Лекция 8. СИНдРОМ СНИжЕНИя ИНТЕЛЛЕКТА

 

Если мы представим себе регистр расстройств, где на одном его полюсе окажутся небольшие обратимые нарушения (чаще всего это астенический синдром, который характеризуется утомляемостью, тревожностью, раздражительностью, снижением способности к концентрации внимания и связанным с этим на­рушением запоминания), то на другом полюсе данного регистра логично поместить деменцию. Если при астеническом синдроме наблюдается легкая фиксационная гипомнезия, то тяжелая демен­ция приводит к тому, что человек вообще не способен запоминать текущие события. Если при астеническом синдроме характерна рассеянность, то при деменции пациент вообще не может скон­центрировать свое внимание.

Я не хочу ставить знак равенства между астенией и деменци­ей, но можно говорить о какой-то легкой модели деменции в виде астении и о том, что действительно называется деменцией. Одна­ко интервал между этими двумя полюсами должен быть чем-то заполнен. В психике, в природе все непрерывно, не бывает резких скачков, практически не существует явлений только в виде по­лярных форм, это всегда непрерывность, континуум. Например, лето – зима, это два полюса, а между ними весна – осень, запол­няющие промежуток между двумя полярными состояниями при­роды. Так вот, в нашем случае таким заполняющим понятием до недавнего времени был психоорганический синдром.

Врачи-интернисты любили называть этот синдром энцефалопатическим. Понятие «энцефалопатия» сохранилось в VI главе неврологической классификации МКБ-10 и, по-видимому, впере­ди еще предстоит работа по согласованию терминологии отдель­ных глав. В психиатрии чаще используется термин «психоорга­нический синдром». Досадно, когда люди, работающие в одной научной области, одно и то же состояние определяют разными терминами. Достоинство международной классификации как раз и заключается в том, что создаются достаточно жесткие (правда, упрощающие реальность) критерии. Но, тем не менее, реальность такова, что еще достаточно долгое время врач первичной помощи в амбулаторных карточках или в карточках своих коллег будет встречать понятие «энцефалопатия», или «психоорганиче­ский синдром».

Главным, ведущим расстройством психоорганического син­дрома является психическая беспомощность. Достаточно по­нятен термин «физическая работоспособность», т.е. та работа, которую может физически выполнить тот или иной человек. Её можно измерить путем специальных тестов. Но существует и понятие «психическая работоспособность» – способность че­ловека к выполнению какой-то психической деятельности. Од­ним из проявлений снижения психической работоспособности является утомляемость. Под этим словом следует понимать «вы­раженную утомляемость», поскольку людей, которые вообще не утомляются, в природе не существует. У каждого из нас свои пределы выполнения работы, после которых мы уже утомлены. Это понятие – «быстрая утомляемость» – начинает приближаться к понятию «психическая беспомощность», которая достаточно вы­ражена. Психическая беспомощность складывается из снижения концентрации внимания – трудности сосредоточиться на чем-то, ослабления памяти, прежде всего за счет фиксационной гипомне­зии – ухудшения сообразительности. В основе этих нарушений лежат не только органические поражения, но и тревога. Приходи­лось ли вам видеть, как человек в состоянии сильной тревоги ни­чего не может сообразить, у него путаются мысли, и он говорит: «Знаешь, я не могу сейчас ничего делать, не нахожу себе места!» Так мы заявляем о своей психической беспомощности.

Вспомните, как ведут себя люди на железнодорожных вок­залах и в аэропортах, особенно пожилые люди, которые впервые отправляются в путешествие за границу. Они суетливы, постоян­но перепроверяют документы, что-то теряют, потом находят. Они пребывают в суетливом движении, и в их глазах видна растерянность. Почему? потому что они боятся неизвестности, связанной с этим путешествием, они летят в страну, языка которой зачастую не знают; кроме того, не знают, встретят ли их родственники или знакомые. Как пройти таможенный контроль?! Они беспомощны!

Мы часто видим пожилых людей, которые судорожно пере­бирают свою сумочку в поисках ключа или нужной бумажки. Вспомните следователя лейтенанта Коломбо из известного сериа­ла, который играет растерянность, играет чудака, и как он выта­скивает нужный и очень важный документ. Он достаёт из своего кармана кучу смятых и грязных бумажек, производя впечатление растерянного пожилого человека, бестолкового и бессмысленно­го. Тем самым сыщик снимает оборонительные механизмы пре­ступника, делает того снисходительным по отношению к себе. Это игра, в которой противник расслабляется, и вот в куче смя­тых и, казалось бы, ненужных бумажек, лейтенант находит то, что оказывается абсолютной уликой виновности подозреваемого. Эта некая игра в беспомощность порождает очень важное чув­ство, которое часто, как и у партнеров или противников Коломбо, возникает у врача. Чувство, которое одновременно ранит паци­ента, это чувство снисходительности, это позиция сверху вниз, а далеко не партнерство.

Между тем отношения врача и клиента всегда полны возмож­ности стать партнерскими. Партнерство не всегда достижимо, но оно желательно. Работайте со своими чувствами и мимикой. По­зиция снисхождения (да что с тебя, старого дурака, взять) сразу отгораживает пациента. Какая может быть реакция на бабушку, которая ищет свой рецепт? Она волнуется, она знает изъяны своей психики, и она ищет рецепт, который ей выписал врач, и пережи­вает, что не смогла приобрести нужное лекарство. Какие чувства такая старушка способна вызвать у врача? Агрессию, неприязнь, нетерпение, раздражение. И может случиться, что ей скажут: «Слушайте, у меня нет времени, вы не единственный пациент». Что произойдет в таком случае? Её симптом только усилится. Если больной видит, что с ним так обращаются, он, безусловно, ощущает свою неполноценность, его тревога, растерянность воз­растают.

Каждый семейный врач может провести и простое консуль­тирование. Мы предлагаем пациенту использовать те поведен­ческие приемы, которые позволят ему избежать усиления психической беспомощности. Например, выработать определенный маршрут поездок, создать систему записей, чтобы он не забывал чего-то. Когда врач вместе с пациентом создает систему, которая подстраховывает больного от частого напоминания одного факта: «Господи, ну что же я стал таким глупым?!», – тем самым умень­шаются тревога и беспокойство. Если врач дает простые советы – радуйтесь тому, что у вас получилось самое простое: «Не про­водите слишком много времени перед телевизором». Пожилые люди живут в суррогатной жизни, жизни мексиканских и других сериалов, которые дают им иллюзию жизни, псевдострасти, псев­дострадания. И если они погружаются в эту жизнь, а потом выходят из дома и встречаются с другой жизнью, не похожей на ту, что в сериале, то это столкновение бывает очень тяжелым. Поэтому совет «не проводить большую часть времени у телевизора» важен для пациента.

Недавно я встречался со своими старыми знакомыми: он – в прошлом главный инженер, очень приятный, очень совестливый, нравственный, порядочный человек, который возглавлял когда-то крупную организацию, она – заботливая хозяйка. И когда я спро­сил ее, как он себя чувствует, то услышал: «Да все хорошо, вот только мне не нравится, что он стал задумываться о смысле жиз­ни». Не знаю, прав был я или нет, но сказал, что, на мой взгляд, это весьма хорошо, т.к. человек, смотрящий сериалы, делает это для того, чтобы не задумываться над смыслом своей прожитой жизни. В жизни самого заурядного человека можно найти то, что делает ее самоценной, – в том случае, если у пациента нет депрес­сии. Если же она есть, то оценка своей жизни будет негативной, что причиняет страдания. Когда же депрессии нет, размышления о своей жизни полезны, ведь в ней что-то еще можно изменить – ты еще не умер, ты еще жив!

Есть и еще один маленький кирпичик в здании психооргани­ческого синдрома: это – понятие «неряшливость». Когда она появ­ляется у больного, то это плохой прогностический признак. Это, скорее, бытовое понятие, и часто именно с этой фразы в истории болезни и начинается психический статус – «внешне опрятен».

Неряшливость – это грубое пренебрежение правилами ги­гиены, это показатель снижения оценки социального контроля: я не осмысливаю, каким меня видят окружающие. Маленький ребенок неряшлив, поскольку его еще не научили навыкам ухода за собой. Он может ходить в рубашке, надетой задом наперед, за ним могут волочиться шнурки от ботинок, он не умеет их за­вязывать, поэтому по отношению к маленьким детям понятие «неряшливость» не применяется в том контексте, в котором оно подразумевается здесь, в оценке, данной врачом первичной по­мощи. Чаще всего неряшливость – это внешний, легко читаемый признак начинающейся деменции.

У швейцарского писателя-драматурга Фридриха Дюрренмат­та есть пьеса, где отставные юристы, пожилые люди, воспроизво­дят ситуацию своей бывшей профессиональной жизни. Судебный процесс. Один – прокурор, другой – судья, третий – адвокат. Они устраивают шикарный обед, приглашают человека со стороны и устраивают над ним судебный процесс. Как правило, их при­говор всегда обвинительный. В этой пьесе благополучный ком­мивояжер, мало задумывающийся над своей жизнью, веселый, беззаботный парень, попав на это судилище, заканчивает жизнь самоубийством, потому что ему доказывают, что его прошлые по­ступки оцениваются как преступление.

Почему я об этом рассказываю? Потому что это довольно безнравственный процесс, в котором сняты некоторые правила социальных норм: когда суд устраивается как игра, как шутка, но очень опасная, слишком жестокая. Это игра очень старых людей, у которых снижена критичность, а также изменены представ­ления о нравственности и прочем. И один из признаков такого снижения (хотя они и произносят умные речи: адвокат блестяще защищает, прокурор блестяще нападает, судья судит, проявляя старые навыки их профессии) заключается в том, что они край­не неряшливы: выглядят неопрятно, облиты соусом, перемазаны, едят руками. Небрежность и неряшливость – внешний признак их нравственной неряшливости. Поэтому неряшливость может входить в число симптомов, маркеров. И хотя в психиатрии дан­ный термин нигде не узаконен как симптом, но в версию врачей первичной медицинской помощи его ввели.

Неряшливость – показатель того, что человек стал беспомощ­ным, перестал правильно оценивать себя. Когда хотят показать со­хранность пожилого человека, говорят: «Какая чистенькая, акку­ратная старушка». На Западе самые аккуратные люди – старики. Если молодые могут ходить в рваных джинсах, бравировать этим, то старички и старушки аккуратно причесаны, наглажены, они не богаты, но ухожены, и тем самым как бы подчеркивают: мы сохранны, мы сохранили свои психические функции. Вид этих ухоженных старушек, особенно когда они сидят в кафе и пьют кофе с пирожными, наверное, одно из самых тяжелых чувств, ко­торые я испытываю на Западе: у меня перед глазами сразу встают лица наших стариков – с мертвыми глазами живых трупов, кото­рые иногда ходят плохо одетыми, совсем не потому, что им нечего надеть, а потому, что им уже все равно, что это уже неважно, не имеет смысла. Раз общество безразлично к ним, то и им безраз­лично, как они выглядят в глазах этого общества.

Еще одним вариантом трансформации тревоги является агрессия. Агрессия при стигматизации психически больных рассматривается как обязательный признак любого психическо­го расстройства. Когда люди описывают типичный портрет ду­шевнобольного, они очень часто упоминают о том, что он очень агрессивен и опасен. На самом же деле, если проводить статисти­ку между психически здоровыми людьми и психически больны­ми, то агрессия чаще будет встречаться у первых.

Вот несколько определений агрессии. Последнее (третье) подвергает сомнению термин «аутоагрессия», т.е. агрессия про­тив самого себя, или эквивалент понятия «суицид».

1. Агрессия – это любое поведение, содержащее угрозу или наносящее ущерб другим. Из этого определения мы никак не мо­жем прийти к понятию аутоагрессии.

2. Те или иные действия могут быть квалифицированы как агрессия, если они включают в себя намерения обиды или оскор­бления, т.е. имеют цель причинить обиду, или оскорбление, или ущерб. Здесь важно желание причинить ущерб. Если вы насту­пили нечаянно на ногу человеку в автобусе, это не агрессивное действие, но если вы сознательно это сделали, то такое действие рассматривается как агрессивное.

3. Агрессия – любая форма поведения, нацеленная на оскор­бление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения. Таким образом, из данного определения исключаются, например, случаи садомазохизма.

Существует много психологических теорий агрессии, и одна из них, самая распространенная, связывает агрессию с фрустра­цией, т.е. препятствием, которое стоит между человеком и его же­ланием. В определенной степени это можно связать и с тревогой, потому что фрустрация – состояние психического напряжения, в одном из вариантов которого оно проявляется в агрессивных дей­ствиях, нападении.

Когда мы беседовали о трансформации тревоги, то говорили, что она может проявиться или в нападении, или в бегстве. Одни люди в ситуации напряжения, тревоги склонны к пассивности – и тогда это астения или депрессия, а другие – к нападению. Мы можем сейчас представить женщину, стоящую перед дверью своего дома, в которой поменяли замки, а она еще не умеет ими пользо­ваться. Стоит уже битый час и не может открыть дверь, из-за чего в ярости бьет дверь ногами. Может такое быть? Конечно. Вот эта дверь и есть физическое препятствие к ее желанию оказаться в собственном доме.

В психологии существует понятие «перенесенная агрессия». Когда мы не можем быть агрессивными к тому, кто (или что) вы­зывает у нас чувство агрессии, злобы, то проявляем ее к тому и там, где это возможно. Например, человек, оскорбленный своим начальником и боящийся возразить ему из-за страха увольнения, приходит домой и избивает своего ребенка. Это и есть перенесен­ная агрессия, не связанная с психическим расстройством, – один из механизмов психологической защиты. Думаю, в нашей ауди­тории нет ни одного человека, который хотя бы раз в жизни не совершил действия перенесенной агрессии. Вы недовольны со­бой – и кричите на своего соседа.

У известного датского художника-карикатуриста Херлуфа Бидструпа есть такая картинка о перенесенной агрессии и воз­мездии за агрессию: следует цепочка ударов по беззащитному, доходя до самого высокого начальника. Швейцар, на которого спустилась вся эта агрессия, выпнул собачку за двери офиса, и «породитель» данной агрессии – босс – страдает: собачонка вце­пляется в него в ярости. Это – история про месть, а агрессия, действительно, может быть проявлением мести.

В психопатологии агрессия встречается не так уж часто. Ка­кой пациент может стать источником агрессии? Прежде всего, с бредом преследования. Такие пациенты называются «преследуе­мый преследователь», когда они начинают обороняться от своих мнимых врагов. Преследуемый преследователь встречается край­не редко, потому не нужно смотреть на больного с бредом пресле­дования как на потенциального агрессора. Если врач первичной медицинской помощи встретился с высказываниями пациента о том, что за ним следят или его хотят убить, необходимо задать вопрос: «Какие меры защиты от этого вы применяете? Какие на­мерены применить, если эти вам не помогут?» 3а 38 лет моего стажа я пересмотрел множество больных шизофренией и видел только одного потенциально опасного пациента с бредом значи­мости. Он считал, что все женщины в красных одеждах намекают ему на его сексуальную неполноценность, и он принял решение: если кто-то еще раз это сделает, то он расправится с такими.

Для того чтобы оценить степень опасности агрессии у паци­ента с бредом, вы не только должны узнать о его намерениях, но и расспросить его окружение, родственников, совершает ли он агрессивные поступки; каков их характер; в чем они проявляют­ся. Нередко мы сталкиваемся с ситуацией, когда мать больного говорит о том, что он ее бьет. Спросите ее о том, как это проис­ходит. В большинстве случаев – из-за неадекватного взаимодей­ствия матери со своим сыном. Например, он приходит домой в состоянии легкого опьянения, и начинается домашний скандал, мать активно нападает, говорит, что она сейчас вызовет «скорую помощь», что врачи запретили ему употреблять спиртное, т.к. он пьет лекарства, которые нельзя совмещать. И, наконец, произно­сит ключевую фразу: «Сейчас вызову “скорую” – и тебя опять упрячут в психушку». Кто же здесь агрессор? Мать! Она никого не избила, но это была вербальная, словесная, агрессия, в ходе ко­торой она предъявила психиатрическую больницу не как место, где помогают, а где укрощают – эквивалент тюрьмы, и в ответ получила оборонительную агрессию, защиту.

Врач первичной медицинской помощи не должен заниматься консультированием матери этого пациента. Он может предупре­дить мать больного, что некоторые формы ее взаимодействия с сыном неправильные и следует рассказать о них психиатру, ко­торый наблюдает его. Психиатр сможет дать рекомендации, ко­торые позволят в будущем уменьшить степень этой агрессии, но больной не рассказывает из-за страха быть наказанным, а нака­зание для таких больных – насильственное помещение в психиа­трический стационар.

Агрессию могут проявлять также пациенты с императивны­ми галлюцинациями (слышащие голоса в форме приказа), но это вовсе не значит, что каждый пациент, которому голоса приказывают произвести какое-то агрессивное действие, немедленно вы­полнит его. У каждого психически больного существуют те же критерии допустимого поведения, что и у здорового человека. Я видел больных, которые кричали и требовали привязать их, по­тому что голоса приказывали ударить кого-то: «привяжите меня, не то я ударю!» Врач первичной медицинской помощи не дол­жен воспринимать пациента с такими расстройствами как чело­века, совершенно не контролируемого. Необходимо помнить, что только тяжелая патология или отсутствие запретов (социальных, нравственных) приводят к реально агрессивным действиям. К та­кой форме тяжелой патологии может быть отнесен делирий (на­рушенное сознание) – когда пациент неправильно воспринимает окружающий мир, чаще всего как угрожающий, и потому оборо­няется от этой мнимой угрозы.

Наконец, агрессия может возникать в состоянии дисфории – угрюмого, злобного, раздражительного настроения, которое чаще встречается при эпилепсии. Пациенты с дисфориями наиболее часто совершают агрессивные действия.

Описывая любую агрессию, врач должен отразить ситуацию, в которой она произошла, и задать пациенту вопрос о том, какие чувства он испытывает после этого агрессивного поступка: удовлетворения, вины или безразличия? Это чувство является способом оценки агрессивной опасности в будущем. Если пациент испытывает чувство вины, то вероятность повторения агрессии минимальна. Когда же – чувство удовлетворения, то вы задае­те вопрос: «почему?» Если он скажет, что отомстил обидчику, резонно узнать, что же он будет делать дальше, что намерен предпринять. Но самым опасным окажется пациент, у которого его агрессивные действия не вызвали никаких чувств, который остался равнодушным. Вероятность и возможность повторения агрессивных чувств и поступков со стороны такого человека до­вольно высока.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 90-98)