Глава 1. Содержание и задачи медицинской психологии  (начало)

 

Психологическое состояние человека имеет решающее значение в возникновении болезни, обусловливает особенности ее течения, определяет развитие (прогноз) и успех лечебных воздействий. Влияние врача, его случайные или намеренные бодрящие или угнетающие воздействия, внушения, самовнушения больного могут коренным образом видоизменить (трансформировать) всю картину болезни и в значительной мере изменить ее течение. Поэтому истинное распознавание и правильное понимание болезни доступно только при условии знания индивидуальных особенностей больного. Следовательно, индивидуальный подход к больному обеспечивает как большую глубину и тонкость распознавания (диагностики), прогноза болезни, так и рациональный выбор наиболее эффективного лечения. Сказанное относится к любому больному независимо от его образования, пола, возраста, а также от характера заболевания.

Содержание, место среди других дисциплин и объем медицинской психологии до настоящего времени неодинаково понимаются разными специалистами. Существует несколько, иногда противоположных, взглядов на это.

Одни авторы видят главную задачу медицинской психологии в возможно более полном обучении студентов-медиков и врачей основам традиционной психологии. Нет сомнения в том, что более широкое образование по вопросам психологии лишь обогащает будущего врача. Однако для последующей его врачебной деятельности знание психологии, изучаемой в ущерб другим собственно медицинским дисциплинам, не становится настолько необходимым, чтобы за счет дополнительного включения ее в учебный план перегружать и без того насыщенную программу высшей медицинской школы. Медицинская психология — отрасль психологии, но прикладная отрасль к медицинской практике.

Другие исследователи, в первую очередь Э. Кречмер, автор наиболее известного в мире курса медицинской психологии, основой содержания последней считают психологический анализ природы болезней и, в частности, нервно-психических. Такое построение курса может быть оправданным для специалистов. Не касаясь ряда спорных методологических позиций Э. Кречмера, следует отметить расширение объема медицинской психологии автором за счет, например, обсуждения значения гипоноических и гипобулических механизмов при объяснении отдельных истерических и шизофренических расстройств или рассмотрения связей между отдельными явлениями психической деятельности и церебральными процессами. Изложение других вопросов, в том числе содержания инстинктов, темперамента и аффективности, темперамента и характера, мастерски выполненное Э. Кречмером, нередко производится без необходимой последовательной систематизации соответствующих категорий.

Третьи авторы в курсе медицинской психологии излагают общую психопатологию, т. е. обсуждают симптомы и синдромы психических болезней, подменяя тем самым медицинскую психологию общей психопатологией.. Предметом изучения медицинской психологии в этом случае становятся психические болезни. Именно поэтому такое понимание медицинской психологии также не может быть принято как совершенное.

Предметом медицинской психологии, с нашей точки зрения, являются многообразные особенности психики больного и их влияние на здоровье и болезнь, а также обеспечение оптимальной системы психологических целебных влияний, в том числе всех обстоятельств, сопутствующих обслуживанию больного, которое правомерно объединить в систему врач — пациент.

Особенностями современной медицины являются: продолжающееся дробление и дифференциация ее разделов, рост числа узких специальностей, все более широкое использование технических устройств (аппараты и приборы) в обследовании и лечении больных; растущее применение электронных приборов и вычислительных машин, привлекаемых, в частности, для распознавания болезней; использование в параклинических (лабораторных) исследованиях современных данных биологии, химии, физики, биофизики, кибернетики приводит порой к недооценке клинического мышления, к искусственному расчленению единства больного человека на частности, к утрированной технизации, чреватой дегуманизацией клинической медицины. Сами по себе процессы эти естественны и закономерны, однако они нуждаются в постоянной диалектической коррекции. Такой процесс в развитии современной науки, в том числе медицинской, поставил общую задачу: создать специальный раздел — науковедение, науку о науке, которая объединяет общие принципы организации науки, способствующие ее интеграции и более успешному развитию. Поэтому естественно, что сложные процессы, происходящие в современной медицине, должны также найти свои объединяющие критерии. В отличие от большинства иных форм производственной деятельности медицина имеет дело с самым тонким и потенциально ранимым объектом деятельности — человеком, что тем более типично для больного человека.

У всех больных, независимо от особенностей болезни, специфические реакции психики и особенности личности обнаруживают общие тенденции.

В связи с этим самостоятельным разделом медицинских знаний, который объединяет психологические проблемы больных людей на разных этапах их жизни и болезни, становится медицинская психология. Медицинская психология, следовательно, также относится к медицинской практике (в широком ее понимании), как науковедение к науке во всем многообразии проблем последней. В связи с этим правомерно говорить, что медицинская психология является пропедевтикой ко всем клиническим дисциплинам.

Медицинская психология способствует, таким образом, не только улучшению необходимых контактов с больными, быстрейшему и наиболее полному выздоровлению, но и предупреждению болезней, охране здоровья, воспитанию гармонической личности, с которой имеют дело в первую очередь педагогические и медицинские работники.

Более широко медицинская психология изучает весь диапазон благотворных или пагубных влияний многообразно меняющейся личности человека и межличностных отношений на его здоровье и болезнь.

Основная цель преподавания медицинской психологии сводится к воспитанию у студентов гуманизма, высокой производственной медицинской культуры, этики врача и широкого психогигиенического (психопрофилактического) подхода в лечении больного человека.

Медицинскую психологию следует делить на общую и частную.

Общая медицинская психология излагает:

— основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики), психологии врача (медицинского работника), психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений;

— учение о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях;

— учение об индивидуальности (темперамент, характер, личность), об эволюции и этапах постнатального онтогенеза ее (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), об аффективно-волевых процессах;

— медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны.

Существенными разделами медицинской психологии являются психогигиена (гигиена психической жизни, психопрофилактика — предупреждение расстройств психической деятельности) и психотерапия — раздел терапии, использующий прямые методы воздействия на психику, обеспечивающие устранение болезненных расстройств у больного.

Среди ведущих проблем психогигиены главное значение для медицинской психологии приобретают:

— психология медико-генетических советов и консультаций;

— психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой имеются лица с уродствами развития, рецидивирующими острыми или затяжными заболеваниями;

— психогигиена лиц в кризовые периоды их жизни, включая пубертатный и климактерический периоды;

— психогигиена брака и половой жизни;

— психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников;

— психогигиена режима лечебных учреждений;

— психогигиена взаимоотношений врача и больного.

Частная медицинская психология раскрывает ведущие аспекты врачебной этики при общении с конкретным больным и при определенных формах болезней. Главное внимание при этом обращают на:

— особенности психологии больного с пограничными формами нервно-психических расстройств (наиболее чувствительных и ранимых больных), которые фактически являются объектом деятельности врача любой специальности;

— психологию больных на этапах подготовки, проведения хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде;

— особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, новообразованиями, гинекологическими, кожными, нервно-психическими);

— психологию больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота, глухонемота и др.);

— медико-психологический аспект трудовой, военной и судебной экспертиз.

МЕСТО МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ СРЕДИ ДРУГИХ ДИСЦИПЛИН

Медицинская психология — это самостоятельный раздел медицинских знаний, включающий психологические проблемы, возникающие у больных людей на всех этапах формирования болезни и в разных условиях пользования медицинской помощью. Она самостоятельна лишь постольку, поскольку имеет свой предмет исследования. Вместе с тем содержание медицинской, психологии становится действенным лишь во взаимопроникновении со сложившимися задачами и целями практической медицины вообще и каждым конкретным разделом клинической медицины в частности. При всей важности медицинской психологии совершенно естественно, что вне общей медицинской практики она не только беспомощна, но и неприемлема. В свою очередь каждый частный раздел медицинской практики, лишенный свойственных ему медико-психологических аспектов, остается лишь разделом эмпирической медицины, медицинского практицизма, исключает целостное понимание больного, его индивидуальные проблемы, возникающие в период болезни, и нарушает единство отношений его с медицинскими работниками.

Психология больного при разных формах патологии неодинакова. Это объясняется не только разными последствиями болезней для организма, но и особенностями оценки больными их общественной (социальной) значимости. Речь при этом идет об особенностях оценки-распространенности и опасности болезни для жизни (ишемическая болезнь сердца, новообразования), этических последствиях ее (сифилис), последствиях, задевающих эстетические основы личности (обезображивающие повреждения лица), или интимном значении пораженной болезнью системы (органа) — заболевания половых органов, мочевыводящей системы и др. При всем этом имеются общие медико-психологические закономерности, типичные для любого больного. В связи с этим медицинская психология, развивая эти общие законы, постоянно связана со всеми аспектами медицинских знаний.

Наряду с этим медицинская психология никогда не утрачивает связи с общей психологией, успехи которой неизменно совершенствуют как ее методы, так и содержание. Медицинская психология изучает психологию больного, который живет в конкретных общественных условиях (семья, производство, социальное окружение и др.), что определяет ее неизменную связь с общественными науками, в частности с социологией, этикой и эстетикой.

Психология вообще и медицинская психология в частности, так же как психиатрия, были и остаются ареной ожесточенной идеологической борьбы. Это и понятно, если помнить, что главным критерием, отличающим материалиста от идеалиста, является то, как он рассматривает материю и сознание (первична материя, а сознание вторично или наоборот). Не случайно советская психология характеризуется тем, что методологической основой ее служит диалектический материализм, она постоянно критически оценивает появление новых «философий» в зарубежной науке, охотно принимает все то прогрессивное, что глубже раскрывает природу вещей, и категорически отвергает любые наукоподобные, тем более реакционные, «новинки». Советская психология исходит, в частности, из ленинского положения о том, что «Познание может быть биологически полезным, полезным в практике человека, в сохранении "жизни, в сохранении вида лишь тогда, если оно отражает объективную истину, независящую от человека. Для материалиста «успех» человеческой практики доказывает соответствие наших представлений с объективной природой вещей, которые мы воспринимаем» (Ленин В.И. Полн. собр. соч., изд. 5-е, т. 18, с. 142).

Понятен поэтому тот факт, что медицинская психология, если она рассчитывает на максимальный успех, в методологическом плане может строиться Только на принципах диалектического материализма. Это подтверждает и весь ход ее становления.

ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ВЗГЛЯДОВ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА

История свидетельствует о том, что проблемы лечения имеют давнее происхождение.

До настоящего времени сохранилась как музейная редкость личная аптечка с набором лечебных средств, принадлежащая одной из египетских цариц, которая жила за 2000 лет до нашей эры. В папирусе Древнего Египта, датированном XVI веком до н. э., содержатся заклинания, которые могут оказать помощь при ста различных заболеваниях. По описанию Геродота, посетившего Египет в V веке до н. э., «медицина у египтян разделена на отделы; каждый врач занимается лишь определенным видом болезни, один лечит глаза, другой —голову, третий — зубы; есть и такие, которые заняты невидимыми болезнями». К последним Геродот относил и многие болезни духа, болезни психические, которые уже в то время побуждали к поискам специальных методов подхода к больному и особых форм предупреждения болезненных изменений психики.

Элементы медико-психологического, психогигиенического влияния можно видеть в особенностях подхода к больному врачей древности. Египетские врачи, внимательно обследуя больного, высоко ценили значение анамнеза, а исследованию подвергали не только «человеческое тело» (у нас — соматическое обследование), не только то, что «выходит из него — кал, мочу, мокроту, кровь» (прообраз параклинических исследований), но и особенности изменений духовной его жизни.

В арсенале лечебных средств египетской медицины наряду с химическими, физическими и биологическими использовались и психические формы влияния на больного, в частности словесное, мимическое и пантомимическое воздействия.

Одновременно с развитием медицины в Египте значительных успехов она достигла в Мессопотамии. Свод законов Гаммураби (около 2000 лет до н. э.) включал наряду со многими иными и положения о медицинской этике. Эти законы, в частности, высоко оценивали деятельность и звание врача. Врачебная этика поддерживалась не только значительными размерами вознаграждения, но и системой наказаний, которые применялись по отношению к врачам, совершившим проступки или обнаружившим свое невежество. Интересно, что уже в этот период были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т. е. по сути дела законы, регламентирующие гигиенические, в том числе и психогигиенические, основы оздоровления населения.

Сирийский врач Сараджа в свое время говорил больному: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будет легче одолеть ее».

Со времени расцвета персидской медицины Зореастра (примерно XI—II век до н. э.) сохранилось описание идеальных качеств, к обладанию которыми должны стремиться все врачи. Некоторые из этих качеств, специально отмеченные персидской медициной, раскрывают ее эмпирические подходы к проблемам психогигиены, а следовательно, и к медицинской психологии. По указаниям персидской медицины, врач должен не только глубоко изучать медицину, много читать и заниматься, накапливать возможно больший опыт по специальности, но и вырабатывать в себе умение выслушивать больного спокойно, болезнь его распознавать тщательно и старательно, а лечить добросовестно. При встрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, быть на всем протяжении встречи с ним внимательным, сердечно, дружественно настроенным и делать все это для того, чтобы умышленно не затягивать болезнь, способствовать ее быстрейшему лечению, чтобы обеспечивать выздоровление больного и предупреждать рецидивы болезни.

В этот период развития персидской медицины значительных успехов достигла практическая гигиена. Большое внимание уделялось чистоте жилищ, очистке питьевой воды, профилактике заразных болезней, воспитанию чистоплотности. Домашняя муха в то время описывалась как одно из самых вредных существ. В ряде законоположений того времени прямо указывалось на то, что правители Персии обязаны строить больницы, снабжать их врачами, лекарственными средствами и т. д.

Следует отметить, что медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей: «исцелителей святостью», «исцелителей законом» и «исцелителей ножом».

Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанностью было врачевание в широком смысле этого слова и тонкое, мудрое, разумное использование в нем высших душевных качеств врача, того, что в настоящее время мы называем психотерапией в практике врачевания. Вторые исцеляли законом, т. е. занимались устранением причин болезней. Их называли иначе —≪мастерами здоровья ≫. Третьи, как видно из наименования, занимались хирургической помощью.

Одновременно с египетской, вавилонской, персидской культурой бурный подъем и расцвет переживала культура древней Индии, а позднее и Древнего Китая. Медицина того периода отличалась многими оригинальными особенностями, среди которых прославились на весь мир практическая система самовоспитания йогов и китайская дыхательная гимнастика.

Как та, так и другая выгодно отличались в первую очередь тем, что были пронизаны разумными идеями самопознания, самовоспитания, методами достижения внутренней гармонии и самокоррекции аномальных телесных или психических качеств.

Греческая медицина, видимо, переняла в ходc своего развития многие рациональные достижения как египетской, так и персидской медицины. Об этом, в частности, свидетельствует тот исторический факт, что еще в VIII веке до н. э. в Древней Греции культура и наука не были высоко развиты, а уже во II веке,греческая наука и медицина достигли небывалого расцвета. Успехи греческой медицины настолько широко известны, что вряд ли стоит на них останавливаться. Напомним лишь, что изучение основ нравственности, добродетельности, в том числе и врачей, достигло в этот период высокого уровня. Проиллюстрируем это лишь двумя высказываниями великих мыслителей Греции: «Природа, — учил Аристотель, — дала человеку в руки оружие — интеллектуальную моральную силу, но он может пользоваться этим оружием и в обратную сторону, поэтому человек без нравственных устоев оказывается существом самым нечестивым и диким, низменным в своих половых и вкусовых инстинктах». Подчеркивая практическую важность добродетельного отношения к людям, Демокрит учил, что «должно приучать себя к добродетельным делам и поступкам, а не к речам о добродетели».

Настоятельная необходимость познавать не болезни, а больных, со всем многообразием особенностей течения заболеваний и разного отношения к ним привела, в частности, Гиппократа к разделению типов человеческих индивидуальностей на четыре темперамента. Гиппократ, а позднее Гален определяли эти темпераменты как сангвинический (представители его отличаются уравновешенностью, подвижностью, живостью, эмоциональной выразительностью, отзывчивостью), флегматический (обладателям его свойственны спокойствие, медлительность, размеренность в действиях, обстоятельность и последовательность), холерический (холерики безудержны, порывисты, резки в своих проявлениях, им присущи бурные реакции, состояния подъема, горячности, нередко сменяющиеся периодами спада активности) и меланхолический (угрюмость, робость, неуверенность, нерешительность, преобладание грусти, подавленного душевного состояния, боязнь трудностей). В этой систематике темпераментов были заложены основы индивидуального подхода к людям, обеспечивающие развитие дифференцированной психопрофилактики и психотерапии. Не случайно, что с именем Гиппократа, этого величайшего мыслителя и врача Эллады, связана клятва, которую на протяжении многих веков давали выпускники высшей медицинской школы. Не случайно и то, что в тексте клятвы особое внимание уделено утверждению высоких моральных качеств врача, обеспечивающих наиболее гуманные формы общения с больными.

 

(Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология.

– 2-е изд., перераб. и доп.  – М.: Медицина, 1984. – С. 4–12.)