Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

2. ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИКУ

2.1. Причины влияния болезни на психику

Начнем со следующего вопроса: каковы наиболее общие изменения в жилки человека, происходящие в результате заболевания?

Прежде всего, болезнь накладывает ограничения на разные сферы жизни, лишая больного, например, возможности заниматься привычными делами, приносящими ему удовлетворение. Можно вспомнить слова К. Маркса о том, что болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь. Чем сильнее была потребность в этих занятиях (имеется в виду и профессиональная деятельность), тем при прочих равных условиях более ощутимыми будут последствия вынужденного полного или частичного отказа от них.

Особенно жесткие ограничения на поведение больного накладываются в стационаре. Нередко они вступают в такое противоречие с его потребностями, что это становится одной из причин конфликтов с медицинским персоналом. Обычно люди, часто подверженные заболеваниям, переносят их и обусловленные ими ограничения с большим смирением и спокойствием, чем серьезно заболевшие впервые в жизни. Кроме того, есть пациенты, не выносящие никакой болезни, если она заставляет их отрываться от труда и привычных условий жизни. Это может приводить к отказу от лечения или к повышению активности в борьбе с болезнью. Перечислим некоторые стремления и желания, которые, с одной стороны, характерны для находящегося в стационаре больного, а с другой стороны, не соответствуют установкам медицинского персонала в отношении больных.

 

Пациент	Медицинский персонал
1. Потребность в отношении к себе как к личности, имеющей определенный социальный статус	1. Интерес к личности больного редуцирован («больной из 16 палаты»)
2. Потребность в привычном поведении.	2. Стремление добиться одинакового поведения больных, соответствующего роли пациента.
3. Стремление к тишине и покою.	3. Стремление соблюдать больничный порядок со всеми процедурами (обход, проветривание палат и т.д.)
4. Интерес к любимым занятиям	4. Стремление не допускать необычных занятий
5. Потребность в контактах с внешним миром, в частых посещениях	5. Стремление ограничить внешние контакты и посещения
6. Потребность в индивидуальном пространстве (по-своему оформить тумбочку, повесить полотенце)	6. Стремление к единообразию (все одинаково во всех палатах и т.д.)
7. Желание эмоциональной близости с врачом	7. Стремление врача сохранить определенную социальную дистанцию между ним и больным
8. Желание, чтобы его лечили очень терпеливо, внимательно	8. Отношение к работе с больным как к «эпизоду», желание иметь больше времени для личной жизни
9. Стремление быстрее вернуться к образу жизни здорового человека, убрать ограничения, напоминающие о болезни, перейти на домашнее лечение	9. Стремление (для пользы пациента) дольше сохранять постоянное наблюдение за больным и необходимые для него ограничения

 

Об этих противоречиях иногда полезно вспоминать при разрешении конфликтных ситуаций в больнице, при выяснении их причин. К сожалению, медицинский персонал нередко видит причины конфликта, прежде всего, в негативных чертах характера больного, в его капризности и неправомерных претензиях. Естественно, и это может иметь место, но важно не упустить из виду объективные противоречия между потребностями и мотивами конфликтующих сторон.

Болезнь не только ограничивает жизнь человека «в настоящем», но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных давно намеченных целей, замещать их более доступными. Это ведет к особому психическому состоянию — фрустрации. Психологи определяют его как состояние, возникающее из-за реальной или воображаемой помехи, непреодолимой или труднопреодолеваемой, препятствующей достижению цели. Оно проявляется у человека в ощущениях гнетущего напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т.д. Конкретные реакции при фрустрации зависят от степени значимости блокируемого поведения, от предполагаемой близости достижения цели. Конечно, не последнюю роль играют и особенности личности. Из распространенных реакций, характерных для этого состояния, можно назвать агрессивность, перенос действий в воображаемый план, переоценку цели, ставшей недоступной (вспомним известную басню «Лиса и виноград»). Если учесть, что болезнь может означать крушение почти всех основных жизненных планов, то легко объяснить агрессивность некоторых больных, хотя это и не единственная причина. Иногда агрессивность, как пишет И.Харди, может быть оправданной, но нередко необъяснимое упрямство, придирчивость, недовольство, крайняя требовательность непонятны и самому больному [159]. Можно посоветовать не уступать необоснованным требованиям или проявлениям отрицательных черт характера пациента, рекомендовать убеждать и переубеждать его. Лишь в исключительных случаях неврозов и психопатий врач не может справиться с больным и вынужден даже выписывать его из стационара.

Часто есть основания говорить не только о фрустрации, но и о более трудной ситуации, ведущей к метаморфозе личности, ее перерождению. Вот что отмечается по этому поводу в интересной книге Ф.Е. Василюка, имеющей подзаголовок «Анализ преодоления критических ситуаций»: «Когда перед лицом событий, охватывающих важнейшие жизненные отношения человека, воля оказывается бессильной (не в данный изолированный момент, а в принципе, в перспективе реализации жизненного замысла), возникает специфическая для этой плоскости жизнедеятельности критическая ситуация — кризис» [28, с.47]. Особенно трудна ситуация, если прерванный кризисом ход жизни невозможно восстановить. Яркий пример кризисной ситуации — потеря зрения после ранения. Ослепшие на первых порах обычно ничему не верят, как их ни ободряют, утешают, убеждают. Какое-то время они лишены возможности осознать реальность новых целей, «непроницаемы» для других. На первом этапе важнее всего «успокоительная терапия». Сложно предсказать, каким будет исход этой ситуации, поскольку он уже в большей степени зависит от особенностей человека, его социального окружения. Указывают два распространенных исхода: 1) стремление к людям, поиск у них поддержки, большей теплоты и доброжелательности в отношении к ним; 2) озлобленность, обида на судьбу, на обстоятельства или других людей, стремление замкнуться в своих переживаниях, неприятие сочувствия и соучастия. Оба эти варианта встречаются при самых разных заболеваниях.

В.В. Николаева отмечает, что как кризисная макет быть квалифицирована социальная ситуация развития в условиях болезни, являющаяся противоречивой по своему содержанию [134]. Факт болезни, угрожающей жизни и благополучию человека, стимулирует его на поиск причин и сущности своего телесного страдания, а также побуждает к раздумьям о том, как жить дальше, на что опереться, чтобы сохранить жизнь и человеческий облик. Болезнь часто снижает уровень психических возможностей человека, ведет к ограничению контактов с другими людьми, изменяя, таким образом, занимаемое в жизни место, внутреннюю позицию. И здесь важнейшим оказывается понятие «личностно-мотивационный уровень саморегуляции», который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять мотивационно-потребностной сферой, быть хозяином и творцом своей жизни. Даже в самых трудных условиях человек оказывается свободным от обстоятельств. По мнению В.В. Николаевой, сформированность деятельности саморегуляции зависит от потребности в духовном росте. Важно также, чтобы у человека была развита система культурных ценностей (прежде всего этических и эстетических), помогающих найти смысл жизни и обрести внутреннюю гармонию. Все сказанное в какой-то мере позволяет понять, почему в условиях тяжелой (или даже смертельной) болезни люди ведут себя по-разному.

Иногда жизнелюбие, воля тяжелобольного творят чудеса. Стефен Хокинг, выдающийся физик-теоретик, в 20 с небольшим лет заболел моторно-нейронной болезнью и с того времени почти полностью обездвижен. После этого, тяжело заболев воспалением легких, он перенес серию операций, в результате трахеотомии потерял речь. Поразивший Хокинга недуг обычно отпускает больному лишь несколько лет жизни, однако он живет с ним более 30 лет. Он не любит рассуждать о трудной судьбе и не считает себя несчастным, работает, пишет книги [80].

При тяжелой или хронической соматической болезни может снижаться выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, «энергетический потенциал деятельности», и это также является существенным фактором влияния болезни на психику больного. Возникает астения, являющаяся неспецифической формой реагирования ЦНС на разнообразные внутренние и внешние «вредности» [100]. Иногда после тяжелых соматических заболеваний астения проходит, а иногда еще долго снижает работоспособность и уровень жизнедеятельности в целом. Таким образом, имея сначала соматогенное происхождение, она может затем поддерживаться психогенными факторами.

Для диагностики астении используют как объективные показатели (неврологические проявления, показатели психологических и вегетологических исследований), так и субъективные. К последним относятся жалобы на общую слабость, недомогание, нарушения сна. В психологических методиках и по данным опроса и наблюдения отмечаются повышенная психическая истощаемость, понижение умственной работоспособности, затруднения в сообразительности и концентрации внимания, снижение памяти.

В отличие от соматогенной астении, в случае, когда она имеет психогенную природу, слабость или «бессилие» — только «видимость», и больные при положительной мотивации могут показать исключительную работоспособность, то есть их стеничность избирательна.

Б.С. Бадмас выделил 4 основных структурных компонента (симптома) астении: 1) раздражительность, 2) слабость, 3) расстройство сна и 4) вегетативные нарушения [10]. Эти симптомы входят в три основных синдрома (или формы) астенического состояния, которые, в свою очередь, в ряде случаев можно рассматривать как последовательно возникающие стадии нарастания астении: 1) гиперстения, 2) синдром раздражительной слабости и 3) гипостенический синдром (или синдром истощения). В медицинской литературе последствия астении описывают часто как снижение волевой активности, вялость, апатичность, снижение жизненных интересов и т.д. У больных с длительно сохраняющимся астеническим синдромом постепенно снижаются интересы к работе, семье, общественной жизни вплоть до полного доминирования одного мотива — мотива сохранения здоровья. Тогда любые события в жизни они рассматривают лишь с точки зрения их вреда или пользы для здоровья [100].

Следующий важный фактор, вызывающий изменения в психике соматических больных — это отношение к ним со стороны других людей (родственников, друзей, сослуживцев и т.д.). Мы не обсуждаем вопрос о причинах, вызывающих определенное отношение к больному, изменение отношения к нему после болезни. Они могут быть самыми разными. Например, нередко это изменение внешности человека в результате болезни, утрата эстетической привлекательности, косметический дефект лица, как это бывает, в частности, при некоторых кожных болезнях (дерматит, псориаз) или в случае послеожоговых рубцов. Лицо играет важнейшую роль во всей системе взаимоотношений с другими людьми. Поэтому у таких больных часто появляется или усиливается чувство неполноценности, возникает повышенный интерес к себе, направленность на себя, озабоченность внешностью. Это вызывает глубокие эмоциональные переживания, смену образа жизни, перестройку взаимоотношений с окружающими. С людьми назойливыми, любопытными пострадавший общаться не хочет, часть людей избегает общения с ним. Отсюда — замкнутость или даже агрессивность в поведении. При неблагоприятных социально-психологических условиях косметические дефекты становятся нередко причиной неврозов. Особенно остро эту ситуацию переживают женщины, обладавшие до дефекта привлекательной внешностью. Автору пособия пришлось убедиться в этом во время одной из поездок, когда соседка по купе оказалась женщиной, недавно попавшей в такую ситуацию в результате автомобильной аварии и мучительно переживающей последствия оставшихся на лице шрамов. Правда, в этом случае к невротическим изменениям добавились еще и симптомы травмы головного мозга. Из долгих разговоров, однако, так и не удалось понять, что же из двух последствий аварии беспокоит ее больше.

Психологические проблемы людей с послеожоговыми дефектами и уродствами лица рассматривает К.Д. Шафранская [167]. Эти люди часто приковывают внимание окружающих не только своей необычностью, но и тем, что у них становится атипичной мимика, экспрессию нелегко понять. По высказываниям тех, кто ухаживал за такими больными, сначала возникает психологический барьер в общении, который, однако, большинством людей со временем преодолевается. Сами больные оказывают воздействие на эмоциональную сферу своих родных и близких. Показано, например, что полезна психотерапевтическая работа с матерями, ухаживающими за обожженными детьми. Особые проблемы возникают у людей после появления косметических дефектов, если по роду профессии они должны постоянно общаться с людьми. Далеко не всем удается преодолеть свои опасения и вернуться к прежней работе. Отмечают любопытный феномен: эмоциональное напряжение между субъектами общения, один из которых имеет косметический дефект, снимается при прикосновении и поглаживании заживших участков кожи. Автор пишет, что этот способ многократно успешно использовался в процессе психологического обследования и на перевязках больных. Прикосновения также снимают депрессию и аутизм пациентов.

Существуют определенные социокультурные стереотипы отношения к тяжелобольным, и влияние этих стереотипов сказывается на психике больного. Интересное исследование по этой тематике было проведено В.В. Николаевой и Е.В. Дмитриевой [134]. Они предположили, что утвердившиеся в нашем обществе социокультурные стереотипы отношения к тяжелобольным могут способствовать нарастанию у них социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате формируется все более нарастающая психологическая инвалидизация и повышается вероятность личностных аномалий.

В исследовании принимали участие больные, которые перенесли операцию аорто-коронарного шунтирования. Оказалось, что у населения нет целостного представления о таких больных. В результате окружающие часто неоправданно утяжеляют картину их состояния. За этим нередко стоит скрытое негативное, отвергающее отношение, смешанное со страхом за состояние их здоровья и жалостью к ним. Ответы руководителей в этом отношении были более категоричными (54,3 % опрошенных сказали, что не взяли бы на работу такого больного, если бы были руководителем). Таким образом, реальной поддержки, помощи от общества больные, вероятно, не получат, что, естественно, резко осложнит их реабилитацию. Это значительно усугубляет существующие у них трудности личностного характера, подталкивает их к уходу на инвалидность, хотя большинство больных сопротивляются уходу в болезнь. По мнению больных, окружающие приписывают им качества тяжелобольных людей, что затрудняет их профессиональную реадаптацию, хотя большинство этих больных — мужчины трудоспособного возраста. Инвалидность приводит к вынужденной изоляции больных. Человек отрывается от привычных связей с миром и вынужден замыкаться на своих внутренних проблемах.

Совершенно особые проблемы возникают в тех случаях, когда больной — ребенок. Здесь на первый план выходит отношение к больному со стороны семья. Ниже мы остановимся на этом вопросе подробнее. Однако и для взрослого больного отношение к нему членов семьи чрезвычайно значимо. Приведем примеры из исследования, выполненного в одном из НИИ онкологии. Часто решающее влияние на мысли, чувства и намерения онкологического больного оказывает отношение к нему родных, особенно если он резко меняется. Вот лишь два высказывания. «Я была совершенно уничтожена свалившейся бедой…. Мужу я стала не нужна, теперь я уже не хозяйка, но он со мной отказался развестись, ждет моей смерти. Да, да, он с самого начала так и сказал, что ничего не поделаешь, врачи перед этим бессильны. Да я и сама стала думать, поскорей бы уж…". «Мне сразу же лечащий врач разрешил вернуться на работу, да мне и в голову не приходило брать инвалидность. Но жена замучила, требует, чтобы сел на пенсию. Ей все мерещится, что я с ног валюсь от усталости, бледен, неправильно питаюсь, не соблюдаю режим» [123, с. 112].

Общение с другими больными, получаемая от них информация — еще один сильный фактор поддержки или нарушения эмоционального равновесия. Находясь в стационаре, не испытывать этих влияний невозможно, даже если кто-то стремится избежать их. Последнее, однако, маловероятно, поскольку больной знает, что врач не должен и не может говорить ему всю правду, и потому он часто считает сообщения соседей по палате заслуживающими большего доверия. В только что упомянутом исследовании на выборке 1021 больного было установлено: в своих опасениях они в 99,3 % ссылаются на свидетельства других больных как на главный авторитет. Но нередко это всего лишь недостоверные слухи, необоснованный перенос самочувствия другого на себя, обобщение частных оценок, относящихся к симптомам болезни, медицинскому персоналу и т.п. Именно онкологические больные нередко поддерживают контакты между собой в течение многих лет. Они стремятся сравнить свое самочувствие со здоровьем «товарища по несчастью», излить душу, подбодрить друг друга [123].

Наконец, эмоциональное состояние больного, испытывающего боль, всегда, так или иначе, зависит от болевых ощущений. Особенности переживания боли, обусловленные многими факторами (свойства нервной системы, волевые качества личности, общее физическое состояние и т.д.), совершенно необходимо учитывать при работе с больными. При длительном или весьма интенсивном действии болезнетворного агента возникают изменения в течении основных процессов высшей нервной деятельности и астения. Болевые ощущения через эмоции могут влиять даже на всю «психическую жизнь», изменять структуру потребностей, определять новые цели и запросы, направлять все внимание больного на интероцептивные сигналы, которые здоровыми людьми не замечаются.

Когда боли продолжаются больше трех-шести месяцев, говорят о хронической боли. Как правило, жалобы на хронические мучительные боли стабилизируются после перенесения острых органических заболеваний. С точки зрения психолога, особый интерес представляет тот факт, что в 50 % случаев хронического болевого синдрома у боли уже нет органической (тканевой) основы. Поэтому И.Харди считает возможным, за некоторыми исключениями, рассматривать такие боли как самостоятельную болезнь, имеющую много общих черт с вторичной депрессией. Больные думают, что у них тяжелый телесный недуг, что болезнь, возможно, неизлечима. Они «кочуют» от врача к врачу, из одного медицинского учреждения в другое, принимают много разных лекарств, требуют проведения операций. Это обычно заканчивается соматизацией симптомов. Боль становится для них формой существования, с ее помощью они могут влиять на окружающих, получая привилегии. Таким образом, возникает патологическое поведение, связанное с болезнью.

Итак, мы кратко рассмотрели основные факторы соматогенной и психогенной природы, влияющие на психику больного, на его психические процессы, состояния и психологические свойства личности. Необходимо помнить, что это влияние всегда опосредуется личностными качествами больного, свойствами его нервной системы, то есть преломляется через всю его неповторимую индивидуальность.