I. Подготовка студента к курации

5

1.1. Цели и основные задачи написания «Медико-психологической характеристики личности пациента (на базе психиатрической клиники)»

5

1.2. Деонтологические трудности работы в психиатрической клинике

5

1.3. Клинико-психологические методы оценки

7

1.3.1. Наблюдение

7

1.3.2. Беседа

8

1.3.3. Основные требования к клиническому интервью

9

1.3.4. Анамнез

10

1.4. «Качество жизни» как предмет оценивания

11

1.5. Проблема личности в психиатрической клинике

13

1.5.1. Расстройства личности по МКБ-10

15

1.5.2. Личностные расстройства по DSM-IV

17

II. Структура медико-психологической характеристики

23

2.1. Социально-демографические данные.

23

2.2. Жалобы

23

2.3. Субъективный анамнез жизни.

23

2.4. Субъективный анамнез заболевания.

24

2.5. Объективный анамнез жизни.

24

2.6. Объективный анамнез заболевания.

25

2.7. Данные объективного исследования.

25

2.8. Психологическое исследование личности

25

2.8.1. Экспериментально-психологическое исследование с применением стандартного набора психодиагностических методик.

25

2.8.2. Общая оценка основных психических процессов по данным наблюдения, беседы, анамнеза и экспериментальных проб

26

2.8.3. Общая оценка психологических особенностей личности по данным наблюдения, беседы, анамнеза и психодиагностических методик

26

2.9. Заключительные выводы о личности пациента

27

III. Методы психологической диагностики.

28

3.1. Экспресс-метод оценки психического статуса – MMST (Мини Ментал Статус Тест)

28

3.2. Шкала астенического состояния

29

3.3. «Корректурная проба»

30

3.4. Исследование процессов памяти

31

3.4.1. Проба «10 слов»

31

3.4.2. Проба «Пиктограммы»

31

3.4.3. Проба «Словарь»

32

3.5. Исследование процессов мышления

39

3.5.1. Проба «Исключение слов»

39

3.5.2. Проба «Сравнение понятий»

40

3.5.3. Проба «Поиск несоответствий»

41

3.5.4. Проба «Соотношение пословиц и фраз»

47

3.6. Исследование личности

48

3.6.1. MMPI (вариант СМОЛ)

48

3.6.2. Самооценка по Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн

52

3.6.3. Проективный тест «Несуществующее животное»

53

IV. Актуальные проблемы прогнозирования социально-реабилитационных мероприятий в работе с пациентами

55

4.1. «Функциональный диагноз»

55

4.2. Многоосевой диагноз по DSM-IV

57

V. Цитируемая литература

59

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра психиатрии с курсом медицинской психологии,

курсом психиатрии и наркологии ФПК и ППСЗ

«Медико-психологическая характеристика личности пациента

в психиатрической клинике»

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для  студентов, обучающихся по специальности 040100 – Лечебное дело

Ярославль

2005

УДК   616.89

ББК    88

На первой странице обложки репродукция рисунка Георгия У. (1994) из коллекции «ИНЫЕ». Коллекция собрана на кафедре психиатрии, психотерапии и клинической психологии ЯГМА к 1987 г.  С 1997 г. Арт-Проект «ИНЫЕ» провел 25 выставок искусства аутсайдеров в России, Германии, Франции. Параллельно проводится психореабилитационная работа с опорой на ресурсы творчества. 150003 Ярославль, ул. Загородный сад, 6, ЯОКПБ (кафедра, проект «ИНЫЕ») Тел.085-2-73-28-52

E-mail: jazz@adm.yar.ru

Рецензенты:

Малыгин Владимир Леонидович – доктор медицинских наук

профессор медицинского факультета Тульского государственного университета

Приленский Борис Юрьевич – доктор медицинских наук 

зав. кафедрой медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики Тюменской государственной медицинской академии

Соловьева Светлана Леонидовна – доктор психологических наук профессор

заведующая кафедрой педагогики и психологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова

Медико-психологическая характеристика пациента психиатрической клиники. Учебное пособие для студентов лечебного факультета (Серия «Практикумы по психологии для студентов-медиков. Выпуск 7) / Составители: Урываев В.А., Большакова Т.В. – Ярославль, 2003

Пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета, проходящих обучение по дисциплине «Психология и педагогика» (в соответствии с требованиями Федерального стандарта-2000 – завершение обучения по данной дисциплине и сдача второго зачета должны проходить на старших курсах медицинских вузов). В пособии рассматриваются основные требования к подготовке психологической характеристике пациентов психиатрической клиники как составной части программы обучения.

Данное пособие, с одной стороны продолжает работу студентов по написанию характеристики собственной личности (2-й курс) и характеристики личности пациента соматической клиники (2-й курс), с другой стороны, написание медико-психологической характеристики является подготовкой к написанию истории болезни в курсе психиатрии.

Составители:

Урываев Владимир Анатольевич – кинический психолог высшей квалификационной категории, к.псх.н. доцент заведующий курсом клинической психологии кафедры психиатрии, психотерапии и клинической психологии Ярославской государственной медицинской академии Член-корреспондент Международной Академии Психологических Наук

Большакова Татьяна Валентиновна – клинический психолог второй квалифи-кационной категории, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и клинической психологии Ярославской государственной медицинской академии, аспирант Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевти-ческому образованию в качестве учебного пособия для  студентов, обучающихся по специальности 040100 – Лечебное дело (решение от 18.09.2003)

Усл. п.л. 4,3

ЯГМА

©

Тираж 100 экз.

Урываев В.А., Большакова Т.В.

©

Кафедра психиатрии, психотерапии и клинической психологии

курс клинической психологии

Заведующая кафедрой

профессор д.м.н. Е.А. Григорьева

Заведующий курсом

доцент к.псх.н. В.А. Урываев В.А.

преподаватель

.........................................................

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА В КЛИНИКЕ

(Зачетная работа)

Работа выполнена

студентом (студенткой)

 ............................................................

(Ф.И.О.)

 лечебного факультета

IVкурса, группы №……    

Ярославль

I. Подготовка студента к курации.

1.1. Цели и основные задачи написания «Медико-психологической характеристики личности пациента (на базе психиатрической клиники)».

Основными целями медико-психологического исследования личности в клинике являются:

- формирование у студентов навыков построения и установления контакта с пациентами, проходящими лечение в психиатрической клинике, умение применить в даннном конкретном случае свои знания по деонтологии, медицинской психологии, психодиагностике;

- освоение отдельных психологических методов исследования пациента и навыки интерпретации полученных результатов для получения, в конечном счете, «психологического портрета» пациента, что дает возможность определить максимально адекватную тактику лечения, уточнить границы адаптационных возможностей личности пациента, перспективы психотерапевтического воздействия.

Занятия и курация пациентов проводятся на базе клинической психиатрической больницы, что требует соблюдения всех правил медицинской деонтологии в работе с больными, учета особенностей нервно-психической патологии:

- основной принцип – исключить возможность причинения новых дополнительных страданий больному (вежливое, доброжелательное, уважительное отношение, терпеливое выслушивание, избегание споров с больным, психотерапевтический характер общения, соблюдение врачебной тайны);

- при изменении состояния пациентов в ходе обследования необходимо сообщить об этом преподавателю;

- соблюдать все правила поведения в клинике;

Медико-психологическое обследование личности пациента в клинике включает в себя следующие этапы:

1. Знакомство с медицинской документацией (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) с целью получения таких данных о больном как анамнез со слов родственников, данные параклинических исследований – ЭЭГ, рентгенологическое обследование, анализы и т.д., данные других специалистов.

2. Знакомство с пациентом и его курация в отделении больницы.

3. Использование специальных психологических методик исследования пациента в работе с ним и интерпретация полученных данных.

При проведении методик необходимо постоянное и тщательное наблюдение за пациентом, в частности, устойчивости и качества контакта, оценка правильности понимания инструкции, качества выполнения заданий и проч. Эти данные могут быть включены (и профессиональными психологами обязательно включаются) в общую характеристику личности и поведения пациента.

4. Оформление контрольной работы и заключительных выводов о «психологической характеристике» пациента с попыткой построения прогноза социальной реабилитации.

Прочитав отрывок из работы известного польского психиатра профессора Энтони Кемпиньского «Познание больного» (7, С.26-28), обдумайте свою линию поведения в работе с пациентами психиатрической клиники. В целях дискуссии он как бы противопоставляет подход обычного врача, предметом которого является «орган», «часть организма» и работу врача-психиатра, предметом забот которого является всегда целостный человек, а чаще его нематериальная «душа».

«ПРАВИЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К БОЛЬНОМУ

Психиатр не может занять позицию, при­сущую представителю естественных наук, так как это означало бы трактовать больного как предмет, что - не говоря уже о негуманности такой позиции – сделало бы невозможным любое психиатрическое познание, по­скольку больной, защищаясь, замыкается.

Помимо ис­ключительных ситуаций из области социопатологии (например, концлагеря), человек по отношению к дру­гому человеку не может занять иную позицию, кроме как анимистическую, не может трактовать его как ма­шину, гистологический препарат и т. п. Анимистиче­ская позиция предполагает взаимную эмоциональную заинтересованность исследователя и исследуемого.

Эугениуш Минковский в одной из своих лекций упоминал о том, как в начале своей карьеры психиатра он несколько месяцев жил в одной комнате с больным шизофренией. Через некоторое время он перестал ви­деть в своем соседе пациента, он видел другого челове­ка, который иногда раздражал своим поведением, вы­водил из равновесия, а иногда вызывал большую сим­патию и чувство привязанности.

СИНТЕЗ ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОГО И ГУМАНИСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

Одно из самых, пожалуй, жестких требова­ний психиатрии - правильная позиция по отношению к больному. Она не может быть только естественнона­учной или анимистической. Здесь использовано поня­тие «анимистическая» вместо «гуманистическая», поскольку подобное взаимоотношение (эмоциональное) типично не только для человека, но и для животных. Несмотря на то что между исследователем и исследуе­мым всегда устанавливаются определенные эмоцио­нальные отношения, дружеские или враждебные, пси­хиатр не должен полностью в них погружаться - как это имеет место в обычном межличностном общении. Дошло бы до того, что врач начал бы ссориться или флиртовать с пациентом, любить его или ненавидеть.

Психиатр не должен забывать, что он врач, имеет естественнонаучное образование и обязан сохранять некоторую отстраненность как в отношении собственных эмоциональных реакций, так и реакций пациента. Ему нужно как бы создать третьего человека, идеального наблюдателя, который контролирует как его собствен­ные психические реакции, так и реакции пациента. Этот третий, воображаемый наблюдатель и есть тот са­мый психиатр, который с естественнонаучных позиций спокойно, эмоционально нейтрально наблюдает иссле­дователя и исследуемого, трактует их переживания как предмет собственных исследований. Умение сохранять равновесие между анимистической и естественнонауч­ной позицией определяет как результат исследований, так и результат лечения.

СИНТЕЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССОВ

В отличие от прочих врачебных дисциплин, где, как правило, диагностический процесс отделен от терапевтического, в психиатрии сохранение такого де­ления невозможно. С момента первой встречи с паци­ентом и даже до нее (поскольку можно воздействовать на больного через его окружение) начинается терапев­тический процесс. Каждый жест, каждое слово, улыб­ка, выражение лица имеют значение и могут быть терапевтически благоприятным или травмирующим фак­тором. Отношение субъекта к субъекту всегда предпо­лагает взаимное влияние. Психиатр воздействует на больного, а больной - на психиатра.

Общепринятым считается одностороннее влияние психиатра на больного. Вряд ли это верно, поскольку данное утверждение противоречит логике межличностных отношений. Каждый психиатр из собственного опыта знает, сколько он получает от контакта с боль­ным, насколько обогащается его способность понимать других и себя. Поэтому в ситуациях, когда производит­ся почасовая оплата работы психотерапевта, при спра­ведливых экономических отношениях счет должны вы­ставлять обе стороны.

Неверно также считать психотерапию отдельной вет­вью психиатрии. Само название психотерапия - лече­ние душой (так же, как гидротерапия - лечение водой, фармакотерапия - лечение фармацевтическими средст­вами) звучит слишком претенциозно, не говоря уже о том, что оно предполагает деление человека на psyche и soma, а это неверно с врачебной точки зрения, по­скольку каждый практикующий врач знает, насколько тесно связаны соматические и психические процессы. Разговоры о лечении душой в какой-то мере свидетель­ствуют о чрезмерных претензиях психотерапевтов в плане воздействия их психики на психику больного. Не лучше ли вместо слова «психотерапия» пользоваться словосочетанием «беседа с больным»? Каждый психи­атр, хочет он этого или не хочет, является психотера­певтом, и создание отдельного понятия – попросту тав­тология».

«НАБЛЮДЕНИЕ – преднамеренное и целенаправленное восприятие обусловленное задачей деятельности. …

Особую сложность представляет Н. в социальных науках, где результаты Н. в большей степени зависят от личности наблюдателя, его установок и отношения к наблюдаемому. .

Н. есть восприятие, тесно связанное с мышлением. Наблюдатель делает выводы, осмысливает факты и явления, высказывает гипотезы, требующие проверки. Таким образом, Н. предусматривает не только непосредственное восприятие информации, но и ее переработку. Успех Н. в значительной степени определяется четкой постановкой задачи. Существенную роль играет дробление задачи, постановка  частных более конкретных задач. Кроме того, для успешного Н. большое значение имеет предварительная подготовка к нему, ознакомление с материалом, относящимся к объектам будущего Н., прошлый опыт, знания наблюдателя. …» (3, С. 320)

С одной стороны, профессиональная подготовленность может существенно усилить эффективность наблюдения (знание того как выглядят пьющие или наркоманы «со стажем, как выглядит «бытовая запущенность», специфический запах бесприютных людей …), с другой стороны, с опытом возникает опасность предвзятого суждения, наклеивания «ярлычков» («стигматизация») на людей малознакомых или совсем незнакомых.

Отсюда – требование обязательного  подтверждения данных наблюдения – данными других методов.

«БЕСЕДА – один из основных методов психологической науки, предусматривающий получение сведений о человеке и о свойственных ему психических явления путем  речевого общения. Беседа может быть не только устной, но и письменной, для чего могут использоваться сочинения, анкеты, вопросники» (16, С. 13-14)

Признаками невысоко интеллекта, фиксируемыми в беседе, можно считать:

* явное отсутствие системности в том, о чем говорит ваш собеседник, логика (цель, порядок аргументов, их полнота и проч.)  высказываний не просматривается;

* поверхностный анализ фактов по обсуждаемой проблеме (обращается внимание скорее на внешнюю, яркую, эмоциональную сторону событий, чем на их глубинный смысл);

* необоснованные заключения, ни из чего не вытекающие (логика желания заменяет логику рассуждений);

* выраженная примитивность заключений и выводов;

* противоречия собственным посылкам, на которых первоначально строился план рассуждений (соблюдение только внешнего сходства с рассуждениями и не понимание самой сути полемики),  явно абсурдные заключения и выводы по обсуждаемым проблемам;

* необоснованная категоричность утверждений (желаемое «выдается» за действительное);

* неспособность понять переносный смысл шуток и пословиц;

* чрезмерная обидчивость по незначительным поводам (невысокой общий уровень понимание, как правило, сопровождается напряжением, страхом быть осмеянным и повышенной подозрительностью; часто в качестве превентивной меры выбирается агрессия).

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Среди принципов клинического интервью, согласно профессору В.Д. Менделевичу (12, С. 12-15),  важнейшими являются перечисленные ниже.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» - может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний, словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Врач обязан знать достаточно много психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для воача; с другой - породит сомнения в компетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. Кроме этого, принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Принцип беспристрастности – основной принцип феноменологически ориенти-рованного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

«АНАМНЕЗ – (греч. – anamnesis - воспоминание) – медицинский термин, принятый и в психологии: сведения о прошлом изучаемого, получаемые от него самого или (при объективном А.) от хорошо знающих его лиц. Различают А. личности как синоним понятия «история развития личности», профессиональный, криминальный. В медицине различают А. жизни и болезни». (16, С. 11)

«Различают А. психиатрический (особенности психического развития, преморбидные черты личности, наследственность, круг интересов и увлечений, успеваемость в учебном заведении, наличие вредных привычек и т.д.), социальный (бытовые условия, характеристика социальной микросреды, взаимоотношения в коллективе, общественное положение), фармакологический (лекарства, получаемые больным, их эффективность, побочные явления, непереносимость по отношению к некоторым препаратам), эпидемиологический (сведения о наличии в той местности, где больной проживал, инфекционных заболеваний, которые могли бы дать основания для предположения о возможности возникновения у него инфекционного психоза). …» (1, С. 42)

Э. Кемпинский: «Из анамнеза собранного от окружающих, складывается образ больного, более или менее точный. Врач видит больного глазами близких. Когда анамнез собирается в нескольких группах, может сложиться несколько разных образов. По разному больной выглядит в глазах родителей, партнера по браку, коллег и т.п. Иногда расхождение настолько велико, что в глазах одной группы больной выглядит как самый нормальный человек, в глаза другой – как полный сумасшедший». (7, С.71-72)

В общей оценке состояния пациента, включая особенности ситуации, предшествовавшей госпитализации, важно не пропустить анализ ОСНОВНЫХ, принципиально важных, сфер жизни и, главное, самоощущение пациента в границах этих сфер. Эти вопросы охватываются в последнее время понятием «качество жизни» (КЖ). 

Ярким примером разработок, ведущихся в этом направлении (6), является версия опросника Качества Жизни Всемирной Организации Здравоохранения – ВОЗКЖ-100 (тщательный анализ и оценка 100 основных  позиций).

Опросник разработан на базе широкомасштабного (более 5000 человек) многоэтапного международного научного проекта, в котором принимали участие исследовательские центры России, Таиланда, Испании, Израиля, Индии, Зимбабве, Панамы, Франции, США, Нидерландов, Японии, Югославии и Австралии.

Качество жизни рассматривается авторами опросника как многомерная, сложная структура, включающая восприятие индивидом своего физического и психологического состояния, своего уровня независимости, своих взаимоотношений с другими людьми и личных убеждений, а также своего отношения к значимым характеристикам окружающей его среды.

С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ:

* физические функции,

* психологические функции,

* уровень независимости,

* социальные отношения,

* окружающая среда и

* духовная сфера, а также

напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на литературных данных (Schipper et al., 1990), которые демонстрируют их универсальность с одной стороны, и достаточно четкое отличие друг от друга – с другой.

Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер – более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами. В рамках физического функционирования, если рассматривать его целостно, жизнь индивида может ухудшаться из-за проблем, вызываемых физической болью либо физическим дискомфортом, усталостью и недостатком энергии и сил, а также невозможностью в достаточной мере восстановиться и отдохнуть с помощью сна. Трудности в психологической сфере, отрицательно влияющие на жизненное благополучие, могут проистекать из недостатка положительных или избытка отрицательных эмоций, проблем с мышлением, памятью или вниманием, из-за снижения самооценки или беспокойства об ухудшении внешности, вызванном болезнями или их лечением. Уровень независимости, то есть возможность вести автономное существование, обеспечивать и обслуживать себя самостоятельно, определяется, в первую очередь, сохранением у индивида способностей двигаться и перемещаться, справляться со своими повседневными делами и работой, не завися при этом от приема лекарств или иных видов лечения. Социальное функционирование включает в себя близкие личные взаимоотношения индивида, возможность оказывать поддержку другим людям и получать поддержку от них, а также возможность удовлетворения сексуальных потребностей.

Самая большая сфера – «Окружающая среда» – включает внешние (материальные и иные) условия жизни индивида. В состав этой сферы входят, во-первых, личная свобода, физическая безопасность и чувство защищенности, обеспечиваемые индивиду там, где он в данный момент проживает. Второй важной субсферой являются его жилищные условия и окружающая среда в его доме (месте постоянного проживания). Важную роль играет степень финансовой обеспеченности, позволяющая индивиду удовлетворять его различные потребности. Не менее важно наличие, ограниченность или отсутствие возможностей для получения качественной медицинской или социальной помощи, для приобретения новой информации и навыков,  для  отдыха, релаксации и проведения свободного времени. Улучшать или ухудшать жизнь в связи с состоянием здоровья способны также климатические, экологические и эстетические особенности окружающей среды, и, кроме того, наличие или отсутствие необходимого транспорта.

И, наконец, далеко не последняя роль в жизни человека принадлежит его личным верованиям и убеждениям, которые придают его существованию смысл, ценность и перспективу.

Состав сфер жизни, охватываемых вопросником ВОЗКЖ, валидизирован в широкомасштабном пилотажном исследовании (проведенном сотрудниками Научно- Исследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург), в котором участвовало приблизительно 4500 больных и здоровых респондентов из 15 регионов со всех континентов. Из составляющих каждую сферу субсфер в итоге оставлены только те, которые были оценены респондентами как достаточно важные для их жизни, не имели противоречивого смысла в различных культурах и статистически достоверно отличали здоровых респондентов от лиц, имеющих проблемы со здоровьем.

Окончательная структура сфер, составляющих ядерный модуль, такова:

I. Физическая сфера

F  1.  Физическая боль и дискомфорт

F  2.  Жизненная активность, энергия и усталость

F  3.  Сон и отдых

II. Психологическая сфера

F  4.  Положительные эмоции

F  5.  Мышление, обучаемость, память и концентрация (познавательные функции)

F  6.  Самооценка

F  7.  Образ тела и внешность

F  8.  Отрицательные эмоции

III. Уровень независимости

F  9.  Подвижность

F10.  Способность выполнять повседневные дела

F11.  Зависимость от лекарств и лечения

F12.  Способность к работе

IY. Социальные отношения

F13.  Личные отношения

F14.  Практическая социальная поддержка

F15.  Сексуальная активность

Y. Окружающая среда

F16.  Физическая безопасность и защищенность

F17.  Окружающая среда дома

F18.  Финансовые ресурсы

F19.  Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)

F20.  Возможности для приобретения новой информации и навыков

F21.  Возможности для отдыха и развлечений и их использование

F22.  Окружающая среда вокруг (загрязненность/шум/климат/привлекательность)

F23.  Транспорт

YI. Духовная сфера

Опрос по названным сферам дополняется еще одной процедурой – анализом того,  НАСКОЛЬКО ВАЖНЫ для пациента перечисленные аспекты жизни.

Руководствуясь приведенным списком и варьируя оценки по каждой из субсфер от «очень плохой» до «очень хорошей» (соответственно, от «очень важной» до «неважной»), можно определить наиболее уязвимые сферы переживаний и системы отношений пациента с окружающим миром.

Опираясь на данный анализ планируются и психотерапевтические мероприятия и программы социальной помощи (индивидуализированные по каждому пациенту).