МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра психиатрии с курсом медицинской  психологии

«Медико-психологическая характеристика личности ребенка-пациента

психиатрической клиники»

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для  студентов, обучающихся по специальности 040200 – Педиатрия

Ярославль

2005

УДК   616.89

ББК    88

Рецензенты:

Малыгин Владимир Леонидович – доктор медицинских наук

профессор медицинского факультета Тульского государственного университета

Приленский Борис Юрьевич – доктор медицинских наук 

зав. кафедрой медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики Тюменской государственной медицинской академии

Соловьева Светлана Леонидовна – доктор психологических наук профессор

заведующая кафедрой педагогики и психологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова

Медико-психологическая характеристика личности ребенка-пациента психиатрической клиники. Учебное пособие для студентов педиатрического факультета (Серия «Практикумы по психологии для студентов-медиков. Вып. 5) / Составители: Урываев В.А., Большакова Т.В. – Ярославль, 2006

Пособие предназначено для студентов старших курсов педиатрического факультета, проходящих обучение по дисциплине «Психология и педагогика» (в соответствии с требованиями Федерального стандарта-2000 – завершение обучения по данной дисциплине и сдача второго зачета должны проходить на старших курсах медицинских вузов). В пособии рассматриваются основные требования к подготовке психологической характеристике детей-пациентов психиатрической клиники как составной части программы обучения. Пособие подготовлено на основе опыта работы (с 1992 года) курса медицинской психологии кафедры психиатрии с курсом медицинской психологии ЯГМА. Данное пособие, с одной стороны продолжает работу студентов по написанию характеристики собственной личности (2-й курс) и характеристики ребенка-пациента соматической клиники (2-й курс), с другой стороны, написание медико-психологической характеристики является подготовкой к написанию истории болезни в курсе психиатрии.

Составители:

Урываев Владимир Анатольевич – клинический психолог высшей квалификационной категории, к.псх.н. доцент заведующий курсом медицинской психологии кафедры психиатрии Ярославской государственной медицинской академии Член-корреспондент Международной Академии Психологических Наук

Большакова Татьяна Валентиновна – клинический психолог второй квалификационной категории, к.псх.н. доцент кафедры психиатрии с курсом медицинской  психологии Ярославской государственной медицинской академии

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для  студентов, обучающихся по специальности 040200 – Педиатрия (решение от 01.12.2003)

ISBN 5-9527-0046-2

Кафедра психиатрии с курсом медицинской психологии

Заведующая кафедрой

профессор д.м.н. Е.А. Григорьева

Заведующий курсом

доцент к.псх.н. В.А. Урываев

преподаватель

.........................................................

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЛИЧНОСТИ РЕБЕНКА В КЛИНИКЕ

(Зачетная работа)

Работа выполнена

студентом (студенткой)

 ............................................................

(Ф.И.О.)

 педиатрического факультета

IVкурса, группы №……       

Ярославль

Основными целями медико-психологического исследования личности ребенка в клинике являются:

– формирование у студентов навыков построения и установления контакта с детьми, проходящими лечение в психиатрической клинике, умение применить в данном конкретном случае свои знания по деонтологии, медицинской психологии, психодиагностике;

– освоение отдельных психологических методов исследования ребенка и навыки интерпретации полученных результатов для получения, в конечном счете, «психологического портрета» ребенка, что дает возможность определить максимально адекватную тактику лечения, уточнить границы адаптационных возможностей личности ребенка, перспективы психо– и социо– терапевтического воздействия.

Занятия и курация пациентов проводятся на базе клинической психиатрической больницы (детское отделение), что требует соблюдения всех правил медицинской деонтологии в работе с больными, учета особенностей нервно-психической патологии:

– основной принцип – исключить возможность причинения новых дополнительных страданий пациенту(вежливое, доброжелательное, уважительное отношение, терпеливое выслушивание, по возможности, избегание споров, психотерапевтический характер общения, соблюдение врачебной тайны);

– при изменении состояния пациентов в ходе обследования необходимо сообщить об этом преподавателю;

– соблюдать все правила поведения в клинике;

Медико-психологическое обследование личности ребенка в клинике включает в себя следующие этапы:

1. Знакомство с медицинской документацией (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) с целью получения таких данных о больном как анамнез со слов родственников, данные параклинических исследований – ЭЭГ, рентгенологическое обследование, анализы и т.д., данные других специалистов.

2. Знакомство с ребенком и его курация на детском или подростковом отделении больницы.

3. Использование специальных психологических методик исследования пациента в работе с ним и интерпретация полученных данных.

При проведении методик необходимо постоянное и тщательное наблюдение за пациентом, в частности, устойчивости и качества контакта, оценка правильности понимания инструкции, качества выполнения заданий и проч. Эти данные могут быть включены (и профессиональными психологами обязательно включаются) в общую характеристику личности и поведения пациента.

4. Оформление контрольной работы и заключительных выводов о «психологической характеристике» ребенка с попыткой построения прогноза социальной реабилитации.

При проведении психологического обследования ребенка важнейшим, а нередко и основным методом получения информации о его личности является наблюдение за его поведением. Опытные психологи отмечают, что тесты и психодиагностические методики им нужны, прежде всего, как способ активизации обследуемого, и им интересны не столько тестовые результаты, сколько особенности поведения ребенка при их проведении. Способность врача оперативно, всесторонне и глубоко наблюдать и описывать облик и поведение ребенка приходит с годами при длительной тренировке. Этот период освоения метода наблюдения можно сократить, если применять специальные схемы, которые детерминируют последовательность и особенности наблюдения за ребенком.

Один из вариантов такой схемы предлагается в руководстве, изданном для студентов-психологов и студентов-педагогов (5, С. 10-15 – адаптация чешского руководства). Ее назначение – задать опорные точки для наблюдения за обследуемым ребенком и дать возможность психологам единообразно фиксировать результаты наблюдения. Мы полагаем, что разработки современных психологов в настоящее время полезны и для начинающих врачей.

Конечно, каждый врач формирует в течение своей работы собственный стиль наблюдения, но заложить некоторый «костяк» этого стиля и призвана «Схема наблюдения...».

Проведя несколько обследований с использованием данной схемы практикующий студент педиатрического факультета (врач-педиатр) очень быстро почувствует, как у него уменьшается необходимость в данной схеме, и начнет формироваться собственно внутренний эталон для наблюдения.

Именно в формировании прочного, внутреннего эталона, позволяющего быстро, свернуто, но не теряя информации наблюдать за обследуемым ребенком и составляет главную цель данной схемы. Как только такой эталон будет сформирован, схему можно будет отложить: необходимость в ней отпадает.

Данная схема используется в течение всего времени психологического обследования. При ее применении (в случае ее тиражирования) студент педиатрического факультета (врач-педиатр) в «Листе для наблюдения» делает отметки с помощью значков, которые позволяют понять факт наличия признака, его особенности, интенсивность.

На этапе наблюдения студент (врач-педиатр) работает в режиме фиксации и регистрации. После проведения обследования с учетом данных психодиагностических методик проводится интерпретация результатов и делаются выводы об особенностях личности ребенка.

Первая часть наблюдения касается общего впечатления от ребенка, его физических характеристиках, чистоты, аккуратности и внешнего вида.

I.

В первую очередь обращаем внимание на СОМАТОТИП. Рост и вес должны быть уже известны. Важно оценить отклонение их индивидуальных значений от нормы. Затем обращаем внимание на тип сложения: астенический, атлетический, или пикнический. Хотя относительно ребенка эти категории имеют ограниченное действие, однако, они используются и помогают зафиксировать наше впечатление.

Также отметьте телесные изъяны (дефекты) и какие-либо диспропорции. Здесь стоит их только упомянуть, чтобы потом не забыть описать подробно. Некоторые дети выглядят физически более зрелыми по отношению к их возрасту, а другие менее зрелыми.

С этим связано впечатление мужественности (маскулинита) или женственности (феминита). С половой зрелостью связана выраженность половых признаков (вторичных и первичных): грудь, бедра, плечи, борода и т.п.

 Затем обращаем внимание на ПОЗУ. Она может быть оцепенелой, напряженной, расслабленной, подавленной, жмущейся.

 ЛИЦО может быть узким или широким, толстым или худым, красивым, классическим, нежным, грубым, неправильным, асимметричным, более или менее выразительным, создавать впечатление здоровья или болезненности. Следует отметить также отчетливые дефекты (бородавки, язвы, родимые пятна).

 МИМИКА И ПАHТОМИМИКА. Оценивается в результате общего впечатления: пониженная, живая, преувеличенная, несоответствующая, стереотипная, застывшая. Особенно обращаем внимание на то, что выражают глаза и рот, на выразительные жесты рукой.

 Следует обратить внимание на состояние КОЖИ: красная или бледная, чистая или с дефектами, нежная, неприятно жирная, есть ли веснушки.

 В ЗУБАХ обращаем внимание на правильность, характер прикуса, наличие кариеса и т.д.

 ЧИСТОТА ТЕЛА является следующим простым, но важным признаком. Обращаем внимание на ногти, руки, волосы, шею, зубы, одежду и не забываем об обуви.

Особая рубрика – СОЦИАЛЬHОЕ ОФОРМЛЕHИЕ ВHЕШHОСТИ.

Прежде всего, сюда относится прическа, которая свидетельствует об аккуратности и вкусе. Обращаем внимание на то, является ли прическа слишком бросающейся в  глаза и незабываемой, что нередко, особенно у ребят, прическа проявляет неконформность к нормам, утверждаемым учителями и родителями. У девушек обращаем внимание на маникюр, на то, о чем говорят их украшения (вкус, стоимость, уместность).

 Относительно ОДЕЖДЫ отмечаем модность, стоимость, крикливость, аккуратность, наличие вкуса, простоту, отремонтированность, соответствие размерам, степень поврежденности или заношенности; сидит ли она гармонично или негармонично.

II.

РЕЧЬ РЕБЕHКА.

Много информации можно получить, оценивая ГОЛОС. Приятный голос бывает важным при формировании положительного гало-эффекта и наоборот. Также следует отметить, является ли голос ребенка монотонным или красочным.

 ТЕМП речи – расторможенные или напряженные дети часто говорят торопливо или убыстренно. У депрессивных часто обращает на себя внимание замедленный темп речи. Следует отметить, изменяется ли темп речи в процессе обследования. Hеобходимо составить представление о РАЗГОВОРЧИВОСТИ: многоречивый – разговорчивый – малоразговорчивый замкнуты, неразговорчивый.

 Плохая ДИКЦИЯ может быть результатом запоздалого психического развития, но и фактором, который ее обуславливает. Произношение может быть симптомом такого заболевания, как легкая детская энцефалопатия. В листе отметим, выговаривает ли ребенок отчетливо (точно) или гнусавит, идет ли в этом случае речь о дислалии или дизартрии, или же о других нарушениях речи.

 О культурно-воспитательных влияниях и о психологическом уровне ребенка нас информирует СЛОВАРЬ ребенка и конструкция его вербальных построений. Обращаем внимание на их богатство или бедность словаря, является ли он разговорным или изысканным, использует ли ребенок сленг, а также вульгаризмы, инфантильные выражения, иностранные слова (к месту или не к месту); имеются ли недетские разговорные клише. Конструкция предложений: вычурная или высокопарная, стремится ли ребенок к точной формулировке, использует длинные предложения или простые и краткие, а иногда и примитивные: степень грамотности.

 Разговор помогает нам понять, как ребенок ВОСПРОИЗВОДИТ МЫСЛЬ: легко, затрудненно, связно, замедленно, есть ли в его мышлении задержки.

С воспроизведением связано качество вербальных реакций. Обращаем внимание на то, насколько они быстры и адекватны. Насколько они искренни и открыты или сдержанны, говорит ли это о слишком высокой и некритичной уверенности в себе или, наоборот, неуверенности. Некоторые дети при беседе часто стремятся менять темы разговора, естественно, что следует выяснить причины такого поведения. Несколько отличным является разговор с самим собой, который всегда требует установления причины. В заключение следует отметить нарушения мышления: неологизмы, неофазии и эхолалии.

III.

Даже при обычном психологическом обследовании хотя бы ориентировочно следует обратить внимание на ОБЩУЮ ПОДВИЖНОСТЬ РЕБЕНКА. Отмечаем, если она повышена, также отмечаем малую активность, пассивность. Подвижность оцениваем с точки зрения скорости, точности, целенаправленности, напряжения, грациозности (насколько привлекательны, грациозны или нет). Ни в коем случае нельзя пропустить нарушения движений.

IV.

СОЦИАЛЬHОЕ ПОВЕДЕHИЕ. Оно не оценивается в точности так же, как в предыдущих разделах. Представление о нем формируется на основе разнообразных проявлений в поведении ребенка.

Прежде всего обращаем внимание на то, как ребенок устанавливает КОHТАКТ: торопливо, очень фамильярно, смело, приятельски и охотно, или же сдержанно, недоверчиво, осторожно, была ли тенденция избежать контакта или полностью Вас игнорировать. Оцениваем, насколько при знакомстве ребенок выступает товарищески, по-детски  естественно  или  манерно, имело  ли  установление  контакта  инфантильный

характер, было ли неуклюже. Очень хорошо обратить внимание как на вербальные, так и на невербальные проявления контактности ребенка.

Под заголовком ПРОЦЕСС ВО ВРЕМЕHИ обозначим то, как ребенок социально адаптируется в процессе обследования, или он долго не может приспособиться, или, наоборот, хорошо приспосабливается на протяжении всего периода обследования, имела ли адаптация ребенка ухудшение или улучшение в процессе обследования.

По впечатлению оцениваем СОЦИАЛЬHУЮ АКТИВHОСТЬ, как адекватную ситуации или несоответствующую ей, прежде всего гипо– и гиперактивность.

Полезно наблюдать за поведением ребенка с точки зрения его СОЦИАЛЬHЫХ HАВЫКОВ и ВЕЖЛИВОСТИ. Выделяем, являются ли эти навыки чрезмерными (неестественными), утонченными или только наиболее общими, старается ли ребенок только выглядеть вежливым или ему не хватает каких-либо социальных навыков. Отдельные виды поведения прямо оцениваем как невежливые или грубые. У младших детей это говорит о качестве их воспитания. У более взрослых детей определенную роль на вежливость оказывают и другие влияния, а иногда и яркое отрицание того, к чему они приучались дома.

В отдельную рубрику выделена такая характеристика как КАЧЕСТВЕHHЫЙ ИHДИКАТОР СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ. Речь идет о характеристике, которая связана с четырьмя известными категориями, характеризующими социальной поведение:

доминирование, агрессия, субмиссия, афилиация:

– самоуверенный – решительный – упрямый – обращает на себя внимание – хвастливый – подчеркивает свое превосходство – неподчиняющийся – негативистический – высокомерный – насмешливый – ненастойчивый – скрытно-нерешительный – застенчивый – неуверенный – провоцирующий сочувствие – назойливый – настойчивый – подчиняющийся – стремящийся угодить – оказывающий содействие – получающий радость из контакта – непосредственный – смешливый – шутливый – ласковый – доверчивый. Этот список дает основание для дальнейшего обследования: почему ребенок использует определенную тактику поведения, какие выгоды ему приносит такая форма поведения.

V.

Следующий раздел посвящается HАСТРОЕHИЮ. Для заполнения этого раздела приводится обобщение на основе различных проявлений (мимических, пантомимических, речевых). В целом оцениваем настроение по следующим категориям: эйфоричное, беззаботное и счастливое, уравновешенное, серьезное, с отсутствием юмора, дисфоричное, плохое, тоскливо-тревожное, депрессивное. Отвечаем, насколько подвержено настроение внешним проявлениям: стабильное, лабильное (меняющееся без видимых причин).

VI.

Если используем тестовые методы, то отдельный раздел посвящается поведению ребенка при выполнении тестовых заданий. Важным является ОТHОШЕHИЕ ребенка К ЗАДАHИЯМ, которое проявляется, в первую очередь, как степень интереса: от активного неприятия, нежелания, недоверия, через равнодушие к очень высокому интересу и старательности.

Обращаем внимание на характер МОТИВАЦИИ ребенка: или его интересует задание само по себе, или оно ему нравится как игра или как социальный контакт. Или привлекает успешность решений, похвала или скорее боится неуспеха, или какого-либо наказания.

 Наблюдаем у ребенка РАБОЧИЕ HАВЫКИ: может ли анализировать проблему, быть направленным на получение заранее запланированного решения, или больше пытается использовать различные возможности, в том числе и метод «проб и ошибок»; являются ли методы его работы беспорядочными и он работает хаотически. Обращаем внимание на то, решает ли ребенок задания последовательно или неожиданно, обычным способом, изобретательно или оригинально, может ли быстро приспосабливаться к изменяющимся условиям,  или  можно в решении наблюдать функциональную костность, в некоторых случаях ригидность.

Другой важной характеристикой является РАБОЧИЙ ТЕМП. Быстро, равномерно или неравномерно, иногда ребенок работает сначала медленно и затем темп работы повышается, иногда, наоборот, по сравнению с началом – замедляется.

 К рабочему темпу часто имеет отношение старательность и добросовестность. С этими понятиями отчасти перекрывается следующая пара характеристик: настойчивость и терпеливость. Напоминаем, что использованием предлагаемых обозначений можно достигнуть более тонкого градуирования: от чрезмерной старательности и добросовестности или же экстремальной настойчивости и терпеливости до равнодушия или же недостатка настойчивости и терпеливости.

Тестовая ситуация, как правило, дает возможность наблюдать как ребенок реагирует на неуспех: агрессией (вербальной, направленной на экспериментатора или на задания), общим возбуждением, критикой, или же самообладанием. Становится неуверенным, сдается, винит себя, в некоторых случаях проявляются различные невротические проявления, воспринимает ли неуспех равнодушно, реалистически или реагирует неадекватно.

 Отдельная рубрика посвящена ВHИМАHИЮ. Наблюдаем за интенсивностью внимания, за тем, увлечен ли опрашиваемый работой или он сосредоточен и отметим на листе свое предположение о причине несосредоточенности (беспокойство – связанность условиями – негибкость психического настроя – персеверация – незаинтересованность – постоянность внимания).

VII.

Выделяем ПРИЗHАКИ HЕВРОТИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕHИЙ, которые можно наблюдать прямо при обследовании. Выделяются следующие симптомы: игра с руками, одеждой – покашливание – посмаркивание – гримасы – облизывание губ – сосание пальцев – кусание ногтей – покраснени – побледнение – подергивание головой, руками – тик – плач – пугливость – заикание – потливость – запинание в речи – разговорчивость – ломаность – беспокойство – несосредоточенность – повышенная утомляемость – преждевременный аффективный поступок – истероидные проявления – демонстративность – повышенная нерешительность.