Лекция 30. Инсомнии и их терапия

 

Весьма распространенное нарушение, которое чаще всего протекает в форме бессонницы, – инсомния. Термин «бессонни­ца» исчез из литературы, т.к. в настоящее время нет ни одного научно доказанного факта, что существует реальное лишение че­ловека сна / существования человека без сна на протяжении дли­тельного времени. В периодической печати появляются истории о людях, которые якобы не спят 10–15 лет и при этом чувствуют себя хорошо, вполне работоспособны, не имеют никаких проблем с психикой. Но ни один из этих случаев объективно не подтверж­ден. Появление таких публикаций связано, прежде всего, с по­гоней самой прессы за жареными фактами, желанием некоторых людей стать объектом публичного внимания и получить от этого выгоду.

Один англичанин, перенесший черепно-мозговую травму (ЧМТ) в результате катастрофы, утверждал, что в течение 10 лет полностью лишился сна, что работоспособность его резко сни­зилась, за что и получил специальное пособие. Ему предложили обследоваться, и он согласился, но при одном условии: рядом с ним будет находиться жена. Оказалось, что супруга его будит в тот момент, когда он начинает засыпать, т.к. он засыпал с громким храпом. Наконец, на третий день обследования мужчина согласился, что он все-таки спит, но продолжал утверждать, что при этом нет ощущения отдыха, нет ощущения, что выспался. Однако проверить это не удалось.

Врач ПМПчасто сталкивается с утверждениями больного о том, что тот целую ночь практически не спит, тогда как соседи по палате страдают от храпа этого человека или просят палатную медсестру несколько раз за ночь проверить сон данного пациен­та. Медсестра аккуратно записывает, сколько раз она подходила к пациенту, и фиксирует, что он в это время спал, но утром паци­ент продолжает упорно утверждать, что он не спит. Вот первый важный вывод: восприятие сна носит субъективный характер. Для врачей-психиатров следует сделать оговорку, что расстрой­ства сна в МКБ-10 и ДСМ-4 несколько отличаются. В МКБ-10 это восприятие входит в рубрику «Расстройство сна неорганической природы», а в ДСМ-4 выделяется в самостоятельную рубрику расстройств сна.

Когда вы будете работать с МКБ-10, то столкнетесь с ситуа­цией, как вам классифицировать расстройство, если вы считаете его расстройством сна органического характера. Ведь нарушения сна как симптом распределены по разным рубрикам: F0, напри­мер, легкое когнитивное расстройство, посткоммоционное и т.д. Получается, вы шифруете это расстройство в рамках того нару­шения, которое является в данном случае доминирующим, пото­му что расстройство сна неорганического характера выделено в отдельную рубрику, а расстройства органического плана не вы­делены.

В этом отношении ДСМ-4 имеет преимущества, т.к. выделя­ет три категории:

1. Первичные расстройства сна, т.е. когда они являются со­вершенно самостоятельными (в общем числе расстройств сна эта категория занимает небольшой процент – около 15%).

2. Расстройства сна, связанные с психическими нарушени­ями (сюда входят как органические, так и неорганические пси­хические нарушения). Это депрессивный эпизод, тревожные расстройства и т.д., расстройства органического характера, свя­занные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а также расстройство сна при шизофрении, иначе говоря, все расстрой­ства сна, которые носят вторичный характер; и таких расстройств значительное большинство. Когда врач диагностирует расстройство сна как ведущий симптом, предъявляемый ему пациентом, первое, что он должен сделать, – это искать какое-то другое пси­хическое расстройство, чаще всего тревожное или депрессивное. Хотя жалобы на расстройство сна являются нередкой жалобой и больных шизофренией.

3. Другие расстройства сна, связанные с каким-то соматиче­ским заболеванием, например с нарушением дыхательной функ­ции во время сна или с тяжелым болевым синдромом либо с вто­ричным психическим расстройством, связанным с соматическим заболеванием (диабетом, инфарктом). Если вы диагностируете у больного, перенесшего инфаркт миокарда, например, депрессию или тревожную депрессию, то тогда он рассматривается как боль­ной из второй рубрики, т.е. это связано не с патологией миокарда, а с психическим расстройством, возникшим в результате инфар­кта. В частности, больные боятся заснуть и погибнуть во время сна. Сюда же входят расстройства сна, связанные с приемом пси­хоактивных средств (например, инсомния), с отменой психоак­тивных веществ или чрезмерным употреблением стимулирую­щих психоактивных веществ.

Характеристика сна в ДСМ-4 значительно упрощена и сведе­на к трём категориям.

Расстройства сна

1. Инсомния, развивающаяся при различных заболеваниях (соматических, психических).

2. Гиперсомния.

3. Парасомния (например, снохождение, сноговорение, син­дром беспокойных ног, миоклония, возникающая во сне, апноэ).

Самой частой является инсомния. Ее эпидемиология такова. Я хочу обратить ваше внимание на фразу: «Не удовлетворены своим сном». Она показывает, что главным критерием остаются не специальные параклинические исследования сна, а чувство удовлетворенности или неудовлетворенности сном. Только се­годня я смотрел человека восьмидесяти лет, и он тоже не удовлет­ворен своим сном, потому что он сравнивает его с тем, что было 20 лет назад. И когда я объяснил ему, что с возрастом происходят изменения характера сна, что это является возрастной нормой, то в ответ получил вопрос: «А зачем люди стареют» Повторяю, в работе с больными вы должны понять, что означают их слова «неудовлетворенность сном». И тогда вы получите информацию-мишень для психотерапевтической работы. И вы станете объяс­нять человеку, что он должен измерять себя теми возможностями, которые имеет на сегодняшний день, и смириться с мыслью, что с возрастом эти возможности уменьшаются.

Но почему же именно расстройства сна являются такими важными? Задумаемся о том, что следует за неудовлетворенно­стью сном, которая, кстати, встречается почти у половины на­селения. Многие прибегают к постоянным или эпизодическим приемам снотворных препаратов, и это одна из главных причин, почему с расстройствами сна должен работать врач ПМП. Вы всегда можете встретить пациента, который самостоятельно ис­кал снотворное, – сделать это не трудно. Так, клиники Запада забиты пациентами, лечащимися от привыкания к снотворным препаратам или транквилизаторам, которые они самостоятельно принимали для купирования расстройств сна. Поэтому понятия «субъективная оценка сна», «удовлетворенность сном» начина­ют приобретать характер не только медицинской оценки, но и проблемы вторичного характера – из-за опасности привыкания к препарату.

Почему же так много проблем со сном? Да потому, что сон рассматривается многими людьми как интегративный показатель здоровья. Хорошо сплю – значит здоров; хорошо сплю – значит не вижу снов. Либо: неудовлетворен сном, т.к. не вижу снови­дений. Каждый раз вы должны оперировать показателями ин­дивидуальной оценки качества сна. Можете также встретиться с жалобой: «В моей жизни много стрессов, и сейчас меня бес­покоят сновидения». Что ж, если они кошмарные, неприятные, то справедливо рассматриваются как патология. Но иногда под патологией понимаются пустые сновидения: будто я во сне за­ново переживаю день, это значит, что у меня ухудшилась рабо­тоспособность. В каком качестве тогда рассматривается сон со сновидениями? Когда-то он рассматривался учеными только как состояние отдыха («разлитое торможение») – когда ночью наше сознание отключается и мозг отдыхает. Это такая функция сна, которую можно назвать восстановительной.

Однако более поздние физиологические исследования по­казали, что наш сон можно разделить на несколько фаз: 1–2-я фазы – это легкий сон с постепенным углублением, мышечным расслаблением, учащением дыхания, и в норме это не провали­вание в сон, а скольжение вниз по медленно идущему эскалатору. Причём 2-я фаза занимает 50% времени сна, т.е. в течение ночи она то появляется, то исчезает, сменяя 3-ю и 4-ю. Глубокого сна не так много – это 3-я и 4-я фазы, характеризующиеся мышечной расслабленностью, медленными движениями, снижением темпе­ратуры. Запись электроэнцефалограмм и запись движений глаз под веками показали, что существует еще одна фаза – быстрого движения глаз, когда и возникают сновидения.

Специально установленные датчики позволили установить, что человек как бы смотрит картинку телевизора и рассматривает свои сновидения. Так какой же смысл в этой фазе? Люди давно пришли к выводу, что полного отключения сознания во время сна не происходит, а в период фазы быстрого движения глаз даже ча­сто происходят открытия, решаются какие-то сложные проблемы. Почему? Видимо, потому, что отключается сознание, но остается бодрствующим подсознание, которое очищается от дневной ру­тины, будничных стереотипов. Не случайно придается большое значение толкованию сновидений, поскольку это один из главных способов проникновения в наше бессознательное, в наши про­блемы.

Пациенты З. Фрейда часто рассказывали сны о сексуальной близости со своими родителями, что вызывало у них глубокое чувство стыда. Это – результат запрета на доминирование сексу­альных инстинктов, результат типической жизни и поведенческих установок человека. Подчас в сновидениях возникают те пробле­мы, которые занимают нас в течение дня, но проявляются они в странной форме, а потому с трудом расшифровываются. Один из первых алгоритмов, которым занялось человечество, – это созда­ние сонников по расшифровке снов. Но оно носит наивный ха­рактер. Фаза быстрого движения глаз выполняет функцию пси­хологической защиты, когда незаметно для сознания решаются какие-то проблемы. Сон выполняет не только восстановительную функцию и функцию психологической защиты, но и активации, решения проблем. Зная фазы сна, мы можем примерно предста­вить себе структуру его нарушений у пациента.

Инсомния делится на несколько расстройств: пресомниче­ские – трудности при засыпании; интрасомнические – пробуждение частое; постсомнические – укорочение сна. Для выбора терапии это имеет большое значение, т.к. препараты, которые используются при терапии расстройств сна, обладают разными свойствами. Например, пациенту с трудностью засыпания вы на­значите препарат, продолжительность действия которого 4 часа. А вот если другому пациенту, который легко засыпает, но через 3–4 часа просыпается, вы назначите ему тот же препарат, то бу­дете неправы.

Нарушения фаз сна

1–2-я фазы – их удлинение или ослабление; трудности засы­пания наблюдаются при тревожных расстройствах и первичной инсомнии. Укорочение данных фаз – это стремительно идущий вниз лифт, это астенизация, которая зачастую появляется у людей при сильном переутомлении.

Укорочение или ослабление 3–4-й фаз проявляется в отсут­ствии чувства отдыха, дневной сонливости или частых пробуж­дениях. Вследствие укорочения 3–4-й фаз и доминирования в структуре сна 1–2-й фаз отмечается поверхностный, неглубокий сон и просыпание. Это характерно для депрессии. Укорочение фазы быстрых движений глаз ведет к ухудшению работоспособ­ности, снижению памяти и, в итоге, – к астенизации. Данная схе­ма позволяет сопоставить фазы сна с характером расстройства и с проявляющейся при этом симптоматикой.

Инсомния связана с собственной субъективной оценкой сна, так что почти всегда мы получаем искаженный адаптационный образ болезни, в котором первичной является инсомния, а все остальное – производное от нее.

Алгоритм диагностики инсомнии

1. Использовать диагностические критерии, уделив особое внимание тревоге, депрессии.

2. Произвести дифференциальную диагностику первичной инсомнии от вторичной. Самое главное при первичной инсом­нии – это гигиенические мероприятия, а дополнением являются небольшие курсы снотворных препаратов-гипнотиков. При вто­ричной же – терапия должна быть направлена на лечение основ­ного заболевания. Первичная инсомния – редкое заболевание. Депрессия часто носит маскированный характе, и для того чтобы убедиться в на­личии у пациента действительно первичной инсомнии, следует провести диагностически-терапевтический курс антидепрессан­тами, преимущественно с выраженным седативным эффектом (амитриптилин, доксипин, тианептин), и значительно реже – флу­оксетином, пароксетином и др. «Маскированная тревога» – еще более редкое заболевание; тревога диагностируется легче, чем де­прессия. В случае, когда курс антидепрессантами не дал эффекта, вы можете прибегнуть к терапии транквилизаторами в течение дня, а именно ривотрилом. Если появятся изменения в характере сна, тогда это – тревожное расстройство как неорганического, так и органического характера.

Сон и старение. В этой диаде мы, прежде всего, должны ответить на вопрос, является ли старение человека патологией. И в каждом случае он решается индивидуально. Если у пожилого человека диагностируется органическое тревожное или депрес­сивное расстройство, связанное с сосудистым заболеванием моз­га, то тогда это патология. Если вы не выявляете патологии, вни­мательней прислушайтесь к жалобам. В основном престарелые пациенты жалуются на то, что у них чуткий сон, они меньше спят по времени, но больше часов проводят в постели (время пребы­вания в ней удлиняется, занимая почти половину суток, а продол­жительность самого сна гораздо короче, чем раньше).

Нередко предъявляется жалоба на неудовлетворительный сон. Серьезной проблемой является чувство сонливости днем. И здесь опять-таки возникает вопрос: боюсь спать днем, потому что ночью заснуть не смогу. Если ваш пациент может ограничить дневной сон непродолжительным интервалом, то вы разрешите ему это сделать. Но если у него нет такой возможности, тогда посоветуйте найти иной способ, чтобы избежать инверсии сна. Например, он может попросить соседей позвонить ему днем в дверь или по телефону в условленное время и т.д. Наконец, са­мое главное – постараться объяснить данному человеку, что это не патология и ему вовсе не нужно прибегать к средствам специ­альной терапии. В противном случае ваш пациент может стать постоянным потребителем психотропных препаратов, а с возрас­том их применение будет провоцировать эпизоды спутанности сознания.

 Здесь потребуется длительная, нудная работа – постоянно на­поминать человеку о том, что появляющиеся нарушения сна явля­ются его возрастной нормой (если, конечно, там нет патологии). И то, что он просит от вас, равнозначно сказочным заклинаниям типа: «Дайте мне живую воду или лекарство для вечной молодо­сти». Постарайтесь убедить человека в необходимости адекватно воспринимать свой организм в разные периоды жизни. Напомни­те ему о дедушке и бабушке: понимал ли он их тогда? Почему-то, когда его бабушка жаловалась, что плохо спит, он считал это ее возрастной нормой (и был прав тогда) и понимал возрастные особенности, а сейчас утратил это понимание. Но такая беседа правомерна лишь в том случае, если вы твёрдо установили, что предъявляемое расстройство сна является не патологией, а сугу­бо возрастной нормой.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 309–316)