Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

2. ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИКУ

2.2. Психологические особенности больных при некоторых заболеваниях

2.2.2. Онкологические больные

Онкологические заболевания ставят перед клиническими психологами ряд специфических проблем. Н.А. Русина отмечает: «Рак — это не просто болезнь, это образ жизни и особое смысловое пространство» [119, с. 89]. Сейчас стало ясно, что без учета психологических факторов арсенал современных методов диагностики и лечения злокачественных опухолей часто не может эффективно использоваться. К тому же в отношении значительного контингента больных по объективным причинам нельзя реализовать программы радиального лечения.

Среди других заболеваний онкологические явно выделяются тем, что намного больше количество суицидальных попыток, предпринимаемых этими больными.

Онкологическое заболевание оказывает на психику пациента двоякое влияние — соматогенное и психогенное. Эта тяжелая в соматическом плане патология ведет к психической и физической астении, к истощению, что сказывается на психической деятельности и может вызывать соматогенные психические расстройства. Однако и сам факт заболевания является серьезной психической травмой, учитывая распространенные в обществе представления о раке и о судьбе этих больных. Важно подчеркнуть, что проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений у онкологических больных практически не коррелирует с тяжестью заболевания. Правда, как считает В.Д. Менделевич, оценить количественно тяжесть психического состояния или психопатологических симптомов и синдромов довольно трудно [96]. Для психолога очевидно, что это свидетельствует об огромной роли личности больного, его отношения к ситуации болезни. Начнем, однако, с вопроса о роли психологических факторов в возникновении рака.

Биопсихосоциальный подход к проблеме патогенеза онкологических заболеваний предполагает, что важными факторами риска являются некоторые преморбидные психологические особенности личности. Айзенк, например, относит к ним эмоциональную лабильность, экстраверсию, чрезмерное подавление чувств, а также частое переживание депрессии и безнадежности. Острый стресс, неспособность совладать со стрессовыми ситуациями также относятся к факторам риска, снижая эффективность иммунной системы. Другие авторы дополняют этот список, указывая на инфантильность, негибкость поведения, импульсивность и защитные реакции по типу отрицания. Именно личностные черты могут порождать или стабилизировать стресс.

«Подготавливают почву» к развитию рака молочной железы часто переживаемые чувства вины, меланхолии и депрессии, подавление половых инстинктов, анорексия, бессонница, неуверенность в себе и психические травмы, хотя до возникновения болезни могут пройти годы. Важным фактором, действующим аналогичным образом, считают и потерю надежды на достижение жизненных целей в сфере сексуальности и брака, материнства.

Выделяют пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак [Цит. по 96]:

1) отрицание наличия такой патологии, преуменьшение тяжести своего состояния;

2) бурный протест, дисфория, склонность к агрессии и аутоагрессии (после подтверждения диагноза);

3) принятие факта болезни, примирение с необходимостью долго и интенсивно лечиться в сочетании с «ведением торга» («главное, чтобы не было болей»);

4) постепенная утрата надежды на выздоровление, пессимизм, подавленность и пассивность (после длительного лечения);

5) «примирение» с судьбой, принятие любого исхода и безразличие (на последних этапах заболевания).

Е.Ф. Батин и А.В. Гнездилов описали следующие этапы заболевания: поликлинический (диагностический), этап поступления в клинику, предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого из них характерны определенные психологические и психопатологические особенности онкологических больных. На первом этапе, например, часто встречается тревожно- депрессивный синдром: общее беспокойство, выраженная тревога, иногда страх, чувство полной безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. На втором месте — тоскливо-злобное настроение больных, иногда беспричинные вспышки ярости, гнева (возможно, с агрессией), за которыми скрываются часто тревоги и страх.

После помещения в стационар интенсивность переживаний несколько снижается. Преобладает тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая и обсесивно-фобическая симптоматика. Перед операцией из-за мыслей о возможной гибели во время нее доминирует страх в рамках тревожно-депрессивного синдрома, переживания интенсифицируются. Возможны и бредоподобные идеи преследования и отношения. После операции выраженность негативных переживаний больных резко снижается и на первый план выходит астеноипохондрический синдром. Наконец, покинув клинику, около двух третей пациентов проявляют стремление к самоизоляции, негативно относятся к привычным ранее развлечениям, избегают ситуаций, связанных с интенсивными эмоциональными переживаниями, утрачивают интерес к внутрисемейным делам. Переживания носят депрессивную окраску в связи с самим заболеванием и его последствиями. Особенно это касается интимной сферы.

В каждом конкретном случае на переживания и отношение к болезни, на ее течение влияют многие психологические факторы, поэтому у психолога могут быть различные цели психодиагностической, психокоррекционной и психотерапевтической работы. Например, для адаптации больных очень важна поддержка со стороны семьи, особенно при наличии у них серьезных психологических проблем и психической патологии. Хорошо, если семья оказывается сплоченной.

Относительно легко адаптируются и чувствительны к психотерапевтическим воздействиям больные, которые до болезни характеризовались следующими чертами: сердечность, общительность, эмоциональность. У больных с чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности и преобладанием интеллектуальных интересов есть склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, к аутизации, самоизоляции и суицидальным тенденциям. Своими особенностями отличаются и другие группы больных (по преморбидным чертам): «циклоидные», «возбудимые», «истероидные». Это необходимо учитывать психологу при работе с ними.

Изучение большой группы онкологических больных с разной локализацией опухолевого процесса (в области головы и шеи, легкого, желудка, кишечника, молочной железы) позволила установить, что развитие патопсихологической симптоматики у них неодинаково [17]. Специфика, обусловленная локализацией опухоли, не исключает некоторых отмеченных выше личностных реакций, характерных для любого онкологического заболевания. Считают, например, что при раке легкого долгого латентного периода болезни затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вялости, а желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.

Тяжелым психологическим стрессом сопровождается рак молочной железы. Причины его очевидны: чувство потери женственности, неполноценности и ущербности, опасения социальной изоляции и распада семьи. И если до операции смыслообразующим является обычно мотив выживания, то после нее ведущим становится мотив сохранения здоровья, приобретающий личностный смысл социального выживания. Неадекватное отношение окружающих к больной может вести к самоизоляции и уходу в болезнь.

Психологическое исследование онкологического больного Т.З. Биктимирова и О.Д. Модников советуют начинать с изучения особенностей его внутренней картины болезни. Нужно оценить анамнестические показатели, ознакомившись с историей жизни и болезни, выявить тип отношения пациента к своему заболеванию, определить уровень личностной тревожности. Необходим системный подход при изучении больного раком, предполагающий сопоставление типичных проблем и их роли, способов их разрешения с клиническими стадиями болезни и успешностью лечения. При этом кризисная природа онкологического заболевания требует психологической оценки единой сложной системы, включающей больного, его семью и медперсонал [17]. Важно установить, какова значимость для больного отдельных симптомов заболевания, как он относится к болезни в целом и лечению.

Более подробно рассмотрим результаты интересного исследования Н.А. Русиной и основанные на них рекомендации по работе психолога с онкологическими больными [119]. Центральным в ее работе являются понятия «жизненные смыслы» и «образ Я». Кризис жизненных смыслов часто свойственен онкологическим больным. Те из них, которые переносят калечащие операции, делятся на две группы. Первая отличается эффективными копинг-ресурсами, приемами совладания с болезнью и быстро восстанавливаются. У второй группы копинг-ресурсы слабы, восстановление идет медленнее. Именно для таких больных характерен личностный кризис. Эти группы различаются по результатам методик исследования самоотношения и предельных смыслов. Во второй группе установлены низкие баллы по самоуважению, аутосимпатии, ожиданию положительного отношения от других, уверенности в себе, самоинтересу и самопониманию, высокие баллы по самообвинению и примитивные предельные смыслы. В первой группе получены обратные результаты. Автор отмечает: «Больные с «хорошей» «Я»-концепцией, адекватным образом «Я» и многоуровневыми предельными смыслами уже на второй день после операции способны к общению и обсуждению своих проблем» [119, с. 89].

Изменение образа «Я» у больных, подвергающимся калечащим операциям, своеобразно проявляется в их рисунках: свое тело до операции они заполняют остроугольными треугольниками, описывая ощущение боли через острое, колючее. После операции треугольники заменяются квадратами, а позже, в случае восстановительной операции, — кругами, что соответствует рисункам здоровых людей.

Выше уже были описаны стадии, через которые проходят онкологические больные. Задача психолога — психотерапевта состоит в том, чтобы плавно готовить больного к переходу на каждую следующую стадию, с учетом его психологических особенностей и состояния. Для этого нужны проницательность, «вчувствование» в состояние больного. Если он тревожен и не склонен к рефлексии, положительного эффекта легче достичь через поддерживающую терапию, обучение саногенному мышлению и техникам релаксации. Когда болезнь отрицается, важно помочь больному определить список реальных целей с помощью поддерживающей психотерапии. На стадии депрессии психолог должен способствовать высвобождению непережитого горя, невысказанных обид, неотреагированных эмоций. Отчуждение, самоизоляция больного требует особого внимания к работе с семьей, его близким окружением и медперсоналом, к выявлению причин отчуждения.

На всех стадиях необходима экзистенциальная работа с больным. Ее объем должен возрастать от стадии к стадии, но при этом учитываются личностно-ценностно-смысловые характеристики пациента. Только на стадии принятия болезни (этого достигают далеко не все больные) появляется возможность подготовки пациента к формированию своей новой идентичности, к проектированию жизненной стратегии. Потребность в этом обусловлена многими факторами: изменением социального статуса, получением инвалидности, изменением внешнего облика и схемы тела после калечащей операции и т.п. Здесь особое значение придается поведенческой, поддерживающей и экзистенциальной терапии.

В.Ф. Завизион с соавторами предлагают еще один проверенный ими на практике метод психотерапевтического воздействия для снижения уровня тревожности онкологических больных в предоперационном периоде [52]. При использовании шкалы оценки тревожности Тейлор ни у одного из 50 больных с различной локализацией опухоли не был обнаружен низкий уровень тревожности, что свидетельствует о важном значении ее снижения. Авторы рекомендуют упомянутую методику для экспресс-контроля уровня тревожности в динамике до и после лечения. Они отмечают также, что применение рациональной психотерапии, гипносуггестии и приемов психической саморегуляции (включая аутотренинг) не давали существенного положительного эффекта в плане снижения уровня тревожности, который заметно повышался в связи с пребыванием больного в специализированном онкологическом учреждении.

Иные результаты были получены после использования методики «нейролингвистического программирования» («рефрейминга»). Ее примерный сценарий был следующим.

1. Расспрос о характере переживаний.

2. Визуализация представлений:

а) визуализация представлений стрессирующей ситуации и фиксация эмоциональной окраски переживаний;

б) визуализация ситуации с максимальной работой сильных черт личности, фиксация положительных эмоций;

в) отделение подсознания, наблюдение за собой с высоты прошлого опыта в момент максимальной работы сильных черт личности; управление изображением стрессирующей ситуации (уменьшение и увеличение его объема, изменение яркости и т.п.);

3. Повторная визуализация, возврат в исходное переживание.

Длительность сеанса «рефрейминга» одного больного составляла в среднем около 30 минут. Уровень тревоги значительно снизился у 14 больных из 15, участвовавших в проверке эффективности методики. Таким образом, несмотря на то, что работа психолога с онкологическими больными очень трудна, помощь им и необходима, и возможна, если квалификация психолога высока и если при разработке приемов психологического воздействия он учитывает специфику болезни и весь сложный комплекс факторов, влияющих на ее переживание.