Лекция № 1. Общение в практике врача-кардиолога. Коммуникация с «трудным» больным

 

Лекция будет посвящена выполнению вашего, коллеги, заказа. Вы просили рассказать о том, как нужно общаться с так называемыми «трудными» больными. Позволю себе заметить, что работа с «трудными» пациентами является всего лишь разделом сложной науки коммуникации. К сожалению, до недавних пор такой предмет отсутствовал в программе подготовки медицинских специалистов. Это, согласитесь, парадоксальная ситуация, так как примерно 80% успеха работы врачатерапевта с больными определяется как раз его коммуникативными навыками. Безусловно, в хирургии и в реанимации ситуация совершенно иная – там врач работает не с личностью, а с телом человека. Хотя и этот аргумент сейчас представляется спорным. Уже доказано, что человек, находящийся в коме, способен отражать эмоциональную окраску речи. Говорят и о возможности осуществления коммуникации с эмбрионом, и даже – об эмбриональной психологии. Одним из аргументов, которые выдвигают противники абортов, является то, что уничтожается не просто кусочек биологической ткани, но живое существо, обладающее зачатками психического реагирования. Наша жизнь – это, по своей сути, постоянное общение с миром, с собой, с другими людьми. Логично предположить, что если успех твоей работы определяется навыками общения, то этому стоит учиться.

Это простая истина, и тут стоило бы поставить большой восклицательный знак. Я убежден в том, что пациенты оценивают не качество наших рецептов – оценка идет совсем по другим критериям. Я знал одного врача, который считался посредственным специалистом, назначающим весьма банальную терапию, он был не очень искусен в диагностике, но являлся прекрасным коммуникатором. Все старушки нашего города ходили к нему лечиться. Для данной категории пациентов он был идеален. Каждому клиенту требуется свой стиль коммуникации, и врачи должны иметь разнообразный коммуникативный репертуар. Но это вовсе не означает, что мы должны превращаться в безликих обслуживателей, всегда подстраиваясь под «Я» своего пациента. Не нужно этого делать, иначе вы погибнете. У Рэя Бредбери есть рассказ «Марсианин», который я очень люблю и который, уверен, знаком многим из здесь сидящих. Речь в нем идет о том, что колонисты, прилетевшие на Марс, встречают аборигена-марсианина, который мог превращаться в того, кого хотели видеть его собеседники. Например, мать, потерявшая сына, хотела видеть в нем сына – и в марсианине оживал погибший ребенок. Новелла заканчивается печально, так как прилетело множество колонистов с множеством желаний, которые и разорвали марсианина.

Мне бывает смешно, когда я вижу, что мои ученики курят так, как я, ерничают так, как я. Многие из них очень серьезные люди, у них нет такого внутреннего хулиганства, которое есть во мне, они другие. Когда мои формы поведения повторяются моими учениками, то я думаю: ой, ребята, что-то у меня с вами не получилось. Не надо этого. У каждого из нас есть и свои плюсы, и свои минусы. И в работе с больным будьте естественны.

Как научиться правильной коммуникации с пациентом? В ряде университетов США и Западной Европы подобные курсы существуют. У нас же каждый учится сам, и ваш покорный слуга является тому примером. В свое время мы подражали преподавателям, сами находили какие-то методы взаимодействия с больными, копировали работу авторитетных коллег. Но этот путь был стихийным, а подражание – не всегда самым лучшим. Таким образом, на протяжении нескольких десятилетий сформировалось целое поколение врачей, не знающих, как общаться с пациентами, и постигающих этот нелегкий опыт путем проб и ошибок. Конечно, за одну лекцию я не смогу сделать из вас профессионалов высокого класса, но научить вас базовым принципам представляется мне вполне возможным. Я, к сожалению, не могу вам дать серьезный список литературы – на русском языке подобные работы являются большой редкостью. Могу сослаться на руководство Всемирной организации здравоохранения, выпущенное в 1994 году, в котором даются некоторые положения по построению грамотной коммуникации в диаде «врач – больной». Признаюсь, что, готовясь к нашей сегодняшней встрече, я испытал серьезные затруднения, еще раз убедившись в труднодоступности материала. Я всегда стараюсь разобраться в причинах происходящих событий и, кажется, нашел этому объяснение. Это мое объяснение, и, конечно, вы можете с ним не согласиться. Я думаю, что дефицит руководств по коммуникации между врачом и пациентом объясняется и простотой и сложностью этой проблемы одновременно. Написав подобное руководство, объясняющее простые в целом вещи (как подойти к больному, с чего начать беседу, какой вопрос задать первым, какие вопросы задавать вообще не стоит), ты легко превратишься в объект для критики. Ты напишешь о том, что является близким для всех и в чем каждый может почувствовать себя экспертом. Неважно, если до чтения подобного руководства будущий критик ничего о предмете не знал. Критиковать приятно и легко. Приятно потому, что поднимаешь свою самооценку, а легко потому, что ничего нового в процессе критики ты не создаешь. А вот находить что-то позитивное очень трудно. Мои коллеги по перу поэтому и не пишут на эту тему, отделываясь общими фразами, например: «работа с трудными больными требует особых навыков коммуникации». Это, согласитесь, предложение из разряда советов о необходимости взять себя в руки, расслабиться, не волноваться и соблюдать режим. Вроде все правильно, но следовать им трудно. У меня есть анекдот как раз по стратегии нашей с вами лекции. Пришли мыши к умной сове за советом и спросили, что им делать, чтобы их, таких маленьких и сереньких, хищники не пожирали. Сова им сказала: «А вы, как ежики, будьте, с колючками». Мыши ее спросили: «А как нам отрастить колючки?», на что мудрая Сова ответила: «О, я даю только стратегию, а тактику разрабатывайте сами». У меня сегодня будет почти как у Совы – я дам вам стратегию, то, что сам считаю работающим и правильным.

Итак, кто такой «трудный» больной? Тут прозвучало уже много определений, и все основываются на вашем собственном профессиональном опыте, давайте попробуем их подытожить. Трудный пациент – это больной человек, с которым врачу сложно взаимодействовать. Ясно, что у каждого из нас свои собственные трудные больные. Определение, согласитесь, вышло банальным, но, тем не менее, точным. Еще одна простая фраза: работа с трудными больными – трудная работа. Вдумайтесь: это не должно вызывать у вас усмешки или иронии. Это банальное утверждение дает нам право на возможную ошибку. Но вовсе не означает, что я призываю вас ошибаться. Естественно, нет. Но если у нас с вами не идет работа с трудным больным, мы можем сделать несколько простых вещей: найти причину проблемы и поменять стратегию, или, что сложнее, признаться себе в том, что ты не справился, и попросить о помощи. Может быть, я и доживу до того времени, когда у вас будут организованы Балентовы группы. Это группы, в которых несколькими врачами обсуждается не диагноз, а трудности работы с пациентом по принципу «одна голова хорошо, а три лучше, потому что они по-разному устроены». Ну, если это, конечно, голова, а не орган, подобный прямой кишке. Нужно уметь признаваться в том, что у тебя что-то не получается, и разрешить себе право на ошибку. Оставьте надежду на то, что существует ключик, открывающий дверь в волшебную страну чудес, где все просто и легко. Это сказка про Буратино. Забавно, что когда я показал это своей жене, очень хорошему психотерапевту, она сказала: «А вот здесь я с тобой не согласна. Если оставить так, как ты написал, то покажется, что у Буратино все было просто: нашел золотой ключик и открыл дверь. А на самом деле он прошел через очень многие страшные испытания. Золотые ключики всегда даются только после тяжелых испытаний». Я с этим согласен полностью. Золотой ключик не найдется сразу, он рождается в результате трудного опыта. Только очень одаренному человеку, прирожденному коммуникатору, это дается легче, чем другим, но далеко не сразу все получается удачно. Я многому научился у вашего учителя, профессора М.М. Миррахимова. Я не умел работать с больными, занимавшими ответственные посты, это всегда такие величественные люди. Кстати, не я один. Недавно вышла американская книга под названием: «Моя работа с VIPами». Автор делится простым наблюдением: ему никогда не удавалось работать с «очень важным человеком» так, как с простым смертным, потому что тот врачом либо командует, либо пренебрегает, либо врач его боится. Под VIPами автор подразумевал миллиардеров, президентов крупных компаний, значимых лиц государства, звезд кино и шоу-бизнеса. Так вот, я не умел работать с «очень важными персонами» и с удовольствием учился у профессора Миррахимова его простоте, естественной доброжелательности, умению сохранять достоинство в самых сложных ситуациях. Мне не было стыдно этому учиться, будучи уже совершенно взрослым человеком. Сам профессор не знал, что он в этом отношении очень психотерапевтичен. Поучитесь у него, потому что кому-то из вас придется работать с VIPами.

Я начал с того, что коммуникация «врач–пациент» – это краеугольный камень хорошей медицинской практики. Это тезис Всемирной организации здравоохранения. Если вы будете успешным коммуникатором, то и ваша жизнь в медицине будет успешной.

Как понять, насколько удачной является ваша коммуникация с пациентом? Я задал сегодня своим ординаторам вопрос, задам его и вам. Представьте себе, что ваш пациент уже во время второй беседы рассказывает вам о своей агрессивности. Причем делает это спонтанно, без дополнительных вопросов с вашей стороны. О чем это свидетельствует? О тревоге, о доверии. Подобная открытость может являться маркером успешной коммуникации. Таким образом, об успешности коммуникации мы можем судить по специальным маркерам, и первый из них – это открытость. Второй – открытость в отношении личных проблем, когда вас начинают рассматривать не как кардиолога, а как человека, с которым можно посоветоваться, невзирая на разницу в возрасте. Когда я был еще совсем зеленым аспирантом, то периодически испытывал ужас, осознавая, что сидящей передо мной женщине уже далеко за пятьдесят, а она советуется со мной о том, как ей выстроить отношения с мужем. А я-то еще холостой, всего этого кошмара пока еще не прошел, для меня это абстракция… Я всегда задавал себе вопрос: кого же она перед собой видит – умудренного опытом старика? Что же мне сделать, чтобы она не смотрела на меня как на человека, с которым можно советоваться по поводу жизненных проблем? Сейчас я знаю, как нужно было бы поступить в такой ситуации. Нужно было сказать: «знаете, а вот тут я некомпетентен. А вот здесь, как мне кажется, можно вот так поступить, а можно – так». Если с вами начали советоваться не только об одышке, или тахикардии, или болях за грудиной – следует, что вы для этого человека стали значимым лицом и приобрели особый статус.

Две категории людей в христианском мире имели подобный статус – это священники и врачи. И перед теми и перед другими исповедовались. Я часто думаю о том, что врачу, возможно, не стоит брать на себя функции священника, потому что к священнику приходят не только излить душу, но и получить отпущение грехов. Мы с вами не священники и грехи не отпускаем, но душу нам изливают и будут изливать. Дело в том, что любая, особенно хроническая, болезнь всегда приводит к одиночеству. У вас может быть любящая жена, внимательные дети, но с болезнью вы взаимодействуете один на один. Как бы ни любили вас ваши близкие, как бы вы ни были для них важны, вы все равно умираете. Смерть – это нечто глубоко личностное, индивидуальное, что создает ситуацию одиночества пациента. Причем любого пациента. В этой ситуации врач разделяет одиночество другого человека. Степень этого одиночества бывает разной. Иногда она максимальна. Шестьсот тысяч русских стариков в Киргизии брошено своими детьми и не знают адреса российского посольства. И это не только максимальное одиночество, но одиночество еще и с чувством вины: что же я сделал не так, раз меня бросили? Формы одиночества бывают весьма многообразными: например, одиночество жителей больших городов – это почти обязательный атрибут современной цивилизации. Брак порой: ... тоже форма одиночества. Когда формально у тебя кто-то рядом, а фактически ты на необитаемом острове. Итак, наш с вами пациент всегда одинок, в большей или меньшей степени. Отмечаемое стремление пациента открыться, довериться врачу и таким образом снизить уровень своего персонального одиночества – один из важнейших маркеров успеха коммуникации.

Другой очень важный признак успешного взаимодействия – это возрастающее согласие пациента следовать плану лечения. Если вы видите, что ваш пациент аккуратно следует схеме лечения, – значит, вы достигли согласия, ваши слова для него авторитетны, вы играете на одном поле. Вы создали единое коммуникативное пространство. Очень важно не перепутать маркеры успешной коммуникации с маркерами влюбленности пациента в своего врача. Наверняка у вас есть пациенты, которые буквально «обливают» вас счастьем. Они говорят, что вы самый умный, самый красивый и что без вас их жизнь была бы глубоко несчастной. Чаще всего это делают женщины. Задумайтесь, правда ли это? Если вам расскажут, что вы одновременно самая красивая, самая умная, самая, самая, самая, то засомневайтесь в этом. Конечно, если в вас влюбится ваш пациент, то коммуникация переходит из сферы врачебной в сферу просто человеческую. Что здесь необычного? Мы что, даем какую-то клятву никогда не выходить замуж или не жениться на своих пациентах? Другое дело – сексуальные отношения, которые являются одной из главных проблем западной психотерапии. За этим этические комиссии западных психотерапевтических и психиатрических ассоциаций следят просто как волки, доходя в данной борьбе до абсурда. Вот не понравились вы какой-то пациентке, и она напишет, что вы к ней приставали. И это трудно опровергнуть. У нас в этом плане таких проблем нет … пока нет … (смех в зале).

Для врача очень важно получать информацию о собственных ошибках. Я в этих целях использовал курилки, когда самому приходилось лежать в больницах. Боже мой, как иронично говорят о нас наши пациенты, как ничего нам не прощают, сколько пренебрежительных высказываний в адрес врачей мне приходилось выслушивать… Многое было несправедливым, но именно при подобном неформальном общении выясняются наиболее грубые ошибки взаимодействия врачей с пациентами.

Но есть еще и другая категория ошибок коммуникации – это проблемы коммуникации с собой. Ты ставишь перед собой вопросы и отвечаешь на них порой так, как тебе удобно. У меня есть один вопрос подобной категории, которым я хотел бы с вами поделиться. Когда я не достигаю успеха в работе с пациентом, то спрашиваю себя: это я не могу помочь пациенту или уровень медицины в Киргизии не может ему помочь? Если уровень медицины не позволяет в данном случае оказать помощь, я не обязан предъявлять к себе никаких претензий, а должен оставаться по-прежнему уверенным в себе. Ну а вдруг это я не дотягиваю, а? Вот, например, сейчас у меня тяжелая пациентка с нервной анорексией, и я уже в пяти книжках прочитал, что в этой стадии расстройства помочь практически невозможно. Но я, по-прежнему мучаясь, ищу, роюсь в журналах и постепенно теряю уверенность в себе. Меня не успокаивают статьи о терапевтической резистентности подобных случаев – дело в том, что эта девочка мне доверяет, мы с ней играем на одном поле. Если ваша коммуникация с пациентом успешна, могут возникнуть проблемы с собственной уверенностью. Я думаю, что подобная проблема возникает у всех врачей, за исключением двух категорий: первая – это люди, немотивированные на лечебную работу, случайно попавшие в медицину, но тогда неуверенность возникает в сфере выбора прически, ботинок, галстука. Вторая – просто недостаточно умные врачи. Сейчас я естествен и говорю то, что думаю, выступая перед благодарной аудиторией. Будьте честны и естественны со своими пациентами, понимайте их страдания, но постарайтесь чувствовать, кто перед вами, и введите для себя ряд ограничений. Приведу один пример. Сегодня, во время лекции с клиническими ординаторами, мы говорили о тревоге и ее роли в развитии цивилизации. Я рассказывал ребятам о том, что когда первобытный человек приносил жертвы богам, он это делал для того, чтобы получить от них помощь или избежать наказания. По-русски это называется взяткой, подобная система существовала еще в первобытном обществе, и все комитеты по борьбе с коррупцией вряд ли смогут искоренить столь древний ритуал. Как, например, шли к вождю племени? Со шкуркой, причем не кролика, а леопарда… После того как мы обсудили эту «взяточную» тему, я ребятам заявил: «А седьмого февраля у нас экзамены». Когда мои ординаторы отсмеялись, я тут же задал им вопрос: «Мог бы я себе позволить пошутить подобным образом в Гейдельберге или в Оксфорде?» Да ни в коем случае, потому что там такого рода шутки просто недопустимы! А у меня с моими ребятами комплайенс, и я знаю, что они ничего не принесут, а мой «треп» воспримут правильно – как шутку. Где-то и с кем-то я могу себе позволить вести себя подобным образом, а с кем-то – нет. Вы спрашиваете, как понять, когда это можно делать, а когда – не стоит? Я не знаю… Здесь скорее интуиция ваша поможет. Не какой-то компьютер в голове. Вы можете подумать: если шутить опасно, так, может быть, вообще от шуток воздержаться? Ну и представьте себе, что вы никогда не хохмите с пациентом, так вас и будут воспринимать как робота ходячего. А если вы чуть-чуть повернетесь иронической стороной, шутливой и веселой, то ничего, кроме уважения, не получите, потому что покажете свою многогранность.

Психиатр не должен быть нудным – тем более, если он еще и психолог. Способен, например, кардиолог, написать о своей жизни книжку с названием «Внутри и вне помойного ведра»? А великий гештальт – терапевт Фриц Перлз – написал такую книжку; я очень советую вам ее прочитать, она опубликована на русском языке. В этой книге иронично и жестоко описана жизнь этого человека, со всеми его ошибками, глупостями, промахами. Правда, он поставил условие, что книга должна выйти только после его смерти. Это очень честное и беспощадное к самому себе повествование, и Перлз отказался от привлекательной возможности выглядеть в глазах других лучше, чем был на самом деле. Это – великое мужество! Человек, работающий с механизмами психологической защиты, не может быть нудным. Хотя в Германии мне приходилось видеть просто эталонных зануд (возможно, это просто национальная специфика).

У меня нет готового рецепта весов, на которых можно было бы отвесить меру юмора, серьезности или иронии для каждого из ваших пациентов. Эти весы у каждого из нас свои. Ваше чувство вкуса, ваша одежда, помада, ваше настроение – все это создает тот особенный человеческий образ, который целостно воспринимается вашим пациентом. Создать этот образ поможет интуиция. Нет рецептов, есть только общие правила. Мне очень нравится выражение, которое я придумал сам, но моя жена услышала эту же фразу на семинаре крупного американского психотерапевта Дона Брандта. Вот это выражение: «коммуникация с пациентом есть ходьба по минному полю». Я бы еще добавил, что это совместная ходьба, потому что, если я подрываюсь на противопехотной мине, я подрываю и своего пациента, ведь тогда он теряет своего врача. Врач может сделать один неверный жест, сказать одно неосторожное слово, произнести одно неудачное выражение – и это способно вызвать к нему недоверие. Не стоит забывать еще и о том, что наши пациенты слышат то, что хотят услышать, а не то, что мы говорим. Помните, я вам цитировал закон Мерфи в медицине? Вспоминаете высказывание, что никогда ни один пациент не воспроизведет вас правильно? Я иногда слышу от своих больных какие-то странные фразы, а потом они добавляют, что это я им говорил. Я тогда думаю, что я в это время был в говорящей коме, или у меня случилось временное полное безумие, или мой пациент что-то перепутал, потому что такую ахинею сказать нельзя, да и не моя это стилистика. Поэтому каждое ваше слово должно быть взвешено, чтобы его не истолковали неправильно.

Ваши трудные пациенты – больные, которые находятся в реанимации, испытывают сильный болевой синдром, плохое физическое состояние, им трудно разговаривать. Это также больные, которые негативно относятся к врачу. Не думайте, что вам все понятно. Например, у больного может быть сильный болевой синдром, но трудность коммуникации заключается не в болевом синдроме, а в том, что вы задали пациенту два лишних вопроса, которые вызвали у него агрессию и раздражение. Да, ему плохо, да, у него сильные боли, да, он находится в реанимационном отделении. А его спрашивают о том, какие инфекции он перенес в детстве. И если вы после этого получите ответ «иди ты к такой-то маме», то не удивляйтесь. Вполне очевидно, что для этого человека сейчас не важен ваш профессиональный ритуал и не важна последовательность сбора сведений для заполнения истории болезни. Вы спрашиваете меня о ситуациях, когда соблюдение ритуала является необходимым? Например, вопрос о наличии медицинской страховки, если вы поступаете в американскую клинику. Если страховки нет, пациента отвезут в ту больницу, которая принимает граждан без страховки. Такой вопрос, хотя и является частью ритуала, не воспринимается пациентом в качестве формального.

Попытайтесь определить достоверные признаки негативного отношения к вам. Можем мы ошибаться в том, что пациент негативно к нам относится? Можем, и вот вам пример. У меня давние дружеские отношения с одним человеком. Мы много раз делами доказывали друг другу искренность наших отношений. У меня сейчас есть основания считать, что этому человеку сказали про меня гадость, и я даже знаю, кто это мог сделать. И вот этот человек долго мне не пишет… Я понимаю, что сейчас он относится ко мне негативно. И я могу написать ему письмо, в котором спрошу его о причинах такого отношения. А он ответит, что у него умер отец, а он не хотел мне об этом рассказывать, зная, что у меня есть свои проблемы. Может такое случиться? Может! Помните психотерапевтический анекдот, когда встречаются два психотерапевта на съезде, один подходит к другому, бьет его по лицу, а тот встает и говорит: «Боже, какие у него проблемы!» Тот, кого ударили, подумал о проблемах этого человека, а не о том, что тот его ударил, он не захотел считать это агрессией.

Вот вы спросили меня о том, как я распознаю отношение ко мне пациентов. Я задаю им вопрос о том, какие чувства они испытывали, когда шли на консультацию, и какие чувства испытывают после консультации. Я слышу разные ответы. Как вы думаете, больные всегда будут утверждать, что им стало гораздо легче жить после встречи с вами? Наверное, только от встречи с Господом Богом всегда легко. Поэтому я слышу чаще такие ответы: «У меня появилось больше вопросов. У меня появилось огорчение. Я думал, что моя болезнь может быть вылечена через две недели, а вы сказали, что мне придется принимать лекарство около года». Поэтому выясняйте, а действительно ли вы правильно поняли, что к вам негативно относятся. А, может быть, никакой негативной реакции нет. Просто ему вообще плохо. Вот болит что-то сильно, плохое настроение, рядом умер пациент из его палаты. Причин очень много. Дочь вышла замуж. Вы тут не причем. Выясняйте. Это полное ваше право. Может быть, это вы его боитесь. И у вас есть негативные чувства, и вы их перенесли на него. Были у вас случаи, когда вы кому-то задавали вопрос: «А за что ты на меня сердишься?» А если быть до конца откровенным, то это вы на него сердитесь. И приписали ему те чувства, которые вы сами испытываете.

Наиболее достоверный признак негативного отношения – вербальная агрессия: «я у вас, доктор, лечиться не хочу» или «мне не нравится ваше назначение. Я могу поговорить с заведующим отделением, чтобы мне поменяли врача?» Менее достоверный признак – невербальная агрессия (это поза, мимика жесты). Читать позу и мимику непросто. Нужно быть очень изощренным профессионалом, чтобы научиться такому чтению, или же это должна быть очень выраженная поза: например, поза сгибателей при депрессии или непрерывное шевеление руками, ерзание в кресле, перебирание чего-то – при тревоге. Далеко не всегда невербальные признаки так очевидны. Однако если вы научитесь читать невербальные признаки, это может оказаться гораздо более информативным, чем слова. Приведем пример. Вот вы, уважаемая коллега, – врач, я – пациент. Скажите, как бы вы прочитали эти мои движения? Да, верно, это стремление к отказу от общения. Я (пациент) отодвинулся. А вы как врач можете спросить: «Вы что, не хотите со мной разговаривать?» И пациент ответит: «Нет, доктор, просто мне так удобно, я вас лучше вижу». А как вы узнаете, что он действительно не хочет с вами общаться? Скажите, что я должен сделать, чтобы подтвердить, что я не хочу с ней общаться? Правильно, я еще дальше отодвинусь, а потом еще больше увеличу дистанцию между нами. И вот теперь уже никаких угадаек. Все ясно – человеку неприятно с вами общаться. Но мы пока не знаем причины. Мы можем констатировать только один факт, что наш пациент стремится к разобщению. Причин тому может быть легион: пациент недоволен вами, он хочет иметь другого врача; вы надушились какими-то агрессивными духами, а он плохо переносит запах, но сказать неудобно; да мало ли что может быть! Я сказал как-то одной своей пациентке: «Если ты надушишься еще раз этой сексуальной дрянью, я не пущу тебя на беседу, у меня начинается истерическая одышка». Человек может испытывать индивидуальную неприязнь. Я, например, могу понимать людей, которые не переносят запах табака, и они от меня могут отодвигаться. Но, друзья, не стоит относить все возникающие трудности коммуникации с пациентом только на свой счет. В общении участвует еще и другой человек – об этом тоже не стоит забывать. Наш с вами пациент может быть застенчив. Например, ему кажется, что у него изо рта неприятный запах. Может у пациента с печеночными расстройствами быть резкий запах? Может мужчина или женщина стесняться этого? Да, может. И именно стеснение, а не агрессия отодвигает его от вас. Или – мужчина забыл застегнуть брюки. При враче делать это неудобно, он полагает, что если примет какую-то более закрытую позу, то доктор не заметит. Мы оказываемся в ситуации, которая называется «угадайка», а в ней работать нельзя. Если вы второй раз общаетесь с пациентом и повторяется то же самое поведение, задайте простой вопрос: «Скажите, вот в первый раз, когда я беседовал с вами, вы несколько раз отодвинули свое кресло. И сейчас вы тоже отодвигаете свое кресло. Скажите мне, почему?» Вы можете предложить варианты выбора. Например: «я вызываю у вас какие-то неприятные чувства?», «Вы меня боитесь?», «Я вам неприятен?» Если поведение пациента в этот раз отличается от предыдущего, спросите его о причинах. Если получите ответ: «Вы знаете, доктор, у меня тогда туалет был не в порядке», – не удивляйтесь. Это веская причина. Все разъяснилось, а мы ему уже приписали, что он нас не любит, что он агрессивен. Поэтому, отслеживая невербальное поведение пациента (мимику, позу, наклон тела), мы не всегда можем определить причину напряженных отношений, а способны только установить факт их наличия. Причиной напряжения между врачом и пациентом может быть разница в возрасте или расовый предрассудок. Совместно с пациентом найдите возможность решить возникшую проблему или хотя бы уменьшить ее выраженность. Например, если он скажет: «Я не доверяю молодым врачам», задайте ему вопрос: «А почему не доверяете? У вас уже был опыт, когда вы получали лечение, и оно оказалось неудачным из-за того, что врач был молод?» Вы можете также сказать, что помимо вас в этом отделении есть консультант, который обязательно будет контролировать вашу работу. Или же он говорит: «Знаете, мне бы врача мужчину, мне перед женщиной неудобно». И вы объясняете, почему использовать понятие «неудобно» в больничной палате не стоит, так как это не скамейка у черемухи или под березкой. Вы можете проработать несколько вариантов, чтобы уменьшить эти неудобства. «Знаете, я тогда буду с вами подольше работать и чаще к вам приходить, чтобы компенсировать тем самым свой небольшой стаж». Не порицайте старых врачей, не говорите, что у них вместо мозгов – труха. Есть целый ряд вариантов, как эту проблему решить.

Но есть неразрешимые проблемы. Есть люди, которые говорят о том, что они не могут быть откровенными с женщинами, хоть убейте. Тогда вы ему скажете: «Ну что ж делать, дружище, вам не повезло в этой жизни, у нас в отделении нет мужчин». Подумайте, не стоит ли за недоверием к вам какой-то иной феномен, например тревога. Возможно, пациент испытывает тревогу – не агрессию, а тревогу. Я твердо убежден, что, за исключением психотерапевтов, присутствующих здесь, ни один из вас весь набор этих советов при работе с человеком, которого вы считали агрессивным, не использовал.

Очень важно во время общения с пациентом четко формулировать свои цели. Возьмем того же самого реанимационного больного – нужно ли мне собирать у него весь анамнез? Ясно, что нет. Но если вы предполагаете, что у этого человека есть признаки промышленной интоксикации, задайте вопрос о том, с какими вредными веществами ему приходится работать на производстве. Начиная общаться с пациентом, всегда четко формулируйте цель встречи, ставьте перед собой вопрос: что я хочу на сегодня получить? Если у вас на этого пациента сегодня двадцать минут, то вы не можете его попросить рассказать историю жизни, ведь через двадцать минут вы уйдете, сказав, что остальное он расскажет завтра. А вдруг завтра он уже не захочет с вами общаться, потому что ему неважно, сколько раз он был женат, неважно, сколько лет он учился в школе, так как в его картине мира это не имеет отношения к его болезни. Отложите на время вопросы, которые к страданию этого человека не имеют непосредственного отношения. Да, у вас есть определенный стандарт, согласно которому вы заполняете историю болезни, но этот стандарт не является абсолютным правилом, никто вас не убьет за то, что вы не запишите все во время первой встречи с пациентом. Невозможно в первый же день собрать всю информацию о больном. Определите, что именно в сегодняшней коммуникации для вас наиболее важно, а когда вы станете задавать свои вопросы, то по ответам пациента поймете, что важно для него. Я вам открою один секрет: для наших пациентов важно одно – установить причинно-следственные связи. Например: «я заболел, потому что съел что-то не то». Наш пациент ориентирован не на рассказ о том, что болит, а на то, от чего болит. Исключений нет. Даже травматологу рассказывают о том, как разлили гель, кто виноват и что надо было делать, чтобы предотвратить травму. Мы устроены так, что хотим жить в причинно-следственном мире. Так проще и понятнее. Заболевший хочет, чтобы врачу стало ясно, от чего он заболел, забывая при этом, что для врача важнее всего симптомы болезни. Наличие одного лишь симптома, для пациента неважного, но для вас принципиально важного, может изменить весь диагноз. Я считаю, что «синица в руках лучше, чем журавль в небе». Это я говорю специально для молодых специалистов, присутствующих здесь: не пытайтесь за один день понять все, лучше сосредоточьтесь на самом главном. А самое главное, на мой взгляд, заключается в следующем: старайтесь получить набор симптомов путем спонтанного рассказа и вашего целенаправленного расспроса и, что также ценно, определить отношение пациента к этим симптомам. Чрезмерный страх может перейти и в наплевательское отношение к своей болезни (наверняка кто-то из вас с такими больными сталкивался). Мы с вами являемся пока еще представителями советской культуры и долго таковыми останемся. Советский человек привык так: чем хуже, тем лучше. А, плевать! Он может в час ночи есть сало с луком, хотя доктор предупреждал, что там холестерин и это вредно. Советский человек знает, что он неправильно ел последние двадцать лет, и, осознавая это, убирает свое чувство вины парадоксальным и совершенно неприемлемым для западного человека способом: опять делает то, что делать нельзя: «поем-ка я еще раз сало».

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 8–21)