I. Подготовка студента к курации

5

1.1. Цели и основные задачи написания «Медико-психологической характеристики личности пациента (на базе психиатрической клиники)»

5

1.2. Деонтологические трудности работы в психиатрической клинике

5

1.3. Клинико-психологические методы оценки

7

1.3.1. Наблюдение

7

1.3.2. Беседа

8

1.3.3. Основные требования к клиническому интервью

9

1.3.4. Анамнез

10

1.4. «Качество жизни» как предмет оценивания

11

1.5. Проблема личности в психиатрической клинике

13

1.5.1. Расстройства личности по МКБ-10

15

1.5.2. Личностные расстройства по DSM-IV

17

II. Структура медико-психологической характеристики.

23

2.1. Социально-демографические данные.

23

2.2. Жалобы.

23

2.3. Субъективный анамнез жизни.

23

2.4. Субъективный анамнез заболевания.

24

2.5. Объективный анамнез жизни.

24

2.6. Объективный анамнез заболевания.

25

2.7. Данные объективного исследования.

25

2.8. Психологическое исследование личности.

25

2.8.1. Экспериментально-психологическое исследование с примене-нием стандартного набора психодиагностических методик.

25

2.8.2. Общая оценка основных психических процессов по данным наблюдения, беседы, анамнеза и экспериментальных проб.

26

2.8.3. Общая оценка психологических особенностей личности по данным наблюдения, беседы, анамнеза и психодиагностических методик.

26

2.9. Заключительные выводы о личности пациента.

27

III. Методы психологической диагностики.

28

3.1. Экспресс-метод оценки психического статуса – MMST (Мини Ментал Статус Тест)

28

3.2. Шкала астенического состояния

29

3.3. «Корректурная проба»

30

3.4. Исследование процессов памяти

31

3.4.1. Проба «10 слов»

31

3.4.2. Проба «Пиктограммы»

31

3.4.3. Проба «Словарь»

32

3.5. Исследование процессов мышления

39

3.5.1. Проба «Исключение слов»

39

3.5.2. Проба «Сравнение понятий»

40

3.5.3. Проба «Поиск несоответствий»

41

3.5.4. Проба «Соотношение пословиц и фраз»

47

3.6. Исследование личности

48

3.6.1. MMPI (вариант СМОЛ)

48

3.6.2. Самооценка по Т. Дембо – С.Я. Рубинштейн

52

3.6.3. Проективный тест «Несуществующее животное»

53

IV. Актуальные проблемы прогнозирования социально-реабилитационных мероприятий в работе с пациентами

55

4.1. «Функциональный диагноз»

55

4.2. Многоосевой диагноз по DSM-IV

57

V. Цитируемая литература

59

Обследование пациента и оформление собственно «Медико-психологической характеристики» проводится исходя из рекомендаций и плана медико-психологического обследования пациента в клинике, приведенного ниже:

2.1.  1. ФИО

2.1.  2. Возраст

2.1.  3. Пол

2.1.  4. Семейное положение: – холост; – состоит в браке, сколько лет; – разведен; – вдо-вец; – живет отдельно; – второй брак

2.1.  5. Количество детей, их возраст

2.1.  6. Образование: – средняя школа; – вспомогательная школа; – средне специальное (ПТУ, техникум); – незаконченное высшее; – высшее

2.1.  7. Профессия в настоящий момент

2.1.  8. Адрес

2.1.  9. Дата поступления в клинику

2.1.10. Цель направления в клинику

2.1.11. Диагноз

2.3.1. Состав семьи:

семья полная, неполная – деформированная – (когда разведены или умерли родители, наличие отчима, мачехи), воспитывается прародителями; количество детей в семье, каким по счету родился;

2.3.2. Hаследственная отягощенность

тяжелыми психическими и соматическими заболеваниями (в частности, туберкулез, олигофрения, эпилепсия, наличие в семье лиц с «тяжелым характером», эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания и т.п.), отец: возраст к моменту рождения ребенка, образование, место учебы и профессия, особенности характера, алкоголизация; мать: возраст к моменту рождения, образование, место работы и профессия, особенности характера, алкоголизация;

2.3.3. Особенности воспитания:

– кто больше занимался воспитанием (мать, отец, другие родственники, чужие люди, государственные организации);

– отношения между родителями, их отношение к детям (одинаково ли ко всем, любимые дети);

– типы воспитания (по А.Е. Личко): гармоничное, гипоопека, гиперопека (доминирующая, потворствующая), эмоциональное отвержение, жестокие взаимоотношения, повышенная моральная ответственность, воспитание в атмосфере культа болезни, противоречивое воспитание, воспитание вне семьи;

– отношение к родителям, братьям, сестрам;

– что являлось главным в семье (например, по H. Пезешкиану – здоровье, работа, общение, религия), любимые книги;

2.3.4. Особенности поведения и развития в раннем детстве:

– интересы и игровая деятельность в дошкольном возрасте, контактность, особенности адаптации в коллективе (детсад, ясли);

– наличие гипервозбудимости или, наоборот, пассивности;

– школьный возраст: возраст начала учебы, способности, прилежание, дисциплиниро-ванность, успеваемость, трудности в учебе (снижение памяти, способности усваивать новое, отвлекаемость, недисциплинированность), интересы, активность, контактность, изменение отношений с родителями, братьями, сестрами, учителями, сверстниками;

2.3.5.  Особенности протекания пубертатного периода:

Развитие и проявление сексуальности: – половая идентификация, формирование полоролевого стереотипа (сексуальноокрашенные игры, сновидения, появление поллюций, у мальчиков появление эрекции, эякуляции); – начало половой жизни, вступление в брак; (у женщин – начало менструального цикла, начало половой жизни, беременность, вступление в брак);

Особенности созревания (акселерация, ретардация, инфантилизм);

Поведенческие особенности (по А.Е. Личко – реакция эмансипации; реакции группировки; хобби реакции; реакции оппозиции; другие характерологические реакции);

2.3.6. Формы проявления нарушения поведения (девиантное поведение):

– антидисциплинарное (в школе пропуски, срывы уроков);

– антиобщественное (неформальные асоциальные или антисоциальные группировки);

– делинквентное (противоправное): хулиганские действия, учет в инспекциях по делам несовершеннолетних, судимости, криминальное окружение;

– побеги из дома, бродяжничество;

– ранняя алкоголизация (наличие алкогольной зависимости),

– токсикоманическое поведение;

– наркоманическое поведение;

– девиации сексуального поведения (ранние сексуальные связи, гомосексуализм, петтинг, вуайеризм, фроттаж и др.);

– девиации в сфере «пищевого» поведения (нервная анорексия, булимия, гемблинг и др.)

– суицидальное поведение (демонстративное, аффективное, истинное, рискованное поведение);

2.3.7. Полученное образование, специальность,

начало трудовой деятельности и ее путь, особенности адаптации и дезадаптации (частая смена профессий, увольнения и т.д.), служба в армии.

2.3.8. Бытовые условия и особенности семейных отношений,

конфликты, дизгармоничные отношения  и др. (при наличии собственной семьи – что является  ведущими  ориентациями и ценностями в организации жизни семьи (например, по Н. Пезешкиану, 2.3.3.)

2.3.9. Описание характера и особенности его динамики,

в подростковом возрасте и далее, по окончании пубертата (дальнейшая психопатизация или депсихопатизация);

2.4.1. Причины заболевания

2.4.2. Условия возникновения (внезапное начало или постепенное начало, как появились первые симптомы, в каком возрасте, в том числе и отставание в развитии)

2.4.3. Лечение применявшееся ранее (когда и какое);

2.4.4. Подробное описание симптомов болезни и их развитие до настоящего момента;

2.4.5. Влияние заболевания на пациента и его окружение: на благосостояние пациента и его семьи; на его профессиональную деятельность; отношение семьи к заболеванию; изменение межличностных контактов; социальная адаптация и дезадаптация по ходу болезни;

В целом проводится по пунктам, описанным в 2.3., однако с опорой на документальные подтверждения и данные бесед с людьми, близко знавшими испытуемого

2.5.1. Состав семьи. …

2.5.2. Наследственная отягощенность. …

2.5.3. Особенности воспитания. …

2.5.4.  Особенности поведения и развития в раннем детстве. …:

2.5.5. Особенности протекания пубертатного периода. …

2.5.6. Формы проявления нарушения поведения (девиантное поведение). …

2.5.7. Полученное образование, специальность. …

2.5.8. Бытовые условия и особенности семейных отношений. …

2.5.9. Описание характера, особенности его динамики в подростковом возрасте и далее (наличие / отсутствие симптомов  дезадаптации). …

2.6.1. Акушерский анамнез матери (данные из истории болезни):

– беременность по счету,

– течение, осложнение в родах (стремительные, затяжные, эклампсия), помощь в родах (щипцы, вакуум-экстрактор), масса тела при рождении, асфиксия в родах,

– кефалогематома, пороки развития;

2.6.2. Особенности развития до 3-х лет: функции моторики (ходьба), речевые (первые слова, фразы), сон (беспокойство, сноговорение). Приобретенные навыки опрятности.

2.6.3. Перенесенные заболевания (до и после 3-х лет), их течение, наличие судорог, расстройств сознания, стационарное лечение (было или нет, по причине какого заболевания);

2.6.4. Заболевание, явившееся причиной обращения в стационар:

а) условия возникновения (внезапное начало или постепенное начало, как проявились первые симптомы, в каком возрасте, в том числе и отставание в развитии);

б) лечение, применявшееся ранее (когда, где, какое);

в) подробное описание симптомов болезни и их развитие до настоящего момента;

г) влияние заболевания на пациента и его окружение: – благосостояние пациента и его семьи; – профессиональная деятельность; – отношение семьи к заболеванию; – изменение межличностных контактов; – социальная адаптация и дезадаптация в ходе болезни;

2.6.5. Данные характеристик с места работы и учебы.

2.7.1. Соматическое состояние.

Антропометрические данные: рост, масса тела, величина черепа.

Физические дефекты: неправильный рост эубов, высокое, узкое небо, деформация ушных раковин, гипертрихоз, участки депигментации на теле, диспластичность, укорочение и искривление мизинцев, полидактилия, короткий лоб при плоском черепе, выступающие надбровные дуги и пр.

Расстройства со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем (органические и функциональные).

2.7.2. Неврологический статус

2.7.3. Данные параклинических методов обследования:

– рентгеноскопия, электроэнецефалография и т.д.

2.7.4. Заключение психолога (резюмирующая часть)

2.8.1.1. Экспресс-метод исследования психического статуса

– MMST – см. 3.1. (С. 28)

2.8.1.2. Оценка внимания, работоспособности, астенизации – продуктивность, динамика, устойчивость;

– шкала астенизации – см. 3.2. (С. 29)

– корректурная проба – см. 3.3. (С. 30)

2.8.1.3. Оценка памяти – объем кратковременной памяти, динамика заучивания, сохранение, соотношение показателей механического и смыслового запоминания;

– проба «10 слов» – см. 3.4.1 (С. 31)

– проба «пиктограмма» – см. 3.4.2. (С. 31)

– проба «Словарь» см. 3.4.3. (С. 32)

2.8.1.4. Оценка основных характеристик мышления  – уровень абстрактности суждений, умение мыслить логически, понимание подтекста;

– проба «Исключение слов» – см. 3.5.1. (С. 39)

– проба «Сравнение понятий» – см. 3.5.2. (С. 40)

– проба «Поиск несоответствий» – см. 3.5.3. (С. 42)

– проба «Соответствие пословиц и фраз» – см. 3.5.4. (С. 47)

2.8.1.5. Оценка личностных особенностей

– СМОЛ – см. 3.6.2. (С. 48)

– самооценка по Т. Дембо – С.Я. Рубинштейн – см. 3.6.1. (С. 52)

– проективный тест «Рисунок несуществующего животного» – см. 3.6.3. (С. 53)

2.8.2.1. Внимание (включенность в ситуацию обследования, понимание ее в сущест-венных особенностях,  сохранение объема внимания по ходу обследования, активность, пассивность, концентрация, неустойчивость, трудности переключения);

2.8.2.2. Восприятие (ведущая система репрезентации – визуальная, слуховая, кинестетическая; детальность);

2.8.2.3. Эмоции (адекватность ситуации, эмоциональный фон настроения – понижен или повышен, эмоциональная неустойчивость, страхи, тревога, развитие высших чувств – совесть, любовь, честь и др.) эмоциональность как свойство темперамента и как ситуативная характеристика.

2.8.2.4. Память (память на текущие и прошлые события, развитие высших форм памяти);

2.8.2.5. Особенности мышления и интеллекта (способность к обобщению, абстракт-ным суждениям, последовательность логичность суждений, соответствие запаса знаний и умений возрасту, среде, полученному образованию и жизненному опыту, способности к быстрому обучению, наличие признаков умственной отсталости, внушаемость);

2.8.2.6. Речь и язык (грамотность, сложность конструкций предложений, общий запас представлений и слов, слова-паразиты, точность выражения мыслей);

2.8.2.7. Воображение (легкость фантазии, продуктивность, возможность критического отношения);

2.8.2.8. Воля (внешние особенности моторики, энергичность в поведении, инициа-тивность, нерешительность, податливость внешнему давлению, упрямство, навязчивости, двигательное возбуждение, последовательность в достижении цели, самоконтроль и саморегу-ляция); волевые свойства темперамента.

2.8.3. Оценка психологических особенностей личности по данным наблюдения, беседы и психодиагностических методик:

2.8.3.2. Особенности (выраженность, сформированность, «освоенность») социального поведения, «социального характера» личности (выраженность полоролевого поведения, «психологический возраст» личности, социальное оформление внешности – прическа, одежда, украшения, татуировки и др.);

2.8.3.3. Особенности вступления в контакт и поведение в контакте (общителен, замкнут, формален, негативистичен, безразличен, соблюдение дистанции в разговоре, ролевых отношений);

Характеристики невербального поведения (спокоен, развязен, смущен, грамотность использования «языка тела», синхронность или асинхронность с вербальными сигналами);

Характеристики вербального поведения, особенности речи (словарный запас, грамотность речи, косноязычие, заикание, вычурность, манерность, монотонность, наличие штампов);

2.8.3.4. «Конгруэнтность» в поведении (соответствие, согласованность невербальных и вербальных реакций по ходу обследования)

2.8.3.5. Отношение к обследованию: позитивное, негативное, равнодушное, скрытно-негативное – формальное (степень критичности, следование инструкции, включенность в выполнение заданий, заинтересованность в информации о результатах, реакция на критику или похвалу);

2.8.3.6. Тип отношения к болезни (дизогнозия, анозогнозия, адекватное, гипернозогнозия, аггравация);

2.8.3.7. Система мотивов личности (простые, ориентированные на выживание; социально-ориентированные; с выраженными духовными запросами), агрессия, эгоизм, альтруизм.

Общий уровень личности (по А. Лазурскому);

2.8.3.8. Наличие / отсутствие выраженных патохарактерологических (личност-ных) расстройств (МКБ-10).

Главная цель обобщающей части состоит в анализе полученных данных (жалоб, биографии, экспериментально-психологического исследования) и выводе о том, каким образом биологические факторы (наследственность, последствия черепно-мозговой травмы, другие экзогенные заболевания), а также психотравмирующие воздействия, социально-психоло-гические условия формирования личности, – повлияли на развитие личности пациента и отразились в поведении, интеллектуальных и психических особенностях, психосоматических расстройствах, отношении к болезни и критичности.

Итог: Описание основного нарушения и

оценка возможного соотношения при оказании медицинской помощи

биологических методов лечения

и

возможных путей реабилитационной (психокоррекционной, психотерапевтической, социальной) помощи

При подведении итогов можно опираться на схему «функционального диагноза», разра-ботанную сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологи-ческого института им. В.М. Бехтерева – см. 4.1. (С.55)

Так же, при обобщении можно придерживаться схемы многоосевого диагноза, разрабо-танного в США и внимательно изучающегося в настоящее время в других странах – см. 4.2. (С.57)