РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лекция 22

Лекция 22. Копинг-механизмы, ИНТРАПСИХИческиЙ КОНфликт, основы психотерапевтической работы ПРИ соматизированных РАССТРОйствах

 

На предыдущей лекции мы с вами говорили о регистре соматизированных расстройств, начиная от тревоги и заканчивая соматоформными расстройствами, в том числе в такой классификации, которая важна не только для врача первичной медицинской помощи, но и для врача-психиатра. Если продлить этот регистр дальше, возникнет понятие «симуляция». Эта схема может быть переформирована, и раздел соматизации можно продлить разделом симуляции. Мы получаем регистр, где на одном полюсе – тревога, в которой реализуется практически один психологический механизм: страх, стремление избавиться от страданий в случаях, когда эта тревога носит острый или чрезмерный характер.

В случае если в результате хронического течения тревоги начинают возникать так называемые копинг-механизмы, или механизмы совладания с болезнью, возможно начало формирования интрапсихического (внутрипсихического) конфликта, т.е. того механизма, в котором участвуют нозофобия, нозофилия и чувство вины. По мере длительного течения болезни или заболевания, угрожающего жизни, человек неминуемо должен найти какие-то формы приспособления к ним. Понятие копинг-механизма (механизма совладания) было введено Р. Лазарусом (1966 г.), одним из исследователей стресса. Он выделял следующие основные механизмы совладания: отрицание, настороженность, уклонение и внесение радикальных изменений в образ жизни.

При хронической тревоге, как правило, возникают некоторые из этих копинг-механизмов. Так, при агорафобии это проявляется в форме функционирования настороженности, так же, как  приспособление к стрессовым ситуациям носит характер уклонения. Последнее является наиболее активным копинг-механизмом при агорафобии. Обсуждаемые механизмы наиболее характерны для панического расстройства, потому что именно при этом нарушении наиболее активно реализуются варианты приспособления в виде ригидных форм поведения, связанных, как правило, с агорафобией.

При генерализованном тревожном расстройстве выраженных охранительных форм поведения практически не наблюдается и из копинг-механизмов наиболее активными становятся настороженность и внесение радикальных изменений в свой образ жизни. В случаях, когда эти копинг-механизмы получают социальное подкрепление, может формироваться не столь четко очерченная, как при соматоформных расстройствах, начальная форма интрапсихического конфликта.

Его формированию способствует не только активная социальная поддержка, но и в большей степени изменение стратегии поведения окружающих. Нередко это бывает стимулировано недостаточно адекватными рекомендациями врача. Например, врач может сказать мужу пациентки: «Знаете, во многом вы сами виноваты, вы избаловали вашу жену и способствуете тому, что она получает определенные льготы от своей болезни. По сути, освободили её от многих трудностей в жизни, она привыкла к тому, что эти трудности обходят ее стороной. Вам следует изменить свою тактику. Возьмите ее в «жесткие рукавицы»».

Увы, в нашей культуре взятие в «жесткие рукавицы» иногда воспринимается мужчинами совершенно буквально, т.е. если пациентка захочет прийти к вам после этого «взятия», то вы можете увидеть у нее синяк под глазом. Это и есть «жесткие рукавицы». Муж пришел от врача и сказал, что ему всё надоело, что она ничерта дома не делает, тогда как он и работает, и несет на себе все домашние обязанности, но с сегодняшнего дня она должна взять домашние дела на себя – как ему посоветовал врач. А жена в ответ: «Да как же так можно?! Что это за дурак, который советует так обращаться с больным человеком?!». И тогда конфликт может оказаться настолько серьезным, что появляется синяк. Думаю, что если после этого пациентка и появится у врача, то лишь с одной целью – высказать ему свое негодование.

В этом случае, при быстром, стремительном, агрессивном пресечении нозофилических тенденций, мы, как правило, получаем их усиление, потому что идет активизация чувства вины. Агрессия окружающих по отношению к нозофилическим тенденциям (на бессознательном уровне) воспринимается как достаточно законный упрек среды, что ведет к усилению чувства вины.

При соматизированной депрессии самыми частыми механизмами, отражающими её психопатологию, являются уклонение и внесение радикальных изменений в жизнь. Это связано с утратой интереса, утратой активности и низкой самооценкой. Из всех соматизированных расстройств соматизированная депрессия наименее подвержена формированию интрапсихического конфликта. Его возникновение более вероятно в том случае, если имеют место тревога и длительная депрессия. Когда организм, а не только личность человека, стремится справиться с тревогой, то действует принцип: «Для снятия тревоги все средства хороши, лишь бы добиться уменьшения того, что представляет биологическую угрозу для жизни».

Формирование же нозофилии у больных с маскированной (соматизированной) депрессией затруднено из-за снижения интереса к жизни, отсутствия активного стремления к поддержке. Если имеется тяжелая психотическая депрессия, в самом ее максимальном выражении – депрессивном ступоре, то это – просто отказ от общения с миром. Это уже принятие не той роли, которая характерна для всех подобных расстройств – роли больного, а совсем другой – роли человека, готовящегося и приговорившего себя к смерти.

Какой бы легкой ни была депрессия, элемент снижения интереса к жизни всегда есть, иначе утрачивается весь смысл понятия «депрессия». И именно этот симптом блокирует формирование невротического интрапсихического конфликта.

При соматоформных расстройствах используются все копинг-механизмы. Они достаточно активны, и преобладание одного или двух из них определяется такими факторами, как личностные особенности пациента, характер социальной среды и социальных условий, в которых находится пациент, формы их поддержки или сопротивления и, наконец, интенсивность чувства вины. Весь этот регистр соматизированных расстройств был рассмотрен нами в связи с механизмами адаптации – интрапсихическими конфликтами и механизмами совладания.

Следует упомянуть еще об одном психологическом механизме, иллюстрирующем важность степени осознанности пациентом нозофилической мотивации.

Перейдем к следующему разделу, который называется «симуляция». В МКБ-10 этот раздел классифицируется в F6 (расстройства личности и поведения) и рассматривается как форма личностной патологии. Степень осознавания имитации болезни тоже может быть различна. В рубрике F68.0 есть нарушение, называемое «преувеличение физических симптомов по психологическим мотивам». Оговоримся, что внесение этой формы поведения в раздел психических расстройств и расстройств личности означает её признание расстройством/болезнью. Между обычными этими категориями примерно такое же отличие, как между осознанно продуманным мастерством вора и клептоманией. Конечный итог деятельности всегда одинаков: и те и другие люди присваивают себе чужое имущество. Но если воровство есть форма асоциального, но не патологического поведения, то клептомания – вариант болезни.

Так же и здесь: симуляция рассматривается как форма аномального поведения. Это важно понимать врачу, поскольку в работе с соматоформными расстройствами он должен постоянно иметь блокирующую многие его действия и поступки идею: симптомы у этого пациента возникли не оттого, что он сознательно не хочет «взять себя в руки» или желает пользоваться льготами, которые дает ему болезнь; это не симуляция, а в основном проявление бессознательных мотиваций. Применять к соматоформным расстройствам понятие сознательного изображения болезни неправомерно, потому что даже когда сознательно усиливаются физические симптомы болезни, это ещё не является формой нормального конструктивного поведения и рассматривается как своеобразная психическая патология. При встрече с врачом пациент описывает ему неверные, завышенные цифры артериального давления, рассказывает об очень интенсивных болях, хотя они не являются настолько сильными. Он говорит о каких-то ещё соматических симптомах и делает это вполне сознательно, в отличие от соматоформных расстройств.

Мотивация данного больного – добиться признания болезни и получения помощи. Он может считать это формой адекватного, нормального поведения, поскольку лечащий врач считает его здоровым. Пациент пытается через усиление болезни, утяжеление ее симптомов найти поддержку врача. своеобразный призыв к помощи, призыв к тому, чтобы на него обратили больше внимания! Человек испытывает чувство незащищенности, чувство одиночества и непринятия его болезни. В этом случае он не осознает, что это не конструктивное, а измененное поведение, а потому никогда не пойдет к психотерапевту, поскольку так же, как соматоформный больной, убежден, что у него тяжелое соматическое заболевание, которое врачи просто «не хотят» или не могут диагностировать.

Следующее расстройство классифицируется в F68.1 как «преднамеренное вызывание или симуляция симптомов, или инвалидизация, физических или психологических (симулятивное расстройство)». Но и в этой рубрике, в этом разделе можно выделить два варианта. Мотивация одного из них не очень хорошо понятна – это так называемый синдром Мюнхгаузена. Больные с этим синдромом изображают болезни, которые нередко приводят к хирургическим операциям. История их жизни – это путешествие из одной клиники в другую. Мне приходилось консультировать одну девушку лет 18, которая занималась парашютным спортом. Во время неудачного прыжка у нее произошло повреждение колена, после чего она была госпитализирована в травматологическую клинику и ей провели операцию. Как оказалось, и это достоверно доказано, операция прошла не совсем удачно и привела к частичному анкилозу коленного сустава. Для девушки анкилоз – действительно серьезная проблема. С этого момента она начинает регулярно поступать в хирургический стационар, но большинство ее поступлений уже не связано с вышеописанной травмой. Она несколько раз оперируется с подозрением на «острый животu187 ». Причём оперируется в двух московских институтах, и имитируемые ею симптомы столь убедительны, что даже опытные хирурги, которые видят шрам от предыдущей лапаротомии, разводят руками и говорят: «Давайте все-таки сделаем диагностическую лапаротомию». Так она оперировалась раза три. После этого чуть ли не во все больницы было разослано сообщение, что данную больную не следует оперировать. Тогда она вновь переключается на колено, требуя ампутации ноги.

Больные с синдромом Мюнхгаузена иногда умышленно вызывают у себя повреждения. Пациентка, о которой я вам рассказываю, была несколько раз замечена в том, что она раздирает раневое отверстие, и мотивация такого её поведения не имеет однозначного истолкования. В одних случаях говорят, что это аутоагрессивные тенденции, своеобразная форма мазохизма, получения удовольствия от страданий. Когда проводят хирургическую операцию, боль реальна. Вскрытие брюшной полости может закончиться и летально. Следовательно, это настоящие страдания.

Другой мотивацией может быть стремление уклониться от социальных обязанностей и получить социальную и эмоциональную поддержку. Чаще всего этим расстройством страдают люди, которые выросли в трудных условиях, в неполной семье и были лишены эмоциональной теплоты и поддержки. Это своеобразная форма наказания родителей за то детство, которое они дали пациенту. В описываемом случае так и было.

Наконец, встречается уже лишенная каких-либо бессознательных мотивов сознательная симуляция физического или психического расстройства. В основном она проявляется в экспертных ситуациях, с целью уклонения от воинской службы или судебного наказания: в этом случае симулируется психическое заболевание.

Чаще всего симулируются два расстройства: слабоумие и бред. Как правило, врач неспециализированной помощи не встречается с чистой симуляцией психических расстройств. Это работа для врача-эксперта – при трудовой экспертизе, но чаще в случаях военной или судебной экспертиз. В обычной врачебной практике симуляция психических расстройств маловероятна.

Перейдём теперь к рекомендациям и методам взаимодействия с больными, страдающими соматизированными расстройствами, – тем, которые обязаны знать как врачи первичной помощи, так и психиатры.

Первое правило: никогда не высказывайте своего негативного  отношения к предшествующим методам лечения, которым подвергался пациент, и к диагнозам, которые ему выставлялись.

Я попробовал вчера, консультируя больного с тревожно депрессивным соматизированным расстройством, трансформировать, изменить это правило и нашёл другой вариант, а именно: не высказав никакого неудовлетворения тем диагнозом, который был поставлен, я предложил пациенту использовать его профессиональные инженерные знания. Диагноз, который ему был выставлен, это цервикокраниалгия с давлением на артерию и соответствующее этому возникновение артериальной гипертензии.

Так вот, я предложил ему рассмотреть данный диагноз с точки зрения инженера. Течение его заболевания имело следующий характер: в последние 8–11 лет отмечалась стойкая артериальная гипертензия. Несколько раз он обследовался, в том числе и стационарно у кардиолога, и 11 лет назад «заслужил» вышеназванный диагноз. Из расспроса пациента я узнал, что сам диагноз был им воспринят очень благожелательно, т.к., с его точки зрения, вполне объяснял причину болезни. Он рассказал, что многие годы испытывал дискомфорт при долгом нахождении в одной позе и неприятные ощущения в позвоночнике. Во время обследования у него был диагностирован давний компрессионный перелом 3–4-го шейных позвонков. Отметим, сам больной произнес фразу, которая оказалась ключевой: «В течение 6 лет я принимал транквилизаторы, потому что испытывал страх, что может произойти катастрофа с сердцем, что у меня болезнь сердца, скорее всего стенокардия. А когда я узнал действительный диагноз, мои страхи по поводу сердца стали значительно меньше, хотя и не прошли полностью. Главное же, это позволило мне отказаться от приема транквилизаторов».

Рассматривая с ним выставленный диагноз, мы начали не с того, что я считаю его неправильным, а подошли к этому с оценки диагноза им самим. Я напомнил ему о том, как течет его болезнь (временами, и чаще осенью, когда привычные дозы принимаемого им препарата, а он принимал адельфан, перестают оказывать действие). Больной резко увеличивал дозы препарата, но это всё же не дало результатов. Перед обращением ко мне его артериальное давление достигло 240/140 мм рт. ст. В последние годы с помощью одной таблетки адельфана в день он удерживал АД на уровне 160/90 мм рт. ст. Это, конечно, далеко не полная компенсация, но она его устраивала. Я спросил: «Как объяснить то, что в течение последних 3–4 недель без возрастания физических нагрузок или ситуаций, в которых бы усилилась неподвижность, скованность позвоночника и тем самым возрос спазм, у вас уже в третий-четвертый раз возникают такие эпизоды, которые, по сути, не поддаются никакой коррекции привычными лекарствами? Как это объяснить с точки зрения механики?» Он сказал, что не знает. С его точки зрения (и это очень характерно для соматизированных расстройств), в уменьшении артериального давления сыграло роль народное средство – смесь лимона, меда и чеснока. Действительно, эта пищевая добавка обладает каким-то гипотензивным действием.

Я продолжаю спрашивать: «Хорошо, вы говорили, что это вам подсказали люди, которые лечили свое повышенное артериальное давление. А у них тоже были проблемы с позвоночником, у них он тоже сдавливал артерию?» – «Нет, у них отмечалась просто гипертония». – «Тогда как вы опишите механизм воздействия принимаемого лекарства, как его можно объяснить, с позиций механики?» – «Ну, на кости это не влияет, но сосуд становится более эластичным и, хотя на него давят, он легче выпрямляется». Что ж, хорошая рационализация, трудно что-либо возразить. Единственный контраргумент, который я нашел: «Как вы думаете, если человечество тратит громадные деньги на создание лекарств, быстро меняющих эластичность сосудов, то неужели такое замечательное средство осталось бы без внимания?» Но это – слабый аргумент.

Тогда мне пришлось действовать по-другому – подойти ближе к его специальности. «Что такое наш сосуд? Это – резиновая трубка, которая со временем теряет эластичность, старится. Происходит это довольно медленно. А есть ли способ быстрого восстановления эластичности трубок? Вы как инженер что-либо про это слышали? То, что поломалось, что потеряло упругость, обычно трудно восстановить. Единственно, что удается – замедлить данный процесс. Наконец, вы согласны, что старость это, прежде всего, старение наших сосудов?» – «Да». – «В таком случае ваше лекарство – это секрет молодости, эликсир почти вечной жизни?!» Таким образом, мы обсуждали с ним проблему приема антидепрессантов не как средства лечения депрессии, а как способа избавления от артериальной гипертензии.

И под конец он сказал: «Разве есть антидепрессант, который может снять камень с сердца, гирю с души?» А ведь до этого тот же человек отрицал какие-либо психологические проблемы у себя. Тогда я спросил, как называется эта гиря. И выяснилось, что это безработица, что он пробовал торговать, но это продлилось лишь один день, и что он совершенно не годится для этой работы. Я с ним согласен. Это слишком порядочный, скрупулезный и честный человек, чтобы стать удачливым торговцем.

Далее я задал ему простой вопрос: «Как обозначают тоску?» Мы долго вспоминали, и оба вспомнили выражение «на сердце камень». Что оно означает? Он сказал, что так говорят, когда у человека беда, горе. «Стало быть, – уточняю, – вы же сейчас спросили, есть ли антидепрессант от гири или от камня на сердце?» Потом мы прошлись по симптомам депрессии и выяснили, что один из них называется «безнадежность».

Больной взял лекарство, но я не знаю, будет ли он его принимать. Однако когда я закончил с ним работу, то подумал: соматизированный больной – столь же закрытый и огражденный психологическими защитами человек, как больной с алкогольной проблемой. Это почти одинаковые пациенты, у которых на всё есть механизмы психологической защиты, на всё – свои рационализации, кроме одного признания – что это может быть психическое расстройство, а равно и страха перед невозможностью помощи. Поэтому, если вначале, по просьбе его родственников, я должен был уговорить его лечиться в Национальном центре кардиологии и терапии (НЦКиТ), чего он решительно не хотел, заранее предполагая, что врач будет убеждать его сделать это, то я решил снять эту проблему. Не потому, что не доверяю лечению кардиологов (там очень опытный руководитель), но ведь в этом стационаре ему не станут лечить депрессию. Вот если он начнет принимать антидепрессанты, если состоится выход из депрессии и его артериальное давление хотя бы несколько уменьшится, тогда можно подумать об обследовании в НЦКиТ.

Еще я предложил: «Теперь давайте подумаем о том, насколько ваш диагноз кажется вам сейчас убедительным», потому что за 40 минут до этого он сказал, что полностью согласен с этим диагнозом. Пациент – мягкий интеллигент, но эту фразу он произнес достаточно агрессивно, как человек, который боится, что посягнут на что-то очень важное. Когда же я его спросил, как он относится к поставленному диагнозу, он сказал, что не знает, что не готов сейчас на это ответить. Значит, идея, с которой больной пришел, пока осталась, и единственное, что мне удалось, – вызвать некие сомнения в ней. Поэтому я смягчил обесценивание старого диагноза, и мы перешли к разговору о том, что артериальная гипертензия – явление многофакторное, что в ней могут участвовать и окостенение позвоночника, и снижение эластичности сосудов, и психический фактор. Мы вспомнили о том, что у него случались подъемы давления после неприятных ситуаций, но он тут же подчеркнул: «Они ведь были недолгими».

Это классический соматизированный пациент, который, как защитник крепости, потеряв одну линию обороны, сразу переходит на вторую, третью. Поэтому главная стратегия общения врача с таким больным, – не собственно психотерапевтическая работа, а тактика взаимодействия для получения информированного согласия на соответствующее лечение. Это не лобовая атака сквозь линию обороны, а осторожное приближение к ней, где вы выступаете не в качестве тарана, а как своеобразный троянский конь, который просто заходит попастись на первую лужайку, потом просится на вторую, третью и т.д., незаметно приближаясь к штабу. Затем из него выходят не вооруженные до зубов воины, а доброжелательный человек, предлагающий переговоры, в которых Троя не будет разрушена, а, напротив, будет достигнуто согласие о взаимодействии. Такова правильная стратегия.

Д. Голдберг и его соавторы предлагают поэтапную тактику работы с этой группой больных. Вам необходимо предпринять следующие шаги:

1. Дайте ясную информацию об отрицательных результатах соматического исследования, признавая в то же время реальность имеющихся у больного соматических симптомов:

Я рад сообщить вам о том, что у вас нет ни язвы, ни опухоли, которые могли бы вызывать боль, и результаты всех исследований тоже совершенно нормальны. Тем не менее, у вас сильные боли – не так ли?... Более сильные, чем при обычном расстройстве пищеварения?...

Признавая реальность боли, сделайте паузу, чтобы дать возможность собеседнику отреагировать, изъявив согласие.

2. Уточните аффективное состояние, на фоне которого проявилась боль, напомните и о других симптомах, которыми все это сопровождалось, и обратите внимание пациента на события, отмеченные перед началом заболевания и, вероятно, сыгравшие роль провоцирующих факторов. (Такой прием, обеспечивающий переход от соматических жалоб к возможным психосоциальным причинам, называют «изменением повестки дня»).

Вот примерный вариант вашей речи:

Сразу после поступления в больницу вы рассказывали мне, каким подавленным чувствуете себя из-за того, что не получили повышения по службе. Вы упоминали, что похудели и стали рано просыпаться, постоянно терзаясь мыслями о том, как много «напортили» себе в своей жизни…

Упомяните примерно о трех наиболее неприятных симптомах, обязательно включая нарушения настроения. И подготовьтесь к тому, чтобы при необходимости напомнить больному об остальных.

3. Объясните связь между настроением и болью:

Нет никаких сомнений в том, что у вас подавленное настроение. И мы считаем, что именно вследствие депрессии вы испытываете гораздо более интенсивную боль, чем имело бы место при других обстоятельствах. Боюсь, это один из признаков, характерных для депрессии.

Сделайте паузу, ожидая реакции больного. Будьте готовы еще раз заверить его, что ни в коей мере не сомневаетесь в реальности ощущаемой им боли, что как раз-таки она и может быть вызвана депрессией.

4. Сделайте акцент на ожидаемом положительном эффекте лечения и приведите успокаивающие аргументы, основанные на реалистических представлениях об исходе заболевания:

Мы считаем очень важным провести соответствующее лечение по поводу депрессии. В большинстве подобных случаев наступает полное выздоровление, но, безусловно, для этого потребуется определенное время. Сейчас мне хотелось бы обсудить те методы лечения, которые могли б вам помочь.

Если вам удалось успешно дойти до заключительного этапа, значит, вы справились со своей задачей. С этого момента необходимо действовать так, как было описано ранее, но теперь у вас есть, по меньшей мере, одно преимущество: боль у пациента будет выступать в качестве ключевого симптома, позволяющего судить о ваших успехах в устранении нарушений. Во-первых, как уже говорилось, дайте четкую информацию об отрицательных анализах соматического исследования, в то же время признавая реальность субъективных соматических симптомов. Ещё раз подчеркнём, что боль для пациента – весьма серьезная реальность.

Я много раз применял подобную тактику, но больной слышит только одну часть фразы – что у него нет соматического заболевания. Включается механизм защиты, который можно назвать «защитная глухота». Поэтому предлагаю вам дать другую информацию. Начните с того, что признаете все его симптомы. Я бы произнес эту фразу так: «Я уверен в том, что вы испытываете сильную боль. Наше с вами общение дает мне право утверждать, что эта боль или эти ощущения вызывают у вас серьезные страдания». Вы признаете тем самым право человека на его ощущения! Заверяю, что с этого момента вас начнут слушать. Но боль или ощущения, особенно боль, могут иметь разные причины. «При обследовании, которое мне кажется правильным, квалифицированным и адекватным, у вас не обнаружено патологии сердца, желудка или какого-то другого органа. На мой взгляд, это очень хорошо. Но теперь перед нами стоит очень серьезная задача, как вам помочь, потому что вы по-настоящему страдаете». Заметьте, что в этих высказываниях нет ни слова лжи, т.к. ваш пациент действительно страдает, и вы реально разделяете его страдания, вы доверяете данным проведенного обследования. Если же они вызывают сомнение, сделайте так, чтобы больной прошел те обследования, которым вы поверите.

Следующее правило. Вы приглашаете пациента к дальнейшему общению следующей заключительной фразой: «Давайте вместе думать, как помочь вам, не обсуждая диагноз», поскольку больной ориентирован именно на диагноз. Так давайте предложим ему альтернативу – избавление от страданий, потому что если вы скажете: «Давайте подумаем над диагнозом», то страх того, что его страдания имеют психологическую или психическую природу, сразу вызовет активизацию защитных механизмов. Общаясь с соматизированным пациентом, вы, по сути, работаете с психологическими защитами.

Следующая рекомендация. Уточните аффективное состояние, на фоне которого появилась боль или другие соматовегетативные нарушения. Напомните обо всех симптомах, которыми сопровождались его страдания, и обратите внимание пациента на события, происходившие перед началом болезни, на те события, которые можно рассматривать как фактор, создающий психический стресс. Помните при этом, что соматизированный больной, излагая историю своей болезни, бессознательно убирает из нее все имеющее отношение к тому, что в быту называется «стресс», концентрируя свое внимание только на факторах соматического характера. Например, на черепно-мозговой травме или так называемом «гриппе» (а гриппом у нас называется все, что сопровождается даже небольшим подъемом температуры, кашлем и насморком). Когда вам будут преподносить такой рассказ, не стесняйтесь задать уточняющие вопросы.

Я консультировал девочку, которая наблюдалась в течение многих лет по поводу диагноза «посттравматический арахноидит» с тяжелейшими головными болями, приведшими к тому, что она была вынуждена получать индивидуальное обучение. Когда я встретился с ней, то ее мать, врач по профессии, рассказывая о заболевании дочери, сказала, что в школе она получила черепно-мозговую травму. Передо мной сидела коллега, как оказалось, очень грамотная и добросовестная. Но в данном случае она была не врачом, а мамой, и это был рассказ мамы, а не специалиста-медика. Я попросил их обеих рассказать о травме: «Что произошло? Как была получена травма? Какие симптомы наблюдались потом?» Выяснилась следующая картина: эта девочка была дочерью первого секретаря райкома в одном из отдаленных районов нашей республики. Весьма неглупая, она была звездой школы, отличницей, но у нее имела место так называемая заячья губа, которую почему-то вовремя не устранили. Отца повышают в должности, он переводится в столицу. В какую же школу придет эта девочка? Естественно, в самую элитарную. И впрямь, после отдаленного района она попадает в число элитарных сверстников, которые уже 6 лет учатся в данной школе и получили знания, трудно сопоставимые с теми, которые девочка обрела в своем селе. Сельчанка плохо успевает, к этому присоединяется проблема «заячьей губы». Кроме того, если в районе она слыла наследной принцессой, то здесь учатся дети «сливок общества» и она становится всего лишь одной из многих.

Ну а как же была получена травма? В 6 классе подростки начинают влюбляться, и тот мальчик, в которого она влюблена, бросает в нее книжку. Это был небольшой учебник, но при этом мальчишка сопроводил свой хамский поступок словом «уродка!». У девочки следует то, что раньше называлось психогенной реакцией, а сейчас носит название острой реакции адаптации: со слезами, плачем и реагированием той системы, которая у детей и подростков наиболее функционально развита – пищеварительной, поэтому возникают рвота и понос. С этого момента она перестает ходить в школу. И находится на лечении в больнице с диагнозом «ушиб мозга». Три недели постельного режима, дальше – тяжелейшие головные боли. Но вовсе не гипертензионные, а головные боли напряжения, приводящие к тому, что ее стали учить дома, индивидуально. Наступает своеобразная аутизация. Она практически ни с кем не общается, боится сверстников. И когда родители уже начинают беспокоиться (ведь ей пора получать профессию), то головные боли только усиливаются, в связи с чем и возник вопрос о консультации психиатра, но не ради постановки диагноза. Вопрос состоял в другом: как улучшить лечение посттравматического арахноидита и есть ли какие-то лекарства или психотерапевтические приемы, которые позволили бы (при этом диагнозе) попробовать получить высшее образование?

Я должен предостеречь вас от нескольких ошибок, которые можно совершить, получая анамнестические сведения: я беседую с больным (а не с человеком, у которого есть история жизни); я просто принимаю как достоверный факт то, что мне сообщают; я знаю, что у человека есть тело, но как-то не принял во внимание, что у него еще есть и психика, есть душа и они тоже могут страдать, причём эти страдания часто похожи на болезни тела.

В таких случаях вы получите набор органических, соматических причин и признаков болезни или не получите ни того, ни другого. А если получите, то в контексте объяснения: ну как можно быть общительным, как можно быть веселым, если у тебя головная боль, если у тебя тяжелая черепно-мозговая травма?!

Другая история – больная с посттравматическим арахноидитом, которая лечится, но безуспешно, и которую показывают как малокурабельный случай. При докладе врач и сама пациентка говорят о полученной три года назад из-за автоаварии черепно-мозговой травме. Я поинтересовался, что это было за происшествие, а больная как-то уклончиво сказала: «Автомобиль стукнулся». Стал расспрашивать, где она сидела, что делала, были ли повреждения каких-то других органов. И услышал неясные, путаные ответы. В результате нашего общения выяснилось следующее: она изменяла своему мужу и ехала со своим «бойфрендом» на машине, сидя рядом с ним. На перекрестке их машина поравнялась с машиной мужа. Тогда она быстро опустила голову, чтобы он ее не увидел, спряталась, не получив никакого удара, но от резкого наклона у нее сильно закружилась голова.

Я привожу вам случай, относящейся к разряду анекдотичных. Впрочем, можно было бы долгими часами рассказывать и о других, более скучных историях, но с той же методикой постановки ошибочных диагнозов. Накопленные примеры показывают, что при сборе анамнеза болезни вы должны: рассматривать болезнь в контексте жизни пациента, не позволять ему просто оперировать диагнозами «травма», «грипп», а стараться получить более подробную информацию о том или ином эпизоде. Помнить, как важна информация о чувствах, которые испытывает пациент, и обдумывать причины атипичного или малокурабельного течения болезни.

Когда вы встречаетесь с пациентом впервые, нужно не пожалеть времени и терпения на сбор анамнеза. Постарайтесь тщательно собрать всю информацию, которую готов изложить пациент. И только после уточнения всех причин соматического характера начинайте расспрашивать о возможных психологических факторах – о чувствах, настроении и т.п. Ибо если вы начнете расспрашивать об аффективных компонентах, которыми сопровождалось соматическое расстройство, то получите ответ, что все было нормально. Если пациент рассказывает о первых резких болях в животе, тщательно расспросите его об их характере, воспроизведите всю хронологию боли (это очень важно!) и вовлеките его в беседу.

Если боль возникла, например, во время какой-то беседы, постарайтесь выяснить, какой характер она носила и почему была неприятной. Задайте вопрос: «Какое лицо было при этом у собеседника? Что он говорил? Попытайтесь вспомнить – какие слова?», и только потом спросите: «Что же вы чувствовали, когда на вас кричали?» Пациент говорит: «Ну, что чувствует человек, которого оскорбляют? Обиду, негодование, страх, боязнь, что работу потеряю». А если вы спросите: «Испытывали ли вы в этот момент чувство страха?», то, скорее всего, услышите: «Нет. Нет, я нормальный был, болело только». Знайте, что перед вами крепость, в которую, как в одной из сказок, мужчин не допускают. Поэтому самое главное – вовлечь человека в воспоминания. Пациента можно включить в беседу и достичь конструктивного взаимодействия с ним только путём сочувствия и правды. Если вы устроите допрос, то потерпите неудачу, а будете искренне заинтересованы, тогда пациент это увидит, он вовлечется в разговор и воспроизведет то, что в другой ситуации было бы блокировано психологической защитой.

Следующая рекомендация – постарайтесь объяснить связь между теми чувствами, которые испытывал пациент, и его соматическими симптомами. Я советую вам снова вернуться к жизни больного. Предложите ему вспомнить какие-то ситуации, в которых он испытывал чувства гнева, страха, стыда. Я обычно говорю так: «Нельзя прожить эту жизнь и ни разу не испытать страха. Были ли у вас случаи, когда вы испытывали страх?»

Больные неохотно, но начинают вспоминать. Раскручивайте эту ситуацию, детализируйте, акцентируйте внимание на их поведении: «Вспомните, что вы в такой момент делали?» Если наш пациент не хочет говорить о чувствах, если боится рассказать о своем аффективном состоянии, предложите ему вспомнить то, что он в силах, и потом вновь переходите к чувствам и, наконец, вернитесь к ощущениям. «Попытайтесь вспомнить, – говорите вы, – пройдитесь по всему своему телу. Что происходило в животе? Что возникало в голове? Перенеситесь опять в ту, прошлую ситуацию, представьте ее перед глазами, ощутите себя в ней». И вполне возможно, что он испытает те же ощущения, что возникали тогда. Т.е. вы получаете факт, который неоспорим, – чувства и ощущения связаны.

Сделайте новый шаг: просто задайте ситуации, связанные с чувством и соматическими ощущениями. Например, в детстве мы катались на качелях или колесе обозрения, карусели, т.е. попадали в те ситуации, где человек заведомо испытывает чувства страха, восторга и т.д. Как психоаналитик, начиная работать с пациентом, обучает его языку психоанализа, так и вы обучаете своего больного языку психосоматики.

Вы предлагаете ему систему, благодаря которой он начинает понимать, что тело и чувства могут быть взаимосвязаны и взаимообусловлены. Если человек понимает, что боль может вызывать плохое настроение или тревогу, то обратную связь наши пациенты улавливают очень плохо. Они как бы функционируют в одном направлении. Точно так же и врач готов признать, что боль может вызывать плохое настроение, но что плохое настроение способно вызвать боль – это ему трудно представить. Это наивный материализм. Но вы постепенно, умело проводите переформирование картины мира пациента, помогая ему прийти к холистической идее единства тела и психики.

Следующий шаг, который предлагает Д. Голдберг, – сделать акцент на ожидаемом положительном результате лечения. Он предлагает обозначить больному наличие у него психического расстройства. Я же полагаю, что этого не стоит делать, если больной не поинтересуется: «А как называется моя болезнь?» Называть болезнь, озвучивать диагноз не всегда необходимо – лучше растолковать смысл болезни: психические проблемы, стрессы могут вызывать стойкие физические страдания. Но чаще всего пациент не задаст вам этот вопрос. Произнесите тогда следующую фразу: «Устанавливая происхождение ваших болей от психических причин, я не хочу сказать, что вы сумасшедший, что у вас тяжелое психическое расстройство, что вы человек слабовольный. Речь идет не о том, что вы не способны взять себя в руки. Связь между психическим фактором и вашими страданиями означает одно: такие зависимости возможны, они есть в жизни каждого из нас, но у вас они приобрели более стойкий, мешающий вам характер».

Говоря о будущем положительном эффекте терапии, предложите ему вспомнить, был ли в его жизни случай, когда он испытывал какую-то боль (головную или зубную) и в этот момент произошло какое-то чрезвычайное событие (например, в доме начался пожар). Спросите у него: «Не забыли ли вы в этот момент про свою боль?» Настойчиво возвращайте его к личному опыту. «Само изменение психического состояния может снимать боль. Так вот, вы будете получать препарат, который изменит ваше психическое состояние. Значит, можно ожидать значительного улучшения». Необходимо также сказать: «Это лечение будет долгим, и мы оба должны набраться терпения». Никогда не обещайте быстрых результатов и не обесценивайте проводимого ранее лечения. Если он задаст вам вопрос: «Что же, я зря лечился?», постарайтесь уйти от ответа и скажите: «Мы обсудим это позднее, если вы пожелаете». Помните, что соматоформные пациенты весьма агрессивны. Если они не получат от вас быстрой помощи, то вы можете оказаться тем следующим, на кого обрушится гнев, поскольку вы продемонстрировали, что врачей можно ругать. Если даже вы считаете предшествующие действия своего коллеги неоправданными и глупыми, не высказывайте своих сомнений. вопрос не только нашей врачебной этики, но и тактики. Нельзя «открывать шлюз», потому что бурлящая в нём вода может вылиться и на вас.

 

 (Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 219-236.)

Пишите на адрес:
artem.savin00@gmail.com (временно)
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player