Взаимоотношения врача с больным. Недопустимой ошиб­кой врача является игнорирование вопроса о характере его взаимоотношений с больным. Врач и больной вместе решают одну и ту же задачу, в которой необходимо их сотрудничество, взаимопонимание, доверие. Больной в подавляющем большин­стве случаев (если он не малое дитя, не душевнобольной, не на­ходится в бессознательном состоянии) обращается по своей ини­циативе к врачу за помощью и в этот момент уже вступает во взаимоотношения с ним. Он более или менее активно выполняет требования врача, принимая лекарства, придерживаясь предпи­санного режима. Больной, таким образом, осуществляет лечение вместе с врачом, в союзе с ним. Нередко больному приходится, подчиняясь требованиям врача, испытывать боль и другие не­приятные ощущения. Иногда больному представляется, что ле­читься может быть следует не так, как это рекомендует его врач, но все же ему подчиняется. Он это делает потому, что до­веряет врачу, верит в действенность его помощи. Врачу не­обходимо во время лечения поддерживать и укреплять это доверие больного, которое к тому же передается от последнего другим больным, чем укрепляется авторитет врача, возможность дальнейшей его успешной работы, широкое признание его, а также уважение и доверие к медицине вообще. Таким образом, установление правильных взаимоотношений врача с больным является одним из важнейших условий успешного лечения.

Характер взаимоотношений врача и больного решающим образом зависит от их идеологии, от этических норм общества, к которому они принадлежат. Велико здесь значение системы ор­ганизации в стране лечебной помощи. Бесплатная медицинская помощь в СССР и в других социалистических странах опре­деляет общие черты взаимоотношений врача и больного. Эти взаимоотношения в СССР коренным образом отличаются от тех, какие имеют место в капиталистических странах. Schilder писал в своей «Медицинской психологии», что во взаимоотношениях врача и. больного «несомненно играет большую роль психология денег». Конечно, автор мог иметь в виду лишь частнопракти­кующих врачей и всю систему лечения, построенную на прин­ципе частной практики. В капиталистических странах врач нередко становится типичным дельцом, в связи с чем инте­ресы больного могут оказаться в той или иной мере подчи­ненными денежным интересам врача. В атмосфере частной практики и пациент, располагающий достаточными средст­вами, чтобы оплатить врача, проникается психологией по­купателя или нанимателя. Эти взаимоотношения купли-про­дажи не могут не отозваться и на форме и на результатах лечения. Психоаналитики, например, часто лечат больного го­дами. Такие больные для них представляют как бы ренту. В капиталистических странах постоянным источником доходов частнопрактикующих врачей и других специалистов являются многие богатые люди. Не всякий врач при этом позволяет себе не угодничать перед богатым пациентом в ущерб научно обоснованному лечению, не потакать при случае капризам пациента.

В нашей и в зарубежной печати было сообщено немало фак­тов, говорящих о том, что врач в капиталистических странах своими счетами нередко разоряет семью заболевшего или на­значением непомерно высокого гонорара лишает больных воз­можности получить квалифицированную медицинскую помощь. Медицинский бизнес врача в ряде случаев приводит к тому, что жульническая фирма закупает врача, чтобы он помогал распро­странению не только полезных, но иногда и вредных снадобий, выпускаемых этой фирмой. Все эти особенности медицинской помощи не могут не придавать взаимоотношениям врача и больного ряда отрицательных черт.

Нередко в капиталистических странах врачи выступают про­тив всяких видов бесплатной медицинской помощи, даже подво­дят под это «теоретическую» базу. Так Jores (1956) писал, что законы о социальном страховании способны мешать излечению больного.

В капиталистических странах существуют отдельные виды бесплатной лечебной помощи трудящимся. Но там врач оп­лачивается в ряде случаев капиталистом или же организа­циями, стремящимися использовать врача в своих классовых целях.

По материалам, приведенным в исследованиях Б. Я. Смулевича и др., дирекции компаний в США требуют от находящихся у них на службе врачей, чтобы они заботились о «моральном со­стоянии» рабочих и служащих, чтобы они оказывали влияние на взгляды рабочих. Врач при этом выполняет эти требования, или же он не задерживается на службе компании.

При фашизме некоторые немецкие врачи доходили до того, что становились палачами тысяч людей. Вместе с тем условия работы рядовых врачей в некоторых капиталистических странах вынуждают их прибегать к забастовкам, временно прерывать оказание лечебной помощи населению.

В капиталистическом мире многие врачи являются носите­лями и усердными распространителями религиозных верований, всяких антинаучных идеалистических концепций. Широкое рас­пространение идей Фрейда, Юнга, реакционной психосоматики и экзистенциализма, непонимание общественно-исторической сущности человека, случаи защиты расизма и войны некоторыми врачами — яркие показатели реакционной идеологии, господст­вующей в капиталистическом мире.

Условия действительности обеспечивают советскому врачу возможность быть подлинно гуманным, человечным врачом. Та­ким и должен быть всякий врач. Коммунистическая партия и Советское правительство всячески поддерживают врачей, отме­чают труд лучших из них, укрепляют доверие советского народа к врачу, к медицинским работникам. Все это и определяет ха­рактер взаимоотношений врача и больного.

Вместе с тем их взаимоотношения в каждом отдельном слу­чае зависят также от индивидуальных особенностей больного, его психики и от особенностей личности и поведения врача.

Основная ответственность за характер этих взаимоотноше­ний, столь важных для успешности лечения, лежит на враче. Он обязан, строя свои взаимоотношения с больными, учитывать особенности их личности, их переживаний. Коснемся некото­рых типичных переживаний больных, которые требуют к себе внимания врача, и должны быть учтены им, поскольку боль­ной является страдающей личностью. О возможных исключе­ниях, например, о весьма редких случаях симуляции и агравации, здесь не приходится говорить.

Некоторые особенности переживаний больных. Нередко тревожные мысли о страдании якобы смертельно опасной бо­лезнью возникают и держатся у больного, несмотря на отклоне­ние врачом такого диагноза. Мысли о раке и соответствующая тревога могут возникнуть у некоторых больных на основании отмеченных ими у себя патологических явлений, сходных с при­знаками этого заболевания. У больного имеются, например, яв­ления гастрита. Он потерял аппетит, у него наблюдаются нару­шения функции желудка и кишечника, он несколько потерял в весе. Если это личность, склонная к страхам, с так называемым тревожно-мнительным характером, то на этой основе может сложиться не только предположение, но и уверенность в заболе­вании злокачественной опухолью со страхом смерти.

Подобные же ошибочные суждения о своей болезни с пере­оценкой опасности и страхами появляются при неприятных ощу­щениях и со стороны других жизненно важных внутренних ор­ганов. Нередко чрезмерные страхи возникают в связи с арит­мией пульса, сердцебиением. На этой почве развиваются у ряда больных ипохондрические состояния. В случаях этого рода образуется часто своего рода «порочный круг» — «спираль». На­правленность внимания больного на больной орган или на орган, болезнь которого безосновательно подозревается больным, мо­жет вести к нарушению функций этого органа, к понижению порога восприятия, идущих от него в головной мозг раздраже­ний. Импульсация из органов по афферентным, специфическим и неспецифическим (ретикулярная формация) путям, поступая в головной мозг, усиливает патологические переживания, на­рушая дальше динамику нервных процессов.

Во всех этих случаях тревожные мысли о болезни, особенно часто переживание болезни сердца, подлинной или мнимой, ока­зывают влияние на все поведение больного, усиливая страда­ния, вызванные неврозом в форме кардиофобии, канцерофобии и т. п. При кардиофобии больные часто страшатся оставаться одни дома, выходить без провожатого на улицу (иногда — не любого, а определенного избираемого ими лица).

Вся жизнь больного, а иногда и его близких, под влиянием такого рода страхов дезорганизуется. Страхи эти способны ухудшать состояние сердца, сосудов и других внутренних орга­нов. Нередко кардиофобии (и другие болезни этого рода) при­носят больному значительно больше вреда, чем способно при­нести в ряде случаев само нарушение сердечной деятельности и других органов. Некоторые врачи не уделяют достаточного вни­мания страданиям этого рода, и это является в соответствую­щих случаях серьезным недостатком. Важнейшее средство лечения этих неврозов — психотерапия.

В ряде случаев тревога больного связана с мыслями о возможности потери трудоспособности, инвалидизации. Многими опасения этого рода переживаются не менее тяжело, чем опасения за жизнь. В капиталистических странах потеря трудоспособности означает для многих потерю возможности прожить са­мому и содержать семью, угрозу остаться не только без хлеба, но и без крова. В Советском Союзе и в других социалистических странах потеря трудоспособности означает главным образом необходимость отказаться полностью или частично от любимого дела, и эта потеря может переживаться крайне тяжело, если человек не найдет удовлетворения в другом труде, который ему доступен. Нередко больные тяжело переживают длительность лечения с отрывом от привычного труда, тяготятся каждым днем, проведенным в лечебном учреждении. Это должен учиты­вать врач.

Врачу приходится сталкиваться с больными, которые легко мирятся с неопасной болезнью. Но имеются люди, не выносящие никакой болезни, заставляющей их хотя бы временно отрывать­ся от труда, от привычных условий жизни. У таких людей и не­опасная болезнь может вызвать весьма отрицательные эмоции. Иногда они ведут к отказу от лечения, от выполнения рекомен­даций врача. Нередко, однако, такая враждебность по отно­шению к состоянию болезни повышает активность больных в разумной борьбе с ней. Это ценное свойство личности больного врач должен всячески укреплять и использовать для лечения.

Некоторые больные особенно неохотно признают, главным образом при других людях, а иногда и перед собой, что они пе­ренесли или переносят опасную болезнь, например, инфаркт миокарда. Порой это нежелание дать основание говорить и ду­мать о себе, как о тяжелобольном, создает затруднения для пра­вильного лечения, для соблюдения больным предписанного ре­жима. Воспитание у больного правильного отношения к своей болезни — одна из важных задач врача и его помощников.

Нередко больные стесняются некоторых заболеваний, кото­рые они и многие в их среде считают «неприличными», и о ко­торых им неприятно говорить. Конечно, это относится особенно к венерическим заболеваниям. Встречаются больные с запущен­ным сифилисом, которые не лечились только потому, что стес­нялись посещать кожно-венерологический диспансер. Стесняются иногда говорить о своей болезни и ходить к врачу страдающие импотенцией, болезнью простаты, половыми извращениями, ги­некологическими заболеваниями. Иногда затруднение усугуб­ляется необходимостью обращаться к врачу другого пола. Неко­торые больные стесняются обнажать тело при враче особенно другого пола, а иногда и перед врачом того же пола. Нельзя такую стыдливость игнорировать, ее должно, где это необхо­димо, осторожно, не спеша, преодолеть, не травмируя психику больного. Относительно широко распространено нежелание об­ращаться к психиатру из-за боязни, что кто-либо из знакомых об этом как-нибудь узнает. Иногда больные не обращаются к врачу из-за образовавшихся неправильных представлений о не­излечимости их болезни.

Подобного рода переживания в ряде случаев отрицательно влияют на больного, который ни с кем или почти ни с кем не решается поделиться своей бедой, что, конечно, может помешать нормальному лечению. Особенно часто больные, страдающие расстройствами в сексуальной сфере (но далеко не только они), стесняются признать их не только перед близкими людьми, но и перед врачом, оказываются не в состоянии правильно разо­браться в своей болезни, нередко приходят к ее переоценке, к уходу в болезнь и к дальнейшему углублению нарушений.

В ряде стран и до сих пор распространено различного вида знахарство, которое причиняет огромный вред здоровью лиц, предпочитающих к нему обращаться.

Тяжело влияют на психику боли. Особенно сильно их влия­ние на психику, если они воспринимаются больным, как сигналы начинающейся, продолжающейся или усиливающейся опасности для жизни. Но не только боли, обусловленные самим патологи­ческим процессом, но и боли, вызываемые процедурами, пере­носятся некоторыми больными часто крайне тяжело. Тягостны для больного не только сами боли, но не меньше и их ожидание, которое часто держит его в постоянной тревоге, в мучительном состоянии. Больной, страдающий от болей, нередко тяжело пе­реживает также и любые сильные, а иногда и слабые воздей­ствия — громкие звуки, яркий свет, иногда — прикосновения. Яркий пример этого представляет каузальгия. Слабость нервной системы, возникающая как от самого процесса болезни, так и от болей, сопровождается часто высокой раздражительностью, взрывчатостью (раздражительная слабость). Больные при этом становятся крайне эгоцентричными, болезненно капризными. Боли могут нарушать сон, и тогда возникает дополнительный фактор, ослабляющий нервную систему. Эти состояния психики больного требуют разумного щадящего его психику отношения врача.

Больной бывает вынужден изменять обычные формы своего существования и это сказывается на нем нередко отрицательно. В ряде случаев он переходит из привычной обстановки своего дома в непривычную обстановку больницы. Болезнь в этих слу­чаях разлучает его временно с близкими людьми и вынуждает его к общению и весьма тесному с новыми людьми, не всегда соответствующими его требованиям, не всегда приятными.

Лежащий в палате рядом больной может оказаться слишком разговорчивым или, наоборот, слишком молчаливым. Больные, лежащие в одной палате, могут очень расходиться по своим ин­тересам, по привычкам. Сосед по палате может ночами храпеть и мешать уснуть другим. Один больной в палате привык ночью спать при открытой форточке, а другой боится при этом просту­диться. Врач должен по возможности устранять такие трудно­сти, а если это невозможно, отнестись с пониманием, с сочувствием к связанным с этим переживаниям больного.

Режим больницы может очень отличаться от привычного ре­жима. Неудобства может причинить больному непривычная диета. Могут его волновать разговоры других больных о различных болезнях. Могут беспокоить и волновать больные, у кото­рых неблагоприятно течет болезнь, своим поведением, своими высказываниями.

На переживания больным своей болезни весьма значительно влияют представления его о ней, о медицине вообще, некоторые моменты его биографии, его отношение к врачам вообще, к своему врачу, конечно, особенно.

Все эти особенности психики больного должны существенно определять формы отношения врача и его помощников к боль­ному, их тактику.

Нередко больные приходят к врачу с какой-то концепцией о своей болезни, часто неправильной. Эта концепция, не будучи выправлена врачом, может явиться фактором, весьма вредно влияющим на течение болезни. Многие больные, например, еще до сих пор склонны считать гипертоническую болезнь значи­тельно более опасной, чем при нынешних средствах лечения ее должно считать. Успехи медицины в лечении злокачественных опухолей далеко не всегда известны больным, и они весьма ча­сто склонны считать заболевание раком, саркомой любой лока­лизации безусловно смертельным. Врач обязан бороться с этими ложными концепциями болезни у его пациентов.

Медицинские познания больного при соответствующих осо­бенностях его личности могут представить затруднения для ле­чащего врача. Имея это в виду, врач должен особенно учесть черты личности пациента в тех случаях, когда последний являет­ся врачом.

Советские люди, как правило, относятся с полным доверием к нашей системе здравоохранения, к лечащим врачам; и все же еще существует у некоторых больных уже до лечения недоверие к больнице или к поликлинике, к определенному врачу. Это мо­жет иногда служить источником беспокойства и тревоги боль­ного. Каждый врач должен укреплять авторитет свой и других врачей и медицинских работников, доверие больных к медицине и системе здравоохранения. В условиях частной практики не­редко возникают между врачами отношения конкуренции, спо­собные вести к дискредитации медицины вообще и к недоверию к ней со стороны многих больных.

На больного могут отрицательно влиять воспоминания о бо­лезнях близких ему людей, о своих ранее перенесенных болез­нях. Следует в соответствующих случаях попытаться выявить эту сторону переживаний больного и оказать на него соответст­вующее влияние.

Нередко больного тяготят переживания, не связанные непо­средственно с болезнью. Наблюдая большую его озабоченность, подавленное настроение, особенно, если оно влияет на течение болезни, врач должен, по возможности, выяснить причину та­кого состояния и постараться помочь больному, чем можно. Ес­ли больной не полностью доверяет врачу, то понятно, что ста­новится труднее облегчить его состояние в процессе лечения.

Следует еще отметить, что при ряде соматических заболева­ний не столь редко возникают неврозоподобные нарушения под влиянием раздражений, идущих от внутренних органов, гуморальных сдвигов, нарушения кровообращения. Их надо обязательно отличать от собственно невротических, психогенных нарушений, связанных с тяжелыми переживаниями. Не всегда до­статочно учитываются изменения в нервно-психической сфере больного под влиянием болей, бессонницы, наркоза.

Источником осведомленности врача об основных чертах личности и существенных переживаниях больного могут служить как прямо обращенное к нему высказывание больного, так и то, что он говорит медицинским сестрам или своим близким (по их пересказу), а также его мимика, поведение, отчасти его манеры, отношение к лечению, к посетителям и т. п. Серьезную помощь здесь может оказать анамнестический метод (характер измене­ний личности больного, невротические проявления в прошлом и пр.), а также экспериментально-психологическое исследование.

Для врача имеет также большое значение общая осведом­ленность об уровне интеллектуального развития и состояния ин­теллекта в момент исследования больного, уровень общего раз­вития его. Беседы врача с больным не могут, конечно, не учиты­вать этих сторон его личности. Невысокий уровень интеллекта может иногда быть существенным признаком изменения пси­хики под влиянием патологического процесса в организме боль­ного. Например, при снижении функции щитовидной железы можно бывает уже на относительно ранних стадиях болезни об­наружить некоторое снижение интеллекта. То же может наблю­даться при некоторых сосудистых заболеваниях». (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 281-288).