РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА И МЕДИЦИНСКОЙ СРЕДЫ

Психология лечебного процесса и медицинской среды

 

Каждый вид лечения, построенный на любых био­логических методах воздействия на человека, в том числе и с помощью различных аппаратов, обладает еще и своеобразным психологическим шлейфом; стало быть, нет чисто биологической терапии и можно говорить, что любой вид терапии является методом психобиоло­гического лечения, поэтому попытка разделить тера­пию на биологическую и чисто психологическую не совсем адекватна.

Изучение психологических эффектов лекарственной терапии связано прежде всего с изучением плацебо-эффекта. Работы по плацебо (т.е. с веществами, имитирующими формой, цветом и вкусом какие-то ле­карственные вещества или виды лекарственной тера­пии), проведенные с помощью специальных клиничес­ких испытаний многих, применявшихся на протяжении столетий, лекарственных веществ, показали, что совре­менная фармакопея во многом состоит из плацебо-веществ. Оказалось, что биологическое действие этих препаратов или ничтожно, или равно нулю, или дает противоположный ожиданиям врача эффект. Показательным является использование в истории медицины так называемого рога единорога. Как известно, в при­роде подобное существо не обнаружено, это геральдический или мифологический зверь, который не обитает на нашей планете. Показания для применения порошка из рога единорога были одинаковы в разных регионах – он назначался для восстановления кровопотери. Однако в качестве порошка из рога единорога врачами использовался в разных регионах порошок из бивня сло­на, моржового клыка или даже костей некоторых крупных животный. Это были разные по происхождению и по химическому составу вещества, которые применя­лись по одним и тем же показаниям и у многих больных давали ожидаемые результаты.

Термин «плацебо» происходит от латинского сло­ва «placebo» –  «нравлюсь». В смысле этого термина уже заключено то, что эффект плацебо состоит в том, чтобы получить некие ожидаемые положительные ре­зультаты.

Интерес к изучению плацебо-эффекта препаратов возник в связи с разработкой методов клинического испытания препаратов и, прежде всего, препаратов, влияющих на психику человека, так называемых психотропных препаратов. Процедура исследования психотропных препаратов имеет резко отличный от дру­гих лекарств характер и проходит несколько этапов.

1. После того, как новый препарат пройдет испы­тание на животных и будет установлен его ожидаемый фармакологический эффект, гипотетически принимается, что этот препарат может быть применен для получения определенных состояний человека. На первом этапе проводятся испытания на выявление побочных эффектов действия этого препарата на добровольцах, а затем на небольшой группе больных с тем заболеванием, для которого предназначен этот препарат.

2. Затем проводятся развернутые испытания. Они включают в себя несколько процедур. Создаются две группы больных: основная группа и контрольная. В основной группе больные получают испытываемый препарат, в контрольной –  нет. Очень важно, чтобы контрольная и основная группы были очень близки по полу, возрасту, продолжительности заболевания, характеру патологии, стадии болезни. В некоторых исследованиях создавались группы по принципу близнецов, т.е. каждому больному из основной группы подыскивался как бы близнец в контрольной группе, человек приблизительно такого же возраста, пола, стадии заболевания. Затем проводилось единичное испытание, когда часть пациен­тов получали плацебо, а часть пациентов лекарство; на­пример, в контрольной группе пациенты получали пла­цебо, а в основной группе –  лекарство. В этом случае врачу известно, какой из больных что получил, но этого не знают сами больные (это так называемый слепой метод для снятия действия установки).

Плацебо, по возможности, должно совпадать ви­дом и вкусом с лекарством, в него могут входить раз­ные добавки, которые не имеют фармакологического эффекта, но имитируют некоторые побочные эффек­ты (например, сухость во рту); это делается для того, чтобы больные, находящиеся в одной палате не иден­тифицировали разные лекарства. Поэтому фирма, из­готавливающая новый препарат, который будет про­ходить испытание, одновременно изготавливает и плацебо этого препарата, совпадающее с препаратом по внешнему виду и даже по вкусу.

3. На третьем этапе исследований устанавливают­ся определенные сроки приема этих лекарств. Имеют место два не совсем удачных варианта исследований. В одном из них пациент не знает, что он получает, во втором –  пациент осведомлен о получаемом препара­те. Оба метода недостаточно хороши, и врач находится в тупиковой ситуации, так как в первом случае возни­кают этические возражения –  люди без их согласия становятся подопытными, во втором, если пациент бу­дет участвовать в этом эксперименте, т.е. сознательно, то резко вырастает плацебо-эффекг. Но существует еще и двойной слепой метод, когда даже врач не знает, что он дает пациенту: плацебо или лекарство. Только руко­водитель исследований осведомлен, кто из пациентов какой препарат принимает. Это делается для того, чтобы отношение врача к этому препарату не зависело от его субъективных оценок. Если врач, особенно с определенными психологическими характеристиками, с повышенной эмоциональностью, оптимистично ориен­тирован на открытие нового препарата (который бы помогал в случаях, когда другие препараты малоэффек­тивны), будет участвовать в этом испытании, то он нач­нет видеть те эффекты испытания, которых на самом деле нет. Особенно это касается таких препаратов, как психотропные, которые влияют на уровень настроения. В случае же, когда исследуется препарат, ориентиро­ванный на нормализацию сердечного ритма, который можно контролировать инструментально, врач не может вносить никаких своих субъективных поправок. Двойной слепой метод тоже применяется в опре­деленные контрольные сроки. Устанавливается, что если в течение двух-семи или пятнадцати дней препа­рат не оказывает воздействия, то испытание его у дан­ного пациента должно быть прекращено, и назначаются более традиционные методы лечения.

При изучении действия психотропных препаратов в целях снижения возможной субъективности оценки состояния больных применяется метод оценочных шкал, предназначенный для измерения какого-то син­дрома. Наиболее разработаны шкалы для оценки деп­рессии и тревоги. Кроме того, используются достаточ­но универсальные шкалы, оценивающие одновременно многие виды психопатологических нарушений. Имеет­ся несколько вариантов оценочных шкал: шкалы само­оценки, когда пациент должен оценить характер своих субъективных ощущений; шкалы экспертной оценки, когда врач оценивает состояние пациента; и шкалы для среднего медперсонала, которые в основном основы­ваются на поведении пациентов в стационаре.

Применение оценочных шкал также позволяет придать исследованию большую корректность и стро­гость, сделать его более универсальным и воспроизво­димым, когда можно сравнить результаты испытаний, проведенных в разных клиниках, но с помощью одной и той же оценочной шкалы.

Не стоит думать, что существует только положи­тельный плацебо-эффект. Возможен и негативный плацебо-эффект, особенно часто возникающий у тех пациентов, у которых имеется феномен сопротивления. Если врач работает с пациентом с выраженным фено­меном сопротивления, например, при выраженной нозофилии, то чем активнее врач рассказывает об эффективности этого препарата, чем больше дает ин­формации о том, сколько больных с аналогичными состояниями поправилось, тем больше вероятность получения негативного плацебо-эффекта, который иногда бывает сильнее самых мощных фармакологи­ческих эффектов. Например, у больных с выраженным феноменом сопротивления возникают парадоксальные реакции типа псевдоаллергических на препараты, предназначенные для лечения именно аллергии.

В возникновении плацебо-эффекта участвуют как условно-рефлекторные факторы, так и эффект конформизма, эффект социальной установки. Предполагается (что доказано исследованиями Бишера), что выражен­ная плацебо-реактивность наблюдается у 35,2% людей. Примерно треть человечества –  это плацебо-реакторы. Плацебо-эффекты бывают столь невероятно похожи на действие лекарства, что описаны случаи возникновения привыкания к плацебо и реакции типа абстиненции у больных шизофренией. Примером служит клиническое наблюдение, когда больной, с целью отучить ее от при­ема нейролептиков, давали плацебо миллерила в виде капсул-пустышек. Больная принимала их в течение года, затем это плацебо было отменено и возникла реакция, напоминающая реакцию синдрома отмены с последую­щим обострением симптоматики. При этом необходимо отметить, что это произошло в случае эндогенного, а не невротического заболевания.

Плацебо-эффект становится более выраженным, если врач четко описывает ощущения, обычно возника­ющие при приеме препарата, который имитирует пла­цебо. В исследовании автора книги плацебо двух видов было предложено здоровым людям –  студентам: капсу­лы красные и белые, которые содержали мел. Было со­общено, что проводятся клинические испытания двух препаратов, одного стимулирующего, другого транквилизирующего деятельность. Было получено согласие участников на этот эксперимент. Они должны были сами для себя решить, в какой капсуле –  транквилизатор, а в какой –  стимулятор. Их предупредили, что если они даже заснут, испытывая препараты, то их доставят до­мой, что у них может измениться частота пульса, дыха­ние может стать более частым, подняться артериальное давление, они могут почувствовать прилив сил и бодро­сти и, может быть, даже раздражение и агрессию. Практически у всех участников эксперимента были рез­ко выражены реакции плацебо, в зависимости от того, кто как определил плацебо. Красные плацебо студенты приняли за стимуляторы, а белые –  за транквилизато­ры (они имели право обсуждать это). У некоторых пульс достигал 180 ударов в минуту, довольно резко повыша­лось давление, некоторые говорили, что они не могут справиться с чувством тревоги и беспокойства, а те, кто  принял «транквилизатор», зевали, жаловались, что не могут сосредоточиться, и двое из них легли спать. Самое интересное, что это занятие было посвящено эф­фектам плацебо! Испытуемые знали, что возможно при­менение плацебо, и некоторые говорили: «А, Вы на нас испытываете плацебо!», но это не мешало им засыпать или иметь пульс 180 ударов в минуту.

Кроме плацебо-эффекта при клиническом испыта­нии выделяют так называемый мильо-эффект  терапев­тический эффект лечебной среды, атмосферы лечебного учреждения. Если в этом отделении тишина, спокойствие, комфорт, нежные, эмпатийные и ласковые медицинские сестры, понимающие умные врачи, атмосфера, способ­ствующая терапевтическому альянсу, возникает мильо-эффект. Тогда больные говорят, что им помогают стены больницы. В принципе, любое лечебное учреждение дол­жно стремиться к созданию максимального мильо-эффекта, для того чтобы облегчить работу врачей.

 

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 284-289)

Пишите на адрес:
artem.savin00@gmail.com (временно)
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player