Лекция 6. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПСИХИчЕСКИХ РАССТРОйСТВ (ОБщАя ПСИХОПАТОЛОгИя).

РАССТРОйСТВА ВНИМАНИя И ПАМяТИ.

 

Работая с пациентом, врач первичной медицинской помо­щи должен оценить характеристики внимания и их нарушение, дать оценку функции внимания пациента. Целесообразно оста­новиться всего на нескольких характеристиках, т.к. нарушение внимания вряд ли можно рассматривать как самостоятельный симптом. Оно всегда связано с расстройством какой-либо дру­гой, более глобальной, функции. Например, с выраженной тревогой, которая дезорганизует психическую деятельность, что на­рушает возможность концентрации внимания. При нарушении сознания поглощенностью какой-то одной мыслью или пережи­ваниями (например, наплывом галлюцинаций) больной также не в силах сконцентрировать внимание. В данном случае врач первичной медицинской помощи описывает, легко или трудно концентрирует внимание его пациент, насколько он отвлекает­ся. Врач также может отметить, насколько внимание пациента сосредоточено на одной какой-нибудь мысли или переживани­ях. Это позволит дальше сопоставить особенности внимания с другими нарушениями, о которых я уже говорил, и описать их более подробно.

Вторая характеристика внимания, которую вы должны дать, – это насколько оно устойчиво (долго ли больной спосо­бен концентрироваться на чем-то). Истощаемость внимания ха­рактерна для выраженной утомляемости пациента. Это признак, пожалуй, самого неспецифического и самого распространенного патологического расстройства – астенизации. Жалобы на плохую концентрацию внимания пациенты предъявляют чаще всего кос­венно – как расстройство памяти. Редко вы встретите пациента, который скажет вам, что у него плохая концентрация внимания, что ему трудно долго сосредоточиваться на чем-то, что он быстро отвлекается. Чаще всего вы услышите жалобу на плохую память, но не стоит принимать это как установленный факт. Если вам ска­зали, что за последнее время резко ослабла память, задайте сле­дующий вопрос: «А как вы это замечаете?» Чаще всего последует чисто бытовое объяснение: «Вот положу куда-то ключи, а потом не могу их найти». Тогда адресуйте ещё один вопрос: «Попро­буйте вспомнить эту ситуацию. Может быть, вы думали о чем-то другом, когда положили ключи в какое-то необычное место? А может быть, вы сделали это как бы машинально? Вспомните, о чем вы тогда думали?» И далее задавайте вопросы, которые будут ориентированы на оценку внимания, например: «Долго ли вы можете, не отвлекаясь, смотреть телевизор? Или же замечаете, что вот уже 10–15 минут, несмотря на нечто интересное, происходя­щее там, вы думаете совсем о другом?», «Когда вы читаете книгу, не замечаете ли, что через 15–20 минут ваши мысли где-то далеко от того, что там написано?»

Почему же больные говорят не о нарушениях внимания, а о своей плохой памяти? Дело в том, что память, о которой мы будем рассуждать дальше, во многом в бытовом сознании человека, а иногда и врача первичной помощи, является эквивалентом поня­тия «хорошая психическая деятельность». Она рассматривается как своеобразный индикатор, показатель психического состояния человека. Если хорошая память, значит, хорошее психическое со­стояние; плохая память, стало быть, я в плохой форме. Поэтому и предъявляется то, что больше всего беспокоит. Сейчас во многих странах мира, в том числе и в странах СНГ, детей пробуют учить азам устройства человеческого тела (изданы различные детские энциклопедии), поскольку это действительно очень важно для нашей жизни – знать, как мы устроены. Как бы мы не были далеки от техники, однако имеем общее представ­ление о внутреннем устройстве часов: внутри есть какая-то пру­жинка (если это механические часы), имеются какие-то колесики, и когда мы заводим часы, то закручивается эта пружинка, а когда она раскручивается, то вращает стрелки.

Мы (большинство из нас) имеем, пусть очень смутное, но все-таки хоть какое-то представление о бытовой технике, с которой со­прикасаемся, например, о стиральной машине. То есть это для нас не абсолютно неведомая и загадочная вещь. Логично думать, что человек должен бы значительно лучше разбираться в устройстве своего организма, чем бытовой техники. Но, оказывается, люди очень плохо знают свое тело и совершенно не понимают психики, её функций и пр. Когда человек предъявляет вам жалобы на не­кие соматические страдания (например, на сердечную боль), то он хотя бы ориентирован, в какой части тела находится его серд­це. Большинство людей знают, что печень – справа, но о том, что у человека есть сознание, эмоции, чувства, настроение, внима­ние и другие психические функции, наш пациент в основном не ведает. Поэтому, исходя из своих поверхностных представлений об устройстве психики, он и рассказывает о возможных ее на­рушениях. Но поскольку нормальное представление отсутствует, то, соответственно, и рассказ о «поломках» может быть очень ис­каженным. Жалобы на плохую память как основное расстройство чаще всего являются жалобами на плохую концентрацию внима­ния. Вот, собственно, все, что должен описать и знать о внимании врач первичной медицинской помощи.

Следующая функция, с расстройствами которой мы начинаем знакомство, – память. Какие расстройства памяти часто встреча­ются в практике врача первичной медицинской помощи? Прежде всего, это фиксационная амнезия, т.е. плохое запоминание теку­щих событий. Она наиболее характерна для людей с церебраль­ным атеросклерозом, с болезнью Альцгеймера – патологией, ко­торая раньше называлась старческим слабоумием. Фиксационная амнезия является также показателем депрессии и тревоги. И воз­никновение её приводит к той жалобе на потерю памяти, с которой может обратиться к врачу первичной медицинской помощи пациент с тревожным расстройством.

Пациент начинает испытывать страх оттого, что «ослабоуме­вает», теряет способность мыслить, запоминать, утрачивает то, что называется психической работоспособностью. Поскольку человек, даже занятый физическим трудом, обязательно исполь­зует при этом и психику, то утрата психических возможностей (фиксационная амнезия) приводит пациента к усилению тревоги. Возникает своеобразный замкнутый круг.

В дальнейшем я дам вам несколько простых тестов для изу­чения памяти и наличия или отсутствия гипомнезии (снижения памяти) или амнезии (отсутствия памяти, неспособности запо­минать, сохранять и воспроизводить информацию). Пациенту с жалобами на плохую память вы можете задать несколько простых вопросов: «Какое сегодня число, день недели, месяц?» Этот во­прос нельзя задавать, предварительно не обсудив с пациентом проблему его памяти. Представляете, у вас на приеме человек, который занят интеллектуальным трудом, он пришел к вам по­жаловаться на проблему с написанием учебника по высшей мате­матике, и ваши вопросы: «Фамилия? Какое сегодня число, месяц, день недели и год?» – вызовут крайнее недоумение, недоверие к врачу и, возможно, разрыв отношений. К исследованию памяти надо подходить осторожно, предварительно обсудив с больным ее особенности.

Вопросы, ориентированные на изучение памяти, лучше зада­вать после предварительного вопроса: «Имеются ли у вас какие-нибудь проблемы с памятью?» Если человек говорит, что нет, то можно задать другой вопрос: «А что дает вам право так утверж­дать? Приведите пример вашей хорошей памяти». Большинство людей не утверждают, что у них очень хорошая память, если приходят к врачу первичной медицинской помощи, потому что, даже если у них не психическое расстройство, а соматическое за­болевание, оно все равно ухудшает концентрацию внимания, сле­довательно, и запоминание. Если человек вам сказал, что у него бывают проблемы с памятью, тогда резонно задать следующий вопрос: «Давайте посмотрим, насколько значительны эти пробле­мы. Например, вы помните, какое сегодня число?» – «Конечно, помню». Если человек справляется с такой задачей, то дальше подбадривайте его. Задайте вопрос чуть посложнее: «А помните ли вы, что ели сегодня на завтрак?» Он говорит: «Разумеет­ся, помню». Дальше вы можете спросить: «Вы женаты?» – «Да, я женат». – «У вас есть дети, когда они родились?» При грубых расстройствах памяти даты, события могут быть перепутаны, а порой и забыты.

Вы вправе спросить о приемах, которые человек использует, чтобы восполнить проблемы запоминания. Например, он запи­сывает информацию, но, если это не помогает, смотрит в орга­найзер. Вам известно, что люди завязывают какие-то узелки или кладут какие-то вещи на видное место, чтобы не забыть их взять. То есть, вы расспрашиваете вашего пациента, есть ли у него си­стема поведения, помогающая ему восполнять пробелы запоминания. Дальше вы обязательно расспрашиваете о чувствах, кото­рые вызывает у него проблема с памятью. Когда такие нарушения не очень значительны, пациенты досадуют на это расстройство, принимают меры, лечатся. При депрессии же и тревоге ухуд­шение запоминания – гипо- или амнезия – вызывает у человека страх: «А не потеряю ли я вообще память и рассудок?!»

Значительные расстройства памяти ведут к интеллектуаль­ному ослаблению, при этом резко снижается критика. Я уже говорил вам, что память рассматривается как интегративный показатель рассудка, ума человека. Это некое заблуждение, на котором была построена и сейчас нередко остается таковой си­стема оценки знаний студентов и школьников. Мы тестируем, измеряем зачастую не глубину ума, а способность запомнить, вызубрить учебный материал. Поэтому иногда «магнитофоны», т.е. люди с хорошим запоминанием («магнитофонные мозги»), но с плохой сообразительностью, имеют хорошие результаты и в школе, и в институте. Я порой побаиваюсь выпускников с «красными дипломами», т.к. они нередко оказываются этими самыми «магнитофонами»: знать знает, а использовать свои знания затрудняется. Расспрос пациента, как он относится к расстройству памяти, что чувствует при этом, является обяза­тельным, поскольку если человек считает память основным по­казателем здоровья, то снижение ее рассматривается как нечто очень опасное.

Другое расстройство, которое может встретиться у людей по­жилого возраста, у больных с церебросклерозом, – это так назы­ваемая антероградная гипо- и амнезия. Это забывание событий (всех или некоторых) после какого-то определенного стрессового воздействия.

Любое нарушение сознания (например, диабетическая, ин­токсикационная кома) тоже может приводить к антероградной амнезии, т.е. к забыванию событий, которые идут после стрес­сового воздействия. У людей с церебросклерозом и с возрастны­ми изменениями психики, болезнью Альцгеймера это не столь четко выражено, более размыто, там нет такого определенного критерия, как при стрессовом воздействии, но все равно амнезия определяется каким-то временным интервалом. У больных со­храняется удовлетворительная память на события, которые со­стоялись 30–40 лет назад, и плохая – на то, что происходило в последние 5–10 лет. Стариков лучше всего расспрашивать об их детстве, о молодости – это они хорошо помнят. А старых про­фессоров нужно отправлять на покой, поскольку они склонны вещать о том, что выучили 50 лет назад. Наиболее выраженная амнезия обычно является следствием черепно-мозговой травмы, которая сопровождается комой, в данном случае мы встречаемся с ретро- и антероградной амнезией (забываются события опреде­ленного периода до и после травмы), а также с амнезией на пе­риод травмы.

Ретроградная амнезия – это так называемое забывание про­шлого. Любимый сюжет кино, литературы – это человек без про­шлого с тотальной ретроградной амнезией. Но в реальной жиз­ни он практически не встречается. Это тот самый случай, когда психиатрия искаженно имеет отношение к стигматизации, вос­производящейся в искусстве. Всякое искаженное представление общества о психических расстройствах порождает страхи перед ними. Психиатрия, в бытовом сознании, часто перевернута с ног на голову. За 39 лет работы я только один раз видел пациента с ам­незией пяти-шести последних лет после самоповешения, но про­должалась она 10–12 дней, и постепенно память восстановилась.

То, с чем врачи встречаются крайне редко, в культуре и в ис­кусстве преподносится как феномен, который наблюдается очень часто, например синдром множественной личности. Однако под­черкну, что это очень редкое расстройство, хотя в нём есть, конеч­но, некая экзотичность и привлекательность.

Или, например, человек без прошлого. Человек получил во время войны травму и забыл свое прошлое; у него где-то есть семья, дети, они его потеряли, а он ничего не знает, бродяжнича­ет, хотя на самом деле очень богат. Увы, в реальной жизни этого также практически не бывает.

Или: психиатр-маньяк (тоже очень частый герой подобных фильмов), психиатр-дурак (весьма обычная вещь), психиатр, ко­торый не любит своих пациентов и безразличен к ним (встреча­ется довольно часто). Я общался с большим количеством коллег, среди которых встречались и люди с психическими расстройства­ми, и в этом нет ничего странного или необычного. Если хирург или терапевт могут иметь психические отклонения, то почему врач-психиатр должен быть защищен от этого? Нет. Но психиатр-маньяк, поверьте мне, маловероятно. Скорее, таковым может стать врач-хирург, например, со стремлением к жестокости, как это описано в психиатрической литературе. Человек иногда вы­бирает хирургическую специальность потому, что ему нравится причинять страдания. В этом случае врач пренебрегает средства­ми анестезии, идет на «кровавые» операции. То, что психиатр – сумасшедший, что он – маньяк, это в сознании людей довольно распространено. Вот так же и с ретроградной амнезией: это очень редко встречающийся симптом, и врач первичной помощи может встретиться с эпизодом лишь очень кратковременной ретроград­ной амнезии после черепно-мозговой травмы.

Какие советы, какое консультирование вы проведёте при расстройствах памяти? Если посчитаете, что данное расстрой­ство носит вторичный характер (например, связано с тревогой или депрессией), то надо объяснить пациенту, что у него глав­ным образом нарушена концентрация внимания. Или, допустим, при депрессии у него утрачен интерес к окружающей жизни, а при тревоге его мысли путаются, ему трудно сосредоточиться, он плохо запоминает. В данном случае необходимо лечить основное заболевание. Это расстройство – отнюдь не признак какого-то ор­ганического поражения мозга (например, опухоли мозга), а свя­зано с другим расстройством, которое можно и следует лечить у специалиста.

Современный врач первичной медицинской помощи ориенти­рован пока что только на диагностику психических расстройств. Мы очень осторожно относимся к идее того, что он возьмет на себя (как на Западе) функции их лечения. Это вопрос будущего. В настоящее время для нас важнее другое: чтобы врач первичной медицинской помощи смог выделить больных с психическими нарушениями и направить их к специалисту. Тогда вы как врач первичной медицинской помощи говорите пациенту, что ему сле­дует начать лечение основного заболевания. В случае если это первичное расстройство памяти, не связанное с какой-то органи­ческой патологией, то вы рассказываете, что снижение памяти не является катастрофическим признаком отсутствия ума. Известны великие личности, которые, однако, отличались довольно сквер­ной памятью. Например, Чарльз Дарвин в 56 лет с удовольствием читал свои книги и восклицал: «Кто это написал? Как здорово написано!»

Совсем не обязательно иметь великолепную память, чтобы вести нормальную человеческую жизнь. Но если вы видите про­цесс, в котором прогрессирование, ухудшение памяти (скажем, фиксационная амнезия) носит быстрый характер, тогда следует заняться дифференциальной диагностикой, т.е. выяснить, что же это за быстротекущий процесс, и обеспечить консультирование так называемых «узких» специалистов – не только психиатра, но и нейрохирурга, невропатолога. Пациент должен пройти соответ­ствующее обследование, такое, как ЯМРТ, потому что речь, воз­можно, идет о каком-то прогрессирующем заболевании. В вашу задачу входит убедить пациента, что ему необходимо пройти это обследование.

Если же прогрессирующего темпа нет, вы даете, кроме ме­дикаментозных рекомендаций по лечению основного процесса, ряд советов: прибегать к приемам, которые позволяют лучше за­поминать (например, записывать, что надлежит сделать), создать систему запоминания. В случае же, когда расстройства памяти (скажем, фиксационная, антеро- и ретроградная амнезии) возник­ли после черепно-мозговой травмы, совет очень простой: «Вам надо лечить последствия. При интенсивном и качественном ле­чении происходит либо полное, либо частичное восстановление памяти. Для этого необходимо только терпение и определенное время».

В большинстве случаев эти расстройства носят обратимый характер. Желательно вовремя назначить лечение, так как паци­ент (тем более что это может быть молодой человек работоспо­собного возраста) сильно скорбит по поводу утраты памяти, что зачастую приводит к тяжелой депрессии. Если вы видите скорбь и сильные переживания по поводу этой проблемы, следует задать вопрос о настроении и (обязательно!) о наличии суицидальных мыслей. Представьте себе человека, который перенес черепно-мозговую травму, у него резко ухудшилась способность к запо­минанию, и он утратил многие прежние знания. Он остается не­защищенным, у него уже нет профессии, но есть семья, дети, для которых он был и остается основным кормильцем. В настоящем у этого человека утрачена способность приобретения новых зна­ний или восстановления прежних. Если он будет рассматривать случившееся как необратимый процесс, то это, естественно, при­ведёт его к состоянию депрессии и к идее: «Чем жить таким ин­валидом, лучше вообще не жить».

Врачу первичной медицинской помощи необходимо попы­таться своевременно обнаружить суицидальные мысли. Обма­нывать пациента, говорить, что это ерунда, пустяки и через два месяца лечения все пройдет, нельзя. Вы информируете его (и это соответствует действительности), что при хорошо организован­ном, качественном лечении, при определенном терпении и вре­мени в большинстве случаев удается добиться если не полного, то достаточно хорошего восстановления памяти.

То же самое вы сообщите и членам его семьи, потому что се­мья – организация сложная. Представьте себе брак, где муж и жена далеко не идеальные спутники жизни, которые не являются друг другу опорой, защитой в трудных ситуациях. Такая семья в слу­чае болезни партнера может и не сохраниться, а уход от больного человека жены может стать для него трагедией. Поэтому родствен­никам нужно дать максимально правдивую информацию, а как они ей распорядятся – проблема самой семьи. Если вы скажете, что «мозги пропали», то это трагическое и недостаточно достоверное сообщение. Если же заверите, что это не проблема и через пару месяцев память восстановится, то вы тоже будете не правы. А если дадите ту информацию, о которой я сказал, которая правдива, то пусть этот человек сам распорядится полученной правдой.

Все дело в том, что консультирование пациента и семьи – очень ответственная работа. В ней от нас требуется максималь­ный профессионализм. Почему? Допустим, молодой или не очень опытный врач ошибся в диагнозе. Его можно поправить, если рядом с ним более опытные коллеги. Но когда вы проводите консультирование один на один, вы один с этим пациентом или с его семьей, ваш коллега при этом не присутствует, поправлять вас некому. И если вы дали неверную информацию, то она ни­кем не контролируема, не откорректирована. Ее приняли от вас, не перепроверяют, да и нет возможности ее исправить.  Поэтому консультирование – деятельность еще более ответственная, чем диагностическая или терапевтическая работа, где всегда можно получить помощь и поддержку коллег. А при консультировании каждое ваше слово может отпечататься и исказить всю жизнь че­ловека, поэтому прибегайте только к той информации, которая является на сегодняшний день достоверной.

Не бойтесь сказать: «Я этого не знаю». Например, больной задал вам вопрос: «Скажите, а что будет с моей памятью через полгода или год? Я должен потерпеть?» Если вы не имеете точно­го ответа, лучше скажите, что не знаете, что посоветуетесь с кол­легами. Ко мне приходят и спрашивают: «Могу ли я принимать вот такое лекарство?» Я говорю: «Не знаю, я не работал с этим препаратом. Если хотите, то придите и задайте этот вопрос мне через неделю, я постараюсь найти всю возможную информацию об интересующем вас препарате и дать ответ». Не бойтесь гово­рить «не знаю».

Вот шаман никогда не может произнести таких слов, потому что работа с ним построена на том, что называется «вера». Нельзя прийти в храм и спросить священника: «Бог есть или нет?», а он скажет: «Не знаю, это не та глава, которую я успел прочитать». Всё! К такому священнику уже никто не придет; он должен нести веру, как и колдун, шаман, целитель. Взаимодействие с ними по­строено на вере, а вера не допускает сомнений, или же они долж­ны быть преодолимы.

Наше же общение с пациентом лишь в небольшой доле по­строено на вере, наша работа должна строиться на доказательности. Поэтому врач имеет право на ответ «не знаю». Для меня примером послужил один покойный профессор, у которого лежал пациент N. Сын этого пациента, наш коллега, профессор из Москвы, прилетел на несколько дней, чтобы проведать отца и решить, чем он может ему помочь. Наш профессор сделал определенные назначения, рас­сказал о диагнозе, объяснил смысл операции, которую они будут проводить, и сын задал вопрос: «Завтра уезжаю в Москву; скажите, есть ли какие-то препараты, которые можно там достать и передать сюда?» – «Да, есть». Профессор открыл справочник, стал внимательно смотреть пропись, дозировку, форму выпуска и сказал: «Ни­чего страшного, лучше посмотреть, чем ошибиться». Для меня ста­ло прекрасным уроком, когда человек, облеченный такой властью, авторитетом, не постеснялся заглянуть в справочник.

Когда к хирургу приходят родственники пациента (неважно, профессор ли он медицины или нет), они смотрят на него, как на Бога, в чьих руках жизнь их близкого. Тем не менее, даже в этом случае врач говорит: «Извините, я не знаю, я сейчас в справоч­нике посмотрю». Это – прекрасная честность, которая позволяет сказать сидящему напротив клиенту о неуверенности в каких-то своих знаниях и желании их восполнить, об умении их воспол­нять, пользуясь справочником, для чего он и лежит на врачебном столе. Поэтому к любому консультированию по любому симпто­му относитесь с чувством чрезвычайной ответственности! Может быть, это самое трудное и самое важное в нашей работе, посколь­ку то, что мы сообщаем пациенту, способно перевернуть всю его жизнь, всю судьбу, сделать ее иной.

При консультировании любого симптома или любого рас­стройства необходимо также получить обратную связь. Это очень важно! Мы никогда не знаем, как нас услышали. Иногда я слышу: «Валерий Владимирович, но вы же сказали…», и у меня становятся волосы дыбом, и я задаю себе вопрос: «Я что, находился в нарушен­ном сознании? происходило в другом измерении? Что ж я такое мог произнести, какое слово, чтобы его так замысловато искази­ли?!» Мы должны всегда помнить: то, что мы произносим, далеко не всегда адекватно тому, что слышит наш собеседник. Поэтому после каждого консультирования попросите вашего пациента рас­сказать вам, что он услышал. Скажите ему: «Я дал вам несколько советов, мне очень важно, чтобы вы их запомнили. Пожалуйста, воспроизведите их, расскажите мне, как вы их поняли?» И тогда вы можете получить информацию о том, что нужно изменить в вашем врачебном сообщении. До тех пор, пока вы не получите правильную обратную связь, не следует прекращать консультирование.

Поэтому, с учетом ограниченного времени врача первичной медицинской помощи, его консультирование должно быть ла­коничным, кратким и четким. Оно должно давать только самую главную информацию и обязательно включать обратную связь. Это вопрос, который можно сформулировать так: «Расскажите, как вы меня услышали. Давайте послушаем, что вы услышали».  И вы можете услышать такое, что просто содрогнетесь! К сожале­нию, врачи первичной медицинской помощи, да и не только они, предпочитают вообще обходиться без консультирования. Ты при­шел ко мне, врачу, рассказал, я тебе задал вопросы, теперь – вот тебе рецепты, вот направление на обследование, шагай! И когда ты спрашиваешь пациента: «Что сказал врач?», то слышишь от­вет: «Врач сказал, что надо пить вот эти лекарства».

Мы избегаем консультирования бессознательно, потому что оно действительно очень ответственно. И мы часто не можем четко сформулировать то, что рекомендуем делать. Нам трудно сказать: «Знаете, я не очень понял ваши проблемы. И не готов к установлению диагноза. Я колеблюсь между таким-то и таким-то расстройствами. А потому назначаю сейчас вам курс лечения, который не повредит ни одному из этих двух расстройств, но поможет прояснить диагноз и выбрать более правильный способ помощи. В случае если это “то” расстройство, данное лекарство должно дать эффект, если же “другое”, то препарат будет малоэф­фективен, и тогда такая реакция на лечение поможет нам с вами понять вашу проблему». К подобному разговору мы часто не го­товы. Мы боимся, что пациент скажет или подумает: «Если ты не знаешь, то зачем же тогда выписываешь мне лекарство? А если я умру? Почему я должен рисковать своими деньгами?»

В таких случаях консультирование превращается в обсужде­ние с пациентом проблемы – готов ли он пойти на подобную так­тику или нет. Если не готов, вы даете ему единственный честный совет: «Вам следует обратиться к врачу Х, мне кажется, что он более профессионален и, может быть, сможет более точно разо­браться в вашей проблеме».

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

 Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 64-75)