РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

I

I. Подготовка студента к курации

5

 

1.1. Цели и основные задачи написания «Медико-психологической характеристики личности пациента (на базе психиатрической клиники)»

 

5

 

1.2. Деонтологические трудности работы в психиатрической клинике

5

 

1.3. Клинико-психологические методы оценки

7

 

 

1.3.1. Наблюдение

7

 

 

1.3.2. Беседа

8

 

 

1.3.3. Основные требования к клиническому интервью

9

 

 

1.3.4. Анамнез

10

 

1.4. «Качество жизни» как предмет оценивания

11

 

1.5. Проблема личности в психиатрической клинике

13

 

 

1.5.1. Расстройства личности по МКБ-10

15

 

 

1.5.2. Личностные расстройства по DSM-IV

17

II. Структура медико-психологической характеристики

23

 

2.1. Социально-демографические данные.

23

 

2.2. Жалобы

23

 

2.3. Субъективный анамнез жизни.

23

 

2.4. Субъективный анамнез заболевания.

24

 

2.5. Объективный анамнез жизни.

24

 

2.6. Объективный анамнез заболевания.

25

 

2.7. Данные объективного исследования.

25

 

2.8. Психологическое исследование личности

25

 

 

2.8.1. Экспериментально-психологическое исследование с применением стандартного набора психодиагностических методик.

 

25

 

 

2.8.2. Общая оценка основных психических процессов по данным наблюдения, беседы, анамнеза и экспериментальных проб

 

26

 

 

2.8.3. Общая оценка психологических особенностей личности по данным наблюдения, беседы, анамнеза и психодиагностических методик

 

26

 

2.9. Заключительные выводы о личности пациента

27

III. Методы психологической диагностики.

28

 

3.1. Экспресс-метод оценки психического статуса – MMST (Мини Ментал Статус Тест)

28

 

3.2. Шкала астенического состояния

29

 

3.3. «Корректурная проба»

30

 

3.4. Исследование процессов памяти

31

 

 

3.4.1. Проба «10 слов»

31

 

 

3.4.2. Проба «Пиктограммы»

31

 

 

3.4.3. Проба «Словарь»

32

 

3.5. Исследование процессов мышления

39

 

 

3.5.1. Проба «Исключение слов»

39

 

 

3.5.2. Проба «Сравнение понятий»

40

 

 

3.5.3. Проба «Поиск несоответствий»

41

 

 

3.5.4. Проба «Соотношение пословиц и фраз»

47

 

3.6. Исследование личности

48

 

 

3.6.1. MMPI (вариант СМОЛ)

48

 

 

3.6.2. Самооценка по Т. Дембо – С.Я. Рубинштейн

52

 

 

3.6.3. Проективный тест «Несуществующее животное»

53

IV. Актуальные проблемы прогнозирования социально-реабилитационных мероприятий в работе с пациентами

55

 

4.1. «Функциональный диагноз»

55

 

4.2. Многоосевой диагноз по DSM-IV

57

V. Цитируемая литература

59

 

3.6. Исследование личности        

3.6.1. Миннесотский многоаспектный личностный опросник (вариант СМОЛ)

Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI (4, 14, 26) – Предложен американскими исследователями С. Хатауэем и Дж. Маккинли в 1943 г. ... занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодиагностических исследованиях (библиография составляет около 4 000 названий). С 1989 года практикуется вариант MMPI-2 (Джучер, В. Далстрем, А. Теллинджер, Б. Кэммер).

Полный вариант опросника состоит из 566 утверждений, образующих 10 основных диагностических шкал. На каждое из утверждений обследуемые (лица в возрасте от 16 лет и старше с коэффициентом интеллекта не ниже 80 IQ) должны дать ответ: «верно», «неверно», «не могу сказать» (для подростков разработан вариант специальный вариант MMPI-А). Завершается обследование построением «профиля личности», который вычерчивается на специальных бланках (два вида – для мужчин и для женщин), где балльные оценки переводятся в стандартные, т.н. «Т-оценки» («тестовые»-оценки) со средним значением 50 и стандартным отклонением 10. Параметры от 60 до 70 рассматриваются как «акцентуации».

 Собственной теоретической основы ММРI не имеет. Для составления утверждений авторы использовали жалобы больных, описания симптоматики тех или иных психических заболеваний в клинических руководствах (классификация психических заболеваний, предложенная Э. Крепелиным), ранее разработанные опросники.

Первоначально утверждения были предъявлены значительной группе здоровых людей, что позволило определить их нормативные показатели. Затем эти показатели были сопоставлены с полученными при обследовании различных групп пациентов в психиатрической клинике. Так были отобраны утверждения, которые достоверно дифференцировали здоровых и каждую  из  изученных  групп  больных. Эти утверждения объединили в шкалы, названные в соответствии с клинической группой, по которой та или иная шкала была валидизирована.

 Практика использования теста привела к отказу от клинических «ярлычков» для шкал теста и замены их просто цифрами. Отсюда, следует избегать буквальной интерпретации шкал ММРI, в частности, нельзя полагать, что высокий показатель по шкале 8 (шизофрении) указывает на наличие заболевания. Авторы подчеркивают, что с помощью шкал ММРI «измеряется» не истерия, напр. шкала 3, а симптомы, присущие лицам с данным психическим расстройством. На особенности «профиля личности» оказывают влияние возраст, пол, образование обследуемого, его отношение к процедуре тестирования и некоторые другие переменные. Любая гипотеза, исходящая из интерпретации ведущих пиков профиля, должна быть подтверждена показателями других шкал и (прежде всего независимыми от результатов, полученных с помощью ММРI) данными о личности обследуемого.

Одним из весьма важных достоинств методики является наличие в ее структуре оценочных шкал, или, как их чаще называют, шкал достоверности, определяющих надежность полученных данных и установку испытуемых в отношении процедуры обследования.

Шкала «L» включает в себя утверждения, которые выявляют тенденцию испытуемого представить себя в возможно более выгодном свете, продемонстрировав очень строгое соблюдение социальных норм.

Другая шкала, позволяющая судить о надежности полученных результатов, – шкала достоверности «F». Высокие показатели по данной шкале могут поставить под сомнение достоверность обследования, если показатели F выше 70 Т. Причины могут быть разными: чрезмерная взволнованность в момент обследования, повлиявшая на работоспособность и правильность понимания утверждений; небрежность при регистрации ответов; стремление наговорить на себя, ошеломить психолога своеобразием личности; подчеркнуть дефекты своего характера; тенденция к драматизации сложившихся обстоятельств и своего к ним отношения; попытка изобразить другое, выдуманное лицо, а не свои особенности; сниженная работоспособность в связи с переутомлением или болезненным состоянием.

Показатели шкалы коррекции «К» бывают умеренно повышены (55-60 Т) при естественной защитной реакции на попытку вторжения в мир сокровенных переживаний человека, т.е. при хорошем контроле над эмоциями. Значительное их повышение (выше 65 Т) указывает на отсутствие откровенности, стремление скрыть дефекты своего характера и наличие каких-либо проблем и конфликтов.

Профиль ММРI (или, в адаптации Л.Н. Собчик, СМИЛ – Стандартизированный Многофакторный Метод Исследования Личности) представляет собой графическое изображение соотношения количественных показателей базисных шкал, каждая из которых определяет степень выраженности той или иной личностной тенденции. Если перечислить эти тенденции вкратце, соответственно нумерации шкал, то они следующие:

1-я шкала. Повышение в пределах 70 Т – показатель зажатости, сверхконтроля, повышенной ориентации на нормативность в качестве устойчивого свойства личности, проявляющегося избыточным вниманием к отклонениям от нормального функционирования своего организма при дезадаптации, ипохондричность ...

2-я шкала  пессимистичности;  выявляет  это  качество  наряду с  неудовлетворенностью, склонностью к волнениям. Ведущий подъем по 2-й шкале характерен для личностей гипостенического типа реагирования, а показатели выше 70 Т выявляют депрессивное состояние.

3-я шкала – «эмоциональной лабильности» – при повышении ее показателей в рамках нормативного разброса отражает высокую чувствительность к средовым воздействиям и неустойчивость эмоционального состояния... вплоть до истероидных, истерических или истероформных проявлений.

4-я шкала«шкала импульсивности», отражающая стенический тип реагирования в пределах по повышения до 70 Т, а выше 70 Т – импульсивное, плохо контролируемое поведение психопатических или акцентуированных личностей возбудимого круга, а также в рамках психопатоподобного синдрома резидуально-органического или эндогенного происхождения.

6-я шкала – «ригидности», в норме отражает склонность к педантизму, соперничеству и застреванию на негативных переживаниях, высокие показатели выявляют аффективную насыщенность переживаний, враждебность, склонность к паранойяльным реакциям. ...

7-я шкала «тревожности». Выявляет повышенную боязливость, конституционально обусловленную тревожность, неуверенность, конформность, мнительность

8-я шкала – шкала «индивидуалистичности», бывает повышенной у лиц не конформных, с выраженной независимостью суждений и поступков, нестандартным мышлением, что при высоких показателях проявляется как своеобразие интересов, непредсказуемость поступков, иррациональный подход к решению проблем, отрыв от реальности.

9-я шкала выявляет уровень оптимистичности и отражает стенический тип реагирования. Показатели 9-й шкалы, расположенные ниже 50 Т, настораживают в плане снижения жизнелюбивых тенденций и общей активности».

Помимо адаптации Л.Н. Собчик имеется полный вариант адаптации Института им. В.М. Бехтерева, вариант НПЦ «Психодивгностика» (Ярославль) и сокращенный вариант (адаптация только базисных шкал ) Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова.

В тоже время достаточно успешными стали попытки разработать дополнительные шкалы, к настоящему времени их известно более 400 (!).

Попытка создать еще более компактную методику на базе ММРI – СМОЛ (71 вопрос, три оценочные и восемь основных шкал) не увенчалась успехом (С.В. Клаучек, В.В. Деларю, Л.В. Иванчук «СМОЛ: критическая оценка» // «Психологический журнал» Т. 14, 1993, № 4). В ходе курации этот вариант опросника используется нами исключительно в учебных целях.

Сокращенный Многофакторый Опросник Личности (СМОЛ)

   1. У вас хороший аппетит?

   2. По утрам Вы обычно чувствуете, что выспались и отдохнули.

   3. В вашей повседневной жизни масса интересного.

   4. Вы работаете с большим напряжением.

   5. Временами Вам приходят в голову такие нехорошие мысли, что о них лучше не расска-зывать.

   6. У Вас очень редко бывает запор.

   7. Иногда Вам очень хотелось навсегда уйти из дома.

   8. Временами у Вас бывают приступы неудержимого спеха или плача.

   9. Временами Вас беспокоит тошнота и позывы на рвоту.

10. У вас такое впечатление, что Вас никто не понимает.

11. Иногда Вам хочется выругаться.

12. Каждую неделю Вам снятся кошмары.

13. Вам труднее сосредоточиться, чем большинству людей.

14. С Вами происходили (или происходят) странные вещи.

15. Вы достигли бы в жизни гораздо большего, если бы люди не были настроены против Вас.

16. В детстве Вы одно время совершали кражи.

17. Бывало, что по несколько дней, недель или целых месяцев Вы ничем не могли заняться, потому что трудно было заставить себя включиться в работу.

18. У Вас прерывистый и беспокойный сон.

19. Когда Вы находитесь среди людей, Вас слышатся странные вещи.

20. Большинство знающих Вас людей не считают Вас неприятным человеком.

21. Вы часто приходилось подчиняться кому-нибудь, кто знал меньше Вашего.

22. Большинство людей довольны своей жизнью более чем Вы.

23. Очень многие преувеличивают свои несчастья, чтобы добиться сочувствия и помощи.

24. Иногда вы сердитесь.

25. Вам определенно не хватает уверенности в себе.

26. Меня беспокоят (или совсем не беспокоят) судороги и подергивания мышц.

27. Часто Вам кажется, что у Вас комок в горле.

28. Обычно Вы удовлетворены своей судьбой.

29. Некоторые так любят командовать, что Вам хочется все сделать наперекор, хотя Вы знаете, что они правы.

30. Вы считаете, что против Вас что-то замышляют.

31. Большинство людей способно добиваться выгоды не совсем честным путем.

32. Вас часто беспокоит желудок.

33. Часто Вы не можете понять, почему накануне Вы были в плохом настроении и раздра-жены.

34. Временами Ваши мысли текли так быстро, что Вы не успевали их высказывать.

35. Вы считаете, что Ваша семейная жизнь не хуже, чем у большинства Ваших знакомых.

36. Временами Вы уверены в собственной бесполезности.

37. В последние годы Ваше самочувствие было в основном хорошим.

38. У Вас бывали периоды, во время которых Вы что-то делали и потом не могли вспомнить, что именно.

39. Вы считаете, что Вас часто незаслуженно наказывали.

40. Вы никогда не чувствовали себя лучше, чем теперь.

41. Вам безразлично, что думают о Вас другие.

42. С памятью у Вас все благополучно.

43. Вам трудно поддерживать разговор с человеком, с которым Вы только что познакоми-лись.

44. Большую часть времени Вы чувствуете общую слабость.

45. У Вас редко болит голова.

46. Иногда Вам бывало трудно сохранить равновесие при ходьбе.

47. Не все Ваши знакомые Вам нравятся.

48. Есть люди, которые пытаются украсить Ваши идеи и мысли.

49. Вы считаете, что совершали поступки, которые нельзя простить.

50. Вы считаете, что Вы слишком застенчивы.

51. Вы почти всегда о чем-нибудь тревожитесь.

52. Ваши родители часто не одобряли Ваших знакомств.

53. Иногда Вы немного сплетничаете.

54. Временами Вы чувствуете, что Вам необыкновенно легко принимать решения.

55. У Вас бывает сильное сердцебиение и Вы часто задыхаетесь.

56. Вы вспыльчивы, но отходчивы.

57. У Вас бывают периоды такого беспокойства, что трудно усидеть на меcте.

58. Ваши родители и другие члены семьи часто придираются к Вам.

59. Ваша судьба никого особенно не интересует.

60. Вы не осуждаете человека, который не прочь воспользоваться в своих интересах ошибками другого.

61. Иногда Вы полны энергии.

62. За последнее время у Вас ухудшилось зрение.

63. Часто у Вас звенит или шумит в ушах.

64. В Вашей жизни были случаи (может быть, только один), когда Вы чувствовали, что на Вас действуют гипнозом.

65. У Вас бывают периоды, когда Вы необычно веселы без особой причины.

66. Даже находясь в обществе, Вы обычно чувствуете себя одиноко.

67. Вы считаете, что почти каждый может солгать, чтобы избежать неприятностей.

68. Вы чувствуете острее, чем большинство других людей.

69. Временами Ваша голова работает как бы медленнее, чем обычно.

70. Вы часто разочаровываетесь в людях.

71. Вы злоупотребляете спиртными напитками.

 

MMPI (СМОЛ) – Мужской вариант

При обследовании женщин – снижаются (приблизительно на 10 единиц) Т-показа-тели (при тех же «сырых» баллах) шкал: 1, 2, 7, 8, остальные шкалы без изменений.

 

К

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0,5 К

8

8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2

2

1

1

0,4 К

6

6

6

5

5

4

4

4

3

3

2

2

2

2

1

1

0,2 К

3

3

3

3

3

2

2

2

2

1

1

1

1

0

0

0

 

Ключи

За каждое совпадение – 1 балл

L

5н, 11н, 24н, 47н, 53н

F

9в, 12в, 14в, 15в, 19в, 24н, 30в, 38в, 48в, 49в, 58в, 59в, 61н, 64в, 71в

K

11н, 23н, 31н, 33н, 34н, 36н, 40н, 41н, 43н, 51н, 56н, 61н, 65н, 67н, 69н, 70н

1

1н, 2н, 6н, 9в, 18в, 26в, 32в, 37н, 44в, 45н, 46в, 55в, 62в, 63в

2

1н, 3н, 6н, 9в, 11н,13в, 17в, 18в, 22в, 25в, 28н, 36в, 37н, 40н, 42н, 44в, 60н, 61н, 65н

3

1н, 2н, 3н, 9в, 11н, 13в, 18в, 23н, 26в, 28н, 29н, 31н, 33н, 35н, 37н, 41н, 43н, 44в,  

       46в, 45н, 50н, 55в, 56н, 57в, 62в

4

3н, 7в, 10в, 13в, 14в,15в, 16в, 22в, 28н, 34н, 35н, 41н, 43н, 50н, 52в, 58в, 65н, 71в

6

5в, 8в, 10в, 15в, 28н, 29н, 30в, 31н, 39в, 63в, 64в, 66в, 67н, 68в

7

2н, 3н, 5в, 8в, 13в, 17в, 22в, 25в, 27в, 36в, 42н, 44в, 51в, 57в, 66в, 68в

8

3н, 5в, 7в, 8в, 10в, 13в,14в, 15в, 16в, 17в, 26в, 30в, 38в, 39в, 42н, 46в, 57в, 63в, 64в, 

      66в

9

4в, 7в, 8в, 21в, 29в, 34в, 38в, 39в, 43н, 54в, 57в, 60в

 

3.6.2. Исследование самооценки по Дембо-Рубинштейн.

1. Замысел эксперимента заимствован С.Я. Рубинштейн у Т.В. Дембо, которая применила простой, но остроумный прием для выявления представлений человека о своем счастье. В настоящее время данный экспериментальный прием используется значительно шире – для выявления самооценки и сознания болезни у взрослых и детей (2; 24, С. 187-190).

2. Эксперимент проводится в виде свободной беседы.

Экспериментатор проводит на чистом листе бумаги длинную вертикальную черту и говорит больному: «Допустим, на этой линии расположились все люди всего мира: вот здесь вверху (показ) самые здоровые, а здесь (показ) самые больные. Как вы думаете, где ваше место среди всех этих людей по состоянию здоровья. Поставьте этим карандашом отметку – черту в том месте, где, как вам думается, вы находитесь». (Больному дают цветной карандаш для отметки.) Инструкцию можно разъяснять и повторять, но обсуждать решение больного пока не следует.

 

ЗДОРОВЬЕ

УМ

ХАРАКТЕР

СЧАСТЬЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вопросы

 

Ответы

 

 

 

3. Затем рядом с первой линией проводят еще одну такую же вертикальную черту и предлагают аналогичную задачу». Если на этой линии расположить всех людей по уму, – вверху пусть будут самые умные (талантливые), внизу – самые глупые, а в середине – средние. Где бы вы определили свое место?». (Предлагают больному цветным карандашом отметить свое место.) На третьей линии таким же образом располагают людей по характеру: «На верху пусть будут самые хорошие, внизу – самые плохие по характеру люди». (Снова предлагают отметить больному свое место.) последняя, четвертая линия представляет собой распределение всех людей «по счастью» – вверху самые счастливые, внизу – несчастные. (Больному предлагают отметить цветным карандашом свое место на этой четвертой линии).

4. Анализ экспериментальных данных проводится не столько по расположению отметок на линии, сколько по обсуждению этих отметок. Выявилось, что у психически здоровых взрослых и подростков независимо от их самооценки и объективной жизненной ситуации обнаруживается чисто позиционная тенденция к точке «чуть выше середины». Интересные содержательные данные, характеризующие отношение здоровых к своим качествам и своей судьбе, выявлял лишь последующий опрос.

При различных психических заболеваниях «позиционное» отношение к экспериментатору исчезает и отметки самооценки обнаруживают тенденцию к крайним местам линии – «самый больной из всех», либо «самый здоровый, самый умный» из всех, но «самый несчастный из всех», в ином случае «самый счастливый» и т.д. Обнаруживается снижение критичности к своей болезни и к своим способностям, депрессия или эйфория. Так, например, больной шизофренией в состоянии дефекта по всем трем первым показателям отмечает свое место выше самой верхней точки линии и лишь по четвертой линии (счастье) ставит себе черточку в самом низу линии, объясняя, что «счастливые люди – творцы, созидатели», а ему помешали врачи, он ничего не смог создать. Больная, страдающая нерезко выраженным ревматическим поражением центральной нервной системы с психопатизацией личности, выбирает четыре самые крайние оценки: она считает себя самой больной на свете, самой умной и самой хорошей по характеру и самой несчастной. «Счастливые люди, – объясняет она, – это те, кто умеет хорошо устраиваться в жизни, а мне даже при попытке купить что-либо – и то не везет». Депрессивная больная шизофренией с идеями самообвинения оценивает себя как стоящую выше среднего уровня по здоровью, самой глупой и самой плохой по характеру, а также самой несчастной.

 

3.6.3. Проективный тест «Несуществующее животное».

Разработана в России М.З. Дукаревич (4). Одна из наиболее популярных рисуночных методик, широко используется психологами СНГ при обследовании детей и взрослых чаще всего в качестве ориентировочной методики, то есть такой, которая позволяет выдвинуть некоторые гипотезы об особенностях личности.

Общепринятая система оценки рисунка еще не сложилась.

Для работы потребуется лист бумаги, простой мягкий карандаш и резинка. Лист бумаги лучше брать белый. Карандашом средней мягкости, простой ручкой или фломастером рисовать нельзя.

ИНСТРУКЦИЯ: Придумайте и нарисуйте несуществующее животное и назовите его несуществующим именем.

В руководстве Е.И. Рогова (23, С. 185-190) расставлены следующие акценты при интерпретации рисунка.

ПОЛОЖЕНИЕ РИСУНКА. В норме рисунок расположен по средней линии стандартного вертикального листа. Положение рисунка ближе к верхнему краю листа (больше – выраженнее) трактуется как высокая самооценка, недовольство собственным положением в социуме и недостаточность признания со стороны окружающих; претензия на продвижение, тенденция к самоутверждению, претензия на признание. Положение рисунка в нижней части – обратные показатели, неуверенность в себе, низкая самооценка, подавленность, нерешительность, неуверенность, не заинтересованность в своем социальном положении, признании, отсутствие тенденции к самоутверждению.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СМЫСЛОВАЯ ЧАСТЬ ФИГУРЫ (голова или заменяющие ее детали). Голова, повернутая вправо – устойчивая тенденция к деятельности – почти все, что задумывается или планируется, осуществляется или, по крайней мере, начинает осуществляться, если даже не доводится до конца. Голова, повернутая влево, – тенденция к рефлексии, размышлению. Испытуемый «не человек действия», лишь незначительная часть замыслов реализуется или начинает реализовываться. Нередки нерешительность, страх, боязнь перед активным действием (что именно, надо выяснить дополнительно). Положение в фас, т.е. голова, направленная на рисующего, трактуется как эгоцентризм. На голове расположены детали, соответствующие органам чувств, – уши, рот, глаза.

Глазам придается особое значение. Это символ присущего человеку страха (японский рисунок после Хиросимы). Это значение особенно подчеркивается резкой подрисовкой радужки. Обратите внимание на наличие или отсутствие ресниц. Ресницы – показатель истероидно-демонстративных манер. Для мужчин – женственные черты характера с подрисовкой радужки или зрачка совпадают редко. Ресницы – это также заинтересованность в восхищении окружающих внешней красотой и манерой одеваться, придание этому большого значения.

Значение детали «уши» прямое: заинтересованность в информации, значимость мнения окружающих для себя.

Деталь «Рот» можно оценивать следующим образом. Приоткрытый рот в сочетании с языком – болтливость, в сочетании с подрисовкой губ трактуется как чувственность. Иногда и то, и другое вместе. Открытый рот без подрисовки губ и языка, особенно зачерченный, трактуется как легкость возникновения страхов и опасений, недоверия. Рот с зубами – вербальная агрессия, в большинстве случаев защитная: огрызается, защищается, грубит в ответ на осуждение или порицание.

Перья – тенденция к самоукрашению или к самооправданию и демонстративности.

Грива, шерсть, подобие прически – чувственность, подчеркивание своего пола, иногда ориентировка на свою сексуальную роль.

НЕСУЩАЯ ЧАСТЬ ФИГУРЫ (опорная – ноги, лапы, постаменты). Рассматривается основательность этой часто фигуры по отношению к размеру всей фигуры и по форме – основательность, обдуманность, рациональность принятия решений, опора на существенную и значимую информацию, на существенные положения.

В противном случае – поверхность и неосновательность суждений, легкомысленность выводов, иногда импульсивность принятия решений – особенно при полном или частичном отсутствии ног. Обратить внимание на характер соединения ног с корпусом: соединены точно, тщательно или небрежно, слабо, или не соединенные совсем. Это характер контроля за своими рассуждениями, выводами, решениями.

ЧАСТИ, ВОЗВЫШАЮЩИЕСЯ НАД УРОВНЕМ ФИГУРЫ, могут быть функциональные или украшающие. Крылья, дополнительные ноги, щупальца, детали панциря, перья, бантик, что-то вроде завитушек, кудрей, цветков.

Первые – это энергия, охват разных областей человеческой действительности, уверенность в себе, самораспространение с неделикатными, неразборчивыми утешениями окружающих, либо любознательность, «самоучастие» как можно в большем количестве мероприятий, завоевание себе места под солнцем, увлеченность своей деятельностью, смелостью мероприятий – соответственно значению символа (щупальца, крылья и т.д.). Вторые – демонстративность, склонность к обращению на себя внимания, манерность. КОНТУР ФИГУРЫ. Важно наличие или отсутствие выступов (типа шипов, панциря, игл, прорисовки или затемнения линий контура). Это защита от окружающих.

ОБЩАЯ ЭНЕРГИЯ оценивается количеством изображенных деталей: только ли необходимое, чтобы дать представление о животном (тело, голова, конечности и т.д.) с заполнением контуров без штриховки и дополнительных линий или же имеет место щедрое изображение не только необходимых, но и усложняющих конструкцию деталей (дополнительных). Соответственно, чем выше энергия, тем больше деталей, и, наоборот, отсутствие таковых – экономия энергии, астеничность, органика: хроническое соматическое заболевание. То же подтверждается характером линий: при астении слабая, паутинообразная. Обратный же характер линии не является полярным (жирная с нажимом), это не энергия, а тревожность. Особенно обратите внимание на резко продавленные линии, видимые даже с обратной стороны (судорожный, высокий тонус мышц рисующей руки – резкая тревожность). Обратить внимание также на то, какая деталь, какой символ выполнен подобным образом, к чему привязана тревожность.

ТЕМАТИЧЕСКИ животные делятся на угрожающих, угрожаемых и нейтральных. Это отношение испытуемого к своему «Я», представление о своем положении в мире, об идентификации себя по значению с животными. Часто рисуемое животное – представитель самого рисующего.

УПОДОБЛЕНИЕ ЖИВОТНОГО ЧЕЛОВЕКУ: начиная с постановки животного в положение прямохождения (две лапы, вместо четырех и т.д.), кончая одеванием животного в человеческую одежду, включая похожесть морды на лицо, ног и лап на руки – свидетельствуют от инфантилизме, эмоциональной незрелости. Механизм сходен с аллегорическим значением животных и их характеров в сказках, притчах. Фигура круга, особенно ничем не заполненного, символизирует тенденцию к сокрытию, замкнутости своего внутреннего мира, нежелании давать сведения о себе окружающим, наконец, нежелание подвергаться тестированию. Обратить внимание на акцент сексуальных признаков – вымени, сосков, груди при человеческой фигуре. Это отношение к полу, вплоть до фиксации на проблемах секса.

Редко и очень необычно обращает на себя внимание монтирование механических частей в живую часть животного – постановка на постамент, танковые или транспортные гусеницы, треножник, прикрепление к голове пропеллера, винта, проводов, вмонтирование в глаза электроламп, проводов в тело или конечности, рукояток и клавиш, антенн и т.д. Это наблюдается, главным образом, у больных шизофренией и редко у глубоких шизоидов.

ТВОРЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ выражены обычно количеством сочетающихся в фигуре элементов.

Банальность, отсутствие творческого начала принимает форму готового, существующего животного.

 

IV. Актуальные проблемы прогнозирования социально– реабили-тационных мероприятий в работе с пациентами

 

4.1. «Функциональный диагноз»

Учеными научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (9, С. 202-204) была разработана оригинальная схема для объединения задач «диагноза» психического неблагополучия и построения «прогноза» реабилитационной работы. Схема «функционального» диагноза состоит из следующих основных блоков.

 

I. Сфера функциональной недостаточности.

 

1. Профессия.

2. Межличностные отношения  (общение, ролевое поведение).

3. Активность свободного времени

4. Организация быта и экономики повседневной жизни.

5. Сексуальные (партнерские) и супружеские отношения.

6. Отношения с родителями.

7. Воспитание детей.

8. Формирование собственной линии поведения и «жизненной перспективы».

II. Отклонения в социальном «поле».

      а) гиперсоциабельность;   б) гипосоциабельность;   в) диссоциабельность;

 

1. Имеющая конструктивный характер (созвучная с устремлениями и ценностями социального окружения).

2. Имеющая деструктивный характер (противоречащая интересам, нормам, установлениям, общим тенденциям социального  развития окружения или общества в целом)

III. Характер нарушения  деятельности.

 

а) выпадение (ослабление);

б) патологическое усиление;

в) дезорганизация;

г) искажение содержания и (или) направленности;

д) искажение или отсутствие грани фиксационного подкрепления (удовлетворения деятельностью).

 

Важнейшие патодинамические аспекты

 

А. Активность процесса

 

а) прогрессирующее расстройство (активный процесс):

    1. вызывающий функциональную недостаточность,

    2. усиливающий недостаточность, имевшуюся до болезни;

б) стационарное состояние со стойким нарушением функций;

в) резидуальные изменения (регредиентный процесс);

г) следовые явления болезни;

д) функциональная лабильность (состояния неполной и неустойчи-вой компенсации при вялотекущих процессах)

Б. Актуальность патологических переживаний

 

а) высокая – переживания определяют поведение;

б) различные формы неполной переработки (рационализация, инкапсулирование, вытеснение и т.д.);

в) полная переработка патологических переживаний

В. Психофизиологические особенности приспособляемости по отношению к меняющимся ситуациям и эмоциональным  нагрузкам

 

а)  высокая (сохранная);

б)  ослабленная (низкая);

в)  нарушенная (искаженная).

Г. Дефицит энергетики и равновесия динамических свойств личности

 

Важнейшие психологические аспекты

 

А. Нарушения смыслообразующих отношений

 

1. Отсутствие или подавление мотивций и (или) противоречивость отношений.

2. Искажение ценности (индивидуальной значимости) цели:

а) чрезмерная устременность;

б) избегание.

3. Нарушения социальной перцепции: неправильное опознание, замещение, «мистификация» действительности, ложная идентификация и пр. Ошибки в опознании доступности цели, средств ее достижения.

4. Противоречия между значимыми отношениями личности и требованиями среды или складывающейся ситуацией.

5. Сужение возможностей вследствие субъективного завышения ожиданий и требований

Б. Искажение представления о собственной личности (несоответствие субъективного представления реальности)

 

1. Искажение представления о себе или неправильная его оценка в глазах окружающих.

2. Неосознание неадекватности собственных установок.

В. Искажение ВКБ (внутренней картины болезни) и представлений о ее последствиях

 

1. Неправильное понимание сущности болезненных явлений:

а) психологизация церебрального (соматогенного) расстройства;

б) соматизация психической дисфункции.

2. Неправильная оценка истинных масштабов расстройства.

3. Искажение модели ожидаемых способов и результатов лечения.

Г. Недостаточность индивидуального  опыта

 

1. Дефицит навыков и знаний.

2. Негативный индивидуальный опыт.

3. Распад (подавление) позитивного опыта.

 

Важнейшие социальные (внешние) аспекты

 

А. Характер дезадаптирующих влияний:

 

1. Искажение ролевых предписаний (ожиданий)

2. Патологическая фиксация в адекватных социальных ролях

3. Завышение или занижение требований (ограничивающая или по-творствующая гиперпротекции, «социальный марафон»)

4. Дефицит или искажение информации о распределении социаль-ных ролей в референтной группе или их сущности (неопре-деленность ситуации)

5. Отклонение со стороны значимого социального окружения и десоциализирующие влияния

Б. Сферы, являющиеся источником дезадаптирующего влияния

 

а) семья:

    1) родительская;

    2) супружеская;

б) профессиональная сфера;

в) микросоциальные группы;

г) общественные институты (лечебные учреждения и воспитательные заведения)

 

 

4.2. Многоосевой диагноз по DSM-IV

Предложенная американскими исследователями модель (8, С. 30-33) так называемого много-осевого (или мульти-аксиального) диагноза, так же во многом ориентирована на задачи реабилитационной практики

В диагностике, согласно стандартам DSM-IV, существует 5 осей. В совокупности она должны дать «объемную», многостороннюю модель заболевания.

Ось I. Психические расстройства – укажите психическое расстройство, например, шизофрения, биполярной расстройство. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение (кроме пограничной интеллектуальной недостаточности), также должны быть указаны на оси I. (Эти состояния не настолько серьезны, чтобы ставить диагноз психического заболевания, например, проблемы взаимоотношений, тяжелая утрата.)

Ось II. Расстройства личности и умственная отсталость – укажите умственную отсталость и расстройства личности. Диагнозы на оси I и II могут сосуществовать. Причина, по которой пациент находится у психиатра или в больнице, указанная на оси I или II, называется основным диагнозом.

Ось III. Соматические или неврологические заболевания – укажите соматическое расстройство (например, цирроз), имеющийся у пациента.

 

Ось IV. Психосоциальные проблемы, связанные со средой проживания, – опишите актуальный в настоящее время стресс в жизни пациента: развод, обиду, смерть любимого человека.

Проверьте на:

* Проблемы с ближайшим окружением (семейные проблемы)

 Уточните, какие

* Проблемы связанные с социальной средой;

 Уточните, какие

* Проблемы, связанные с образованием;

 Уточните, какие

* Проблемы, связанные с трудовой деятельностью;

 Уточните, какие

* Жилищные проблемы;

 Уточните, какие

* Материальные проблемы

 Уточните, какие

* Проблемы, связанные с доступностью медицинской помощи

 Уточните, какие

* Проблемы взаимоотношений с правоохранительной системой /

   криминальные проблемы

 Уточните, какие

* Другие психосоциальные и связанные со средой проживания проблемы

Уточните, какие

 

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности (GAF)

– оцените психический, социальный и трудовой статус пациента согласно таблице (шкала GAF). В качестве точки отсчета используйте состояние пациента за последние 12 месяцев. Оценка производится по 100-бальной системе

от 1 (самая низкая)

до 100 (самая высокая),

либо используется 0 (недостаточная информация).

Проведите оценку психического, социального и трудового статуса по шкале предполагаемых психических заболеваний. Исключайте нарушения в деятельности, обусловленные физическими (или связанными с окружающей средой) ограничениями.

Шкала общей оценки жизнедеятельности (GAF)

Код

 

(Примечание. При необходимости используйте промежуточные коды, напри-мер 45, 68, 72).

100-91

Превосходные способности во многих видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходят из-под контроля, из-за многочисленных положительных качеств к таким людям тянутся другие. Никаких симптомов.

90-81

Симптомы отсутствуют либо минимальны (например, легкое беспокойство перед экзаменом), хорошие успехи во всех областях, заинтересованность многими видами деятельности и вовлеченность в них, социальная полезность, удовлетворенность жизнью; проблемы и беспокойства не сложнее повседневных (например, случайная ссора с членами семьи).

80-71

Если симптомы и есть, то они преходящи и представляют собой ожидаемую реакцию на психологический стресс (например, сложно сосредоточиться после семейной ссоры), не более чем легкое нарушение в социальной, трудовой деятельности или в учебе (например, временное отставание в учебе).

70-61

Слабо выраженная симптоматика (например, подавленное настроение и легкая инсомния) или некоторые трудности в социальной, трудовой деятельности или в учебе (например, редкие прогулы школьных занятий, кражи из своего дома), но общая деятельность не нарушена, есть значимые межличностные контакты.

60-51

Умеренно выраженная симптоматика (например, эмоциональная притупленность, обстоятельная речь, редкие панические эпизоды) или трудности средней тяжести в социальной, трудовой деятельности или в учебе (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или сослуживцами).

50-41

Выраженная симптоматика (например, суицидальные мысли, навязчивые ритуалы, частое магазинное воровство) или серьезные нарушения в социальной, профессиональной деятельности или в учебе (например, отсутствие друзей, неспособность удержаться на работе).

40-31

Некоторые расстройства восприятия или общения (например, речь иногда нелогична, непонятна или бессвязна) или значительные нарушения деятельности в некоторых сферах жизни, например на работе или в учебе, в семейных отношениях, в способности к рассуждению, в мышлении или в настроении (например, человек в состоянии депрессии избегает детей, пренебрегает семьей и не может работать, ребенок часто бьет младших, вызывающе ведет себя дома и отстает в учебе).

30-21

На поведение в значительной степени влияют бред и галлюцинации или имеются серьезные нарушения в общении или способности к умозаключениям (например, иногда непоследовательное поведение, грубое, не соответствующее обстановке, одержимость мыслями о самоубийстве) или неспособность к деятельности почти во всех сферах жизни (например, пациент весь день лежит в постели, не имеет работы, дома или друзей).

20-11

Некоторая опасность причинить вред себе или другим (например, попытки самоубийства без осознанного желания умереть, периодическая ярость, маниакальное возбуждение) или периодическое несоблюдение элементарной личной гигиены (например, пачкается испражнениями) или значительные нарушения в общении (например, несвязная речь или мутизм).

10-01

Устойчивая опасность причинения вреда себе или другим (например, неоднократные случаи насилия), или устойчивая неспособность соблюдать элементарную личную гигиену, или суицидальные действия с настой-чивым желанием умереть.

0

Недостаточная информация

 

 

V. Цитируемая литература

  1. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Т.1. – Ростов-на-Дону, 1996

  2. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. – М.-Воронеж, 2002

  3. Большой психологический словарь / Сост. и общ. ред. Б. Мещеряков, В. Зинченко. – СПб., 2003

  4. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. – СПб., 1998

  5. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейро-психологической диагностики: Практическое руководство. – СПб., 1997

  6. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике (Пособие для врачей и психологов) СПб., 1998

  7. Кемпинский А. Познание больного. / Пер. с польск. – Минск, 1998

  8. Клиническая психиатрия  / Х. Каплан, Б. Сэдок / Пер. с англ. – М.,  1998

  9. Клинические и организационные основы реабилитации больных / Под ред. М.М. Кабанова, К. Вайзе – М., 1980

10. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. / Пер. с англ. – СПб., 2002

11. Медико-психологическая характеристика личности пациента в клинике: Методические рекомендации для студентов IV курса лечебного факультета / Сост. Л.К. Хохлов, В.А. Урываев, И.И. Заярная – Ярославль, 1999 (Серия «Психология в  медицине. Практикум.» Вып. 21)

12. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М., 1998

13. Олдхэм Дж. М., Моррис Луи Б. Автопортрет вашей личности / Пер. с англ. – М., 1996

14. Основы психологии. Практикум / Ред.-сост. Л.Д. Столяренко – Ростов-на-Длну, 1999

15. Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психиатрических расстройств. – ВОЗ – СПб., 1994

16. Платонов К.К. Краткий словарь системы психологических понятий. – М., 1984

17. Практическое использование адаптированного теста интеллекта в клинике нервно-психических заболеваний: Методические рекомендации. – Л., 1987

18. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии / Под общ. ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева – СПб., 2000

19. Психиатрия / Под ред. Р.Шрейдера /Пер. с англ. – М., 1998

20. Психические расстройства и расстройства поведения (F00–F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации – М., 1998

21. Психологическая характеристика личности пациента: Методические рекомендации для студентов II курса лечебного факультета / Сост. В.А. Урываев – Ярославль, 1998 (Серия «Психология в  медицине. Практикум» Вып. 19)

22. Психологические методы изучения личности пациента в клинике Методические рекомендации для студентов IV курса лечебного факультета / Сост. В.А. Урываев, Большакова Т.В., Карпова Е.С. – Ярославль, 1999 (Серия «Психология в  медицине. Практикум» Вып. 23)

23. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога в образовании. – М., 1995

24. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения (практическое руководство). – М., 1970

25. Рустанович А.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах, рисунках – СПб., 2001

26. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности: Методическое руководство. – М., 1990

27. Тесты для взрослых и детей: Сборник зарубежных методик для самостоятельной работы / Пер. с англ. Сост. Л. Джонсон, М. Дефер. – М., 1994

 

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player