РЁР»С‹РєРѕРІ Рњ.Р’. "Р”РёР°РіРЅРѕСЃС‚РёС‡РµСЃРєРёРµ Р°СЃРїРµРєС‚С‹ РїСЃРёС…РѕРєРѕСЂСЂРµРєС†РёРё С„СѓРЅРєС†РёРѕРЅР°Р»СЊРЅС‹С… СЂРµР·РµСЂРІРѕРІ Сѓ Р±РѕР»СЊРЅС‹С… СЃС‚РѕРјР°С‚РѕР»РѕРіРёС‡РµСЃРєРѕРіРѕ РїСЂРѕС„РёР»СЏ". РђРІС‚РѕСЂРµС„РµСЂР°С‚ … РєР°РЅРґРёРґР°С‚Р° РїСЃРёС…РѕР»РѕРіРёС‡РµСЃРєРёС… РЅР°СѓРє.

На правах рукописи

Шлыков Максим Валериевич

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОКОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ У БОЛЬНЫХ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Москва – 2010

Работа выполнена на кафедре клинической психологии в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Сирота Наталья Александровна

Заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович

Официальные оппоненты:

Доктор психологических наук,

профессор, руководитель лаборатории

психологии детского и подросткового

возраста ФГУ «Государственный

научный центр социальной и судебной

психиатрии им. В. П. Сербского

Минздравсоцразвития» Дозорцева Елена Георгиевна

Доктор медицинских наук,

профессор, главный научный сотрудник

отдела медицинской психологии ФГУ

«Российский научный центр восстановительной

медицины и курортологии» Минздравсоцразвития Зайцев Вадим Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития»

Защита состоится «____» _____________ 2010 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Разработка диагностических и корригирующих технологий, направленных на сохранение и восстановление функциональных резервов организма человека, является основной стратегией восстановительной медицины (Разумов А.Н., 2004; Бобровницкий И.П., 2006; Пузин С.Н. с соавт., 2003). На современном этапе одним из ведущих методов в системе технологий восстановительной медицины по праву считают психодиагностику и психологическую коррекцию (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 2005; Зайцев В.П., 2007; Давыдин Н.Ф., Денисова О.И., Тыщенко Е.Г., 2007; Фролов В.К. и соавт., 2007).

Проблемным и актуальным остается вопрос о разработке диагностических технологий оценки функциональных резервов психики. Ряд авторов предлагают рассматривать их с позиции изучения структуры и понимания особенностей отражения болезни в психике человека (Василенко О.Ю., 2006; Добровольская Т.А., 1986; Львова Н.В., 2007). Наиболее употребительным для описания реакций и переживаний человека в условиях болезни в отечественной медицине и клинической психологии является термин «внутренняя картина болезни», введенный А.Р. Лурия (1977).

С одной стороны, внутренняя картина болезни анализируется с позиций культурно-исторического подхода Л.С. Выготского и теории деятельности А.Н. Леонтьева и определяется как сложное, структурированное образование, включающее четыре уровня психического отражения болезни – сенсорный (сенситивный), эмоциональный, интеллектуальный и мотивационный (Николаева В.В., 2009). С другой стороны, внутренняя картина болезни рассматривается как отношение к болезни и обосновывается с позиций концепции психологии отношений В.Н. Мясищева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987, 2005; Кабанов М.М, Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Следует отметить, что категория отношения к болезни является наиболее используемой в последние годы для определения особенностей внутренней картины болезни, так как оснащена надежным и валидным измерительным аппаратом, прошедшим неоднократную проверку как в теоретических исследованиях, так и на практике (Береснева Л.А., 2005; Кедрова В.Л., 2008; Клетенкова Т.А., 2005; Кузнецова А.А., 2009; Сухобрус Е.А., 2006; Федорова В.Л, 2009). При этом именно отношение пациента к своему заболеванию является центральным психологическим образованием, на которое в первую очередь необходимо направить психологическое воздействие, когда отношение к болезни «неадекватно», препятствует адаптации, мешает эффективному лечению, профилактике, реабилитации (Василенко О.Ю., 2006; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2007; Львова Н.В., 2007; Николаева В.В., 1987, 2009; Ташлыков В.А., 1984).

Работы последнего десятилетия доказывают необходимость использования психологических методов в диагностике, лечении и профилактике стоматологических заболеваний (Ермолаева Л.А с соавт. 2004; Киргизова Е.С., 2008; Кудрявая В.Н. с соавт., 2007; Ларенцова Л.И., 2007; Лозбенев С.Н, 1998; Максимовская Л.Н., 2004; Пузин М.Н. с соавт., 2001; Пуйда С.И., 2008; Струев И.В., 1998; Ayer W.A., 2005; Edelmann J, 1998; Facco E. et al., 2009; Mehrstedt M. et al., 2004; Schouten B.C., 2003). Отмечено, что от психологического реагирования пациента на патологию рта и ее лечение часто зависит его поведение, тактика врача, и во многом исход лечения (Танрыкулиев П., 1978; Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., 1985). Например, по данным Н.Ю. Незнановой и Н.Г. Незнанова (1998), более чем в 40% случаев нарушения привыкания пациентов к изготовленным съемным зубным протезам не связаны с конструктивными особенностями протеза и его техническим исполнением, а во многом определяются психическим статусом пациента. Н.А. Райнов (1986) также указывает, что в психотерапевтической помощи во время стоматологического приема нуждаются 72% мужчин и 80% женщин.

В качестве основного средства изучения психологического статуса пациентов в медицинской практике рассматривается метод клинической беседы, в который входит анализ вербального (речь) и невербального (мимика, позы, жесты и т.п.) поведения пациента (Древаль А.В., 1994; Лакосина Н.Д, Сергеева И.И., Панкова О.Ф., 2007; Менделевич В.Д., 2008; Соложенкин В.В., 1997; Stewart M. et al., 1995; Boyle D. et al. 2005 и др.). Специальных исследований, направленных на оценку эффективности изучения личностных особенностей больных медицинскими работниками, не имеющими специальной психологической или психотерапевтической подготовки, не обнаружено. При этом ряд авторов связывают высокий уровень коммуникативной компетентности врачей с успешностью их взаимодействия с пациентами (Аверин В.А., 1997; Корзунин В.А., 2002; Кипиани А.И., 2006; Ясько Б.А., 2004; Schmitt M.,2008; Harter M. et al., 2007; Maguire P., Pitceathly C., 2002; Hawken S. J., 2005 и др.). Исследования показывают, что коммуникативная компетентность врача, прежде всего, основывается на высоком уровне развития эмпатии (Алексеева Л.Л., 2002; Василькова А.П., 1998; Козина Н.В., 1998; Одерышева Е.Б., 2000; Staemmler F.M., 2009; Halpern J., 2007). Также доказано, что наличие негативной коммуникативной установки у медицинского работника снижают эффективность профессионального общения с пациентами (Алексеева Л.Л., 2002; Цветкова Л.А., 1994).

В последние годы особое место при изучении коммуникативных навыков у представителей социономических профессий занимает социальный интеллект, который на современном этапе рассматривается как интегративный показатель уровня коммуникативной компетенции. Взаимосвязь профессиональной успешности и уровня развития социального интеллекта показана на примере психологов, педагогов, менеджеров (Баширов И.Ф., 2006; Беляева Е.В., 2005; Генкина В.А., 2000; Геранюшкина Г.П., 2001; Лукичева М.А., 2004). При этом в научной литературе нам не встретились работы, посвященные исследованию социального интеллекта у медицинских работников. По нашему мнению, в медицинской практике социальный интеллект приобретает особое значение, так как является непременным условием адекватной оценки функциональных резервов психики больных через изучение сформированной у него внутренней картины болезни.

Таким образом, большая практическая значимость и недостаточная теоретическая изученность психологических аспектов оценки и коррекции функциональных резервов у стоматологических больных обусловили выбор объекта и предмета данного исследования.

Теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются: культурно-исторический подход Л.С. Выготского к изучению личности; теория деятельности А.Н. Леонтьева; концепция психологии отношений В.Н. Мясищева; концепция внутренней картины болезни и психологии телесности (А.Р. Лурия, А.Ш. Тхостов, В.В. Николаева); концепция личностных реакций на болезнь (В.П. Зайцев, В.В. Ковалев, А.Е. Личко, Н.Я. Иванов); концепция отношения к болезни (А.Е. Личко, М.М. Кабанов, Л.И. Вассерман); представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (А.Ш. Тхостов, В.В. Николаева, Е.Г. Дозорцева, А.Б. Холмогорова); теория совладающего поведения (S. Folkman, R. Lazarus, Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский); труды ученых, связанные с изучением проблемы коммуникативной компетенции (А.А. Бодалев, Ю.Н. Емельянов, В.А. Лабунская, Л.А. Петровская); исследования социального познания в сфере межличностного взаимодействия А.А. Бодалева, Г.М. Андреевой, Н.В. Васина, В.А. Лабунской; модель социального интеллекта Дж. Гилфорда (J.P. Guilford).

Цель исследования: изучить особенности оценки врачами-стоматологами функциональных резервов психики у больных стоматологического профиля, а также коммуникативные свойства и навыки врачей-стоматологов в связи с задачами повышения эффективности диагностики и психологической коррекции внутренней картины болезни.

Предмет исследования:

● отношение к болезни и лечению у больных стоматологического профиля;

● эффективность распознавания врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение;

● коммуникативные свойства и навыки врачей-стоматологов (эмпатия, коммуникативная установка, социальный интеллект).

Объект исследования:

● больные стоматологического профиля, проходящие лечение в условиях амбулаторного приема;

● врачи-стоматологи стоматологических медицинских организаций государственной, муниципальной и частной форм собственности.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику состояния функциональных резервов психики у больных стоматологического профиля через изучение особенностей отношения к болезни и лечению.

2. Оценить эффективность распознавания врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение.

3. Исследовать коммуникативные свойства и навыки врачей-стоматологов (коммуникативную установку, эмпатию, социальный интеллект), потенциально влияющие на эффективность диагностики внутренней картины болезни.

4. Разработать психологический подход к повышению эффективности диагностики внутренней картины болезни в стоматологической практике.

Теоретическая гипотеза исследования. Процесс преодоления стоматологического заболевания является совместным комплексным процессом, в котором принимают участие как врач, так и пациент. Психологические характеристики как врача, так и пациента оказывают на него выраженное влияние.

Эмпирическая гипотеза исследования. В процессе стоматологического лечения функциональные резервы психики больных используются недостаточно. Это, прежде всего, связано с низкой эффективностью диагностики внутренней картины болезни врачами-стоматологами и низким уровнем их коммуникативной компетентности.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 384 больных: имеющие хронические стоматологические заболевания, нуждающиеся в длительном стоматологическом лечении, имеющие дефекты зубных рядов. В экспериментальной части работы также приняли участие 93 врача-стоматолога стоматологических медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения Республик Карелия и Татарстан, городов Санкт-Петербург и Тюмень.

Характеристика группы пациентов. В исследовании приняли участие 172 мужчины и 212 женщин в возрасте от 18 до 82 лет, которые проходили стоматологическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

Критерии включения:

- множественные кариозные поражения зубов и осложнения кариеса (пульпит, периодонтит);

- воспалительные заболевания пародонта (гингивит, пародонтит);

- дефекты зубных рядов (частичная потеря зубов);

- зубочелюстные аномалии (аномалии зубных рядов и/или прикуса).

Критерии исключения:

- острые соматические заболевания и хронические соматические заболевания в стадии обострения;

- психические заболевания в анамнезе.

Возраст пациентов в среднем составил 44,6+0,83 лет. Большинство пациентов (64,8%) нуждались в длительном терапевтическом лечении или имели хронические стоматологические заболевания, у 35,2% были выявлены дефекты зубных рядов и они нуждались в ортопедическом (29,2%) или ортодонтическом (6%) стоматологическом лечении.

Характеристика группы врачей-стоматологов. Группа врачей состояла из 93-х стоматологов различных специальностей. Основная часть врачей имеет основную специальность «стоматология терапевтическая» (75,3%), стоматологи-ортопеды представлены 12,9%, ортодонты – 4,3% , а врачи-стоматологи-хирурги составили 7,5% от общего числа врачей, принявших участие в исследовании. В исследовании участвовало примерно равное количество сотрудников государственного/муниципального и частного секторов стоматологии (51,6% и 48,4%, соответственно). Медицинский стаж врачей варьировал от одного года до 39 лет и в среднем составил 13,9+1,1 лет. Соотношение мужчин и женщин - 32,3% к 67,7%. Минимальный возраст - 23 года, максимальный - 61 год. Средний возраст составил 36,8+1,2 лет (33,4+2,4 лет у мужчин и 38+1,3 лет у женщин).

Методы и методики исследования:

1. Методика психологической диагностики типа отношения к болезни и лечению (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И. с соавт., 1987, 2005).

2. Шкала личностных реакций пациента на стоматологическое заболевание и лечение, предложенная нами (Шлыков М.В., Ананьев В.А., Вагнер В.Д., 2007).

3. Методики, направленные на выявление коммуникативных свойств и навыков врачей-стоматологов.

3.1. Анкета для измерения отношения к другому человеку как ценности Н. Кашиновой (1989);

3.2. Опросник эмпатических тенденций И.М. Юсупова (1992);

3.3. Методика исследования социального интеллекта Дж. Гилфорда и М. Салливен, адаптированная к российской выборке Е.С. Михайловой (Алёшиной) (2006).

4. Математическая обработка эмпирических данных производилась с использованием пакета прикладных компьютерных программ «Мicrosoft Excel 2007» и «Statistica 6.0». Для обработки и представления результатов исследования были использованы (Кутейников А.Н., 2008):

4.1. Процентный подсчет результатов, среднее арифметическое, стандартная ошибка средней арифметической, табличное и графическое представление данных. Выборочные характеристики представлены в виде средней + ошибка средней (М+m);

4.2. t-критерий Cтьюдента для определения достоверности различий сравниваемых средних арифметических показателей в двух выборках с нормальным распределением (учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05).

Достоверность и обоснованность полученных результатов и выводов обеспечивается адекватностью выбранных методов поставленным задачам, применением научно обоснованных экспериментальных методик, репрезентативностью выборки испытуемых, корректным использованием методов статистической обработки результатов.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования. Представлены основные подходы и классификации отражения болезни в психике человека при соматической патологии; впервые проведен анализ возможных методов диагностики внутренней картины болезни в стоматологической практике; впервые предпринята попытка систематизировать вербальные и невербальные индикаторы поведения пациентов, необходимые для успешной диагностики внутренней картины болезни посредством клинической беседы; уточнены особенности отношения к болезни и лечению у стоматологических больных в зависимости от пола, возраста, образования и социального статуса; впервые оценена эффективность распознавания врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение; впервые исследован социальный интеллект врачей-стоматологов.

Практическая значимость. Показана необходимость диагностики и коррекции внутренней картины болезни в стоматологической практике; даны рекомендации по повышению эффективности диагностики внутренней картины болезни; расширен методический аппарат для изучения коммуникативных навыков и свойств врачей-стоматологов; результаты исследования могут быть использованы в учебных курсах и практикумах для студентов медицинских ВУЗов и слушателей образовательных учреждений последипломного медицинского образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Функциональные резервы психики больных стоматологического профиля характеризуются преобладанием низкоадаптивных форм отношения к болезни и лечению.

2. Низкая эффективность распознавания личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение не позволяет врачам-стоматологам адекватно оценить уровень функциональных резервов психики больных и определить необходимость психологической подготовки пациентов к лечебно-диагностическим мероприятиям.

3. Важным психологическим фактором оптимизации лечебно-диагностического процесса в стоматологической клинике является повышение эффективности диагностики внутренней картины болезни врачами-стоматологами на основе повышения уровня их коммуникативной компетентности.

Апробация результатов исследования. Основные теоретические положения и практические результаты были доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Тюмень, 2006 г.; на межрегиональной с международным участием научно-практической конференции «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний», Рязань, 2006 г.; на заседании Стоматологической Ассоциации Карелии, Петрозаводск, 2006 г.; на V всероссийской конференции «СтАР малым городам России», Мурманск, 2007 г. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедры клинической психологии и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития» (протокол №5 от 25.12.2009 г.).

Внедрение результатов исследования осуществлялось в ходе проведения лекционных и практических занятий с врачами-стоматологами в следующих медицинских организациях: ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 20» г. Санкт-Петербурга; МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Петрозаводска; ООО «СП Кардент», г. Петрозаводск; ОАО «Стоматологическая поликлиника №5» г. Казани; Стоматологическая поликлиника ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»; ООО «Стоматологическая клиника «Таланид», г. Казань.

Публикации. Полученные результаты исследования представлены в шести печатных работах, в том числе две опубликованы в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 181 странице компьютерного текста, состоит из введения, трех глав (теоретические аспекты проблемы, материалы и методы исследования, результаты эмпирического исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 314 источников, из которых 234 отечественных и 80 зарубежных авторов. Диссертация содержит 17 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, определены объект, предмет, цель и задачи исследования, сформулированы гипотезы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, в котором:

1) представлены основные подходы к отражению болезни в психике человека при соматической патологии, а также различные классификации психологического реагирования больного на заболевание;

2) освещена проблема оценки функциональных резервов психики больного и показана роль и место внутренней картины болезни в системе лечебно-профилактических мероприятий;

3) описаны основные направления психологических исследований в стоматологии;

4) проведен анализ возможных методов диагностики внутренней картины болезни в стоматологической практике;

5) предпринята попытка систематизации вербальных и невербальных индикаторов поведения пациентов, необходимых для успешной диагностики внутренней картины болезни посредством клинической беседы;

6) выделены составляющие коммуникативной компетентности и проанализированы подходы к определению ее уровня в профессиональной деятельности медицинских работников.

Вторая глава посвящена характеристике обследуемых групп и описанию материалов и методов исследования.

В третьей главе представлены результаты собственных исследований.

В соответствии с целью и задачами исследования эмпирическая часть работы включала два основных этапа.

На первом этапе исследовались особенности отношения пациентов к стоматологической болезни и лечению, а также эффективность распознавания врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение.

Второй этап предусматривал изучение коммуникативных свойств и навыков врачей-стоматологов, потенциально влияющих на эффективность диагностики внутренней картины болезни посредством наблюдения за вербальным и невербальным поведением пациента.

Для изучения особенностей отношения пациентов к болезни и лечению была использована методика психологической диагностики типа отношения к болезни, разработанная в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987, 2005). С помощью данной методики диагностируется 12 типов отношения к болезни и лечению: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (З), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Э), паранойяльный (П) и дисфорический (Д).

Данные исследования особенностей отношения к болезни и лечению у 384 пациентов при помощи методики ТОБОЛ обосновывают необходимость психологической коррекции внутренней картины болезни у большинства стоматологических больных, так как гармоничный тип отношения к стоматологической болезни и лечению диагностирован только у 12,8% обследованных пациентов (рис. 1). Такой тип отношения к болезни и лечению характеризуют как реалистичный (адекватный). Свое состояние пациент оценивает без склонности преувеличивать его тяжесть, но без недооценки тяжести болезни. Отмечается стремление во всем активно содействовать успеху лечения.

Преобладающими вариантами реагирования пациентов на стоматологическое заболевание и лечение являются эргопатический (диагностирован у 31% испытуемых), анозогнозический (20,8%) и смешанный эргопатически-анозогнозический (16,9%) типы отношения к болезни.

В соответствии с интерпретациями авторов методики при анозогнозическом типе, в нашем исследовании таких пациентов 20,8%, наблюдается активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Отмечаются отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных обстоятельств. В связи с этим характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется».

Эргопатический тип (31%) характеризуется «уходом от болезни в работу (учебу)». Пациенты стремятся отсрочить лечение по причине загруженности на работе (учебе). Отмечается избирательное отношение к обследованию и лечению.

При смешанном эргопатически-анозогнозическом типе (16,9%) пациенты отрицают необходимость лечения, и в то же время пытаются не думать о ней, а быть поглощенными работой (учебой).

Следует отметить, что анозогнозический и эргопатический типы реакций на болезнь и лечение характеризуются отсутствием выраженной психической дезадаптации, что позволяет провести в этих случаях психологическую коррекцию внутренней картины болезни врачу-стоматологу самостоятельно, не прибегая к помощи психолога или психотерапевта.

Для изучения особенностей личностных реакций пациентов в зависимости от основного вида лечения, пола, возраста, социального статуса и уровня образования были проанализированы шкальные оценки выраженности типов отношения к болезни и лечению.

На достоверно значимом уровне были выявлены статистические различия формирования внутренней картины болезни в зависимости от основного вида лечения (табл. 1). Средние значения по шкалам сенситивного и эгоцентрического типов отношения к болезни и лечению достоверно (p<0,05 и p<0,01, соответственно) выше в группе пациентов (n=249), которые проходили основное лечение у врачей-стоматологов-ортопедов, в сравнении с группой пациентов (n=112), проходивших основное лечение у стоматологов-терапевтов (12,56+0,71 против 9,59+0,44 и 7,4+0,47 против 6+0,29 баллов, соответственно). То есть пациенты, имеющие дефекты зубных рядов, более склонны к поведению по демонстративному типу и более чувствительны к состоянию своей зубочелюстной системы, в сравнении с пациентами, которым необходимо терапевтическое лечение (множественные кариозные поражения зубов и осложнения кариеса, воспалительные заболевания пародонта).

С целью выявления влияния возраста на структуру внутренней картины болезни пациенты были распределены по трем возрастным группам: до 35 лет (125 пациентов), 35-59 лет (164 пациента), 60 лет и старше (95 пациентов) (табл. 2). В зрелом возрасте (35-59 лет), в сравнении с пациентами молодого возраста (18-34 года), несколько повышается тенденция к реакциям на стоматологическую патологию по сенситивному типу. Показатели соответствующей шкалы в группе пациентов 35-59 лет выше, чем в группе пациентов до 35 лет (11,54+0,58 балла против 8,61+0,56, соответственно, p<0,01). Более развернутые возрастные изменения психологических реакций на стоматологическое заболевание наблюдается в группе пожилых пациентов (60 лет и старше), в сравнении с группой пациентов зрелого возраста. Выявлено достоверное повышение показателей по шкалам ипохондрического (8,15+0,57 балла против 6,67+0,35 соответственно, p<0,05), неврастенического (6,62+0,68 и 4,87+0,38, p<0,05), меланхолического (2,87+0,43 и 1,67+0,23, p<0,05) и апатического (3,16+0,39 и 1,62+0,21, p<0,01) типов. То есть у пациентов зрелого возраста, в сравнении с пациентами молодого возраста, несколько повышается тенденция к реакциям на стоматологическую патологию по сенситивному типу. У пожилых пациентов отмечается тенденция к более выраженному сосредоточению на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление рассказывать о них окружающим, повышению чувствительности к воздействию раздражителей, неверию в эффект лечения и проявлению безразличия к его результатам. Следует отметить, что такая возрастная динамика отношения к болезни является характерной для соматической патологии.

Гендерные различия особенностей отношения к болезни и лечению исследовались у 172 мужчин и 212 женщин (табл. 2). Полученные данные указывают на то, что женщины, в отличие от мужчин, более адекватно относятся к имеющимся у них стоматологическим проблемам и необходимости лечения. Выраженность показателей шкалы гармоничного типа у женщин достоверно (p<0,01) выше, чем у мужчин (17,92+0,89 балла против 14,03+0,96). Также интересны факты более высокой выраженности у женщин показателей эргопатического (21,4+1,31 балла у женщин против 17,5+0,86 у мужчин, p<0,05) и сенситивного типов (11,29+0,51 балла у женщин против 9,6+0,52 у мужчин, p<0,05). Это свидетельствует о том, что женщины чаще могут использовать тактику «ухода от болезни в работу (учебу)» и более озабочены тем, какое впечатление на окружающих и близких людей произведут сведения об имеющейся у них стоматологической патологии.

Влияние социального статуса пациентов на формирование отношения к стоматологическому заболеванию и лечению наиболее выражено между предпринимателями (n=31) и рабочими (n=81) (табл. 3). В группе предпринимателей достоверно (p<0,01) ниже показатель по шкале ипохондрического типа реагирования на имеющиеся стоматологические проблемы (4,15+0,73 против 7,31+0,54 баллов).

Данные статистического анализа также свидетельствуют о том, что уровень образования пациентов не оказывает существенного влияния на формирование внутренней картины болезни в стоматологической клинике.

С целью выявления эффективности распознавания врачами-стоматологами психологических реакций у стоматологических больных использовалась шкала личностных реакций пациента на стоматологическое заболевание и лечение, предложенная нами. Шкала построена на основе краткого описания 12 типов

отношения пациента к своему заболеванию, которые используются в опроснике ТОБОЛ. Методика работы со шкалой заключается в том, что врач, беседуя c пациентом и наблюдая за его поведением на приеме, оценивает по 4-х бальной системе степень проявления каждого из 12 типов, руководствуясь их описанием: отсутствует (0 баллов), легкая (1 балл), умеренная (2 балла), выраженная (3 балла). Принцип построения данной шкалы заимствован у «Шкалы для оценки психического состояния больных ишемической болезнью сердца», которая была разработана В.П. Зайцевым для стандартизованной количественной оценки наиболее часто встречающихся у этих больных психопатологических синдромов: беспредметной тревоги, кардиофобии, ипохондрии, астении и депрессии (Зайцев В.П., Калягина И.Е., Муханов А.Б., 1980). Применение шкалы личностных реакций пациента на стоматологическое заболевание и лечение позволило сопоставить данные, полученные на основе оценок врачей в ходе беседы и наблюдения за поведением пациента на стоматологическом приеме, с результатами экспериментально-психологического исследования по методике ТОБОЛ. Помимо 384 пациентов на данном этапе в исследовании приняли участие 69 стоматологов, к которым обратились за стоматологической помощью эти пациенты.

Как видно из профиля личностных реакций пациентов, полученного по методике ТОБОЛ и представленного на рисунке 2, наиболее выражены шкалы гармоничного (16,17+0,65 балла), эргопатического (19,67+0,59) и анозогнозического (14,52+0,63) типов отношения к болезни и лечению. Следуя правилу интерпретации результатов методики, при котором гармоничный тип исключается в случае попадания в диагностическую зону кроме него еще какого-либо, можно говорить о доминировании у пациентов эргопатически-анозогнозического типа отношения к болезни и лечению. Профиль, построенный на основе оценок выраженности личностных реакций пациентов, которые давали врачи на основе наблюдения за поведением пациентов в ходе стоматологического приема, свидетельствует о том, что, по мнению врачей, у пациентов ярко выражен гармоничный (2,23+0,06 балла) тип отношения к стоматологической болезни и лечению. Степень проявления других типов не достигает уровня даже легкой выраженности. Сопоставляя две эти кривые, можно сделать вывод, что за гармоничными проявлениями в поведении пациентов врачи часто не замечают признаков отрицания необходимости стоматологического лечения (анозогнозии) или недооценки болезни в форме ухода от стоматологических проблем в работу или учебу (эргопатический тип). Полученные данные указывают на низкую эффективность распознавания врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение.

Заключительным этапом эмпирического исследования было изучение коммуникативных свойств и навыков врачей-стоматологов (коммуникативной установки, эмпатии и социального интеллекта), которые являются составляющими коммуникативной компетентности и потенциально влияют на эффективность диагностики внутренней картины болезни посредством клинической беседы. Всего было обследовано 75 человек, в том числе и 51 врач, участвовавшие в исследовании эффективности распознавания личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение.

Для изучения коммуникативной установки была использована анкета для измерения отношения к другому человеку как ценности Н. Кашиновой (1989). Коммуникативную установку большинства врачей-стоматологов нельзя признать положительно направленной, так как прошли испытание по данной методике только 20% испытуемых; 8% имеют негативную коммуникативную установку (не прошли испытания); у 72% участников она характеризуется как неопределенная (рис. 3). Это свидетельствует о доминировании у врачей-стоматологов «субъект-объектной» парадигмы взаимодействия с пациентами, что не позволяет в полной мере учитывать личностные факторы в процессе стоматологического лечения.

Исследование эмпатии по методике И.М. Юсупова (1992) свидетельствует, что высокий уровень эмпатии выявлен всего у 2,7% респондентов (рис.4.). Низкий ее уровень диагностирован у 13,3% врачей-стоматологов. Средний уровень развития эмпатии, который определен у большинства участников исследования (84%), указывает на то, что многие врачи-стоматологи могут испытывать затруднения в прогнозировании развития отношений между людьми посредством сопереживания, что, в свою очередь, мешает полноценному восприятию людей. Лиц с очень высоким и очень низким уровнем эмпатийности в обследуемой группе не выявлено.

Социальный интеллект врачей-стоматологов изучался при помощи методики исследования социального интеллекта Дж. Гилфорда и М. Салливен, адаптированной к российской выборке Е.С. Михайловой (Алёшиной) (2006). Полученные данные указывают, что 57,4% врачей-стоматологов имеют средний уровень развития социального интеллекта; у 37,3% - социальный интеллект ниже среднего; на низкий уровень социального интеллекта пришлось 1,3% испытуемых; доля врачей с социальным интеллектом выше среднего составила 4% от общего числа испытуемых (рис.5). Лиц с высоким уровнем развития социального интеллекта в данном исследовании не выявлено.

Проведенный статистический анализ различий результатов исследования коммуникативной установки, эмпатии, социального интеллекта между врачами государственных/муниципальных и негосударственных стоматологических медицинских организаций с применением t-критерия Стьюдента обнаружил лишь незначительные различия средних оценок. Этот факт указывает на актуальность повышения коммуникативной компетентности врачей-стоматологов для стоматологических медицинских организаций всех форм собственности.

Выявленная на основе средних оценок по группе в целом, собирательная характеристика коммуникативной компетентности «среднего» врача-стоматолога довольно непривлекательна, как с точки зрения обеспечения должной эффективности взаимодействия врача с пациентом, в целом, так и для диагностики внутренней картины болезни посредством клинической беседы, в частности.

Отношение «среднего» врача, принявшего участие в исследовании, к человеку как ценности не отличается позитивной установкой к людям (+6,76 балла). Этот факт, прежде всего, указывает на то, что такой специалист не придерживается «субъект-субъектной» модели взаимодействия с пациентами и недооценивает роль личностных факторов в процессе стоматологического лечения.

Средний уровень развития эмпатии (45,48 балла), который свойственен «среднему» врачу-стоматологу, не позволяет отнести его к числу особо чувствительных лиц, что мешает полноценно воспринимать людей. Хотя в общении такой человек и внимателен, ему сложно прогнозировать поступки партнеров по общению посредством сопереживания. Средний уровень эмпатийности, по нашему мнению, не может обеспечить полноценный сбор анамнеза, который признается таковым только при учете его психологической составляющей.

Так как такие личностные свойства человека, как коммуникативная установка и эмпатия, достаточно изучены у представителей медицинских профессий, нам было особенно интересно выявить уровень развития социального интеллекта врачей-стоматологов, так как данный вопрос, направленный на изучение конкретных коммуникативных навыков, на примере медицинских работников не изучался. Как показал литературный обзор, успешная диагностика внутренней картины болезни строится на умении декодировать вербальную и невербальную информацию, поступающую от пациента, способности распознавать социальный контекст ситуации, правильно интерпретировать особенности поведения и личности людей. На этой основе врачу необходимо прогнозировать возможные негативные изменения поведения пациента, которые связаны с заболеванием и лечением. Все эти умения и навыки, но на примере житейских ситуаций, диагностируют соответствующие субтесты методики исследования социального интеллекта Дж. Гилфорда и М. Салливен. В целом, в группе врачей-стоматологов композитная оценка социального интеллекта расположилась у нижней границы зоны среднего уровня развития социального интеллекта (28 баллов). Иными словами, врачи продемонстрировали весьма скромные способности к познанию и предвидению поведения людей.

Таким образом, выявлен недостаточный для успешной диагностики внутренней картины болезни посредством клинической беседы уровень развития коммуникативных свойств и навыков врачей-стоматологов. Это позволило сделать вывод, что повышение уровня их коммуникативной компетентности является психологическим фактором оптимизации диагностического и лечебного процесса в стоматологической клинике. Следует отметить, что в настоящее время разработан ряд программ по повышению коммуникативных навыков и умений медицинского персонала, эффективность которых неоднократно доказывалась. Исходя из этого, в данном исследовании эта проблема подробно не освещалась.

Проведенное эмпирическое исследование позволило подтвердить эмпирическую гипотезу нашего исследования о недостаточном использовании функциональных резервов психики в процессе лечения стоматологических больных в связи с низкой эффективностью диагностики внутренней картины болезни врачами-стоматологами, что связано с недостаточным уровнем их коммуникативной компетентности.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика особенностей внутренней картины болезни позволяет оценить уровень функциональных резервов психики у больных стоматологического профиля, определить «мишени» психологической коррекции и повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий.

2. У больных стоматологического профиля отмечается преобладание низкоадаптивных форм психологического реагирования на болезнь и лечение. Гармоничный (адекватный) тип отношения к стоматологической болезни и лечению диагностирован только у 13% обследованных пациентов. Преобладающими вариантами являются эргопатический (выявлен у 31% испытуемых), анозогнозический (21%) и смешанный эргопатически-анозогнозический (17%) типы отношения к болезни и лечению.

3. Выявленные на достоверно значимом уровне статистические различия показателей по методике ТОБОЛ позволили выделить факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни в стоматологической клинике. К ним относятся: вид стоматологической патологии, возраст и пол пациентов, а также их социальный статус.

4. В процессе лечения больных стоматологического профиля выявлена низкая эффективность диагностики врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на заболевание и лечение, что не позволяет в полной мере использовать функциональные резервы психики больных и снижает эффективность их лечения.

5. Уровень коммуникативной компетентности врачей-стоматологов, определенный на основе изучения эмпатии, коммуникативной установки и социального интеллекта, является недостаточным для обеспечения успешности клинико-психологической диагностики внутренней картины болезни.

6. Развитие коммуникативных навыков врачей-стоматологов является психологическим фактором оптимизации диагностического и лечебного процесса в стоматологической клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения больных стоматологического профиля врачам-стоматологам необходимо адекватно оценивать уровень функциональных резервов психики пациентов через изучение особенностей сформированной у них внутренней картины болезни.

2. С целью диагностики внутренней картины болезни в повседневной профессиональной деятельности врача-стоматолога рекомендуется метод клинической беседы. Он строится на анализе поведения пациентов, которое включает:

1) вербальный (словесный) компонент;

2) экстралингвистические элементы речи (интонация, тон голоса, скорость речи и ее изменение, частота пауз, отклонения в построении фраз и т.п.);

3) невербальную экспрессию (мимика, позы, жесты и т.п.).

Клиническую беседу целесообразно проводить на этапе сбора анамнеза. Особое внимание следует уделить выявлению степени субъективного преуменьшения проявлений болезни. Важным аспектом клинической беседы является сопоставление речевого высказывания пациента с его невербальным поведением. Это сопоставление позволяет убедиться в достоверности сказанного словами и получить более полную и точную информацию о субъективных переживаниях пациента, связанных с болезнью.

3. В случае диагностики эргопатического или анозогнозического типов отношения к болезни и лечению врачам-стоматологам следует проводить психологическую подготовку пациентов к лечению путем применения мотивационных бесед.

Тревожный, ипохондрический, неврастенический и меланхолический типы отношения являются поисковыми «мишенями» для проведения психокоррекции.

Для психологической коррекции сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического типов рекомендуется привлекать психологов или психотерапевтов, так как эти типы отношения к болезни и лечению трудно поддаются коррекции.

4. При внедрении клинической беседы с целью диагностики внутренней картины болезни в стоматологическую практику руководителям стоматологических медицинских организаций необходимо учитывать уровень коммуникативной компетентности врачей-стоматологов.

5. Социальный интеллект может быть использован в качестве интегративного показателя развития коммуникативных навыков у врачей-стоматологов. Диагностику и повышение их коммуникативной компетенции целесообразно проводить в форме психологического тренинга.

6. В учебные курсы и практикумы для студентов медицинских ВУЗов и слушателей образовательных учреждений последипломного медицинского образования в области стоматологии следует включить следующие вопросы:

1) особенности внутренней картины болезни в стоматологической клинике;

2) клиническая беседа как метод диагностики отношения к болезни и лечению у больных стоматологического профиля;

3) психологическая подготовка пациентов к стоматологическому лечению и методы психологической коррекции низкоадаптивных форм реагирования на стоматологическое заболевание и лечение.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(общий объем – 2,16 п.л., авторский вклад – 1,9 п.л.)

1. Шлыков М.В., Ананьев В.А., Вагнер В.Д. Исследование эффективности распознавания врачами-стоматологами личностных реакций пациентов на стоматологическое заболевание и лечение // Институт стоматологии. - 2007. №3 (36). - С. 32-34. (0,4 п.л.).

2. Шлыков М.В., Вагнер В.Д., Сирота Н.А. Внутренняя картина болезни в практике врача-стоматолога: изучение особенностей и выявление психологических причин низкой эффективности диагностики // Российский медико-биологический вестник им. ак. И.П. Павлова. – 2009. №1- С. 134-141. (0,65 п.л.)

3. Шлыков М.В. Особенности внутренней картины болезни в практической стоматологии // Вестник Балтийской Педагогической Академии. - 2006. Вып. 71. -С.147-151. (0,5 п.л.).

4. Шлыков М.В. Диагностика внутренней картины болезни в практике врача-стоматолога // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 157-159. (0,21 п.л.).

5. Шлыков М.В. Особенности отношения к стоматологической болезни у пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 170-172. (0,22 п.л.).

6. Шлыков М.В. Роль и место медицинской психологии в практике врача-стоматолога // Тезисы докладов V Всероссийской конференции «СтАР малым городам России». - Мурманск, 2007. - Электронное издание на CD. (0,18 п.л.).