|
РУБРИКА: МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ |
Психология лечебного процесса и медицинской среды
Каждый вид лечения,
построенный на любых биологических методах воздействия на человека, в том
числе и с помощью различных аппаратов, обладает еще и своеобразным
психологическим шлейфом; стало быть, нет чисто биологической терапии и можно
говорить, что любой вид терапии является методом психобиологического лечения,
поэтому попытка разделить терапию на биологическую и чисто психологическую не совсем адекватна.
Изучение психологических эффектов
лекарственной терапии связано прежде всего с изучением
плацебо-эффекта. Работы по плацебо (т.е. с веществами, имитирующими
формой, цветом и вкусом какие-то лекарственные вещества или виды лекарственной
терапии), проведенные с помощью специальных клинических испытаний многих,
применявшихся на протяжении столетий, лекарственных веществ, показали, что
современная фармакопея во многом состоит из плацебо-веществ. Оказалось, что
биологическое действие этих препаратов или ничтожно, или равно нулю, или дает
противоположный ожиданиям врача эффект. Показательным является использование в
истории медицины так называемого рога единорога. Как известно, в природе подобное
существо не обнаружено, это геральдический или мифологический зверь, который не
обитает на нашей планете. Показания для применения порошка из рога единорога
были одинаковы в разных регионах – он назначался для восстановления
кровопотери. Однако в качестве
порошка из рога единорога врачами использовался в разных регионах порошок из бивня слона, моржового
клыка или даже костей некоторых крупных животный. Это были разные по
происхождению и по химическому составу вещества, которые применялись по одним
и тем же показаниям и у многих больных давали ожидаемые результаты.
Термин «плацебо» происходит от латинского
слова «placebo» – «нравлюсь». В смысле этого термина уже
заключено то, что эффект плацебо состоит в том, чтобы получить некие ожидаемые
положительные результаты.
Интерес к изучению плацебо-эффекта
препаратов возник в связи с разработкой методов клинического испытания
препаратов и, прежде всего, препаратов, влияющих на психику человека, так
называемых психотропных препаратов. Процедура исследования психотропных
препаратов имеет резко отличный от других лекарств характер и проходит
несколько этапов.
1. После того, как новый препарат пройдет
испытание на животных и будет установлен его ожидаемый фармакологический
эффект, гипотетически принимается, что этот препарат может быть применен для
получения определенных состояний человека. На первом этапе проводятся испытания
на выявление побочных эффектов действия этого препарата на добровольцах, а
затем на небольшой группе больных с тем заболеванием, для которого предназначен
этот препарат.
2. Затем проводятся развернутые испытания.
Они включают в себя несколько процедур. Создаются две группы больных: основная
группа и контрольная. В основной группе больные получают
испытываемый препарат, в контрольной – нет.
Очень важно, чтобы контрольная и основная группы были очень близки по полу,
возрасту, продолжительности заболевания, характеру патологии, стадии болезни. В
некоторых исследованиях создавались группы по принципу близнецов, т.е. каждому
больному из основной группы подыскивался как бы близнец в контрольной группе,
человек приблизительно такого же возраста, пола, стадии заболевания. Затем
проводилось единичное испытание, когда часть пациентов получали плацебо, а
часть пациентов лекарство; например, в контрольной группе пациенты получали
плацебо, а в основной группе – лекарство.
В этом случае врачу известно, какой из больных что получил, но этого не знают
сами больные (это так называемый слепой метод для снятия действия установки).
Плацебо, по возможности, должно совпадать
видом и вкусом с лекарством, в него могут входить разные добавки, которые не
имеют фармакологического эффекта, но имитируют некоторые побочные эффекты
(например, сухость во рту); это делается для того, чтобы больные, находящиеся в
одной палате не идентифицировали разные лекарства. Поэтому фирма, изготавливающая
новый препарат, который будет проходить испытание, одновременно изготавливает
и плацебо этого препарата, совпадающее с препаратом по внешнему виду и даже по
вкусу.
3. На третьем этапе исследований
устанавливаются определенные сроки приема этих лекарств. Имеют место два не
совсем удачных варианта исследований. В одном из них пациент не знает, что он
получает, во втором – пациент осведомлен
о получаемом препарате. Оба метода недостаточно хороши, и врач находится в
тупиковой ситуации, так как в первом случае возникают этические возражения
– люди без их согласия становятся
подопытными, во втором, если пациент будет участвовать в этом эксперименте,
т.е. сознательно, то резко вырастает плацебо-эффекг.
Но существует еще и двойной слепой метод, когда даже врач не знает, что он дает
пациенту: плацебо или лекарство. Только руководитель исследований осведомлен,
кто из пациентов какой препарат принимает. Это
делается для того, чтобы отношение врача к этому препарату не зависело от его
субъективных оценок. Если врач, особенно с определенными психологическими
характеристиками, с повышенной эмоциональностью, оптимистично ориентирован на
открытие нового препарата (который бы помогал в случаях, когда другие препараты
малоэффективны), будет участвовать в этом испытании, то он начнет видеть те
эффекты испытания, которых на самом деле нет. Особенно это касается таких
препаратов, как психотропные, которые влияют на уровень настроения. В случае же,
когда исследуется препарат, ориентированный на нормализацию сердечного ритма,
который можно контролировать инструментально, врач не может вносить никаких
своих субъективных поправок. Двойной слепой метод тоже применяется в определенные
контрольные сроки. Устанавливается, что если в течение двух-семи или пятнадцати
дней препарат не оказывает воздействия, то испытание его у данного пациента
должно быть прекращено, и назначаются более традиционные методы лечения.
При изучении действия психотропных препаратов
в целях снижения возможной субъективности оценки состояния больных применяется
метод оценочных шкал, предназначенный для измерения какого-то синдрома.
Наиболее разработаны шкалы для оценки депрессии и тревоги. Кроме того,
используются достаточно универсальные шкалы, оценивающие одновременно многие
виды психопатологических нарушений. Имеется несколько вариантов оценочных
шкал: шкалы самооценки, когда пациент должен оценить характер своих
субъективных ощущений; шкалы экспертной оценки, когда врач оценивает состояние
пациента; и шкалы для среднего медперсонала, которые в основном основываются
на поведении пациентов в стационаре.
Применение оценочных шкал также позволяет
придать исследованию большую корректность и строгость, сделать его более универсальным
и воспроизводимым, когда можно сравнить результаты испытаний, проведенных в
разных клиниках, но с помощью одной и той же оценочной шкалы.
Не стоит думать, что существует только положительный плацебо-эффект. Возможен и негативный
плацебо-эффект, особенно часто возникающий у тех пациентов, у которых имеется
феномен сопротивления. Если врач работает с пациентом с выраженным феноменом
сопротивления, например, при выраженной нозофилии, то
чем активнее врач рассказывает об эффективности этого препарата, чем больше
дает информации о том, сколько больных с аналогичными состояниями поправилось,
тем больше вероятность получения негативного плацебо-эффекта, который иногда
бывает сильнее самых мощных фармакологических эффектов. Например, у больных с
выраженным феноменом сопротивления возникают парадоксальные реакции типа псевдоаллергических на препараты, предназначенные для
лечения именно аллергии.
В возникновении плацебо-эффекта участвуют
как условно-рефлекторные факторы, так и эффект конформизма, эффект социальной
установки. Предполагается (что доказано исследованиями Бишера),
что выраженная плацебо-реактивность наблюдается у
35,2% людей. Примерно треть человечества –
это плацебо-реакторы. Плацебо-эффекты бывают столь невероятно похожи на
действие лекарства, что описаны случаи возникновения привыкания к плацебо и
реакции типа абстиненции у больных шизофренией. Примером служит клиническое
наблюдение, когда больной, с целью отучить ее от приема нейролептиков, давали
плацебо миллерила в виде капсул-пустышек. Больная
принимала их в течение года, затем это плацебо было отменено
и возникла реакция, напоминающая реакцию синдрома отмены с последующим
обострением симптоматики. При этом необходимо отметить, что это произошло в
случае эндогенного, а не невротического заболевания.
Плацебо-эффект становится более
выраженным, если врач четко описывает ощущения, обычно возникающие при приеме
препарата, который имитирует плацебо. В исследовании автора книги плацебо двух
видов было предложено здоровым людям – студентам:
капсулы красные и белые, которые содержали мел. Было сообщено, что проводятся
клинические испытания двух препаратов, одного стимулирующего, другого
транквилизирующего деятельность. Было получено согласие участников на этот
эксперимент. Они должны были сами для себя решить, в какой капсуле – транквилизатор, а в какой – стимулятор. Их предупредили, что если они
даже заснут, испытывая препараты, то их доставят домой, что у них может
измениться частота пульса, дыхание может стать более частым, подняться
артериальное давление, они могут почувствовать прилив сил и бодрости и, может
быть, даже раздражение и агрессию. Практически у всех участников эксперимента
были резко выражены реакции плацебо, в зависимости от того, кто как определил
плацебо. Красные плацебо студенты приняли за стимуляторы, а белые – за транквилизаторы (они имели право
обсуждать это). У некоторых пульс достигал 180 ударов в минуту, довольно резко
повышалось давление, некоторые говорили, что они не могут справиться с
чувством тревоги и беспокойства, а те, кто принял «транквилизатор», зевали, жаловались,
что не могут сосредоточиться, и двое из них легли спать. Самое интересное, что
это занятие было посвящено эффектам плацебо! Испытуемые знали, что возможно
применение плацебо, и некоторые говорили: «А, Вы на нас испытываете плацебо!»,
но это не мешало им засыпать или иметь пульс 180 ударов в минуту.
Кроме плацебо-эффекта при клиническом
испытании выделяют так называемый мильо-эффект
– терапевтический эффект лечебной
среды, атмосферы лечебного учреждения. Если в этом отделении тишина,
спокойствие, комфорт, нежные, эмпатийные и ласковые
медицинские сестры, понимающие умные врачи, атмосфера, способствующая
терапевтическому альянсу, возникает мильо-эффект.
Тогда больные говорят, что им помогают стены больницы. В
принципе, любое лечебное учреждение должно стремиться к созданию максимального
мильо-эффекта, для того чтобы облегчить работу
врачей.
(Соложенкин В.В.
Психологические основы врачебной деятельности:
Учебник для студентов высших учебных
заведений. – М., 2003, С. 284-289)
Пишите на адрес:
info@medpsy.ru medpsyru@gmail.com |
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика" ISSN 2309−3943 Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г. |
|
При использовании оригинальных материалов сайта © ссылка обязательна. |