РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лекция № 4

Лекция № 4. Соматизация

 

Соматизация – неоднородное понятие, определить которое сложно. Начнем с того, что американские психиатры выделяют несколько вариантов соматизации. Существует так называемая функциональная соматизация. Что это такое? – Это соматиче­ские симптомы, чью органическую причину найти трудно из-за ограниченных диагностических возможностей нашей медицины. Вы согласны с тем, что возможности медицины все-таки имеют определенные границы? То, что мы можем сейчас, мы не могли сделать, скажем, 150 лет назад. Мы в состоянии разглядеть оско­лок у больного после полученного ранения и точно определить его локализацию, особенно при компьютерной томографии. А даже 50 лет назад никто не мог этого сделать. Резонно предположить, что когда врач заявляет об отсутствии у вас соматических заболе­ваний, то это может быть связано с тем, что его диагностические возможности просто ограничены сегодняшним уровнем наших знаний. Поэтому, когда врач-психиатр проводит дифференци­альную диагностику между соматическим и соматизированным расстройством у своего пациента, то первое, с чего он начинает работу, – это целенаправленное диагностическое обследование пациента у врача-терапевта. Всегда важно не пропустить объек­тивную соматическую патологию.

Второй вариант называется ипохондрической соматизаци­ей. Я уже устал смотреть больных, которые приходят ко мне че­рез пару месяцев после того, как у них начались головные боли. Причем у меня такие пациенты появляются после проведения магнитно-резонансной томографии. Чего они боятся? Опухоли мозга. Убежденность в том, что ты серьезно болен, хотя никакие данные об этом не свидетельствуют, является основным при­знаком ипохондрической соматизации. В этом случае первична мысль и вторично ощущение. Если у вас хорошая связь между психикой и телом, вы можете попробовать провести одно очень интересное упражнение на воображение. Внушите себе, что у вас болезнь Рейно. Ярко представьте себе, как меняется кожа на, предположим, правой ноге. Спустя две недели непрерывных упражнений вы добьетесь и соответствующих соматических из­менений… Во всяком случае, вы достаточно точно будете испы­тывать ползание мурашек, ощущение онемения и другие призна­ки, характерные для этого расстройства. Я не знаю, как сейчас, но в мое время существовало понятие «болезнь третьего курса». Студенты медицинского института приходят на клинические ка­федры узнавать что-то о болезнях и начинают все эти болезни находить у себя. Единственным правильным диагнозом, который я поставил себе в институте, считаю шизофрению. Конечно, мне он очень не понравился, и я посвятил всю свою жизнь борьбе с гипердиагностикой этого расстройства. А так я достаточно много болячек у себя находил. Потом сообразил, что при наличии та­кого огромного количества заболеваний я должен был бы давно умереть. Но поскольку их нет, то проще сделать по-другому. Если ничего не знать и не читать про болезнь Рейно, то какие ее сим­птомы вообще могут у тебя появиться? Если ты о ней не читал и лекцию не слушал? Теперь понятен способ? закрыть уши и на­деть черные очки – тогда ты будешь совершенно здоров.

Третий вариант соматизации я считаю самым сложным. Представьте себе пациента, который вместо тревоги и депрессии рассказывает вам исключительно о проблемах соматического ха­рактера. Например, о сердцебиении, о повышенной влажности рук, о том, что они у него дрожат, об учащенном мочеиспускании и других соматических проявлениях тревоги. А вот о самом чув­стве тревоги он рассказывать или не будет, или упомянет вскользь. Так вот, когда пациент приходит к врачу, то он переступает порог кабинета, над которым висит конкретная табличка: «кардиолог», «эндокринолог», «невропатолог», «онколог», «гастроэнтеролог» и так далее. Надпись над кабинетом – это программа, которая определяет направление рассказа пациента. Есть здесь счастлив­чик, у которого не было бы боли? Нет таких? Давайте поиграем. Кто хочет? Вы? Прошу. Про какую боль Вы хотите рассказать? Про головную. Хорошо. Представьте себе, что я – не психиатр, а семейный врач. Как хотите, так и расскажите про свою головную боль. Давайте я вам помогу первым вопросом.

Валерий Владимирович, играющий роль врача (в дальней­шем – В.В.): что вас беспокоит?

Пациентка (в дальнейшем П.): Сильная головная боль в затылочной области, пока таблетку не выпью, не перестает.

В.В. Вы могли бы рассказать о характере этой головной боли?

П.: Пульсирующая.

В.В.: Вы говорите, что она больше локализуется в затылке?

П.: Да.

В.В.: Она куда-нибудь иррадиирует?

П.: Никуда… Не обращала внимания.

В.В.: Представьте себе на секунду, что вы не врач, а девочка-бухгалтер. Скажите, что означает слово «иррадиация» для бухгалтера? Сколько раз я слышал от своих пациентов: «когда у меня начинается тахикардия, то я …» В этих случаях я спрашиваю: «а что это значит?» Ответ: «Это когда сердце медленно бегает, этому меня научил участковый врач». Так нужно ли нам учить пациента медицинской терминологии? На мой взгляд, нет. Понимае­те, вот если бы я сказал слово «иррадиирует» девочке-бухгалтеру, а не клиническому ординатору центра кардиологии, то я бы на месте этой девочки подальше отодвинулся от врача, потому что черт его знает, что он имеет в виду. Может, это нечто неприличное? Значит, боль никуда не отдает? А вперед? Скажите, почему вы, когда начали рассказывать про боль, показали на глаза? Так где же она сильнее? Вы пришли с жалобой на это, а оказалось другое. У нашей пациентки глаза болят, – не голова. Но она не на приеме у офтальмолога, а в кабинете терапевта, что и диктует характер ее рассказа. Я хотел этим примером показать вам, как наши пациенты программируются надписями на кабинетах. Или даже не надписями. Просто игровой ситуацией. Даже если они профессионалы. У нас на кафедре есть лозунг: «Клиент всегда прав, будучи всегда или почти всегда неправым». Мы очень часто получаем кривое зеркало – искаженное отражение вместо точно­го образа. Мы с вами уточнили, что боль, скорее всего, локализуется вот здесь – в области лба. Бывает ли чувство, что как будто выдавливаются глаза? Сопровождается ли ваша боль ощущением тяжести шеи или впереди шеи. Скажите, а часто вам в конце дня хочется покрутить головой, шеей, подвигаться? Да? Тогда к каким ощущениям это приводит?

П.: Чуть-чуть легче становится.

В.В.: До этой секунды мы говорим только об ощущениях, заметили? Когда человеку становится легче, чуть-чуть лучше. Представьте себе, вы устали, вам тяжело, но вы что-то такое сделали – и стало легче. Какое чувство вы тогда испытываете?

П.: Чувство облегчения.

В.В.: Скажите, вот вы сейчас уже не играете; может быть, у вас на самом деле болит голова? Если да, то какое чувство вызывает у вас эта боль?

П.: Неприятное, чувство неудобства.

В.В.: Это чувство или ощущение? Доктора, умейте различать чувства, ощущения и мысли. Вы хоть раз услышали от нашей пациентки о чувствах? Например, у молодого человека часто болит голова, это мешает жить, создает помехи. Например, лекция какая-нибудь важная, а вас в это время мучает головная боль… Или работаете с больным, а у вас в это время голова болит – тоже помеха в жизни. Вы замужем? Муж припозднился, пришел к утру. Сказал, что собрание, но почему-то пахнет модными женскими духами, а у вас сильно болит голова. Если так, то вы не будете с ним ссориться, а можете махнуть рукой и сказать: «Да пошел ты к чертовой матери со своим коллективом, иди ложись спать». А вот у вас голова не болит, я не хотел бы оказаться на месте вашего мужа. Если бы я оказался в это время в роли вашего супруга, то не стал бы говорить, что был на собрании, а сказал бы: «Дорогая, ты учишься в клинической ординатуре, в таком знаменитом институте, ты – умная, придумай что-нибудь сама!» Значит, это все-таки должно вызывать у вас какое-то чувство. Вы когда-нибудь задумывались о том, чтобы пойти к кому-нибудь рассказать о головной боли, попробовать ее лечить?

П.: Да.

В.В.: У вас было одно чувство – чувство волнения и тревоги, раз уже человек собирался пойти лечиться. Есть еще одно чувство, сопровождающее вашу боль, – тревога. Скажите, а вы пробовали проследить, с чем может быть связана эта головная боль.

П.: Когда понервничаю сильно.

В.В.: Обратите внимание, доктора, что врач очень часто напоминает сотрудника комитета государственной безопасности, работающего с никарагуанским шпионом. Один из наиболее важных фактов, который должен сообщить пациент, – это после чего возникает головная боль. Здесь уже мы начинаем находить ключик к диагнозу.

Так после чего возникает головная боль? Вы сказали, после нервного напряжения, когда понервничаю. А еще когда?

П.: Просто так.

В.В.: А может случиться так, что за день до головной боли была неприятная ситуация, но сразу после нее боль не началась? А?

П.: Нет.

В.В.: У нашей пациентки – головная боль напряжения. Я могу дать вам такой совет: попробуйте отметить механизмы возникновения головной боли и чувство, которое вы испытываете. Большое вам спасибо за помощь!

Относительно редко бывает так, чтобы врач вызывал чувство радости и удовольствия при встрече. Не надейтесь на то, что к вам будут приходить благодарные больные, бросаться вам в объятия и говорить: «Боже мой, какое счастье, мы снова с вами встретились! У меня опять прободная язва!» Будет ли честным сказать, что расспрос нашей пациентки об ощущениях, о соматических симптомах был все-таки значительно проще, чем расспрос о чувствах? Можете вы так сказать, или это я навязываю вам свою точку зрения? Скажите, чем закончилась наша беседа? Не тем, что мы поменяли локализацию боли, а тем, что пациентка связала свою боль с «неприятностями». С проблемой психического напряжения. Слово «неприятности» – бытовое слово. Но и это удалось выявить только путем целенаправленного расспроса. Первые жалобы были спонтанными: «у меня головная боль, она частая, она вот здесь». Чувство выяснить не удалось, я это почти навязал, клещами вытащил, чуть ли не под страхом смерти. Неправильный прием, могу прямо сказать, поскольку мы можем такого напуганного пациента спровоцировать на подтверждение своей собственной идеи.

Следующая ролевая игра. Кто хочет поучаствовать? Вперед, коллега.

В.В.: Итак, вы – пациентка, я – семейный врач. У нас с вами 10 минут на встречу. Про какую боль будем рассказывать?

П.: Головную. У меня головная боль, локализована в височной области, она пульсирующего характера, усиливается при перемещении положения головы. Больше она меня беспокоит к вечеру, усиливается и уменьшается только после приема какого-либо препарата. Я заметила, что она появляется после того, как я сильно устану, переволнуюсь, после стресса.

В.В.: Какая образованная у нас пациентка… Хотя слово «стресс» стало сейчас очень популярным. Что еще?

П.: Боль отдает в глаза, чувствую прилив крови к глазам, они становятся красными. Какое бы положение не принимала, боль не уменьшается.

В.В.: Вы говорите, что кровь приливает к глазам и они становятся красными. вы в это время смотрели в зеркало? Глаза действительно краснеют?

П.: Действительно.

В.В.: И долго держится это покраснение?

П.: Как выпью таблетку, посплю – и проходит.

В.В.: Вы пробовали несколько вариантов таблеток?

П.: Нет, я пью цитрамон.

В.В.: Вы его случайно выбрали или целенаправленно?

П.: Случайно.

В.В.: Через какое время после приема цитрамона вы чувствуете облегчение?

П.: Через час.

В.В.: Если вы не примете цитрамон, то сколько будет продолжаться головная боль?

П.: До семи часов.

В.В.: А головная боль не мешает вам засыпать?

П.: Мешает, я долго ворочаюсь, пытаюсь что-то читать.

В.В.: Серьезная проблема.

Как вы думаете, расспрос семейного врача закончился бы на этом? Думаю, да. Затем последовало бы несколько назначений. Например, пациентку отправили бы на рентгенографию черепа. Более печальной истории, чем повесть о рентгенографии черепа, в природе не существует. Когда у нас был семинар по эпилепсии, то немецкие эпилептологи перенесли во время этой встречи несколько шоковых ударов. Например, они никак не могли понять, что мы используем рентгенографию черепа не только для изучения патологии костной ткани, но и для исследования загадочного «внутричерепного давления». Как-то раз мы одну и ту же пациентку, с одним и тем же снимком, отправили к трем различным рентгенологам. Как вы думаете, какими были заключения? Один сказал, что внутричерепное давление снижено, второй – повышено, третий не нашел никакой патологии. Я вам уже говорил о своеобразной «запрограммированности» наших с вами пациентов. Но мы порой забываем о том, что и врачи «запрограммированы» на определенный алгоритм обследования. Если пациента направили к вам с головной болью, значит, у него повышенное внутричерепное давление. Ну, еще к офтальмологу могут направить для исследования сосудов глазного дна – это имеет хоть какой-то смысл. Должен вам заметить, что на сегодняшний день в Бишкеке единственным достоверным способом диагностики внутричерепной гипертензии является магнитно-резонансная томография. Все остальное крайне сомнительно. В экстремальных ситуациях можно сделать спинномозговую пункцию. Нормальный семейный врач отправил бы нашу пациентку к невропатологу и на этом успокоился. О чем следовало бы спросить? Я бы спросил: «А как вы относитесь к этой головной боли? Какие чувства она у вас вызывает? Вы пришли ко мне первому или раньше обращались с этим к кому-то еще? Обязательно бы поинтересовался, почему она никогда не обращалась к врачу, если это мешает ей жить вот уже три года. Итак, я задаю сейчас этот вопрос нашей пациентке.

В.В.: Почему вы раньше не обратились к врачу, если это мешает вам жить вот уже три года?

П.: Я боюсь, что у меня найдут что-то серьезное.

В.В.: А чувство волнения от того, что выспалась, но утром все равно голова болит, бывает?

П.: Да.

В.В.: Наверное, грустно бывает оттого, что вы не в форме.

П.: Конечно.

В.В.: И вот опять мы получили замечательный рассказ пациентки о соматических симптомах, о недоумении, волнении и неспособности вспомнить о чувствах, которые вызывают эти соматические симптомы. Согласитесь, здесь мы сталкиваемся с тем, что не поддается обычного логичному объяснению. Если этот симптом мешает жить, то с ним надо что-то делать – его надо убрать, откоррегировать, как, например, мы исправляем проблему зрения тем, что носим очки. Что мешает? Вероятно, есть какое-то чувство, которое останавливает человека от визита к врачу. И чаще всего это – страх.

Поверьте мне, что с ориентацией пациента на постоянное общение с врачом вы в своей практике встретитесь редко. А в абсолютном большинстве случаев столкнетесь с нежеланием пациента общаться с врачом. И происходит это из-за страха перед возможностью серьезного заболевания и из-за боязни ощутить вдруг себя неполноценным человеком. Вот эти страхи и отгораживают наших пациентов от врачей. Скажите, молодые доктора, есть ли у вас пациенты, для которых ваша помощь оказалась бы в три раза эффективнее, если бы они обратились к вам раньше? Есть такие пациенты? Есть.

Во время работы с этой милой дамой мы опять почти ничего не выяснили о чувствах. Неумение распознавать свои чувства является одной из наиболее серьезных трудностей, с которыми сталкиваются врачи во время работы с пациентами. На самом деле у этой больной есть и тревога, и депрессия, просто она их не предъявляет, а мы о них и не узнаем, если не зададим несколько целенаправленных вопросов. Врачи-кардиологи на подобный расспрос не ориентированы. На это ориентирован врач-психиатр. Но я вам прямо могу сказать, что и с психиатрами, и с клиниче­скими ординаторами мы обсуждаем одну проблему – проблему изучения чувств пациента.

Мои клинические ординаторы прекрасно умеют описывать, например, слуховые галлюцинации, но даже в хорошо оформленной истории болезни вы вряд ли столкнетесь с упоминанием тех чувств, которые вызывают подобные расстройства восприятия у пациента. С больным, который считает, что слышит реальный голос реальных инопланетян, нельзя договориться о лечении – такой пациент не считает себя больным. Он будет относиться к врачу как к насильнику, который превращает его в сумасшедшего. Но если врач выясняет у своего пациента, что тот устал от голосов инопланетян, что ему страшно, что они ему мешают, и ему иногда уже не хочется жить, то тогда можно спросить такого больного о том, хочет ли он, чтобы вы ему помогли избавиться от этого постоянного страха. Вы получите утвердительный ответ, будьте уверены. И вам не надо доказывать своему пациенту, что он сумасшедший и что ему надо лечиться. Вы договорились и заключили с ним контракт на то, чтобы ему не было страшно.

Далеко не всегда даже психиатр беседует со своим пациентом о чувствах, если больной сам эти чувства не предъявляет. Нельзя прожить жизнь, не испытывая тревоги. Это невозможно. Давайте построим сейчас свой расспрос таким образом, чтобы все-таки услышать рассказ о том, «как я испытывал тревогу».

Кто хочет поиграть? Молодой человек, прошу.

В.В.: Были случаи, когда вы испытывали тревогу?

П.: Да, были.

В.В.: Расскажите.

П.: Это чувство страха.

В.В.: Страха перед чем? Что пугает вас в этой жизни?

П.: Не знаю… Просто, страх…

В.В.: Вы боитесь кого-то потерять?

П.: Не знаю, наверное…

В.В.: Вы женаты? Простите, мы же играем, правда?

П.: Нет, не женат.

В.В.: Но есть девушка, которая вам нравится? Можете нам о ней рассказать?

П.: Ну, она нормальная… Хорошая… Добрая… Ну, не знаю…

В.В.: Какие у нее глаза, волосы, походка?

П.: Глаза черные, короткие волосы, ростом, как я, худенькая.

В.В.: Есть ли в ней что-нибудь особенное?

П.: Кажется, нет… Ничего…

В.В.: Как хорошо, что она сейчас нас с вами не слышит… Или слышит?

П.: Нет, не слышит…

В.В.: Хорошо. Как вы к ней относитесь?

П.: Нормально отношусь, хорошо отношусь…

В.В.: А что Вы испытываете, когда смотрите на нее, слушаете ее, находитесь рядом с ней?

П.: Да нормально я себя с ней чувствую… Не знаю, это трудно описать…

Спасибо, вы нам здорово помогли. Доктора, вы поняли что-нибудь из рассказа нашего коллеги? Как он испытывает тревогу? Чего он боится? Он у нас с вами такой конкретный… Он сказал нам про страх, а вот рассказывать про свои чувства трудно, так же, как и описывать других людей. Трудность рассказа о чувствах свидетельствует о наличии такого симптома, как алекситимия.

Алекситимия – это трудность словесного выражения своих чувств. Алекситимия зависит от целого ряда факторов. Есть языки, содержащие большое количество слов, обозначающих чувства. Это, например, русский, грузинский, итальянский. Я вам уже говорил, что в японском языке нет какого-то одного слова, обозначающего понятие «тоска». Японцы рисуют плохое настроение в виде солнца, закрытого тенью. Они вообще склонны к образному восприятию мира. Вот и пойми у них, что такое «грусть». А где еще, кроме русского языка, вы сможете встретить такой поэтический образ, как «светлая печаль»? Трудно представить светлую печаль, но можно. Язык позволяет или не позволяет выразить свои чувства. В тюркской группе языков существует бесчисленное множество определений различного возраста телят, но ограничено количество слов, обозначающих чувства. Для русского языка слово «депрессия» стало родным. Всем понятно, что это печаль, тоска. А вот эквивалента понятию «депрессия» в кыргызском языке мои сотрудники-билингвы пока не нашли и продолжают спорить. Существует хорошее кыргызское слово для обозначения понятия «страх», но трудно подобрать обозначение понятия «тревога».

Как бы я рассказал, что такое тревога? Тревога – это когда ты все время ждешь, что с тобой что-то должно случиться, но не знаешь, что конкретно произойдет. То ли это случится с твоими близкими, и тогда ты начинаешь хвататься за телефон, начинаешь звонить и спрашивать, как там у них дела. То ли что-то с ребенком – ушел, и нет его долго. Или думаешь, что-то на работе произойдет, но не можешь понять, что именно. И ты говоришь врачу: «эта неопределенность настолько тяжела, что я не могу места себе найти». Мы придумали для тех, кто не может выразить свои чувства словами, показывать их жестами.

Давайте снова поиграем. Разбейтесь на пары и сядьте друг напротив друга. Договоритесь, кто будет ведущим. Попросите вашего партнера показать вам руками, как он испытывает страх. Что, получается? Теперь попросите его усилить этот жест. Вот так. Продолжайте это делать минуты три. Кто сказал, что ему трудно? Почему трудно? Напряжение внутри? Почувствовали? Поздравляю, вам удалось испытать чувство тревоги. А тому, кто наблюдал за этим дерганием, спокойно было? Или смешно? Смех – разрядка напряжения, это естественно.

Когда я работаю с человеком, плохо знающим русский язык, то прошу своего пациента показать руками, что он чувствует. Жесты, демонстрирующие тревогу, вызывают тревогу и у того, кто за этим наблюдает. Вам случалось находиться в комнате, где кто-то в тревоге метался? Что вам хотелось тогда сделать? Правильно, дать ему хорошего пинка, чтобы остановился и вас не напрягал. Так вот, когда пациенту трудно самому описать тревогу, то он может использовать еще наблюдение за поведением человека или спровоцировать у него поведенческие проявления тревоги. Именно так, как мы сейчас в парах делали.

Давайте еще раз вернемся к идеям соматизации. Соматизация – это превращение тревоги и (или) депрессии в соматические симптомы. Тогда мы говорим о соматических масках депрессии и тревоги. Вспомните, мы с вами только что говорили о функциональной соматизации, определяемой границами наших с вами диагностических возможностей. Можно ли считать ее реальной соматизацией тревоги и депрессии? Нет. А ипохондрическую соматизацию? Тоже вряд ли. Я хочу вас приучить к нескольким основным вещам. Старайтесь постоянно интересоваться психическим состоянием своего пациента, в том числе его личной жизнью, изменением качества жизни в связи с болезнью, интересуйтесь его психологической реакцией на болезнь. Вы работаете в такой области, в которой вам приходится сталкиваться с очень серьезными проблемами; болезни ваших пациентов весьма серьезны и часто реально угрожают жизни. Я хочу приобщить вас к идее концептуального подхода в медицине.

Я вам только что еще раз напомнил три вида соматизации, выделенные американскими психиатрами, но сейчас говорю о том, что в этой классификации стоит засомневаться. Сомневающийся врач – это хороший врач, это доктор, который постоянно уменьшает процент своих ошибок. Я хочу, чтобы вы были хорошими врачами. И не только потому, что я вас люблю, но и из чисто эгоистических целей – заболев, я хочу попасть к хорошему врачу, а не в морг.

Мы с вами выявили, что больной гораздо охотнее предъявляет соматический симптом, потому что этот симптом понятен, он гораздо легче описывается, да и табличка на кабинете врача («терапевт, «кардиолог», «травматолог») ориентирует пациента на рассказ о физическом страдании. Вы можете себе представить, что к врачу-травматологу приходит женщина, которая рассказывает ему о своих проблемах с мужем? Представьте себе, что вы получаете примерно такой рассказ: «У меня хороший муж, он прекрасно относится к детям, обеспечивает семью, дети его любят, но я не могу с ним жить». – «Почему?» – «Да потому, что когда он пьет чай, то он его как насос засасывает, а у меня появляется волна отвращения». Если она расскажет это травматологу, то легко представить себе замешательство доктора, выслушавшего эту галиматью. Он, вероятно, скажет: «Милая, а что вы ко мне пришли, у вас нет моей патологии; руки и ноги двигаются нормально». – «Но вы же врач, – ответит пациентка, – вы изучали психологию и психиатрию в институте. Если я пойду к психиатру, то все решат, что я сумасшедшая. Но это же не сумасшествие – не любить своего мужа, а вы как врач можете дать мне совет». Реакция травматолога в этой ситуации вам наверняка понятна.

Я вспоминаю случай, когда один из моих пациентов, полковник, работающий в милиции, приехал в Бишкек в командировку. Здесь заболел психическим расстройством, напросился на прием к министру внутренних дел Киргизии и его помощнику объяснил, почему он хочет записаться на прием, таким образом: вчера он изменил своей жене и хочет, чтобы его судили судом офицерской чести. На что помощник министра ему сказал: «Товарищ полковник, да если все наши офицеры начнут по такому поводу обращаться к министру, то нас всех уже придется расстрелять, включая лично меня, и, как я предполагаю, и самого министра». Мой пациент на этом не успокоился, но когда он заявился на прием к министру в третий раз, то его под белы рученьки привели ко мне два майора. Им казалось настолько странным желание человека быть осужденным за измену жене! Естественно, что подобный товарищ и не мог восприниматься иначе, как пациент с психическим расстройством.

Вот если врачу-интернисту начнут предъявлять жалобы психологического характера, то у врача может возникнуть реакция отторжения и он сам может прервать подобный рассказ. кроме того, врач и не ориентирован на выявление симптомов тревоги и депрессии. Отсюда тревога и депрессия у наших пациентов предстают в виде соматического набора признаков. Поэтому даже само понятие «соматизация» становится расплывчатым и начинает требовать дальнейшего уточнения. Может быть, существует истинная соматизация (кто его знает?), когда тревога и депрессия проявляются даже при самом тщательном расспросе исключительно соматическими симптомами.

Мы уже говорили с вами об алекситимии, об отсутствии в ряде языков понятия «депрессии». Вчера мы беседовали с одним из моих аспирантов. Он сказал, что одной из главных проблем для психиатра в Кыргызстане является то, что в кыргызском языке отсутствует адекватный эквивалент понятия тревоги, хотя существует слово, обозначающее страх. Культуральные запреты на выражение эмоций – чрезвычайно интересная тема для исследования. Существует целый ряд культур, в том числе и советская культура, накладывающие запрет на рассказ о чувствах. Не запрещалось рассказывать об ощущениях. Вы можете себе представить нормального мальчика четырех лет, который рассказывает маме о том, что у него болит головка? Нормально? – Да. А теперь представьте себе: ребенок приходит к суровому, необщительному отцу и говорит: «Знаешь, папа, что-то мне взгрустнулось». Странно? – Верно, странно.

Я счастлив тем, что у меня были очень хорошие родители. И, хотя сейчас я старше своего отца на пять лет, я и сегодня порой в них очень нуждаюсь. Я вспоминаю любимое выражение моей мамы, когда я говорил, что мне грустно: «Работать надо. Грустно бывает от безделья, дорогой». Или: «Ты чего сидишь?» Я отвечал тогда: «Да вот, сижу, думаю». А она отвечала мне: «Работай. На работу не натыкаешься». А вот чтоб я папе такое сказал – абсолютно исключено! Мальчик, который расскажет родителям о своих чувствах, о том, что, например, он не хочет выходить на улицу, потому что Вовка его девчонкой обозвал. Слово «девчонка» – показатель слабости. Ну, женщине еще дается право на чувства, мужчине же это категорически запрещено. Поэтому многие культуры ориентированы на то, чтобы люди вообще не говорили о чувствах. Толковали о работе, о каких-то конкретных ситуациях. Я очень сомневаюсь, что наша культура в ближайшее время откажется от подобного запрета.

Давайте вместе с вами вспомним ваш выпускной вечер в институте. Поднимите руку те из вас, кому родители задавали вопрос о чувствах, которые вы испытывали, когда стали врачом? То, что вы приводите мне сейчас в пример, – это вопрос о действиях, а про чувства у вас спрашивали? Нет? Это нормально, доктора. Нормально, к сожалению, для нашей с вами культуры. Тем не менее, у кого-то перед началом врачебной карьеры могло возникнуть чувство страха («как же я буду лечить больных, я же ничего не знаю?!»). А другой скажет: «Слушай, мам, я как представлю, что теперь нужно идти на работу к восьми утра и задерживаться до семи вечера, а то и позже… И с утра до вечера я буду слышать только о том, как у кого-то что-то болит. А если у него перестало болеть, так он и перестал ходить. Вот я представил, мама, такую жизнь и подумал: Господи, куда ж я попал, зачем мне это надо! Знаешь, как у меня на душе скверно, какая тоска…» А ведь некоторые из вас наверняка испытывали подобный страх, однако не думаю, что вы говорили со своими родителями о подобных чувствах. Вот я сейчас рассказываю вам об этом, а думаю о том, как часто я сам говорил со своей дочкой о ее чувствах. Я сейчас разговариваю с ней иногда о чувствах, но когда она училась в школе, я не делал этого. Я знаю, что были ситуации, когда должен был вести себя с ней по-другому… Но я вспоминаю, что я повторял одно: надо работать.

Понятие алекситимии возникло двадцать лет назад. Тогда, когда росла моя дочь, не было еще всей этой проблемы культурального запрета на чувства. То есть она была, но о ней никто не задумывался. Бог не дал мне таланта догадаться об этом. А научиться у кого-нибудь я не мог, так как данная проблема еще не разрабатывалась в мировой медицине. Мой человеческий и практический совет молодым людям: разговаривайте со своими деть­ми и родителями о чувствах, – поверьте мне, это важно делать вовремя. По-моему, умение выражать чувства словами не слишком зависит от образования. Некоторые люди с высшим образованием выражают чувства гораздо хуже, чем деревенские старушки. Последние порой так образно рассказывают о своих чувствах, что хочется им посоветовать пойти преподавать в Национальную академию наук и научить, наконец, наших академиков описывать свои чувства. Когда такой академик приходит к тебе и ты начина­ешь спрашивать его о чувствах, то он тебе рассказывает о дело­вых ситуациях. Ты ему – про чувства, а он – опять про ситуации или о своих ощущениях. Ты его спрашиваешь: «авот страх – это чувство?» «Да», – отвечает он. «Расскажите о страхе». А он тебе: «Сердце колотится, голова начинает болеть». – «А что вы при этом чувствуете?» – «Говорю же, голова болит». Так и хочется деревенскую старушку сделать его учительницей. Иногда такие бабушки о чувствах рассказывают так, что даже плохо зная русский язык, ты сразу же понимаешь, насколько они страдают.

Я вспоминаю своего пациента – выпускника Политехнического института, у которого были сложные отношения со своей невестой, врачом-терапевтом. Он считался завидным женихом. Красивый мужчина, с высшим образованием. Невесту выбрал не очень привлекательную внешне, но она ему нравилась. Правда, до нее он пообещал жениться уже трем девушкам. После этой свадьбы он начал чахнуть, постоянно что-то болело – то сердце, то голова. Его супруга (врач) посоветовала ему поехать к целителю – деду Афанасию. Пациент рассказал деду о трех своих бывших невестах, дед подул на блюдечко, посмотрел туда и говорит: «Ну-ка, видишь эту Аню? Это твоя бывшая невеста, она тебя и заколдовала. Вот она-то тебя и заколдовала». Гениальным психотерапевтом был этот дед Афанасий. Дело происходило на дальнем хуторе, в девять часов вечера. Дед пообещал помочь молодому человеку в том случае, если тот привезет ему бутылку кагора. И это в то время, когда был полный запрет на продажу алкоголя. Дед также поставил условие: привезти кагор до 11 часов вечера. За 15 минут до положенного срока они привезли деду кагор, дед его заколдовал, после чего пациент стал пить это вино по особой дедовской схеме – и через 3 дня почувствовал себя лучше. А ведь до этого он ходил к врачам, всем жаловался на недомогание, слабость, боли в области сердца, плохой сон и потливость рук. Какой диагноз вы бы ему поставили? – Верно, вегетососудистую дистонию. Но поскольку сердце долго болело, то уже обнаружили бы и остеохондроз, и еще целый воз болезней, а он поправился от бутылки кагора. Почему он оказался у меня? – Он пришел ко мне спустя тридцать лет после посещения деда Афанасия, который к тому времени уже помер. Сын данного пациента купил ему дом, и в этом доме тот стал себя плохо чувствовать. Привели его ко мне в связанном виде, потому что он категорически не хотел идти ни к какому врачу (а к психиатру тем более). Заказ у него был на снятие сглаза. Но в конце концов этот человек понял, что сглаза все-таки не было, что к плохому состоянию его привели другие причины, прежде всего алкоголь, которым он снимал страх и тревогу. А тревога у него возникла непосредственно перед уходом на пенсию…

Вот вам пример того, почему люди обращаются к целителю. Причину своего недуга они определяют как психологическую, но не считают, что врач-интернист сможет им помочь, а к психиатру идти не надо. Мой аспирант выяснил, что жители Баткена с тревожными и депрессивными расстройствами с психологическими проблемами обращаются к целителю, а с соматическими – к врачу. Очень четкое разделение – на душу и тело, не находите?

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 6075)

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player