Оценка состояния ребенка на момент обследования будет неточной, если мы пренебрежем историей его жизни, отражающейся, в частности, в формировании его социальной компетенции (2, С. 82-91).

Социальная компетенция является неотъемлемым атрибутом жизни человека  Пытаясь измерить социальную компетенцию, особое внимание следует обратить на изучение организма как це­лого в процессе его развития и на формирование поведения чело­века в онтогенезе. Исследования, касающиеся отдельных аспектов жизни и поведения человека, таких как физическое развитие, фи­зиологическое функционирование, интеллектуальные способно­сти, адаптивные реакции, обучение и т. д., настоятельно требуют интеграции для оценки биопсихосоциальной зрелости в целом. Социальная адекватность индивидуума с учетом возраста и культуры выражается физическими, психологическими, интеллектуаль­ными, поведенческими, эмоциональными проявлениями, а также в привычках, волевых актах, аспектах занятости, личностном раз­витии, приспособлении к явлениям окружающего мира и т. д.

Со­циальная компетенция не является статичной, она подвержена филогенетической и онтогенетической эволюции и варьирует в за­висимости от физических и культуральных условий соответствен­но времени, месту и обстоятельствам. Социальная компетенция, таким образом, может быть выражена в терминах, отражающих возраст, статус, способности, талант, здоровье, степень свободы и т. д.; иными словами, она может быть определена как функцио­нальная составляющая человеческого бытия, которая выражается социальной полезностью по отношению к окружающим и самому себе, то есть личной и общественной самодостаточностью. Все эти условия предусмотрены в шкале, созданной Э. Доллом в 1953 году  (Doll E.A., 1953).

Шкала (международная аббревиатура – VSMC – Vineland Social Maturity Scale – 1, С. 29-30) предназначена не только для измерения общей социальной компетенции в рамках ее определения; в ней предусмотрена детализация с анализом ком­петенции по ее составляющим, что позволяет создать ПРОФИЛЬ.

Про­цедура стандартизованного интервью, на котором базируется эта шкала, относительно нова. Несмотря на то, что шкала Долла сконст­руирована по тем же принципам, что и шкала Бине-Симона для из­мерения интеллекта, участие исследуемого лица не только не обяза­тельно, но может быть даже исключено, если оценка проводится с помощью экспертов (родители, родственники, друзья, воспитатели и т. д.). Этим она очень удобна для исследования детей начиная с са­мого раннего возраста.

Перед тем как перейти к описанию процедуры исследования  и измерения, необходимо сделать следующие уточнения и допу­щения:

1. Социальная компетенция может быть определена как функ­циональная способность человеческого организма к обеспечению личной независимости и социальной ответственности.

2. Эта компетенция может быть измерена в возрастной динами­ке на основании генетически обусловленного созревания человека, что диагностируется соответствующими возрасту психосоциальны­ми тестами-параграфами.

3. Индивидуальный статус в сфере социальной компетенции может быть представлен в числовом и описательном выражениях и охарактеризован по отношению к установленным в данном месте и в данное время нормам психосоциальной зрелости.

4. Измерение может проводиться путем личного опроса и путем опроса экспертов на текущий момент, а также ретроспективно для выявления возрастной динамики.

5. Шкала может быть использована в научных исследованиях, а также в психосоциологической и медицинской практике.

7. Для оценки результатов необходимо создание собственной нормы в данном месте и в данное время путем исследования лиц то­го же возраста из общей популяции. Шкала Э.Долла (в модификации авторов – ШИСКДМ – Шкала Измерения Социальной Компетенции Долла Модифицированная) позволяет рассчитать социальный возраст (СВ) ис­следуемого (SА – social age), а на этой основе – социальный коэф­фициент (SQ – social  quotient), соотнося социальный возраст с хро­нологическим. Каждый параграф шкалы дан с обозначением возра­ста и категории, которые являются субшкалами (указаны в таблице оценивания, слева):

1. SHG (self-help general) – общее самообслуживание.

2. SНЕ (self-help eating) – самообслуживание в питании.

3. SНD (self-help dressing) – самообслуживание в одевании.

4. SD (self-direction) – самостоятельность.

5. O (occupation) – занятость.

6. C (communication) – коммуникация.

7. L (locomotion) – локомоция (осмысленное, целенаправлен­ное перемещение).

8. S (socialization) – социализация.

По Шкале оценка проводится преимущественно эксперт­ным методом. Экспертами обычно являются родители, родственни­ки, друзья, педагоги и воспитатели – чем больше, тем лучше, – но, как минимум, мать ребенка. Наша (2) модификация заключается также в том, что процедура подсчета баллов предельно упрощена и объек­тивизирована по сравнению с классической методикой: счет оста­навливается после двух минусов, то есть после двух отрицательных ответов, следующих один за другим, без компромиссных вариантов, предлагаемых Доллом. Предположим, ребенок 10 лет de facto не «де­лает мелких покупок» (параграф 76) и не «гуляет свободно вблизи дома» (параграф 77), следовательно, он набрал 75 баллов; при этом не рассматриваются компромиссные варианты (типа «если бы ему разрешили, тогда бы он делал покупки и гулял вблизи дома») с на­числением льготных очков. Такие компромиссы (по опыту нашей работы) вносили много неразберихи и искажений чаще  за  счет явно­го завышения возможностей своего ребенка, тем более  что  приходилось работать и с родителями хронически больных детей, у которых представления (фантазии) часто преобладали над впечатлениями (реальностью). По таблице-ключу 75 баллам соответствует возраст 9,3 года.

В рамках медико-психологической характеристики личности ребенка в клинике  – оценка дается исключительно ориентировочно, более важным представляется знакомство  студентов (будущих педиатров) с МЕТОДОМ получения и анализа существенной психологической информации.

Подробно практика использования данного метода описана в цитируемой работе доктора медицинских наук Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Гордеева В.И. и кандидата медицинских наук доцента той же академии – Александровича Ю.С.

ШКАЛА  ДОЛЛА – VSMS (по Гордееву-Александровичу)

0-1 год

C   1

 Кричит, смеется

SHG   2

 Удерживает голову в равновесии

 SHG   3

 Хватает предметы, находящиеся в пределах досягаемости

S   4

 Тянется к незнакомым людям

 SHG   5

 Переворачивается

SHG   6

 Тянется к близлежащим предметам

O   7

 Оставленный без присмотра сам себе находит занятие

SHG   8

 Стоит без поддержки

SHG   9

 Подтягиваясь, занимает вертикальное положение

 C 10

 «Лепечет», имитируя звуки

SHE 11

 Пьет из чашки или стакана, если кто-нибудь помогает

L 12

 Передвигается по полу с места на место

SHG 13

 Хватает что-либо двумя пальцами (первым пальцем и каким-нибудь другим)

 S 14

Требует персонального внимания

SHG 15

Стоит один (без поддержки)

SHE 16

Не обливается (когда ест)

C 17

Выполняет простые команды (указания, просьбы, задания)

1-2 года

L 18

Оставленный без присмотра, ходит по комнате

O 19

Оставляет «следы»  карандашом или мелом

SHE 20

Жует пищу

 SHD 21

Стягивает с себя носки

O 22

«Преобразует» предметы

SHG 23

Преодолевает простые преграды (препятствия)

O 24

Находит или приносит знакомые предметы

SHE 25

Без помощи пьет из чашки или стакана

SHG 26

Больше не нуждается в детской коляске

S 27

Играет с другими детьми

SHE 28

Ест ложкой

L 29

Гуляет по квартире или двору

SHE 30

Отличает съедобное от несъедобного

C 31

Использует названия знакомых предметов

L 32

Идет вверх по лестнице

SHE 33

Разворачивает конфету

C 34

Говорит короткими предложениями

2-3 года

SHG 35

Просится в туалет

O 36

Развивает свою собственную игровую активность

SHD 37

Снимает с себя пальто или платье

SHE 38

Ест вилкой

SHE 39

Обеспечивает себя питьем без посторонней помощи

SHD 40

Вытирает руки (после мытья)

SHG 41

Избегает простых опасностей

SHD 42

Без посторонней помощи надевает пальто или платье

O 43

Режет ножницами

C 44

Рассказывает что-то о событиях

3-4 года

L 45

Спускается вниз по лестнице, один шаг – одна ступенька

S 46

Играет в общие игры в детском саду

SHD 47

Застегивает на пуговицы пальто или платье

O 48

Помогает в мелкой работе по дому

S 49

Играет представления для других

SHD 50

Без посторонней помощи моет руки

4-5 лет

SHG 51

Ухаживает за собой в туалете

SHD 52

Без посторонней помощи моет лицо

L 53

Гуляет без присмотра поблизости

SHD 54

Одевается самостоятельно, исключая завязывание

O 55

Использует карандаш или мел для рисования

S 56

Играет в соревновательные игры

5-6 лет

O 57

Использует коньки, сани и т.п.

C 58

Пишет простые слова печатными буквами

S 59

Играет в простые настольные игры

SD 60

Доверяют деньги

L 61

Ходит в школу без присмотра

6-7 лет

SHE   62

Использует столовый нож для намазывания

C   63

Использует карандаш для письма

SHD   64

Моется (в бане) с посторонней помощью

SHD   65

Без посторонней помощи ложится спать

7-8 лет

SHG   66

Определяет время с точностью до 15 минут

SHE   67

Использует столовый нож для резания

S   68

Отрицает существование Деда Мороза, прочих подобных фантастических персонажей

S   69

Участвует в играх  детей до-подросткового возраста

SHD   70

Причесывается с помощью расчески или щетки

8-9 лет

O   71

Использует рабочий инструмент для разных целей

O   72

Выполняет обычную домашнюю работу

C   73

Читает по своей собственной инициативе

SHD   74

Моется (в бане) без посторонней помощи

9-10 лет

SHE   75

Ухаживает за собой за столом

SD   76

Делает мелкие покупки

L   77

Свободно гуляет вблизи дома

10-11 лет

C   78

Иногда пишет короткие письма

C   79

Звонит по телефону

O   80

Выполняет мелкие работы, имеющие экономическую значимость

C   81

Реагирует на источники информации (радио, газеты, реклама и т.п.)

11-12 лет

O   82

Выполняет мелкие творческие работы

SD   83

Остается (дома) на собственном попечении или для присмотра за другими

C   84

Получает удовольствие от книг, газет журналов

12-15 лет

C   85

Играет в трудные игры

SHD   86

Осваивает полный уход за собой

SD   87

Самостоятельно покупает принадлежности одежды

S   88

Включается в деятельность подростковых групп

O   89

Выполняет рутинную домашнюю работу

15-18 лет

C   90

Поддерживает контакты путем почтовой переписки

C   91

Следит за последними новостями

L   92

Ходит в близлежащие места времяпрепровождения один

SD   93

В дневное время выходит из дому один

SD   94

Имеет собственные карманные деньги

SD   95

Покупает себе одежду (всю)

18-20 лет

L   96

Уходит один в отдаленные места

SD   97

Следит за своим здоровьем

O   98

Имеет работу или постоянное место учебы

SD   99

Уходит на ночь без ограничений

SD 100

Контролирует собственные большие траты (расходы)

SD 101

Берет на себя персональную ответственность

20-25 лет

SD 102

Использует деньги предусмотрительно

S 103

Принимает на себя ответственность за коллектив

S 104

Делает вклад в социальное благосостояние

SD 105

Обеспечивает себе будущее

25 лет и старше

O 106

Выполняет квалифицированную работу

O 107

Соблюдает благоразумные ограничения

O 108

Систематизирует собственную работу

S 109

Внушает доверие

S 110

Способствует социальному прогрессу

O 111

Занимается профессиональным усовершенствованием

SD 112

Приобретает ценности для других

O 113

Направляет или руководит делами других

O 114

Выполняет экспертную или профессиональную работу

S 115

Разделяет общую ответственность

L 116

Создает для себя благоприятные обстоятельства

S 117

Продвигает вперед общественное благосостояние

Изучение ребенка в истории его развития, или как мы определили это – «в длину» – не единственное «измерение», важное для понимания социальной ситуации развития ребенка. Образно выражаясь, можно указать на важность «горизонтального» анализа – во всей широте основных, важнейших, сфер адаптации ребенка и «вертикального» анализа – от биологических (саматических) детерминант до ситуационных конфликтов.

Общая схема анализа социальной ситуации развития ребенка в 1939 году была предложена известным впоследствии психотерапевтом Карлом Роджерсом (цит. по 19).

Анализ отдельных факторов (по К. Роджерсу – 19, С. 354).

Б.К. 11;1 лет

Посещает 4-й  класс, оставался на второй год 3-ем и 4-ом классах.

Причина принятия на исследование: нарушения поведения, недисциплинированный, курит,  деструктивные склонности; плохая семейная обстановка.

Краткое описание фактов, на которых основывается оценка.

Наследственность. Мать с уровнем интеллекта ниже среднего, неустойчивая; у  родственников  отмечаются  также психопатии.  Отец – уровень интеллекта ниже среднего,  алкоголик,  дядя со стороны  отца психотик.

Физическое развитие. Несколько запоздалое первое развитие; частые заболевания, в особенности ангины; на 1 ст. ниже нормы по росту и весу; астенический.

Интеллект. Ниже  среднего,  низкая  способность сосредоточения, забывчивый, неспособен предвидеть результаты поведения.

Семья. Дисгармония,  родители  дерутся,  отец зависит от матери. Мать болезненно привязана к Б.К., наговаривает на отца; мальчик бывает свидетелем интимных сношений родителей.

Гигиенические, экономические и культурные условия. В квартире грязь, беспорядок, деньги тратятся на алкоголь и на ненужные вещи.

Социальная среда. Мальчик значительно изолирован, недоверчив и обидчив в отношениях с детьми и взрослыми.

Воспитание и обучение. В школе его не любят, учитель за недисциплинированность снижает ему оценку.

Самооценка (оценка ситуации). Мальчик не в состоянии реально оценивать свою  ситуацию  и направлять свое поведение;  он поддается моментальным настроениям и не умеет откладывать исполнение  своих желаний.

Краткий обзор взаимосвязей.  Hедисциплинированность и неуспеваемость в школе обусловлены,  с одной стороны,  инфериорностью интеллекта, однако значительную роль здесь играет  и  чувство  неполноценности из-за небольшого роста и, особенно, семейной ситуации.

План исправления. Поместить мальчика в детдом, индивидуальный воспитательный подход.

По мнению известного датского психиатра Д.Н. Оудхоорна, разработанная им «мультимодальная диагностика» представляет поход ориентированный не столько на столько на специфику собственно диагностики, сколько на действие  – выявление направленности основных мероприятий, по коррекции наблюдаемого нарушения. (8, С. 66-68)

УРОВЕНЬ 1 – Ситуационные проблемы;

Первый уровень включает в себя контекст семьи или ее членов и охватывает среди прочего занятия в школе или работу всех членов семьи, других более дальних родственников, друзей, знакомых, соседей, жилищные условия, долги, болезни в семье.

Например, простая гипотеза могла бы выглядеть следующим образом: «Миша по настоящее время мочится по носам в постель, так как он скучает по отцу, который большую часть года работает далеко от дома».

Ни одна из гипотез не исключает другое возможное объяснение. Примером другой (частичной гипотезы) могло бы быть следующие: «Маша боится ходить в школу потому, что ее там дразнят, или потому, что у нее плохие отношения с учителем».

УРОВЕНЬ 2 – Проблемы семьи в системе семьи;

Включают: супружеские проблемы, другие проблемы семейных отношений, патогенные или патологические структуры и/или взаимодействие в семье и т.д.

УРОВЕНЬ 3 – Когнитивные и поведенческие проблемы;

Охватывают: нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведение пациента, объясняемые с позиций теории обучения или с точки зрения здравого смысла. Так как (частичная) гипотеза должна быть ориентирована на действие, то, соответственно, формулировка ориентируется на поведенческий подход (например, поведенческая терапия). Такой подход может быть направлен на ребенка или подростка, или (также) на родителей ребенка с проблемами поведения. Применительно к последнему случаю в американской литературе употребляется термин «mediation therapy» – посредническая терапия.

УРОВЕНЬ 4 – Эмоциональные нарушения;

Для данного уровня наиболее частыми диагнозами являются: «невроз» или «невротический конфликт. Последний является очерченным единичным интрапсихическим конфликтом, который автор относит к вариантам нормы, но который может при неблагоприятных условиях привести к формированию симптомов или других форм психопатологии. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую сторону и неосознаваемую,  или «двойное дно». В этих случаях стороннего наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции. У детей и подростков мы часто наблюдаем то, что называется «обратным поведением» или «формированием реакции» (которые в конечном итоге могут привести к характерологическим нарушениям), или «гиперкомпенсацией».

УРОВЕНЬ 5 – Нарушения развития и личностные расстройства;

Здесь формируются длительные и глубинные свойства и отклонения. Это касается различных аспектов, таких, например, как темперамент, черты характера, разнообразные скрытые варианты поведения и реакции, неврозы, личностные нарушения, аутизм и ранние нарушения развития, подобные аутизму, а также специфические аномалии развития. Несмотря на то, что на уровне 5 мы часто имеем дело с расстройствами, трудно поддающимся лечению или изменениям, все-таки следует попытаться по возможности конкретными формулировками, сосредоточенными на возможностях и ограниченного лечения.

УРОВЕНЬ 6 – Биологические отклонения;

На этом уровне при наличии оснований формулируется гипотеза, указывающая на наличие соматопсихических связей, когда соматические (биохимические, нейрофизиологические или паталого-анатомические) факторы являются первичными, а их следствием являются психические расстройства ...

В одной из последних работ, посвященных классификации психических рас­стройств в детском и подростковом возрасте (см. 6, в частности, предисловие М. Раттера, С. 16-26., посвятившего этой проблеме многие годы исследований и выступающего ини­циатором именно такой постановки проблем диагностики отклонений в психическом развитии детей), приводится концепция многоосевого диагноза, построенного на основе МКБ-10 и использующая ее многомерную структуру.

В первых четырех осях используются диагностические категории и числовые ко­ды, аналогичные МКБ-10. Однако они размещены, по сравнению со стандартным текстом МКБ в несколько ином порядке (для соответствия многомерному подходу и для того, чтобы расположить вначале категории, чаще использующиеся для классификации психи­ческих расстройств у детей и подростков). Пятая ось («Сопутствующие психосоциальные ситуации») включает ряд характеристик, входящих в МКБ-10 в виде различных «зет» (Z) – кодов. Шестая ось – общая оценка нарушения психосоциальной продуктивности – един­ственная, не являющаяся частью МКБ-10. Она добавлена в эту классификацию, посколь­ку ВОЗ признала оценку нетрудоспособности важнейшей задачей психиатрии. Автор пишет: «Данная ось преобразована из шкалы «Общая оценка функционирования», взятой из пятой оси DSM-III-R (предпоследняя версия американской классификации психиче­ских нарушений – примечание В.У.) и включенной в клинические испытания МКБ-10. Шкала подверглась некоторой модификации для использования в детской и подростко­вой психиатрии. Ее включение в настоящее издание следует рассматривать в качестве первого шага на пути разработки систематической оценки социальной дезадаптации де­тей и подростков с психическими расстройствами».

Ось I: Клинические психопатологические синдромы

Ось I включает главу V МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства»

* за исключением кодов специфических расстройств психического развития, вы­деленных в Ось П,

* а также кодов умственной отсталости, составивших особую Ось III.

Общие расстройства развития (Р 84) в МКБ-10 группируются вместе со специфи­ческими расстройствами психического развития, однако в предлагаемой классификации они отнесены к Оси I клинических психопатологических синдромов;

В детской и подростковой психиатрии эти расстройства относятся именно к дан­ной диагностической категории, и клиницисты, работающие в этой области, по словам М. Раттера, многократно выражали настойчивое предпочтение подобному размещению. Коды также расположены в ином порядке: вначале идут общие расстройства развития (F 84) и поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (F90 – F98). Последовательность кодов остальных расстройств совпадает с их очередностью в МКБ-10. Цифровые коды и описания диагностических категорий остались неизменными.

Принципом МКБ-10 является отсутствие отдельных классификаций, предназна­ченных для разных возрастных групп (хотя должны быть и существуют диагностические категории для расстройств, возникающих лишь в определенные возрастные периоды). Вследствие этого Ось I включает коды расстройств, практически не имеющих отношения к детскому возрасту (например, болезнь Альцгеймера). Тем не менее в принципе (хотя и чрезвычайно редко) эти диагнозы могут применяться к детям и подросткам. Поэтому они включаются в настоящее издание, и для соблюдения принципа последовательности кате­горий в соответствии с МКБ-10 деменции и расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ, помещены ближе к началу настоящей книги.

Однако для удобства использования руководства категории, редко применяемые в раннем возрасте, приводятся без описаний, либо печатаются более мелким шрифтом, либо приводятся в виде кратких описаний, взятых из полного издания МКБ-10, а не раз­вернутых, помещенных в книге, посвященной главе V.

Некоторые общие вопросы, связанные с созданием «детского» варианта класси­фикации психических нарушений», по мнению М. Раттера, требуют уточнения.

Во-первых, психические расстройства у детей могут находиться под заголовками, используемыми для обозначения состояний, встречающихся, в основном, у взрослых; в этих случаях следует использовать соответствующий «взрослый» код. Например, аффек­тивные расстройства кодируются одинаково, независимо от возраста человека. Однако код тревожного расстройства может относиться либо к разделу F 40 – F 48, в котором описывается широкий круг тревожных расстройств, возникающих в любом возрасте, ли­бо к разделу F 93 (эмоциональные расстройства, возникающие в детском возрасте). По­следняя группа расстройств определяется по-иному, и этот код должен использоваться, только если расстройство соответствует диагностическим критериям, а не в связи с тем, что пациент является ребенком. Раздел расстройств зрелой личности и поведения у взрослых включен полностью из-за его возможного применения в позднем подростковом возрасте и в силу того, что некоторые клиницисты испытывают стремление отмечать ранние проявления этих нарушений в детском возрасте (несмотря на то, что подобная диагностика является спорной).

Во-вторых, хотя классификация в целом основана на принципе, гласящем, что предположений об этиологии следует избегать, тем не менее, существует несколько ис­ключений. Так, раздел F 00 – F 09, включающий «...органические, в том числе симптома­тические психические расстройства», объединяет состояния на основании доказанной этиологии, которая состоит в церебральном заболевании, черепно-мозговой травме или каком-либо ином поражении, ведущим к мозговой дисфункции». Аналогично код F 43 определяется как расстройство, возникшее из-за чрезвычайно тяжелого жизненного со­бытия, вызвавшего острую реакцию на стресс, или значительной перемены в жизни, обу­словившей продолжительные неблагоприятные обстоятельства, в результате чего воз­никло расстройство адаптации. Тем не менее все эти расстройства определяются на ос­новании формы и модели симптоматологии, и данные коды следует использовать, только если расстройство соответствует приведенным критериям. Их не следует применять лишь на основании мнения врача о том, что экзогенные факторы оказались важными в этиологии. Для отражения этих факторов создана и предназначена Ось V.

Наконец, следует отметить, что существует специальный код (F 54) для регист­рации психологических и поведенческих влияний, предположительно сыгравших суще­ственную роль в этиологии соматических расстройств, классифицируемых в других гла­вах (например, астмы или пептической язвы). При использовании кода F 54 на Оси IV следует отдельно обозначать соответствующее соматическое состояние.

Ось II: Специфические расстройства психического развития

Кодирование по этой оси является описательным, а не этиологическим. Специ­фические задержки при расстройствах психического развития следует кодировать неза­висимо от их происхождения (единственное исключение составляют задержки, которые можно полностью отнести за счет некачественного школьного обучения). Это правило означает следующее: если, например, ребенок с ранним детским аутизмом страдает серь­езным расстройством развития речи, то последнее кодируется по данной оси. Однако ее коды ставятся только при наличии специфической задержки определенного аспекта раз­вития. Поэтому общее отставание в развитии ребенка, являющееся частным проявлением тяжелой умственной отсталости, должно обозначаться по Оси II кодом «XX» (то есть, Без специфической задержки), если нарушение развития речи по степени тяжести соот­ветствует другим расстройствам когнитивных функций.

По мнению авторов разработки детского «варианта» МКБ-10, эта ось обеспечи­вает описание актуального уровня общего интеллектуального функционирования инди­вида. Если уровень умственного развития человека снижен, что сказывается на его дея­тельности, то это обстоятельство следует отметить при кодировании независимо от того, является ли в данном случае умственная отсталость следствием общего расстройства развития, социокультуральной депривации или заболевания (например, синдром Дауна).

Кодирование является описательным и не включает в себя данных, необходимых для обозначения этиологии или прогноза. В главе V МКБ-10 кодами F70 – F79 обо­значаются различные категории умственной отсталости в зависимости от уровня соци­ального функционирования.

Коды, предлагаемые авторами (6) по данной оси являются параллельными F70-F79, однако отличаются своим строгим определением в соответствии с уровнем интел­лекта (на основании психометрической или клинической оценки). Этот подход обу­словлен тем обстоятельством, что измерение уровня интеллекта, независимое от со­циального функционирования, по многим причинам является предпочтительным, по­скольку на него может оказывать влияние сопутствующее болезненное состояние, обо­значенное по Оси I, а возможность общей оценки психосоциального функционирования обеспечивается Осью VI.

Предварительно упомянем Ось IV: Соматические состояния

Эта ось обеспечивает кодирование болезненных состояний, требующих непсихи­атрической медицинской помощи, однако это касается лишь состояния на данный мо­мент. Заболевания или травмы, перенесенные в прошлом, не должны регистрироваться, если не связаны с каким-либо текущим соматическим состоянием, подлежащим кодиро­ванию. Вместе с тем, при наличии такового состояния его следует обязательно кодиро­вать независимо от мнения врача относительно его причинной связи с психическим рас­стройством. Специфические коды, предназначенные для обозначения конкретных сома­тических расстройств, можно найти в главах МКБ-10, исключая пятую.

В настоящее издание включен краткий перечень групп, охватывающий значи­тельное количество соматических состояний вместе с кодами некоторых специфических состояний, которые могут иметь отношение к практике детской и подростковой психи­атрии.

Акты нанесения самоповреждений, связанные с психическим расстройством, следует также отмечать по Оси IV путем использования дополнительного Х кода из гла­вы XX МКБ-10. Эти коды не позволяют дифференцировать попытку самоубийства от «парасуицида», обе разновидности включены в общую категорию самоповреждений.

Ось V: Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации

Эта ось, по мнению автором оригинальной разработки (6) предоставляет возмож­ность кодирования аномальных психосоциальных ситуаций, которые могут играть оп­ределенную роль в качестве причины возникновения психического расстройства или иметь значение при планировании его лечения. Учитывая последнюю потребность, а также неизбежное отсутствие уверенности в причинно-следственных связях с расстрой­ством, аномальные психосоциальные ситуации следует кодировать независимо от мне­ния врача по поводу обусловленности психического расстройства пациента этими ситуа­циями.

При кодировании возникает неизбежная дилемма, касающаяся решения в отно­шении временных рамок аномальных психосоциальных ситуаций. С одной стороны, тя­желый и неблагоприятный опыт, пережитый в прошлом, может все еще сказываться на актуальной клинической ситуации. С другой стороны, неблагоприятные значимые собы­тия более обычного свойства, вероятно, имеют клиническое значение, если, в основном, совпадают по времени с началом расстройства. Включение обозначения причинно– следственных связей в разряд кодов вызвало бы серьезные расхождения во мнениях вра­чей (и противоречило бы общему атеоретическому подходу, применяющемуся в МКБ-10), и подобное решение в отношении данной рубрики было бы неправильным.

Таким образом, кодирование по Оси V распространяется на события всей жизни, при этом пользователям настоящей классификации придется самостоятельно решать, ка­кие временные рамки более всего подходят к их задачам.

К основным классам нарушений, кодируемых по данной оси относят (6)

1. Аномальные отношения в семье;

2. Психическое расстройство, отклонения или нетрудоспособность в группе пер­вичной поддержки ребенка;

3. Неадекватное или искаженное общение в семье;

4. Аномальные качества воспитания;

5. Аномалии ближайшего окружения;

6. Неблагоприятные события в жизни;

7. Социальные стрессовые события;

8. Хронический межличностный стресс, связанные с учебной /работой;

9. Стрессовая ситуация в школе

Эта ось (6, С. 376-377) отражает качество психического, социального и трудового функционирования пациента на момент клинической оценки. Она описывает нарушения функционирования, возникшие вследствие психического расстройства, специфических расстройств психического развития или умственной отсталости. Нарушения, обуслов­ленные соматическими ограничениями (или внешними факторами), на этой оси не кодируются.

По общей структуре и подразделениям она соответствует оси DSМ-IV в совре­менной американской классификации психических расстройства. Единственная мо­дификация состоит в том, что, как и в шкале, разработанной для клинического испыта­ния МКБ-10, исключены ссылки на специфические симптомы (из-за их обозначения по Оси I) и внесены более подробные уточнения относительно социальных областей, кото­рые необходимо учитывать при кодировании.

0. Отличное/хорошее социальное функционирование

Отличное/хорошее социальной функционирование во всех социальных областях. Хорошие межличностные отношения в семье, со сверстниками и взрослыми вне семьи; эффективное преодоление всех социальных ситуаций, с которыми приходится сталкивать­ся; достаточное разнообразие занятий и интересов в свободное время.

1. Удовлетворительное социальное функционирование

В целом, среднее по качеству социальное функционирование с периодическими незначительными затруднениями в одной или нескольких областях (функционирование в одной или нескольких областях может быть отличным).

2. Легкое нарушение социальной продуктивности

Адекватное функционирование в большинстве социальных областей при наличии небольших трудностей, по меньшей мере, в одной или двух областях (в дружеских отно­шениях, ограничении социальной активности/интересов, семейных отношениях, менее эффективном социальном функционировании или в отношениях со взрослыми вне се­мьи).

3. Умеренные нарушения социальной продуктивности Умеренное нарушение социальной продуктивности, по меньшей мере, в одной или двух областях.

4. Серьезное нарушение социальной продуктивности.

Серьезное нарушение продуктивности, по меньшей мере, в одной или двух облас­тях (например, существенная нехватка друзей, неспособность справиться с новыми соци­альными ситуациями или невозможность посещения школы).

5. Серьезное общее нарушение социальной продуктивности.

Серьезное нарушение социальной продуктивности в большинстве областей

6. Неспособность к продуктивному функционированию в большинстве облас­тей.

Ребенок для поддержки повседневного функционирования нуждается в опреде­ленном текущем надзоре или заботе со стороны других людей; отсутствие способности справиться самостоятельно.

7. Тяжелое общее нарушение социальной продуктивности.

Ребенок периодически не в состоянии поддерживать элементарную личную ги­гиену, или нуждается в постоянном присмотре во избежание нанесения вреда себе или другим, или у него имеется тяжелое нарушение всех возможных способов общения.

8. Глубокое нарушение социальной продуктивности.

Постоянная неспособность поддерживать личную гигиену, или постоянный риск нанесения тяжелого вреда себе или другим, или полное отсутствие общения.