Психотерапевты о психотерапии и о себе

Деларю В.В., Горбунов А.А. (Волгоград)

Деларю Владимир Владимирович

– член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор социологических наук, кандидат медицинских наук, профессор; профессор кафедры общей и клинической психологии (Волгоградский государственный медицинский университет).

E-mail: bulgan@tele-kom.ru

Горбунов Александр Анатольевич

–  преподаватель кафедры общей и клинической психологии (Волгоградский государственный медицинский университет).

Аннотация. В статье рассматриваются результаты анкетирования врачей-психотерапевтов г. Волгограда о проблемах и перспективах отечественной психотерапии; констатируется недостаточная подготовка респондентов по специальности.

Ключевые слова: психотерапия, анкетирование психотерапевтов.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение. В настоящее время психическое здоровье относится к числу наиболее серьезных проблем, стоящих перед всеми странами; при этом, как и во всем мире, рост заболеваемости психическими расстройствами в РФ происходит преимущественно за счет непсихотических расстройств, в патогенезе которых ведущую роль играют психогенные факторы, т.е. те факторы, патогенное влияние которых наиболее эффективно корригируется оказанием психотерапевтической / психологической помощи [1, 4, 6, 9, 11]. Однако проведённые исследования отношения населения и специалистов первичного звена здравоохранения показывают их достаточно сдержанное отношение к психотерапевтической помощи [2, 10]. В этой связи особый интерес вызывают представления врачей-психотерапевтов о «своей» специальности.

Материалы и методы исследования. В апреле-июне 2009 г. с помощью специально разработанной анкеты было проведено анонимное анкетирование 37 врачей-психотерапевтов г. Волгограда (метод основного массива).

Результаты исследования и их обсуждение.

Относительно объёма оказываемой в настоящее время психотерапевтической помощи мнения специалистов разделились практически поровну и были достаточно неутешительными: 43,2% считали, что она оказывается в недостаточном объёме, а 48,6% – что вообще не оказывается. Соответственно, только отдельные врачи (2 человека; 5,4%) ответили, что психотерапевтическая помощь оказывается в должном объёме и еще 1 (2,8%) затруднился ответить. Стаж работы в профессии влиял на позицию по данному вопросу: если врачи со стажем 10 и более лет чаще считали, что психотерапевтическая помощь оказывается в недостаточном объёме (55,6%) и, реже, что практически не оказывается (38,9%), то среди их менее стажированных коллег наблюдалась прямо противоположная тенденция – 57,9% считали, что она не оказывается, а 31,6% – что оказывается в недостаточном объёме (точку зрения о том, что психотерапевтическая помощь оказывается россиянам в должном объёме, также высказывали исключительно психотерапевты, проработавшие менее 10-ти лет по данной специальности).

Согласно мнения большинства психотерапевтов (62,2%), в настоящее время психотерапевтическая помощь преимущественно оказывается в психиатрической практике; то, что она оказывается преимущественно в общемедицинской практике считали всего 2 специалиста (5,4%); что примерно одинаково в психиатрической и общемедицинской практике («пятьдесят на пятьдесят») – 18,9% и 13,5% затруднились ответить на данный вопрос. Если относительно преимущественного оказания психотерапевтической помощи в психиатрической практике мнения специалистов с разным стажем работы совпали (считающих так было 63,2% среди проработавших до 10-ти лет и 61,1% – среди проработавших 10 и более лет), то относительно других позиций были выявлены определенные различия. В частности, среди более стажированных специалистов 27,5% ответили, что она оказывается примерно одинаково часто в психиатрической и общемедицинской практике и не было встречено мнений о её преимущественном оказании в общемедицинской практике, а среди проработавших до 10-ти лет в психотерапии 10,5% считали, что психотерапевтическая помощь оказывается примерно одинаково в психиатрической и общемедицинской практике и столько же (10,5%) – что она оказывается преимущественно в общемедицинской практике.

Преимущественное оказание психотерапевтической помощи в психиатрических учреждениях следует рассматривать как негативный факт, поскольку подавляющее большинство реальных (и, в значительно большем количестве, потенциальных) потребителей данной помощи обращаются в общесоматические, а не в психиатрические (психоневрологические) учреждения.

На вопрос: «В учреждениях формы собственности преимущественно оказывается психотерапевтическая помощь?», респонденты одинаково часто называли государственные (муниципальные) учреждения (29,7%), негосударственные (частные) психотерапевтические кабинеты (29,7%); несколько чаще опрошенные считали, что примерно одинаково государственными и негосударственными структурами (35,2%). Однако если психотерапевты со стажем 10 и более лет чаще всего придерживались позиции, что в настоящее время психотерапевтическая помощь преимущественно оказывается в государственных (муниципальных) учреждениях (38,9%), реже назывались негосударственные (частные) психотерапевтические кабинеты (33,3%) и еще реже – что примерно одинаково государственными и негосударственными структурами (27,8%), то для проработавших до 10-ти лет в профессии была характерна прямо противоположная тенденция: они реже всего считали, что психотерапевтическая помощь преимущественно оказывается в государственных (муниципальных) учреждениях (21,1%), далее шли негосударственные (частные) психотерапевтические кабинеты (26,3%) и чаще всего – что примерно одинаково государственными и негосударственными структурами (42,1%). В целом же ответы респондентов разных стажевых групп на данный вопрос свидетельствуют о том, что психотерапевтическая помощь всё же в большинстве случаев оказывается в частных (негосударственных) структурах.

Большинство психотерапевтов (59,5%) проводят психотерапевтические сеансы без помощи психолога (с помощью психолога – 40,5%), но если психотерапевты со стажем 10 им более лет в 3,5 раза чаще проводят свои сеансы без психолога, чем с психологом, то проработавшие менее 10 лет специалисты – почти в 1,5 раза чаще с психологом чем без него.

У половины опрошенных специалистов (56,8%) психотерапевтические сеансы, как правило, носят индивидуальный характер; у 35,1% – индивидуальные и групповые сеансы сочетаются (примерно «пятьдесят на пятьдесят») и всего 8,1% психотерапевтов проводит преимущественно групповые сеансы; стаж работы в профессии не влиял на позицию респондентов относительно данных тактик работы. Но, в настоящее время в большинстве видов, направлений и методик психотерапии групповые формы занятий преобладают над индивидуальными [4, 9].

43,2% психотерапевтов ответили, что обращающиеся к ним пациенты чаще всего полностью проходят назначенный курс лечения; такое же количество (43,2%) выбрало ответ, что «не полностью, получают где-то около половины сеансов» и остальные 13,6% считали, что обращающиеся к ним пациенты, едва начав лечиться, перестают ходить (после одного-двух сеансов). Если среди психотерапевтов со стажем 10 и более лет 55,6% ответили, что обращающиеся к ним пациенты чаще всего полностью проходят назначенный курс лечения, 38,9% – что не полностью (где-то около половины сеансов) и всего 5,5% – что, едва начав лечиться, пациенты перестают ходить, то среди психотерапевтов со стажем работы до 10-ти лет было выявлено другое распределение ответов: 47,4% считали, что обращающиеся к ним пациенты чаще всего не полностью проходят назначенный курс лечения, 31,6% – что полностью проходят и 21,0% – что едва начав лечиться, перестают ходить (после одного-двух сеансов). Однако представляется, что подобные различия в ответах психотерапевтов со стажем до 10-ти лет и со стажем 10 и более лет можно трактовать двояко: с одной стороны, более опытные специалисты квалифицированнее оказывают помощь и, соответственно, пациенты реже испытывают недовольство и бросают лечение, но, с другой стороны, нельзя исключить и того, что проработавшие 10 и более лет врачи-психотерапевты в большей степени переоценивают свою деятельность, чем их менее опытные коллеги вследствие свойственной всем людям переоценки своего «Я» или «предрасположения в пользу своего «Я»» [5].

Мнения респондентов с разным стажем работы относительно основной причиной, по которой пациенты чаще всего не заканчивают полностью рекомендуемый курс психотерапевтического лечения, практически совпали: большинство врачей как со стажем до 10-ти лет (63,2%), так и со стажем 10 и более лет (77,8%) считали, что пациенты недостаточно ответственно относятся к назначенному лечению, а ссылки на отсутствие времени, важные дела и тому подобное – это просто отговорки. 8,1% врачей сослались на какие-то экстремальные ситуации у пациентов, препятствующие полноценному лечению. Такое же количество специалистов (8,1%) ответили, что от пациентов требуются слишком большие материальные затраты на полноценный курс лечения; такая точка зрения встретилась только среди психотерапевтов со стажем до 10-ти лет (в данной стажевой группе её разделяли 15,8%). На другие причины, препятствующие завершению рекомендуемого курса лечения, указали 27,0% врачей.

Для эффективности психотерапии большое значение имеет вера пациентов в своего врача. Поэтому несомненный интерес представляют представления психотерапевтов о возможности реализации в психотерапии принципа информированного согласия, сводящегося к тому, что мало получить от пациента согласие, надо, чтобы оно было осознанным, понятным для больного, чтобы больной был непременно информирован о последствиях, возможных осложнениях, о других альтернативных способах лечения. Мнения опрошенных специалистов разделились практически поровну между тремя точками зрения: 32,5% считали, что реализация принципа информированного согласия в психотерапии полностью возможна; 29,7% – что ограниченно возможна и 27,0% – что невозможна. Определённое влияние на позицию по этому вопросу оказывал стаж работы в профессии: полностью возможным реализацию данного принципа одинаково часто считали как психотерапевты, проработавшие до 10-ти лет, так и проработавшие 10 и более лет (31,5% и 33,3%); близким было и количество специалистов, ответивших «ограниченно возможна» (26,3% и 33,3% соответственно). Однако среди ответивших «практически невозможна» в 1,5 раза было больше специалистов со стажем 10 и более лет (33,4% против 21,1% среди их менее опытных коллег), а затруднялись ответить исключительно проработавшие менее 10-ти лет (в данной стажевой группе такой ответ выбрал почти каждый пятый респондент – 21,1%).

В настоящее время в отечественном здравоохранении принят подход, согласно которому врачи-психотерапевты должны быть подготовлены, в первую очередь, из врачей-психиатров [7, 8, 9]. В этой связи была изучена позиция самих психотерапевтов по данному вопросу, которая оказалась достаточно неоднородной. Один из трёх опрошенных психотерапевтов (37,9%) согласился с тем, что врачей-психотерапевтов лучше всего готовить из врачей-психиатров; один из четырёх (24,3%) сомневался в этом и один из трёх (35,1%) не согласился с этим (всего один специалист – 2,7% – затруднился ответить на данный вопрос). Стаж работы в профессии практически не влиял на позицию респондентов по данному вопросу.

Среди недостатков подготовки врачей-психотерапевтов из психиатров чаще всего называлось то, что психиатры ориентированы на «выраженные» нарушения, а негрубой пограничной патологии часто не уделяют должного внимания, даже когда они становятся психотерапевтами – на это указали немногим менее половины респондентов (43,2%). Далее шло то, что врачи, работавшие ранее психиатрами и ставшие психотерапевтами, преимущественно ориентированы на работу с больными психиатрической, а не общемедицинской практики (37,8%) и то, что подобный подход ограничивает возможности врачей других специальностей стать психотерапевтом (естественно, после соответствующей специализации), что встречается достаточно часто (18,9%). 21,6% респондентов указали на другие недостатки, а 24,3% опрошенных психотерапевтов не видели каких-либо недостатков в подготовке врачей-психотерапевтов из психиатров1.

Стаж работы в профессии оказывал определённое влияние на позиции респондентов: относительно одних недостатков мнения совпадали, относительно других – различались. В частности, специалисты с разным стажем работы одинаково часто отмечали то, что психиатры ориентированы на «выраженные» нарушения, а негрубой пограничной патологии часто не уделяют должного внимания даже когда они стали психотерапевтами (среди проработавших до 10-ти лет так считали 42.1%, среди проработавших 10 и более лет – 44,4%); одинаковое количество специалистов не видело недостатков в таком подходе (26,3% и 22,2%). С другой стороны, психотерапевты со стажем работы до 10-ти лет почти в 2,5 раза чаще, чем их более стажированные коллеги, считали, что врачи, работавшие ранее психиатрами и ставшие психотерапевтами, преимущественно ориентируются на работу с больными психиатрической, а не общемедицинской практики (52,6% против 22,2%) и в 2,5 раза реже, что это ограничивает возможности врачей других специальностей стать психотерапевтом (10,5% против 27,8%).

В целом же, ответы на вопросы относительно целесообразности подготовки психотерапевтов из психиатров свидетельствуют о том, что большинство респондентов не разделяют такого подхода.

Среди причин, мешающих развитию психотерапии, респонденты чаще всего называли то, что руководители / организаторы здравоохранения недооценивают значимость психотерапии и что значительная часть людей отождествляет понятия «психотерапия» и «психиатрия» (данные причины указали по 64,9% опрошенных специалистов; на этот вопрос также можно было дать несколько ответов). Безусловно, обращает на себя внимание то, что два из трёх врачей-психотерапевтов негативно охарактеризовали отношение руководителей / организаторов здравоохранения к психотерапии.

Среди других причин, мешающих развитию психотерапии, более половины психотерапевтов (56,8%) назвали то, что значительная часть людей не знает о том, что им показано психотерапевтическое лечение; 40,5% – то, что нередко психотерапевтическую помощь оказывают лица, не имеющие медицинского образования, что дискредитирует саму психотерапию; 37,8% – то, что рекомендацию обратиться к психотерапевту определенная часть населения воспринимает как оскорбление; 35,1% отметили ограниченное количество психотерапевтических кабинетов (отделений) в муниципальных учреждениях здравоохранения; 32,4% – платный характер психотерапевтической помощи, что делает её недоступной для значительной части населения. На излишне формально-бюрократические требования к подготовке врачей-психотерапевтов и ограниченное количество соответствующих специалистов в данном контексте указали по 29,7% респондентов; что значительная часть людей не верит в психотерапию – 27,0%; что психотерапевтическая помощь оказывается практически исключительно на платной основе, а многие люди в принципе не готова платить (хотя и имеет такую возможность) – 24,3%; на ограниченное количество частных психотерапевтических кабинетов – 16,2%; что имеются «другие» причины, мешающие развитию психотерапии – 16,2%.

Примечательно, что никто из респондентов не выбрал ответ «нет причин, мешающих развитию психотерапевтической помощи населению», зато каждый психотерапевт выделял достаточно много причин, мешающих развитию психотерапии (в среднем – 4,8), что свидетельствует о многочисленности дисфункционально действующих факторов, препятствующих реализации данной социальной практики и, соответственно, делающих маловероятной институционализацию психотерапии в ближайшие годы.

По мнению двух третей опрошенных специалистов (64,9%) в настоящее время психотерапевтическая помощь преимущественно оказывается на платной основе; каждый пятый (21,6%) затруднился ответить на данный вопрос и каждый восьмой (13,5%) считал, что психотерапевтическая помощь оказывается преимущественно на бесплатной основе (распределение ответов специалистов с разным стажем работы между этими тремя позиция было, практически, одинаковым).

На взгляд всего 8,1% врачей психотерапевтическая помощь должна быть бесплатной для пациента, еще 2,7% (1 специалист) затруднились конкретизировать своё мнение, а остальные респонденты (89,2%) считали, что психотерапевтические сеансы / или консультации должны оплачиваться. При этом единичными были мнения, что стоимость одного сеанса/консультации у врача-психотерапевта должна составлять в среднем до 350 рублей или более 1750 рублей (за это высказались по 2,7% врачей). Основная же масса респондентов – 78,4% – считала оправданной стоимость одного сеанса в пределах 350-1750 рублей (350-700 рублей – 37,8%; 700-1750 рублей – 40,6%). Здесь можно отметить определенные расхождения в оценках специалистов с разным стажем работы: если за стоимость в 350-700 рублей высказались 36,8% психотерапевтов, проработавших менее 10-ти лет и 38,8% их более стажированных коллег, то за стоимость в 700-1750 рублей высказались 31,6% и 50,0% врачей соответственно.

Что касается профессионального самоопределения врачей-психотерапевтов и их отношения к своей работе, то решение стать психотерапевтом в половине случаев (56,8%) было принято, когда уже работал врачом, но по другой специальности; реже – на старших курсах института (в 27,0%) и еще реже – на младших курсах института или даже еще раньше (16,2%). Можно отметить, что если среди врачей со стажем до 10-ти лет 26,3% решили стать психотерапевтами уже на младших курсах института или даже еще раньше, то среди их более стажированных коллег таких было в 5 раз меньше – 5,5%. С другой стороны, решивших стать психотерапевтами на старших курсах института было 15,8% среди врачей со стажем до 10-ти лет и 38,9% среди проработавших 10 и болеет лет (количество лиц, решивших стать психотерапевтами, когда они уже работали по другой специальности, было одинаковым в обеих стажевых группах – 57,9% и 55,6% соответственно).

Чаще всего преимуществами своей работы респонденты считали её интересный, творческий характер (86,5%); значительно реже – другое (относительно спокойный характер работы – 24,3%; престижность специальности и близкое расположение места работы от дома – по 16,2%; хорошие заработки – для 13,5%) 2. Стаж работы в профессии оказывал влияние на определённые позиции по данному вопросу: престижно быть психотерапевтом считали 21,1% специалистов со стажем до 10-ти лет и 11,1% их более опытных коллег; хорошую материальную оплату выделили 5,3% и 22,2% соответственно; о близком расположении места работы к дому ответили 26,5% и 5,6%.

Профессиональная деятельность респондентов определяется достаточно высоким уровнем внутренней мотиваций (4,29+0,17 баллов по методике К. Замфир [3]), хотя при этом понимание общественной полезности работы выше удовлетворения от её выполнения (4,55+0,18 и 4,03+0,22 баллов соответственно); выявлена тенденция к более высоким показателям внутренней мотивации и её составляющим у психотерапевтов со стажем 10 и более лет работы по сравнению с их менее стажированными коллегами.

Относительно представлений опрошенных специалистов о перспективах дальнейшего развития психотерапии, то один из четырёх (27,0%) считал, что в ближайшие 3-5 лет психотерапия получит дальнейшее развитие, а три из четырёх (70,3%) – что всё останется как есть (1 человек – 2,7% – затруднился ответить на этот вопрос). При этом если «оптимистов» было среди врачей со стажем до 10 лет 36,8%, то среди их более опытных коллег почти в 3 раза меньше – 16,7%; соответственно «пессимистов» было больше среди стажированных специалистов – 83,3% против 57,9%.

Что касается «паспортной части» обследованных психотерапевтов, то:

• Всего 8,1% среди них обучалось в клинической ординатуре.
• В подавляющем большинстве случаев (83,8%) врачебная категория по психотерапии отсутствует (категория есть всего у 16,2%: высшая – у 8,1%; первая – у 5,4%; вторая – у 2,7%; естественно, что высшую категорию имеют только врачи со стажем 10 и более лет).
• Наличие первичной специализации по психотерапии есть только у половины (52,6%) психотерапевтов со стажем до 10-ти лет и у трети (38,9%) со стажем 10 и более лет.
• Сертификат специалиста по психотерапии есть немногим более, чем в половине случаев (56,8%), при этом несколько чаще у психотерапевтов со стажем 10 лет и более, чем у их менее стажированных коллег – у 61,1% против 52,6% соответственно. (То, что всего 38,9% психотерапевтов со стажем 10 лет и более проходили первичную специализацию по психотерапии, но среди них сертификат специалиста имеют 61,1% можно объяснить, в первую очередь, законодательно оформленным более «льготным» отношениям к тем врачам, которые стали работать психотерапевтом еще до 1995 г. и для которых прохождение первичной специализации на момент анкетирования еще не являлось обязательной процедурой для получения сертификата специалиста).
• Курсы повышения квалификации по психотерапии за последние 5 лет проходились немногим более, чем в половине случаев (56,8%; у врачей со стажем до 10 лет этот показатель составил 52,6%; у их более стажированных коллег – 61,1%).
• За последние 3 года в каких-либо научных конференциях по психотерапии не участвовали 59,5%; если и участвовали, то преимущественно в качестве слушателей (единичными были выступления с каким-либо сообщением – 13,5%; в основном это были врачи со стажем 10 и более лет).

К сожалению, даже при определённой формальности значения «паспортных данных» опрошенных психотерапевтов, всё же обращает на себя внимание их недостаточная подготовка по специальности.

Заключение.

Проведённое анкетирование врачей-психотерапевтов г. Волгограда показало их представления о проблемах отечественной психотерапии, многие из которых выходят за её рамки. При этом для дальнейшего развития психотерапии необходимо, в частности, улучшить постдипломную подготовку по данной специальности.

_______________________

1 На данный вопрос можно было дать несколько ответов. ↑

2 На данный вопрос можно было дать несколько ответов. ↑

Литература

1. Алехин А.Н. Медицинская психология: поле практики и задачи научной дисциплины. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. – 2010. – № 2. URL: http:// medpsy.ru.
2. Горбунов А.А., Деларю В.В. Отношение к психотерапии в российском обществе (по результатам анкетирования специалистов первичного звена здравоохранения и населения) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. – 2009. – № 1. – URL: http:// medpsy.ru.
3. Замфир К. Удовлетворённость трудом. Мнения социолога. – М., 1983.
4. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / Под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2008.
5. Майерс Д. Социальная психология: Пер. с англ. – 6-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2003.
6. Пограничная психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского. – М., 2006.
7. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 294 от 30 октября 1995 г. «О  психиатрической и психотерапевтической помощи».
8. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 438 от 16 сентября 2003 г. «О  психотерапевтической помощи».
9. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2006.
10. Delaru V.V., Gorbunov A.A. Attitude of citizens in Russia to psychotherapy // European Society or European Societies: a View from Russia / Ed. by V.A. Mansurov. &ndash M.-Lisbon: Maska, 2009. – P. 432-433.
11. Mental health: facing the challenges, building solutions: report from the WHO European Ministerial Conference, Copenhagen, 2005.

Ссылка для цитирования

Деларю В.В., Горбунов А.А. Психотерапевты о психотерапии и о себе. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 4. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.