Другая категория моих трудных пациентов – это те, которые никак не хотят поправляться. А так хочется, чтобы он пошел на поправку, а ему не лучше… Естественно, сначала возникает чув­ство вины, но долго с чувством вины ходить ни один из нас не хочет, и у нас возникает защитная реакция – агрессия. Мы пыта­емся найти причины отсутствия эффекта и находим, причем не в нашем лечении, а в личности пациента. Все, что я вам сейчас тут говорю, предназначено не для того, чтобы сделать вас равнодуш­ными к неудаче. Напротив, всегда ищите ее причину.

И еще одна важная вещь: не притворяйтесь. Я хорошо пом­ню служащую Амстердамского аэропорта, которой я очень сочув­ствовал, но помочь ничем не мог. Я попросил ее дать мне кресло для курящих пассажиров, но она дала мне кресло для некурящих. Я пошел ей компостировать мозги. И ей пришлось весь компью­тер перелопатить, чтобы всем поменять места. При этом у нее была приятная улыбка, но в глазах я прочел себе смертный при­говор. Она не могла мне ничего ответить, у них там безработица, она вынуждена была притворяться и демонстрировать радушие. Я ее очень жалел тогда и думал, что есть ситуации, когда непри­творное равнодушие гораздо лучше, чем притворная любовь.

Наши пациенты – очень неглупые люди, очень чуткие. Сло­вами «золотко», «золотой мой» вы уважение пациента не купи­те. Вы можете позволить себе иногда рассердиться на пациента, сказать «я вами недоволен», и объяснить, почему недоволен, вы можете рассказать о своих чувствах. Пару раз я говорил своим больным о том, что какие-то их убеждения, не связанные с болез­нью, мне отвратительны (например, это были идеи фашизма, ко­торый я ненавижу). Я сказал тогда: «Я не собираюсь перед тобой притворяться, что мне нравится фашизм. И когда ты говоришь, что все русские – свиньи, а немцы – великие люди, то я хочу тебе напомнить о том, что тех, кто так говорил в сорок первом, потом повесили. Тебя, к сожалению, нет. С этого дня я не твой лечащий врач». Иногда встречаются ситуации, когда врач может проявить свою личную позицию. Но если я на судебно-психиатрической экспертизе обследую насильника, который изнасиловал и убил девочку, я не имею права проявлять к нему агрессию до тех пор, пока не решен вопрос о том, здоров он или болен. Но есть си­туации, когда мы вправе высказать свою точку зрения, быть от­крытыми и искренними. Ведь мы с вами не являемся великими актерами, нас порой легко прочитать, распознать фальшь и преу­величенное дружелюбие.

Я понимаю, как трудно быть дружелюбным и естественным с тяжелым пациентом. Настройтесь на работу с таким больным. Но когда уже подошли к нему, четко скажите, что вы понимаете, как ему сейчас тяжело и, возможно, трудно беседовать с вами. Однако есть вопросы, которые вы обязаны задать, чтобы ему по­мочь. При этом у вас должно быть два-три вопроса, не больше, которые помогут вам прояснить диагноз. Если вам все понятно, то вопросы вообще не нужны. Просто выразите свое сочувствие и скажите, что сделаете все, чтобы помочь пациенту. Все, одна фраза. «Сейчас я сделаю несколько манипуляций, вы испытаете боль, но не очень сильную». Но если это очевидный случай и ваши во­просы не изменят ни диагноза, ни терапии, то их и не нужно зада­вать, потому что перед нами человек, который умирает. Или ему очень плохо, и он думает, что умирает. А мы задаем вопрос, ко­торый ему кажется просто варварским, безобразным, потому что он, на его взгляд, совершенно не нужен. Например, если вы чело­веку, который дышит так, как я сейчас показал, зададите вопрос: «вам трудно сейчас говорить?» Это очевидно, и ничего, кроме усталой агрессии, вы в ответ не получите. Предложите ему луч­ше кивнуть вместо ответа и объясните, что это важно. Помните общее правило: не притворяйтесь, не играйте. Ведь на самом-то деле за этим расспросом стоит другое ваше желание – желание заполнить историю болезни. Это не означает, что я даю вам право на «халяву», предполагая, что у любого тяжелого больного мож­но ничего не спрашивать. А если он сам хочет рассказать, если он рвется на эту беседу? Иногда умирающие люди в состоянии агонии пытаются что-то сказать, и не только своим близким, но и врачу, потому что надежда у человека всегда есть. Только при тяжелой депрессии ее нет, а в остальных случаях она сохраняет­ся. Не рассуждайте о смысле жизни с таким пациентом, но и не смотрите в потолок; не будьте веселы рядом с ним, но и не рыдай­те; будьте деловиты, сосредоточенны и доброжелательны. Вот где одиночество, так это в таких случаях. И, может быть, самое глав­ное, что вы сможете, – это записать в стандартную историю как дополнение: вам удалось добиться снятия у пациента агрессии или тревоги. И это, может быть, станет самым большим вашим достижением, потому что и то и другое резко ухудшает любое соматическое состояние человека. Согласитесь, очень часто боль­ные сердятся на нас и становятся агрессивными, потому что по­нимают, что это нужно нам для какой-то отчетности, а отнюдь не для того, чтобы их вылечить. И часто они бывают правы…

А сейчас я хочу поделиться с вами вот какой идеей: «трудны­ми» пациентов делают порой сами врачи. Представьте себе гипо­тетическую ситуацию – такого быть не может, я преувеличиваю, но проблема вам станет ясной. Например, женщину обидел муж, и в этот момент она ненавидит всех мужчин. Для того чтобы изве­сти все это гадючье семя, она назначает своим пациентам мужско­го пола по 80 мг атенолола в день, но на рецепте пишет по 25 мг два раза в день. Мне приходилось видеть врачей, которые решали свои проблемы за счет пациентов. Более того, психоаналитики считают, что ни один из нас не может пройти мимо этой про­блемы. Поэтому настоящий врач, прежде чем получить диплом, должен поработать со своими проблемами. Если ты признал важ­ность коммуникации, готов к изменениям профессионального и личностного роста, тогда работа врача для тебя – творчество. Во всех остальных случаях – нет. Это может быть слишком катего­рично, слишком утрированно, но это моя точка зрения.

Я много могу говорить о важности коммуникативных навы­ков, но давайте разберем возможные трудности коммуникации на примере ролевой игры. Я буду пациентом, страдающим, к при­меру, артериальной гипертензией. Кто хочет быть доктором? Вы? Вперед!

Даю вводную: мне за 60 лет, я работаю, работа мне нравится, она достаточно ответственная – работа с людьми, иногда бывает много сложностей, рабочий день не нормирован, время определя­ется объемом работы, я женат, мы живем вдвоем с женой, наши дети живут в других странах.

Доктор (далее Д.): Ваши жалобы?

Валерий Владимирович, играющий пациента (далее – В.В.): В последнее время я замечаю следующие вещи: иногда, даже не пойму отчего, хотя это можно связать с погодой, у меня начинает болеть голова, я измеряю давление, давление невысокое (140 на 90), но голова болит. Я стал замечать, что если у меня болит в этой области (показывает), то принимаю атенолол, но пока замет­ного улучшения не вижу. А иногда мне становится легко, я ста­новлюсь веселым, но одновременно у меня появляется какой-то дискомфорт в голове, я иду измерять давление, и оно оказывается 170–180.

Д.: Как часто это бывает?

В.В.: Не часто. Просто не всегда есть возможность измерить давление.

Д.: Какое у вас рабочее давление?

В.В.: Когда я был молодым, лет до сорока, у меня всегда было пониженное давление.

Д.: Каким было самое низкое давление?

В.В.: Самое низкое было 70 на 40, когда я был студентом и работал на практике в Кызыл-Кия; там очень жарко, и я вдруг за­метил, что нет никаких сил. (А обычным было 90 на 60).

Д.: Что тогда случилось, какие жизненные события прои­зошли?

В.В.: Я много работал, часов по 12. Работа была интеллекту­альной, мало двигался, мало ел. Трагических событий не было. Как и во всякой интеллектуальной работе, случались и успехи, и неудачи. Но серьезных жизненных событий не произошло.

Д.: Какие у вас были чувства при изменении давления?

В.В.: Никакой особой тревоги или напряжения это не вызы­вало. Я считал, что с возрастом у всех людей должно быть повы­шение. Но я посчитал, что раз это происходит постоянно, надо идти к врачу.

Д.: Как часто Вы обращались к врачам?

В.В.: К врачам я обращался очень редко. Лежал в хирургиче­ском отделении по поводу аппендицита, обращался к травматоло­гу по поводу перелома: один раз – руки, другой раз – ноги.

Д.: Алкоголь употребляете?

В.В.: Последние годы нет. Иногда позволяю себе выпить кружку пива или хорошее сухое вино.

Д.: В вашей семье были случаи заболевания гипертонической болезнью?

В.В.: Да, у меня мама болела гипертонической болезнью.

Д.: Страдали ли Вы заболеваниями почек?

В.В.: Со стороны почек все в порядке, у меня неважный желчный пузырь, я легко реагирую на жирное, крепкий алкоголь, пиво... Иногда болит в правом подреберье, но это бывает в период серьезных стрессов.

Д.: В период серьезных стрессов вы замечаете подъем дав­ления?

В.В.: Может, оно и поднимается, я его просто не измеряю. Я из­меряю давление, если у меня появляется боль. Когда врач назначил мне атенолол, он сказал, что нужно регулярно измерять давление.

Д.: Что еще Вы можете рассказать о своем здоровье?

В.В.: Я уже лет 15 как стал пользоваться очками. Сначала мне было трудно читать рукописный текст. А сейчас я читаю только с очками.

Д.: Делали ли вы анализ сахара крови, холестерина?

В.В.: Здесь все нормально. Знаете, я выйду сейчас из игры – мы зашли в тупик. Если врач не знает, что делать с больным, он отправляет его на как можно большее количество анализов. Ис­следование должно ошеломить пациента. Если вы жалуетесь на головную боль, а вас направляют к проктологу, то пациент дол­жен прийти в такое изумление и уважение к врачу, что после это­го контакт обеспечен.

Давайте разберем продемонстрированное взаимодействие. Может считаться этот пациент трудным? Да, может. И я благода­рен своему партнеру по коммуникации за ее терпение и вежливый расспрос. Скажите, коллега, какой вопрос крутился у Вас в голове все то время, пока Вы со мной возились? Правильно – почему этот пациент сейчас рядом со мной, если диагноз ему установлен, лечение назначено и состояние удовлетворительное? А почему не спросили? Неудобно? Давайте вместе подумаем, как вести себя в подобных ситуациях.

Первое, о чем я бы спросил: «Вот вы уже более трех лет ходи­те по врачам, обследуетесь. Как часто вы посещаете врача? В ка­кие моменты? Что заставило Вас обратиться именно сейчас?» Если бы мой пациент затруднился с ответом, я бы предложил ему несколько возможных вариантов: стало хуже; подошло вре­мя, назначенное врачом для посещения; и, наконец, назначенный врачом препарат ничего не поменял в его жизни. Этот препарат создает ему трудности экономического характера, он должен бегать по городу в поисках не украинского и не российского, а итальянского или английского препарата, что затрудняет жизнь. Он пришел с недоумением и беспокойством по поводу неэффек­тивности моей терапии. Ничего в его жизни после не изменилось. Вот ответ на вопрос, почему мы с ним встретились. Его пробле­ма: «Доктор, может быть, мне нужны другие дозы препарата или вообще другой препарат?»

Запомните, друзья, что очень важно узнавать мотивацию по­явления пациента на приеме. Дальше я бы спросил: «А вот когда у вас поднимается давление, у вас болит сердце, вы пьете лекар­ство, но боли все равно продолжаются, как вы себя ведете? Вас не беспокоит, что ваши коллеги не всегда могут вас воспринять адекватно?» Такой вопрос вполне уместен. И еще я бы спросил: «Скажите, а чем вы увлекаетесь, кроме работы? Вы сказали, что хотите и дальше работать и что она вам нравится. Вы не боитесь, что ваша болезнь может помешать вам через год-два?» И вот тут он бы ответил: «Боюсь». И вот это главная причина его прихода к вам. Мне хвалили этот препарат, но мне он не помогает, и я могу потерять то, что для меня самое главное – работу». Наконец, третий вопрос, который бы я обязательно задал: «Что радует вас в вашей жизни и что печалит?» Можно о таком спрашивать? Нет. Почему? Что здесь запретного? Почему же тогда пациенты мне отвечают? Вы можете проследить это. Позиция, которая была за­нята вашей коллегой, обозначала следующее: ничего, кроме твое­го тела, меня не интересует. На самом же деле к нам приходят не только с телесными проблемами, поймите это. Поэтому ваша небрежная поза, разговор... разрушает этот заказ. Мы приходим к своим врачам, преодолевая одиночество этой жизни, потому что когда я болен, я с болезнью один на один. Даже если у меня лю­бящая жена и дочь, которая звонит каждые три дня и спрашивает меня о здоровье. Все равно умирать буду я один. И смерть – это всегда одиночество, и болезнь – это всегда одиночество. И к нам с вами (не важно, психиатр вы, гинеколог, кардиолог) приходят из-за одной проблемы – проблемы преодоления одиночества, по­мощи в ситуации, когда ты оказываешься один на один с болез­нью. Как бы вас не любила мама, муж, друг, как бы вас не люби­ли ваши дети, они не могут прожить вашу жизнь; они не могут изменить ваш сосудодвигательный центр. Единственное, что они могут сделать – это дать деньги вам на лекарство, найти само­го квалифицированного врача, чтобы он вам помог. Но все равно даже сильно родные люди не способны серьезно вмешаться в эту ситуацию. И ваш пациент всегда один на один с болезнью, и толь­ко вы можете и должны помочь ему преодолеть это одиночество, потому что вы воспринимаетесь им как эксперт по его проблеме. Потому что только вы можете заменить одно лекарство на другое, только вы в состоянии сделать так, чтобы мои подъемы давления стали реже и я меньше стал беспокоиться о том, останусь ли я на работе или нет. Вам будут отвечать на эти вопросы, когда вы станете их задавать. Повесьте себе на дверь кабинета табличку «чистый кардиолог», тогда вы увидите иную систему взаимоот­ношений с пациентом. Нельзя разговаривать с пациентом через вопросы, которые касаются только того, как реагирует его тело. Я вышел бы из такого кабинета не раздраженным, не злым, а с ощущением полной бессмысленности своего прихода. Так част­ного клиента не зарабатывают, а я учу вас обращению с частной клиентурой, потому что на нашу государственную зарплату не проживешь. Я зарабатываю деньги тем, что учу, и от того, как я вас научу, зависит мой заработок. Всем понятны ошибки «моего врача»?

А теперь давайте разберем мои ошибки в данной коммуни­кации. Для меня это значимо, потому что когда ты неправильно что-то делаешь и пытаешься перенести ответственность на дру­гого человека, то человек этот рано или поздно должен взять на себя эту ответственность. А второе, что для меня важно, – это постоянная учеба на собственном опыте, которую вы сейчас на­блюдали. В чем заключалась моя ошибка? Она состояла в очень типичной позиции врача и вообще человека. Дело в том, что коммуникация «врач – пациент» – это всего лишь часть обще­человеческого общения. И все ошибки, которые происходят в общечеловеческом общении, происходят в общении профессио­нальном. Вначале я выступал в качестве пациента, а потом – в качестве комментатора. В качестве пациента я мог позволить себе все, что угодно, но был достаточно вежливым. А вот как комментатор я допустил ряд серьезных ошибок. Первая ошибка, которая присуща всем нам, – это когда мы бессознательно чув­ствуем какие-то свои огрехи, то начинаем искать их не в себе, а в своем собеседнике. Главной моей претензией к доктору было одно: вы рассуждаете как «чистый» кардиолог. А я не хочу, что­бы вы рассуждали как кардиолог, а хочу, чтобы вы рассматрива­ли пациента целостно. На самом же деле, показывая ей ошибки в расспросе, я рассуждал с позиции не просто врача, а психиатра, который снисходительно указывает своей ученице на что-то, что она не знает. Хотя в то же время я был столь же невежествен в тех вопросах, в которых она компетентна как специалист. Вторая моя ошибка заключается в том, что наш разговор изначально был неравноправным, неравноправным было и наше ролевое взаимо­действие. Это был разговор майора с генералом. А на генерала майору гавкать не положено. А генералу на майора положено. Так же в точности мы рядом с нашим пациентом часто ведем себя как генерал с рядовым. Лучше всего учить людей не на их ошибках, а на своих собственных: может быть, это предотвратит и их от повторения ошибок.

Давайте вспомним свой третий курс. У меня это самое страшное, что происходило в моей студенческой жизни. Прихо­дишь в палату, ассистент дает задание идти вот к этому больному. Спрашиваешь, как зовут, сколько лет, когда поступил, на что жа­луетесь. Дальше забываешь, что спросить. Я помню одного ехид­ного старика, который спросил меня: «Ну что, молодой доктор, попался?» – «В каком смысле?» – «Вот ты меня уже постукал, послушал, при этом у тебя был такой умный вид…» Тут я честно сказал, что вид умный был у меня потому, что я ничего не понял. Дальше он говорит: «Ну, давай поговорим, как ты учишься, кто у тебя в семье?» Получилось, что не я, а он мне задавал вопросы. Потом я стал приходить к нему, разговаривать о жизни, но спра­шивал меня он, а не я его – видимо, ему было скучно.

Вы вспомнили свой третий курс? Какие бы новые техноло­гии не создало человечество, какие бы замечательные методы ис­следования не появились в кардиологии, я хочу, чтобы вы осозна­ли: ваша личность, ваше отношение к больному не как к объекту медицинского исследования, а как к человеку будет всегда пере­вешивать ваши диагностические возможности. Поверьте, что за 40 лет своей работы и наблюдений за работой других врачей я убеждаюсь в этом все больше и больше. Вы полагали, что пациент не будет отвечать вам на те вопросы, которые кардиолог обычно не задает, а задает психиатр. Это глубоко ошибочная идея, и я рекомендую вам завтра же начать задавать данные вопросы сво­им пациентам – проверьте, как это работает. Вот вопросы, кото­рые можно и нужно задавать: «как вы реагируете на симптом?», «Часто ли у вас бывает какое-то волнение?», «возникает ли у вас чувство страха?», «Что нового принесла в вашу жизнь болезнь, как она ее изменила?». Эти вопросы абсолютно нормально будут восприниматься вашими пациентами. Это отнюдь не вторжение в запретные зоны жизни, а вполне нормальный подход.

Вы утверждали, что только психиатру это могут рассказать. Но вы ошибаетесь по одной простой причине: каждый из нас, став пациентом, хочет иметь рядом с собой врача, но в первую очередь – человека. Поэтому, когда пациента воспринимают как человека, а не как объект медицинского наблюдения, вы вряд ли в этом случае натолкнетесь на агрессию с его стороны.

Начните задавать новые для себя вопросы, уже буквально с завтрашнего дня. Выберите одного человека и поговорите с ним о том, что привнесла болезнь в его жизнь, что – в жизнь близких ему людей. Постарайтесь начать новую жизнь. Вначале вы это буде­те делать неумело, иногда ошибаться. Давайте вместе обсуждать эти трудности, рассказывать друг другу о своих успехах, а также о провалах и неудачах. Я задал «такой вопрос» и получил «такой ответ». Почему, как вам думается, я получил «такой ответ»?

В общении не бывает мелочей. Будьте естественными. Я на­деюсь, что вы не очень обидчивые люди, поэтому могу сейчас применить довольно грубый прием. Я, например, могу сказать пациентке фразу: «убери свою задницу» разным тоном: в одном случае я стану ее врагом, во втором – она будет приходить ко мне, если ей чуть меньше 97 лет. Если ты хочешь, чтобы она была здо­рова, то даже ругательное слово может превратиться в мостик взаимодействия, если тебе действительно важна ее судьба. Ино­гда я говорю своим пациентам: «Приходите в следующий раз, по­тому что я сегодня здорово устал и все будет у меня мимо ушей пролетать. Сегодня я не вработаюсь. Не сердитесь, я же тоже могу уставать». Пациенты это нормально воспринимают. Обучение коммуникации «врач – пациент» обязательно для каждой врачеб­ной профессии, за исключением, может быть, врача клинической лаборатории, да и это спорно…

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

 Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 24-33)