РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лекция 4

Лекция 4. НАВяЗчИВЫЕ МЫСЛИ, БРЕд

 

Это тема, которую врачи первичной медицинской помощи любят называть «навязчивые мысли» или «он говорит что-то странное». поэтому в версии, которая ориентирована, напомним, для врачей первичной медицинской помощи, мы это так и называем: «бред, странные суждения, подозрительность, ощущение преследования, странная речь, странное поведение». В чем смысл данной версии? Она признает как бы один факт: если врачи привыкли так говорить, то легче приспособиться к их привычкам и вложить в них новое содержание, чем пытаться дать им жесткую регламентацию, не считаясь с врачебной позицией.

Для врача первичной медицинской помощи, в отличие от специалиста-психиатра, бред – редко встречаемый симптом, т.е. трудно предположить, что к врачу первичной медицинской помощи попадет пациент с бредовыми идеями, минуя психиатра. За исключением пожилых пациентов, на которых родственники махнули рукой и говорят, что «он на старости лет сошел с ума, поэтому смысла нет водить его к психиатру» (если при этом он не совершает нелепых, слишком странных поступков). У таких пациентов врач первичной медицинской помощи может быть первым специалистом, который сталкивается с бредом. Но у бредового пациента могут встречаться какие-то соматические заболевания, из-за чего он может пойти на прием к врачу первичной помощи. Или же этот пациент станет испытывать бред воздействия и считать, что на его внутренние органы действуют лучами и парализуют работу, допустим, кишечника. И он пойдет с таким симптомом не к психиатру, а скорей – к врачу первичной медицинской помощи. У меня случались пациенты, которые до визита к психиатру ходили в санэпидстанцию и относили туда пищу на анализ, поскольку считали, что их отравляют. Но, как ни странно, ни один из них после такого визита не был направлен на кон­сультацию к врачу-психиатру. Почему? Да по принципу: лучше с таким сумасшедшим не связываться, а то еще зарежет! хотя в этом случае врач, проводивший анализ, должен был поговорить с таким человеком и спросить его, почему он считает, что может быть отравлен? Тогда пациент охотно бы рассказал, что жена и теща отравляют его уже в течение нескольких месяцев, что он сильно похудел. А врач, в свою очередь, должен был бы сказать, что за результатами анализов надо прийти с кем-то из членов се­мьи – тех, которые его не отравляют. Далее врач может сообщить родственникам, что этого человека следует показать психиатру.

Если бы это было сделано раньше, то и лечение такого паци­ента началось бы своевременно. Кроме того, пациент с подобным содержанием бреда, на ваш взгляд, социально опасен? Если он десять раз скажет жене и теще, что требует прекратить его от­равление, а ему ответят, что он идиот, то на одиннадцатый раз он уже ничего не будет говорить, а просто изобьет их. В данном случае врач первичной медицинской помощи должен не уходить от своей ответственности, а просто обязан обеспечить консульта­цию специалиста.

Бред

Бредовые идеи – это ложные суждения и умозаключения, ко­торые отличаются непоколебимой твердостью, не разделяются другими людьми, принадлежащими к той же культурной или со­циальной группе и обладающими таким же уровнем интеллекта, и стойко удерживаются, несмотря на все доказательства противо­положного. Мой учитель, профессор Николай Витальевич Канто­рович, давал другое определение бреда: бред – это ложные суждения или умозаключения, тесно связанные с личностью больного, не поддающиеся коррекции и возникающие на патологической основе. это тоже хорошее определение, но здесь отсутствует при­знак этнической и культуральной особенностей какой-то идеи, потому что в этом высказывании есть понятие, тесно связанное с личностью пациента, принадлежащее лично ему, вытекающее из истории его жизни, что позволяло, когда было сформулиро­вано озвученное определение, не говорить об этнокультуральной стороне.

Единственное слабое место в приведенном определении – «возникающие на патологической основе». Ведь доказательство этой самой патологической основы рождается из того, что ты го­воришь – это бредовые идеи. Например, синдром острого бре­да – там нет других особых симптомов, которые говорили бы о наличии какой-то особой патологической основы.

Сам острый бред не есть та патологическая основа, которая вызывает расстройство, мы не сможем найти какие-то особые доказательства наличия такой основы. Поэтому введение признаков принадлежности к определенной этнической культурной группе здесь вряд ли может помочь, поскольку для нахождении признаков бреда важен не сам характер высказывания, не сама странность идеи или ее необычность, а система доказательств, с помощью которых приходит к этой идее человек.

В Средние века идея того, что земля круглая и вращается во­круг Солнца, а не наоборот, не разделялась абсолютным большин­ством людей, а значит, противоречила здравому смыслу. Человек выходил на улицу и видел, что Солнце вращается по кругу на не­босклоне. Почему же он должен был считать, что все происходит наоборот? Он выходил и, если жил в степи или на берегу океана, то видел необозримую плоскость, а отнюдь не шар, и он, доверяя своим глазам, делал вывод: «Человек, который говорит, что Земля круглая, – сумасшедший».

Для установления бреда гораздо важнее оценка того, как при­шел человек к этой идее. Поэтому, когда врач оценивает ложность высказывания как признак болезни, для него очень важной явля­ется система доказательств, система, породившая эту идею.

Если вы видите перед собой пожилую женщину, которая почти от всех болезней лечится одним способом, смазывая больное место керосином, то это не значит, что у нее бред изобретательства, что она отыскала новое лекарство от всех болезней. Вы можете расспросить ее и узнать, что этим пользовались ее бабушка, мама в сибирской деревне, где она когда-то жила. Что в той культуре, где она выросла, аптек не было, как не было врачей, и люди пытались сами находить способы лечения. А воспринятое, усвоенное в детстве столь важно, что весь дальнейший опыт жизни в столи­це не дал ей оснований считать, что керосин отнюдь не является универсальным средством лечения всех болезней. Эта же женщи­на полагала: если ты хочешь похудеть, то мыться надо поменьше, потому что, когда ты моешься, вода впитывается в тебя. Ее опыт показывал, что почти всё, с чем она имела дело, легко впитыва­ет влагу, например: тряпочка, которой она моет пол; деревяшка, опущенная в воду, станет в два раза тяжелее. Человеческое тело тоже впитывает влагу, отсюда и такая логика: хочешь похудеть – меньше мойся. Так что в диагностике бреда чрезвычайно важна логика доказательства. В описании бреда, его диагностических признаков обязательно должна присутствовать логика подобного умозаключения.

Бред очень редко предъявляется врачу первичной медицин­ской помощи в качестве жалоб на здоровье, поскольку если он будет предъявлен как жалоба, то потеряет признаки бреда. Идея, которая принадлежит человеку, воспринимается им как абсолют­но правильная. Как же он может предъявить ее как жалобу? Де­скать, я пришел к вам пожаловаться на свой бред, я считаю, что меня хотят убить? Но если я понимаю, что это бред, то тогда это уже не бред. Поэтому в быту мы называем словом «бред» глупые, странные и не очень доказуемые высказывания. Слово «бред» приобрело в бытовом понимании смысл «странные мысли».

Главный диагностический признак бреда – это то, что в каче­стве жалобы он как симптом болезни не предъявляется. Однако возможно предъявление жалобы на то, что человек считает след­ствием этой (бредовой) идеи. К примеру, если он думает, что на него воздействуют лучами и его тело в результате подвергается каким-то изменениям, то он может к вам прийти с жалобой на изменения в своем теле и попросить как бы противоядия от та­кого воздействия. А если пациент уверен, что его отравляют, то он, скорее всего, обратится к врачу с жалобой на то, что утратил аппетит, что каждый прием пищи вызывает у него приступ рво­ты. И если врач первичной медицинской помощи не задаст самый простой вопрос: «Как вы сами считаете, что является причиной рвоты и вашего похудения?», то дальше последует цепочка неа­декватных врачебных действий – направление на УЗИ, рентген желудка, гастроскопию. После чего прозвучит вердикт: у вас все в порядке. А больной упрямо вопрошает: «Где же в порядке, если меня рвет?!»

Когда же вы более точно выясните ситуацию с этой рвотой, то может оказаться, что человек сам ее вызывает, потому что хочет остаться живым. Тогда резонно задать ему вопрос: «А мо­жет быть, ваша пища имеет какой-то особенный вкус?» И он ответит вам: «А что, мышьяк теперь стал вкусным?» Вот тогда вам станет ясно, что речь идет вовсе не о заболевании желудка, а предъявляемые пациентом жалобы являются косвенным отра­жением бреда.

Первое, что вы должны запомнить, когда работаете в первый раз с пациентом, у которого обнаружили бредовую идею, это не вступать с ним в дискуссию и не начинать строить систему до­казательств, что он ошибается. Если вы начнете делать подобное, то не получите настоящей информации обо всей структуре бреда. В вас увидят очередного противника. В вас увидят человека, ко­торый говорит: «Ну, конечно, ты сумасшедший». А ведь одним из самых частых опасений пациента является то, что его не поймут, воспримут именно как сумасшедшего. Когда он заявляет, что его хотят убить, и даже прячется, то жена презрительно ему говорит: «На кой черт ты кому-то нужен! Ты на себя посмотри, ты что, пре­зидент Клинтон?» Если мы начнем дискутировать с пациентом, то, по сути, станем дискутировать с его чувствами: чувством близ­кой гибели («меня хотят убить»). Поэтому при первой и после­дующих беседах врача первичной медицинской помощи с паци­ентом разговор не должен включать оппонирования, дискуссии по поводу содержания бредовых идей. Во время расспроса уточните содержание и систему доказательств самой бредовой идеи: «Меня отравляют жена и теща». – «Как вы об этом узнали?» – «Я стал замечать, что у пищи имеется особый вкус. Я потерял аппетит, и меня тошнит после приема пищи, я потерял в весе». Вы задаете следующий вопрос: «На сколько килограммов вы похудели?» Па­циент отвечает: «Я не взвешивался». – «А как же вы узнали, что похудели? Давайте посмотрим, когда вы шили свои брюки, сколь­ко лет вы их носите и болтаются ли они на вас?» Вы смотрите и видите, что брюки сидят нормально. Но больной может и на самом деле похудеть, т.к. боится принимать пищу и испытывает страх.

Больному с бредом не следует предлагать обратиться к пси­хиатру. Вряд ли он последует вашему совету. Правильней обратиться с таким предложением к членам его семьи и убедить их в том, что пациента следует показать врачу-психиатру. Вы должны сказать им, что находите признаки достаточно серьезного психи­ческого расстройства, поэтому пациент нуждается в лечении у специалистов и, если не помочь ему, то в дальнейшем все равно придется обращаться за такой помощью, но сделать это будет уже гораздо труднее. Как правило, первая реакция родственников – это страх помещения в психиатрическую клинику.

Я думаю, врачу первичной медицинской помощи не следу­ет заниматься агитацией, что человеку необходимо лечь в психиатрический стационар. Он обязан сделать другое – настоять на том, что данный пациент обязательно нуждается в консуль­тации психиатра. Врач первичной медицинской помощи обязан сказать, что дальнейшие шаги, дальнейшие решения предпримет специалист. Если вы этого не сделаете, клиент пойдет к знахарю. Правильнее будет сказать: «Рекомендую вам пойти к специали­сту, т.к. это расстройство не вылечит знахарь, целитель. Я насто­ятельно рекомендую вам не обращаться к ним. Надежда на то, что это пройдет само по себе, достаточно мала – это спонтанная ремиссия, которая случается относительно редко». Вы должны обратить внимание родственников пациента на те странности в поведении, которые, с вашей точки зрения, могут быть опасными для его жизни или окружающих его людей. Необходимо постро­ить на реальных фактах цепочку доказательств, показывающую, что отказ от психиатрической помощи нежелателен.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 46-51)

 

 

 

 

 

Пишите на адрес:
artem.savin00@gmail.com (временно)
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player