здесь действие, угасая, сводится к потерявшим смысл операциям.

Приведем отрывок кимограммы движений одной больной с той же формой шизофрении, на которой выступают сходные «рудименты» движений (рис. 13).

Больной шизофренией (кататоническая форма) предложено нажимать на пластинку записывающего аппарата. Первые че­тыре нажима – правильной формы, несколько замедленные и несколько сниженные по глубине (высота кривых). После сле­дует прекращение движений и три едва заметных на кимограмме нажима. Повторяется инструкция «нажимать» (отмечено на кимограмме). Следует один нажим, несколько меньший, чем в начале интенсивности, затем постепенное и резкое снижение – едва заметные движения. Кимограмма весьма типична для больных кататонической формой шизофрении.

Такого рода обессмысливание, конечно, возникает по-раз­ному в разной деятельности. Более быстро оно наступает при наиболее трудных для больного задачах.

Действия некоторых больных нарушаются вследствие чрез­мерной их зависимости от предмета, на который они направ­лены. У них связь с непосредственно воспринимаемым предме­том оказывает на действие более сильное влияние, чем его цель, задача и план.

На действиях больных нередко отражается сниженная их способность развивать должную активность. В клинике наблюдаются состояния гипер- и гипоактивности. Например, при депрессиях больные мало подвижны, движения их замедлены. Другие больные бывают чрезмерно подвижны, ажитированы (маниакальное состояние и др.). Нередко больных характери­зует тенденция уходить от того, что их затрудняет (выражение астении). Снижение активности может выразиться в том, что действие быстро, но все же постепенно угасает.

Заключительный этап действия. Единое действие иногда решает единую задачу в несколько приемов, разделенных теми или иными промежутками времени. Иногда действие бывает разделено сколько-нибудь значительными по длительности пе­рерывами. Для отдельного подлинно волевого действия суще­ственно то, что оно или решает задачу в один прием, или вы­полняет намеченную по плану часть ее решения.

Во всяком волевом действии окончанию его (также пере­рыву в единой серии действия) предшествует сознательный акт – решение закончить его или прервать. Это решение может быть принято по разным мотивам: 1) в связи с решением по­ставленной задачи; 2) в соответствии с ранее принятым планом закончить работу в определенное время или в соответствии с условиями работы (окончание смены, закрытие библиотеки и пр.); 3) в результате чувства усталости, под влиянием тех или иных эмоций и других побуждений, нормальных или пато­логических.

Правильное решение вопроса о том, что действие закончи­лось в связи с выполнением задания, возможно, если человек в процессе действия на всех этапах сохраняет сознание задания, если он способен правильно оценить результаты действия, пра­вильно соотнести их с задачей, целью, планом.

Один ученик может, например, закончив письменную работу по арифметике, попытаться оценить полученный результат, соотнести его с задачей и сознательно прийти к выводу, что он решил и правильно решил задачу. Другой ученик, добравшись до какого-либо результата, может не задуматься над бессмыс­ленностью вывода, к которому пришел, и также, но уже необо­снованно, счесть действие законченным.

Дело педагога, а часто и врача, установить своевременно, по какому из двух этих типов работает ученик, выяснить причины склонности ко второму типу действия, учитывая, что такой тип работы может быть результатом неправильного воспитания и обучения, а может и выражать патологические особенности уче­ника.

Так, нередко неспособность в работе правильно подходить к оценке ее результатов бывает характерна для олигофренов. Многие больные вообще не ставят и неспособны ставить перед собой вопрос об оценке результатов работы или к концу работы уже не могут вообще сказать, вспомнить, что им надо было сделать, либо неспособны обнаружить расхождение между тем, что сделано и что надо было сделать.

Обстановка действия. Конечно, успешность действия в не­малой мере зависит от условий, в которых оно протекает. У не­которых людей эта зависимость становится чрезмерной или в результате неправильного воспитания, образования, дурных на­выков или вследствие болезни. При некоторых неврозах у боль­ных наступает срыв в работе под влиянием совсем незначитель­ных для здорового человека помех со стороны окружающей обстановки. Некоторые больные со сниженной подвижностью нервных процессов (чаще всего с органическими поражениями головного мозга) трудно переносят даже незначительную смену условий деятельности, трудно приспосабливаются даже к объ­ективно благоприятным изменениям в условиях работы. Это явление часто наблюдается и у лиц пожилого и, особенно, стар­ческого возраста.

Для врача важно учесть те особенности обстановки, которые создаются в процессе деятельности самим больным. Некоторые больные обнаруживают чрезмерную педантичность в работе. Для значительной части страдающих эпилепсией и некоторых психопатов особенно важно, значительно больше, чем это тре­буется для успешной работы, чтобы все орудия труда, все под­собные материалы находились точно на своем месте, имели те же особенности, что и ранее и т.п. Иногда внешне сходно с таким патологическим педантизмом выступают особенности дей­ствий у больных, страдающих навязчивостями, у которых под влиянием последних устанавливаются те или иные обязатель­ные для них моменты в работе.

Наоборот, некоторые другие больные оказываются не в со­стоянии поддерживать в работе самый элементарный и при­вычный для них ранее порядок, что создает для них дополни­тельное затруднение в работе, в быту. Такие больные в ряде случаев представляются и внешне «запущенными», «странны­ми». Навязчивость иногда играет роль и в такого рода нару­шениях.

Апраксии. Наиболее яркое выражение получает нарушение действий у больных с синдромом апраксии. В связи с этим оста­новимся кратко здесь на этом синдроме, на некоторых общих чертах различных форм апраксии. Впервые описал такого рода нарушения в 1881 г. Jackson. Позднее их назвал асимболиями Finkelnburg. В 1900 г. появилась работа Liepmann, положившая подлинное начало современному учению об апраксии. В кли­нике утвердилось деление апраксии, предложенное этим авто­ром: 1) частнокинетическая, при которой нарушено движение отдельных органов; 2) идеомоторная, при которой нарушена связь между идеей действия и самим действием и, наконец, 3) идеаторная, при которой нарушена формула, идея действия.

Это деление хотя и имеет известный смысл, но в целом не оправдало себя ни теоретически, ни практически. Основная ошибка Liepmann заключалась в ложном, функционалистском представлении о полной отделенности идеи движения от самой двигательной системы. Опыт показал, что вследствие такого понимания в клинике могут возникнуть и возникают локально-диагностические ошибки. Современные авторы стремятся по­дойти к изучению апраксии без резкого противопоставления элементарных и сложных апрактических расстройств.

Апраксия есть нарушение двигательных действий. При ней в той или иной мере нарушаются не отдельные движения (как, например, при параличах, парезах, атаксиях), а действия. Дей­ствия нарушаются нередко и при некоторых психических забо­леваниях, например, при шизофрении. Но при психозах нару­шения действий проистекают из общих нарушений психики, сознания, мышления, из общей перестройки личности, что легко может быть установлено соответствующим психологическим ис­следованием. Не так обстоит дело при апраксиях. В соответст­вии с этим и характер поражения головного мозга при апрак­сии существенно отличается от поражений его при психических заболеваниях. При апраксиях поражение головного мозга ло­кализуется в различных участках мозга, относящихся к двигательному анализатору.

Поскольку апраксия в конечном счете представляет наруше­ние всей сложной системы двигательных действий, основного вида практической деятельности человека, его праксиса, есте­ственно, что нарушения здесь не исчерпываются моторикой, на­рушением функций двигательного анализатора в собственном смысле.

Приведем несколько кратких описаний, чтобы показать слож­ность нарушений двигательных актов при апраксиях. При этом не будем касаться различий между разными формами апрак­сии, при разных локализациях поражения головного мозга.

Больному, у которого имеется выраженная апраксия, предложено показать указательный палец левой руки. Он показывает большой палец правой руки. Мы тут же спрашиваем, правильно ли он показал; он отвечает отрицательно, но при повторной просьбе показать правильно показывает указательный па­лец, но правой руки. Просим его показать, что надо было сделать – он правильно повторяет нашу инструкцию и тут же начинает перебирать пальцы правой руки. Теперь мы его просим показать левую руку – он выполняет эту инструкцию правильно.

Когда больной должен показать левую руку, он знает, где левая рука. Но в системе более сложного действия (показать указательный палец левой руки) это знание временно в какой-то мере утрачивается больным. Если нормально протекающее действие повышает качество гнозии, то патологически измененное двигательное действие ведет к ее снижению.

Показав вместо левого указательного пальца правый, больной сам не от­мечает ошибку, не пытается ее исправить. Несоответствие конечного звена его действия поставленной перед ним задаче им не осознается в должной мере.Но, когда его спрашивают, верно ли он выполнил инструкцию, он улавливает свою ошибку, однако способность распознать ошибку здесь своевременно не используется, не мобилизуется в процессе действия, в момент его окончания (нарушение санкционирующей афферентности, по П.К. Анохину). Процесс контроля выполняемого действия включается лишь после подкрепления во­просом исследующего.

Этому же больному предлагается надеть очки (он уже много лет поль­зуется очками). Он всегда хорошо понимает речь, в интеллекте его вообще грубых нарушений не отмечается, по собственной инициативе он всегда без затруднения надевает и снимает очки, но столкнувшись с необходимостью вы­полнить двигательное задание больной обнаруживает как бы непонимание задачи. Он спрашивает: «вообще надеть?» После утвердительного ответа он вкладывает очки в футляр. Мы его просим показать рукой (очки у него принимаем), что надо сделать. Он правильно показывает, как надевают очки. Это наблюдение противоречит распространенному положению, что всегда иллюстративные действия хуже удаются, чем действия с предметами. Вновь предлагаем надеть очки – больной опять закрывает футляр. Мы говорим: «На­деньте». Больной отвечает: «Я сначала спрячу в футляр», так и поступает (нарушенное действие перестраивает задачу). Здесь обнаруживается патологи­ческое влияние ситуации на действие. Когда футляр не лежит рядом с очка­ми, больной не ищет их и не совершает такого рода ошибочных действий.

Больной очень вежлив, тактичен. Он всегда охотно выполняет указания врача. Но он не в состоянии выполнить только что описанное задание и его перестраивает, подчиняясь привычной структуре: очки – футляр. Он ничем не показывает и явно не сознает, что не выполняет инструкцию, пока мы не обращаем на это его внимание. Но в дальнейшем он свой вынужденный уход от задания пытается как-то мотивировать, представить его как преднамерен­ный. Трудность, неосуществляемость двигательного акта ведет к перестройке и понимания задания и собственных намерений, к неадекватной мотивации сво­его действия. Такая ложная мотивация может быть, конечно, обусловлена и рядом других патологических расстройств.

Конструктивная апраксия. Опыт клиники двигательных на­рушений, в частности, и особенно апраксии, указывает на слож­ность строения произвольных двигательных актов, взаимосвя­занность сложных двигательных актов с интеллектом, с созна­нием, с волевой сферой. Особенно отчетливо сложная связь двигательных актов с познавательными процессами выступает в клинике нарушений, которые некоторые авторы объединяют в понятия апрактагнозии (единый синдром апраксии и агно­зии).

Заслуживают внимания нарушения, выделяемые в группу конструктивных апраксии. У страдающих конструктивной апраксией особенно выражено нарушение рисования (по памяти или копирование). Пытаясь что-либо нарисовать или сложить из строительного материала, из спичек и пр., эти больные не улав­ливают пространственного соотношения частей оригинала и до­пускают извращение при копировании. Пытаясь сопоставить свою копию с оригиналом, эти больные или вовсе не улавлива­ют различия, или улавливают его лишь в самых общих чертах. При этого рода расстройствах, возникающих, в основном, в слу­чаях поражения теменно-затылочной области, особенно отчет­ливо обнаруживает себя тесная связь двигательного действия с восприятием, что относится и к другого рода апраксии при локализации поражения в этой области.

На рис. 14 показано, как складывает из спичек по образцу (а), также сложенному из спичек, фигуру (б) больная с конст­руктивной апраксией.

На рис. 15 другая больная, перенесшая кровоизлияние в пра­вую теменную область, по заданию рисует голову человека. Стрелками показано, что отметила больная при просьбе указать отдельные части головы.

Нарушения движений, вызванные поражением стриопаллидарной системы также тесно связаны с состоянием психики.

                    а                                         б

Гиперкинезы такого происхождения могут усиливаться при умст­венном напряжении, при сильных эмоциях (а иногда и ослаб­ляться), могут быть по-разному выражены при выполнении раз­личных двигательных задач. При подкорковых нарушениях так­же наблюдаются гипокинезии и акинезии.

Это следует иметь в виду, чтобы не допустить ошибки в ди­агнозе. Иногда влияние психики на гиперкинезии подкоркового происхождения дает повод врачу ошибочно говорить о психо­генном нарушении моторики.

Исследование действий и движений. Большое значение при этих исследованиях имеет наблюдение действий и движений больного в разных условиях, при различных формах действия, при различной длительности действия, при различной его труд­ности. Следует изучать не только движения рук, но и ног, лице­вой мускулатуры и пр. Особенно большое внимание должно быть уделено наблюдению действий в быту и в труде, действий, выполнение которых предложено больному врачом в порядке естественного эксперимента.

Следует дифференцировать подражательные и неподража­тельные действия, действия с предметами (например, постучать молотком) и иллюстративные действия (показать без молотка, как им стучать). Применение этих методов в клинике, особенно в клинике апраксий, хорошо описано.

Можно рекомендовать некоторые инструментальные мето­дики. В первую очередь обратим внимание на кимографическую запись движений. Весьма полезно применение электромиографического метода. Серьезное значение может иметь исследование двигательной реакции на различные звуковые и световые раздражители (с записью кривой движения и измерением вре­мени). При этом следует иметь в виду, что, как правило, реак­тивное время (время между возникновением сигнала и реакцией), реакции выбора (различные реакции на различные сигналы) возрастают с увеличением количества возможных раздражите­лей и реакций, из которых должно выбирать. На временную характеристику реакции влияет и отношение человека к действию, его общее состояние в данный момент. Вместе с тем, все же эта сторона реакции имеет индивидуальный, свойственный данному человеку характер. В некоторых профессиях могут работать люди с достаточно быстрой реакцией. Вопросы, относящиеся к времени реакции, широко освещены в последнее время Е. И. Бойко (1964). С возрастанием сложности выбора меняется (в какой-то мере деформируется) и кривая (запись) двигатель­ной реакции, что особенно заметно бывает у больных.

Некоторые другие методики исследования выше уже были кратко описаны.

В заключение главы следует отметить большое значение ис­следования действий и движений для изучения личности, созна­ния, поведения больных с соответствующими нарушениями, а также для дифференцирования их, для раскрытия их патогенеза. Исследование нарушений в области действий и волевых движений очень многое может дать для углубления знаний физиоло­гии и психологии этой области у здоровых людей». (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 252-264).