Сахарный диабет и тревожные расстройства
Ю. В. Ковалев, К. А. Зеленин (Ижевск)
Ковалев Юрий Владимирович
– член научно-редакционного
совета журнала «Медицинская психология в России»;
– заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской
психологии Ижевской государственной медицинской академии, доктор медицинских
наук.
E-mail: kov6161@mail.ru
Зеленин Кирилл Андреевич
– врач-лаборант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской
психологии Ижевской государственной медицинской академии.
E-mail: psy.igma@yandex.ru
Аннотация. Аффективные нарушения являются важной составной частью
клинической картины сахарного диабета (СД). Авторами анализируются
результаты исследований последних лет, о влиянии тревожных расстройств
на возникновение и течении СД. Дана оценка тревоги как одного из факторов
риска СД, причины, усугубляющей течение соматической патологии. Приведены
современные сведения о том, как переживание тревоги сказывается на
внутренней картине болезни. Статья демонстрирует большое количество
убедительных данных о наличии тесных связей сахарного диабета и тревожных
расстройств.
Ключевые слова: сахарный диабет, тревожные расстройства, этиологические
факторы, компенсация, декомпенсация.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Тревожные расстройства являются общемедицинской проблемой, с которой
сталкиваются врачи любой специальности, и отмечаются по разным данным у
11,9% – 70% пациентов [13; 14] и нередко в сочетании с клинически трудно
отделяемыми от них депрессивными состояниями. Немногочисленные
исследования свидетельствуют о повышенном риске развития тревожных
расстройств при сахарном диабете (СД) [22; 29].
На сегодняшний день в механизмах развития СД немаловажную роль
играют не только соматогенные, но и психогенные факторы [3;
6; 16]. Для диагностики и оптимального решения терапевтических проблем
важно выявление комплиментарных связей соматического состояния больных
сахарным диабетом с имеющимися психопатологическими расстройствами.
Выяснено, что аффективные нарушения являются важной составной частью
клинической картины СД и приводят к снижению приверженности терапии,
повышая тем самым риск развития декомпенсации углеводного обмена и
появлению осложнений заболевания [10; 38].
В общемедицинской сети эти расстройства часто остаются не
диагностированными в связи с низкой информированностью врачей,
небольшим количеством времени, отведенным для осмотра и тем, что
пациенты чаще связывают свои симптомы исключительно с физическим
состоянием и бытовыми причинами [36]. Данная проблема представляется
актуальной ещё и потому, что в первичной медико-санитарной сети
пациенты с субклиническими уровнями тревоги потребляют
непропорционально большую долю медицинских ресурсов [26].
Задачей настоящего обзора явилось проведение обобщающего анализа
результатов исследований последних лет, в которых рассматривались
распространённость тревожных расстройств и их влияние на возникновение
и течении СД.
Эпидемиология тревожных расстройств при сахарном диабете
J. Das-Munshi и соавт. (2007) [25] для изучения распространенности
психических нарушений у соматических больных провели большое
популяционное исследование среди 8580 пациентов стационара. Сахарным
диабетом страдали 249 (3%) пациента. При этом было обнаружено, что
психические нарушения возникают у больных СД в 1,5 раза чаще, чем в
общей популяции, а тревожно-депрессивные нарушения – в 1,7
раз. Результаты исследования позволяют говорить о том, что
тревожно-депрессивные расстройства и сопутствующая психическая
патология, отмечаемые у больных СД, снижает их социальную адаптацию,
качество жизни и приводит к нерегулярному и некачественному
контролированию пациентами собственного состояния.
В интересной работе M. Collins и соавт. (2009) [22] определили уровни
тревоги, депрессии и их детерминант у 2049 пациентов с СД 1 и 2 при
помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Были отмечены
высокие показатели тревоги и депрессии у 71% пациентов. Выраженная
тревога отмечалась у 32% опрошенных, выраженная депрессия – у
22,4%. По данным логистического регрессионного анализа авторами были
выявлены следующие факторы риска повышенного уровня депрессии и
тревоги: курение, употребление алкоголя, непостоянный контроль гликемии
и осложнения сахарного диабета. Высокий уровень тревоги преобладал у
женщин и у больных с нерегулярным гликемическим контролем. При этом
низкий уровень тревоги был отмечен у пациентов с высоким
социально-экономический статусом. Замечено, что уровень тревоги
снижался с возрастом. Тип диабета, прием инсулина, семейное положение
не коррелировали с уровнями тревоги и депрессии.
L. Fisher и соавт. (2008) [29], исследовав частоту тревожных и
депрессивных расстройств у 506 пациентов с СД 2 трижды в течение
18 месяцев (средний возраст пациентов составил 57,8 ± 9,86 лет,
длительность СД – 8,1 ± 7,5 лет) обнаружили, что
частота эмоциональных расстройств у больных с СД была значительно выше,
чем в общей популяции: дистимия встречалась на 7% чаще, панические
расстройства – на 85%, генерализованное тревожное
расстройство – на 123%. Пациентов с сочетанием тревоги и
депрессии было в 2 раза больше, чем с каждым из этих расстройств в
отдельности, при этом тревога предшествовала возникновению депрессии в
50% случаев, тогда как депрессия предшествовала тревоге лишь в 30%. Как
правило, эти расстройства рассматривались клиницистами как
«ожидаемые и понятные». Интерес представляют и
данные о том, что уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был больше
связан с уровнем депрессии, чем тревоги. Авторы констатируют, что
только 50% больных получали в этих ситуациях психофармакотерапию.
Также остается дискуссионным вопрос об особенностях распространённости
тревожных расстройств при различных типах СД. Так I. Jalenques et al.
(1993) [33] находят различия в распространённости тревожных
расстройств, по их данным генерализованное тревожное расстройство
отмечалось у больных СД 1 и 2 в 29,4 и 44,4% случаях соответственно.
Противоположные данные получили A. Grigsbya и соавт. (2002) [31],
проведя систематический обзор 18 исследований, охвативших 4076
пациентов (2584 были больные СД и 1492 пациенты групп контроля). Было
отмечено, что частота симптомов тревоги не различалась между пациентами
с СД 1 и 2 (41.3% и 42.2%, p=0,80).
О значительном преобладании тревожных расстройств у больных СД и их
влиянии на возникновение осложнений СД свидетельствуют данные M. Peyrot
и R. Rubin (1997) [43]. В исследовании приняло участие 578 амбулаторных
пациентов с СД, 246 из которых наблюдались в течение 6 месяцев.
Тревожные расстройства выявлены у 49,2%, депрессия – у 41,3%,
что было достоверно выше, чем в общей популяции (10-20%). При этом
авторы указывают, что единственным фактором, увеличивающим риск
возникновения тревожных и депрессивных расстройств, были связанные с
диабетом осложнения.
Интерес представляют и данные C. Lloyd и соавт. (2000) [37], которые
изучали уровни тревоги и депрессии у пациентов с СД и их влияние на
уровень гликемии. Для оценки психического состояния использовалась
госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). В результате было
выявлено, что у 28% пациентов уровень тревоги и депрессии был
умеренно-выраженным (HADS>11 баллов). При этом мужчины чаще
сообщали о симптомах депрессии, тогда как женщин больше беспокоила
тревога. По данным авторов уровень гликемии больше коррелировал с
уровнем тревоги и депрессии, чем с полом пациентов. После обследования
треть пациентов сообщила о своем настрое на получение дальнейших
рекомендаций по лечению данных расстройств.
Нужно заметить, что встречаются работы, в которых авторы не находят
связи между СД и уровнями тревоги. Так N. Hermanns и соавт. (2005)
[32], обследовав 420 пациентов с СД 1 и 2, не отмечали у них
доминирования тревожных расстройств. Клинически выраженные депрессивный
и тревожный синдромы наблюдались у 12,6% больных СД 1 и только у 5,9%
больных СД 2. Тревожные расстройства были представлены фобическими
расстройствами (1,9%), другими тревожными расстройствами (0,8%),
обсессивно-компульсивным расстройством (0,5%), реакциями на стресс и
расстройствами адаптации (2,8%), что не превышало популяционные
показатели. В то же время субклинически выраженные тревожные
расстройства отмечались достоверно чаще (19,3%). Факторами риска для
возникновения аффективных расстройств явились лечение инсулином у
больных СД 2, частые гипогликемические состояния, плохой самоконтроль
гликемии. Высокий уровень расстройств у пациентов с СД 2, получающих
инсулин, авторы объясняют тем, что показаниями к назначению инсулина
являются плохая компенсация диабета и присоединение осложнений, что
свидетельствует о более тяжёлом физическом самочувствии данной группы
больных.
Отметим, что большинство исследователей выявляют повышенную
распространенность и большую выраженность тревожных расстройств у
больных CД. Также отмечена достаточно высокая распространенность
депрессивных эпизодов, панических атак, генерализованного тревожного
расстройства, дистимии. Большой риск возникновения тревожных
расстройств выявляется у женщин, у больных с низким образовательным
уровнем. Также предикторами повышенного уровня тревоги являются плохой
гликемический контроль, декомпенсация углеводного обмена, появление
осложнений, инъекции инсулина при СД 2. При этом тревожные расстройства
у этих больных зачастую остаются не выявленными из-за низкой
информированности о них врачей.
На сегодняшний день исследователи склонны рассматривать взаимосвязь
тревожных расстройств и сахарного диабета на трех уровнях: 1) тревога
выступает как один из этиологических факторов в возникновении СД; 2)
тревога выступает как причина, усугубляющая нарушения обмена при СД; 3)
тревога у этих больных является реакцией на наличие заболевания и сам
процесс лечения.
Тревога как один из этиологических факторов в возникновении СД
В настоящее время многими авторами признается этиологическая роль
психотравмирующей ситуации в развитии СД. Считается, что она может как
проявить латентно текущий диабет, так и быть провоцирующим моментом у
лиц генетически предрасположенных к его развитию [3; 6].
Тревога – центральный механизм формирования психического
стресса. Она обуславливает большую часть расстройств, возникающих при
эмоциональном стрессе, активизирует механизмы психической адаптации.
Хронические эмоциональные переживания обуславливают возникновение
хронифицирующихся висцерально-вегетативных расстройств, что означает
возможность автономизации соматических нарушений с преимущественной
локализацией их в каком-либо органе или системе [12].
A. Engum (2007) [27] провела десятилетнее исследование с целью
изучения
влияния тревоги и депрессии на возникновение СД. На большой
популяционной выборке (37291 человек) было продемонстрировано, что
пациенты, сообщавшие о признаках тревоги или депрессии, имели
увеличенный риск развития СД не зависимо от пола,
социально-экономических факторов, образа жизни и маркеров
метаболического синдрома. При этом само наличие СД не являлось
предиктором развития в будущем аффективных нарушений.
Обширное исследование провели Н. П. Гарганеева и соавт. (2006) [4],
изучавшие коморбидные связи сахарного диабета и непсихотических
расстройств. В исследовании приняли участие 203 пациента с СД и
нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), проходивших лечение в
отделении пограничных состояний. Тревожно-депрессивные расстройства, из
которых 49,5% случаев составили расстройства адаптации, нозогенные и
другие реакции на тяжелый стресс, были наиболее частыми
психопатологическими нарушениями, встречавшимися у больных СД 2,
или являлись первыми клиническими признаками у пациентов с НТГ. Впервые
выявленное НТГ в 46,8% случаев от общего числа больных СД (при
проведении перорального глюкозотолерантного теста) диагностировано у
пациентов с психическими расстройствами, обусловленными стрессорными
факторами. В 19,8% случаев у пациентов с ранее установленным НТГ на
фоне депрессивных и тревожных расстройств наблюдали стабильное
повышение уровня глюкозы, указывающее на развитие СД 2. В 44 (21,7%)
случаях диагноз СД 2 впервые верифицировался в период госпитализации
пациентов в психиатрический стационар. Результаты изученных
взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия
психических расстройств депрессивного и тревожного спектра в
возникновении и прогрессировании СД 2.
В публикации шведских авторов P. Björntorp и R. Rosmond (1999)
[17], под руководством первого из которых длительное время проводятся
исследования жирового обмена и его нарушений при стрессовых состояниях,
были получены результаты свидетельствующие о том, что висцеральное
накопление жира связано с гиперактивностью гипофизарно-надпочечниковой
оси, нарушением в ней механизмов обратной связи и повышениями уровней
кортизола, что способствует повышению уровня свободных жирных кислот и
инсулинорезистентности. Среди причин нарушений
гипофизарно-надпочечниковой оси отмечаются генетический дефект
глюкокортикоидных рецепторов и длительное психоэмоциональное напряжение
под воздействием средовых факторов, с выходящими на первый план
депрессией и тревогой.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что психические перегрузки
непосредственно воздействуют через вегетативную нервную систему на
уровень сахара в крови, вызывая относительное или абсолютное повышение
контринсулярных гормонов (гормон роста, кортизол, тиреоидные гормоны,
АКТГ, катехоламины), что является угрожающим фактором в развитии СД 2
типа. Возникающие тревожно-депрессивные расстройства следует
рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на
уровень глюкозы крови и клиническое течение СД и способствующие
прогрессированию и развитию стойких метаболических нарушений
углеводного обмена.
Тревога как причина, усугубляющая нарушения обмена при СД
Большой перечень работ посвящён роли тревоги и тревожных расстройств в
развитии нарушений, объединяемых термином «метаболический
синдром», который является предиктором развития и
прогрессирования СД 2 и включает в себя инсулинорезистентность,
гиперлипидемию, артериальную гипертензию и ожирение [1; 2; 35].
B. Petrlova и соавт. (2004) [42] измеряли у 116 пациентов признаки
метаболического синдрома (уровень триглицеридов, ЛПВП, АД, окружность
талии, глюкозу крови) и выраженность эмоциональных нарушений при помощи
госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Оказалось, что у
пациентов, имеющих депрессивные и тревожные нарушения, метаболический
синдром встречался в 4 раза чаще.
Эти данные подтверждаются популяционным наблюдением M. Skilton и соавт.
(2007) [47]. В этом исследовании приняли участие 1598 пациентов с
метаболическим синдромом. Авторы утверждают, что и у мужчин и у женщин
метаболический синдром был связан с депрессивными и тревожными
нарушениями, и был независим от возраста, социально-экономических
факторов и образа жизни.
В своей оригинальной работе G. Chrousos (2000) [20] разработал гипотезу
о роли стресса и гиперактивности гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой
оси в патогенезе метаболического синдрома. Автор описал
последовательность метаболических нарушений, инициируемых психическим
стрессом и ведущих в конечном итоге к гиперкортизолемии с последующим
«псевдокушингоидным» ожирением. Указанные
нарушения, их сердечно-сосудистые и другие осложнения, по мнению
исследователя, увеличивают риск смертности в 2-3 раза и сокращают
продолжительность жизни на несколько лет.
S. Boyle и соавт. (2007) [18], обращаясь к вопросу
клинико-патогенетических соотношений диабета и тревожных состояний,
указывают, что гиперактивность симпатико-адреналовой системы у больных
с генерализованным тревожным расстройством через активацию
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводит к хронической
кортизолемии с последующим формированием инсулинорезистентности и
гипергликемии.
Подтверждением этого является работа K. Narita и соавт. (2008) [41],
которые в результате обследования 35 здоровых пациентов (19 мужчин и 16
женщин, средний возраст 64.5±4.7 года) установили, что
уровень тревоги положительно коррелировал инсулинорезистентностью.
В недавно проведенном контролируемом исследовании G. Veen и соавт.
(2009) [50] изучали взаимосвязь уровня кортизола, липидов крови и
ожирения с депрессивными и тревожными расстройствами. У здоровых лиц
(n=42) и амбулаторных пациентов (n=72) измерялся уровень кортизола в
слюне и липидный профиль. Степень ожирения оценивалась при помощи
индекса массы тела и отношения талии к бедру. У пациентов исследуемой
группы отмечался более высокий уровень кортизола, который коррелировал
с дислипидемией, но никак не был связан со степенью ожирения. Показано,
что пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами имели менее
благоприятный липидный профиль.
В России в настоящее время продолжаются исследования, начатые в 1960-х
годах в Научно-методическом центре психоэндокринологии, основанном на
базе Московского НИИ психиатрии. Я. А. Кочетков и соавт. (2008) [7] в
своём исследовании регистрировали отчетливое повышение в крови
кортизола у лиц, испытывающих состояние тревоги. Были обследованы 79
пациентов с депрессией. Уровень кортизола был достоверно выше при
тревожном аффекте (601±185 нмоль/л), чем при апатическом
(420±215 нмоль/л; p<0,05), уровень свободного
тироксина также был достоверно выше у пациентов с тревожным аффектом
(15,4±3,1 пмоль/л) по сравнению с апатическим
(11,6±1,3 пмоль/л) (р<0,05).
Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении об
общности патогенетических механизмов, лежащих в основе эндокринных и
аффективных нарушений при СД, и участии в их развитии как
конституциональных, так и внешних факторов. Аффективные нарушения могут
являться ранним признаком, а зачастую и провоцирующим моментом, в
возникновении и дальнейшем прогрессировании СД, оказывая
неблагоприятное влияние на его течение. Тревога и вызванная ей
гиперактивность гипоталямо-надпочечниковой системы приводят к развитию
метаболического синдрома, висцерального ожирения и
инсулинорезистентности при СД 2 типа.
Влияние тревоги и отношение к заболеванию
Больные сахарным диабетом – это хронические больные, которые
могут тяжело реагировать на своё заболевание и лечение. В структуру
клинических проявлений СД входят тревожные расстройства, обусловленные
реакцией на заболевание, связанные как с установлением диагноза СД и
возникновением инвалидизирующих осложнений, так и с необходимостью
самостоятельного лечения, возможными ограничениями и изменениями
привычного уклада и качества жизни.
Интересные данные были получены в недавно проведенном французском
исследовании DIABASIS. H. Mosnier-Pudar et al. (2009) [40] изучили
результаты анкетирования 1096 пациентов с СД 2. Авторов интересовало,
как больные диабетом воспринимают свое заболевание. На момент
постановки диагноза 85% сообщили, что они хотели бы иметь больше
информации о своем заболевании, тревогу отмечали у себя 30%, страх 13%,
злость 4%, ощущение несправедливости в появлении болезни наблюдалось в
12% случаев.
Е. В. Лобанова (2005) [9] исследовала реакцию на болезнь у 111 больных
СД. При помощи опросника ЛОБИ были выделены типы отношения к болезни,
при этом тревожный компонент являлся основным при СД 2, проявляясь в
сенситивном (20% больных), тревожном (16,2%) типах отношения к болезни,
тогда как при СД 1 преобладали эйфорическая и эргопатическая реакции.
В работах клинических психологов большое внимание уделяется социальным
и психологическим проблемам, с которыми сталкивается больной СД и
которые являются важной составляющей его внутренней картины болезни. К
ним относятся: невозможность следования принятому ранее образу жизни,
ощущение ущербности, резкое сокращение социальной активности в связи с
развитием осложнений, зависимость от необходимости соблюдения режима
дня, физических нагрузок, питания, инъекций инсулина. Изменение
профессионального статуса, перераспределение ролей и функций в семье
провоцируют кризис в жизни больного [8; 15].
При исследовании больных СД 1 и 2 по методике MMPI выявляется
отчетливая тенденция к трансформации структуры переживаний от тревожной
реакции на болезнь к конкретизации тревоги, перерастанию её в
предметный страх за свое здоровье и жизнь по мере увеличения
продолжительности заболевания и присоединения осложнений [11].
Развивающиеся осложнения СД оказывают негативное влияние на
эмоциональное состояние этих больных, а также ухудшают качество жизни
(КЖ), ограничивая автономность и физические возможности пациентов
вплоть до трудностей в самообслуживании. Потеря автономности,
мобильности и опасение несчастных случаев при диабетической ретинопатии
значительно ограничивает социальную активность пациентов, а страх
потери зрения оказывает мощное стрессогенное воздействие [23].
Переферическая полинейропатия, проявляющаяся в снижении
чувствительности в конечностях, болевых ощущениях, парестезиях, создает
предпосылки для эмоциональных нарушений и расстройств сна, приводя к
астенизации и ограничению мобильности пациентов с СД [30]. При этом
показана взаимная потенция боли и тревожных расстройств: сильные боли
способствуют усилению тревоги, а последняя в свою очередь снижает порог
болевой чувствительности [24].
F. Chow et al. (2003) [19] отмечено значительное снижение КЖ пациентов
с легкой формой почечной недостаточности, причем психологические
проблемы оказались наиболее типичными для лиц молодого возраста, а
физические ограничения наиболее остро ощущали лица зрелого и пожилого
возраста, независимо от пола. При переходе этих больных на гемодиализ у
них чаще диагностируются тревожные расстройства в связи с тем, что
диализный пациент находится под воздействием массы стрессогенных
факторов [41].
Таким образом, поздние осложнения при СД являются основным источником
нарушений не только в физическом, но и психосоциальном
функционировании. Причем отмечается частое сочетание осложнений СД и
тревожных расстройств, что значительно снижает КЖ и затрудняет
социальную адаптацию пациента [39; 45].
В литературе имеются весьма убедительные доказательства негативного
влияния аффективных расстройств (тревоги и депрессии) на комплайнс
пациентов, нарушение которого значительно повышает риск декомпенсации
СД. Важную роль при этом играют трудности коммуникации с медперсоналом,
снижающие удовлетворённость пациента лечением в целом и отдельными
визитами к врачу в частности. Наличие аффективных расстройств
затрудняет понимание пациентом медицинских рекомендаций и снижает
готовность следовать им [34]. В результате такие больные чаще отмечают
побочные действия лекарств и в два раза чаще обращаются к врачам,
требуют к себе больше внимания и потребляют непропорционально большую
долю медицинских ресурсов [21]. В связи с этим некоторым пациентам не
удаётся достичь оптимального контроля заболевания, несмотря на
прилагаемые ими и «терапевтической бригадой»
усилия. При неблагоприятном исходе это приобретает форму
неконтролируемых и, с точки зрения пациента, непредсказуемых колебаний
уровня сахара в крови с частыми эпизодами тяжелой гипогликемии или
гипергликемии, что ещё больше усиливает тревожное беспокойство.
В настоящее время общепризнано, что гипогликемия является
ограничивающим фактором в стремлении достичь оптимального контроля
углеводного обмена у больных, получающих инсулин. В результате
проведенного в Великобритании исследования диабета (UKPDS) было
установлено, что поддержание жёсткого гликемического контроля приводит
к значительному увеличению числа случаев гипогликемии у больных СД 2,
принимающих инсулин [49].
Ещё в 1973 году в уже ставшей классической работе А. К. Добржанская [5]
отмечала, что многие больные со склонностью к гипогликемическим состояниям
испытывают чувство страха перед их повторным наступлением. У таких пациентов
может отмечаться компенсаторное поведение, заключающееся в постановке меньших
доз инсулина, что нередко приводит к ухудшению метаболического контроля.
В то же время связь уровня тревоги и гипогликемических состояний на
сегодняшний день представляется не столь однозначной. A. Shiu и R. Wong
(2000) [46] обследовали 120 взрослых пациентов, находящихся на
инсулинотерапии. В результате в 15% случаях был обнаружен высокий
уровень страха гипогликемии, 19,2% больных отмечали, что самостоятельно
снизили уровень инсулина, чтобы избежать гипогликемии. Однако когда
пациенты были сгруппированы по уровню контроля гликемии, оказалось, что
у группы с оптимальным контролем, и потому более высоким риском для
гипогликемии, были самые высокие показатели страха гипогликемий,
указывающие, что хороший контроль диабета в этой группе поддерживается
увеличенным уровнем тревоги, связанным с возможностью ухудшения течения
СД. Авторы выделили три фактора, имеющие положительную корреляцию со
страхом гипогликемии: длительность приема инсулина, частота
госпитализации из-за гипогликемии и частота гипогликемий на рабочем
месте.
Гипогликемические состояния при СД проявляются симптомами тревоги
(сухость во рту, парестезии, головокружение и предобморочное
состояние), что часто делает их неотличимыми от панических атак. А.
Piaggesi и соавт. (1991) [44] описывают двух пациентов с СД 1 с ранее
хорошо контролируемым СД, которые предъявляли жалобы на потливость,
беспокойство, тремор, тахикардию, что было расценено как гипогликемия.
Им были уменьшены дозы инсулина и увеличен прием сахара для купирования
этих приступов, что привело к ухудшению метаболического контроля. После
консультации психиатра им был выставлен диагноз панического
расстройства.
J. Steel и соавт. (1989) [48] рекомендуют, чтобы пациенты первоначально
лечили эти эпизоды как возможную гипогликемию, а если в крови
определяются нормальные уровни глюкозы, то тогда необходимо применение
психотерапии и психофармакотерапии.
Таким образом, на основе вышеупомянутых исследований можно сделать
заключение, что тревожные расстройства, обусловленные реакцией на
заболевание и возникновением инвалидизирующих осложнений, значительно
снижают социально-психологическую адаптацию больных СД и ухудшают
качество жизни. Наличие тревожных расстройств уменьшает следование
рекомендациям врача и увеличивает потребление данной
категорией больных медицинских ресурсов.
Отсутствие совладания с болезнью приводит к декомпенсации состояния и
развитию гипер- и гипоглекемий. Показано, что для многих больных СД
более существенны острые негативные последствия гипогликемий, которых
они пытаются избегать, нежели отдаленные осложнения гипергликемии.
Имеющиеся тревога и страх могут заставить некоторых пациентов для
предотвращения гипогликемических состояний нарушать режим приема
инсулина, тем самым ухудшая метаболический контроль. С другой стороны,
из-за повышенного уровня тревоги некоторые пациенты более чувствительны
к проявлениям гипогликемии, другие из-за страха ухудшения состояния
лучше выполняют назначения врача. Зачастую пароксизмальная тревога в
виде панических приступов напоминает гипогликемические состояния, что
заставляет врачей необоснованно уменьшать дозы инсулина.
Представленный обзор литературы отчётливо демонстрирует, что имеется
большое количество убедительных данных о связи сахарного диабета и
тревожных расстройств. Тревожные расстройства являются частой
психической патологией, выявляемой у больных сахарным диабетом. На
сегодняшний день необходимо изучение влияния тревожных расстройств на
возникновение и течение эндокринного заболевания. Своевременная
диагностика и коррекция тревожных расстройств позволит повысить
эффективность лечения СД и качество диабетологической помощи.
Литература
- Аметов А. С. Избранные лекции по эндокринологии / А. С. Аметов.
– М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 496 с.
- Аметов А. С. Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии.
/ А. С. Аметов, А. М. Грановская-Цветкова,
Н. С. Казей. – М.: [б. и.], 1995.
– 64 с.
- Бройтигам В. Психосоматическая медицина: краткий учебник /
В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад; пер. с
нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка. – М.:
ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 376 с.
- Гарганеева Н. П. Сахарный диабет типа 2: коморбидность с
непсихотическими психическими расстройствами и прогноз /
Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке,
М. Ф. Белокрылова // Психические расстройства в общей
медицине. – 2006. – Т. 1. – № 2. –
С. 4-9.
- Добржанская А К. Психические и нейрофизиологические нарушения при
эндокринных заболеваниях / А. К. Добржанская. – М.:
Медицина, 1973. – 190 с.
- Елфимова Е. В. Психические расстройства при сахарном диабете.
Технология лечебно-диагностического процесса: дис. … д-ра мед.
наук: 14.00.18 / Е. В. Елфимова. – М., 2005. –
421 с.
- Кочетков Я. А. Гормональные маркеры анаболического баланса при
депрессии / Я. А. Кочетков, К. В. Бельтикова,
Л. Н. Горобец // Тезисы 1-ой конференции рос. ассоциации
психонейроэндокринологии, (24-26 сент. 2008 г.). –
СПб., 2008.
- Кошанская А. Г. Взаимосвязи психологических и клинических
характеристик у больных сахарным диабетом 2 типа при различных
вариантах его течения: автореф. дис. … канд. психол. наук:
19.00.04 / А. Г. Кошанская. – СПб., 2007.
– 22 с.
- Лобанова Е. В. Психические нарушения непсихотического характера
у больных сахарным диабетом (особенности преморбида, реакции на болезнь,
психоэндокринный и психоорганический синдромы, лечение): автореф. дис.
… канд. мед. наук: 14.00.18 / Е. В. Лобанова. –
Томск, 2005.
- Мельникова О. Г. Особенности клиники и терапевтической тактики у
больных сахарным диабетом (СД) с сопутствующими аффективными расстройствами:
дис. … канд. мед. наук: 14.00.03 / О. Г. Мельникова. –
М., 2003. – 126 с.
- Сидоров П. И. Психические изменения и психологические особенности
больных сахарным диабетом / П. И. Сидоров, И. А. Новикова,
А. Г. Соловьев // Социальная и клиническая психиатрия.
– 2000. – Т. 10. – № 3. – С. 106-108.
- Симаненков В. И. Психосоматические расстройства в практике терапевта /
В. И. Симаненков. – М.: СпецЛит, 2008. – 335 с.
- Смулевич А. Б. Психосоматическая медицина / А. Б. Смулевич //
Психосоматические расстройства в общей медицине. – М., 2007. –
№ 1. – С. 3-9.
- Старостина Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы
тревоги в общемедицинской практике / Е. Г. Старостина // Русский
медицинский журнал. – 2004. – № 22. –
С. 1277-1238.
- Трифонова Е. А. Психосоциальные факторы нарушения психической адаптации
и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом: автреф. дис.
… канд. психол. наук: 19.00.04 / Е. А. Трифонова. –
СПб., 2005. – 16 с.
- A longitudinal study of affective and
anxiety disorders, depressive affect and diabetes distress in adults
with Type 2 diabetes / L. Fisher, M. Skaff [et al.] // Diabet Med.
– 2008 Sept.; 25(9). – P. 1096-1101.
- Affective and anxiety disorders in a
German sample of diabetic patients: prevalence, comorbidity and risk
factors / N. Hermanns, B. Kulzer [et al.] // Diabet Med. –
2005. – Vol. 22. – Issue 3. – P. 293-300.
- Associations between anxiety, depression, and the metabolic syndrome
/ M. R. Skilton, P. Moulin [et al.] // Biol Psychiatry.
– 2007. – Vol. 62. – Issue 11. –
P. 1251-1257.
- Association of comorbid depression,
anxiety, and stress disorders with Type 2 diabetes in Bahrain, a
country with a very high prevalence of Type 2 diabetes / W. Almawi, H.
Tamim [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 31. – 2008.
– P. 1020-1024.
- Associations between trait anxiety,
insulin resistance, and atherosclerosis in the elderly: a pilot
cross-sectional study / K. Narita, T. Murata [et al.] //
Psychoneuroendocrinology. – 2008. – Vol. 33.
– Issue 3. – P. 305-312.
- Björntorp P. Visceral obesity and diabetes / P. Bjorntorp,
R. Rosmond // Drugs. – 1999. – Vol. 58,
Suppl. 1
- Chrousos G. P. The role of stress and the hypothalamic-pituitary-adrenal
axis in the pathogenesis of the metabolic syndrome: neuro-endocrine and
target tissue-related causes / G. P. Chrousos // Int J Obes Relat
Metab Disord. – 2000, Jun; 24 Suppl 2. – S. 50-55.
- Ciechanowski P. S. Depression and diabetes: impact of depressive
symptoms on adherence, function, and costs / P. S. Ciechanowski,
W. J. Katon, J. E. Russo // Arch Intern
Med. – 2000 Nov 27; 160(21). – P. 3278-3285.
- Collins M. Anxiety and depression symptoms in patients with diabetes
/ M. Collins, P. Corcoran, J. Perry // Diabet Med. –
2009. Feb; 26(2). – P. 153-161.
- Consequences of anxiety in older persons: its effect on disability,
well-being and use of health services / E. De Beurs,
A. T. Beekman [et al.] // Psychol Med. – 1999 May;
29(3). – P. 583-593.
- Culpepper L. Generalized anxiety disorder and medical illness /
L. Culpepper // J Clin Psychiatry. – 2009. –
Vol. 70, Suppl 2. – P. 20-24.
- Depression, anxiety, health-related quality of life and pain
in patients with chronic fibromyalgia and neuropathic pain /
L. Gormsen, R. Rosenberg [et al.] // Eur J Pain.
– 2009 May 25.
- Depressive disorders and the metabolic syndrome of insulin resistance
/ B. Petrlova, H. Rosolova [et al.] // Semin Vasc Med.
– 2004. – Vol. 4. – Issue 2. –
P. 161-165.
- Depressive Symptoms, Race, and Glucose Concentrations. The role
of cortisol as mediator / S. H. Boyle, R. S. Surwit
[et al.] // Diabetes Care. – 2007. – Vol. 30.
– P. 2484-2488
- Diabetes, common mental disorders, and disability: findings from
the UK National Psychiatric Morbidity Survey / J. Das-Munshi,
R. Stewart [et al.] // Psychosom Med. – 2007 Jul-Aug;
69(6). – P. 543-550.
- Disability and poor quality of life associated with comorbid
anxiety disorders and physical conditions / J. Sareen,
F. Jacobi [et al.] // Arch Intern Med. – 2006.
– Vol. 166. – Issue 19. –
P. 2109-2116.
- Engum A. The role of depression and anxiety in onset of
diabetes in a large population-based study / A. Engum //
J Psychosom Res. – 2007 Jan; 62(1). –
P. 31-38.
- Finkelstein F. O. Depression in chronic dialysis patients:
assessment and treatment / F. O. Finkelstein,
S. H. Finkelstein // Nephrol Dial Transplant. –
2000 Dec; 15(12). – P. 1911-1913.
- Health-related quality of life in Australian adults with
renal insufficiency: a population-based study /
F. Y. Chow, E. M. Briganti [et al.] //
Am J Kidney Dis. – 2003. – Vol. 41(3).
– P. 596-604.
- How do patients with type 2 diabetes perceive their disease?
Insights from the French DIABASIS survey / H. Mosnier-Pudar,
G. Hochberg [et al.] // Diabetes Metab. –
2009. – Vol. 35. – Issue 3. –
P. 220-227.
- Hyperventilation or hypoglycaemia? / J. M. Steel,
G. Masteron [et al.] // Diabetes Med. – 1989.
– Issue 6. – P. 820-821.
- Improving primary care treatment of depression among patients
with diabetes mellitus: the design of the pathways study /
W. Katon, E. Lin [et al.] // Gen Hosp Psychiatry.
– 2003. – Vol. 25. – Issue 3. –
P. 158-168.
- Kosuke N. Associations between trait anxiety, insulin resistance,
and atherosclerosis in the elderly: A pilot cross-sectional study /
N. Kosuke, M. Tetsuhito, H. Toshihiko //
Psychoneuroendocrinology. – 2008. – Vol. 33.
– Issue 3. – P. 305-312.
- Levin A. Anxiety Disorders Often Untreated in Primary Care /
A. Levin // Psychiatr News. – 2007. – Vol. 42.
– № 3. – P. 28.
- Lloyd C. E. Prevalence of symptoms of depression and anxiety
in a diabetes clinic population / C. E. Lloyd,
P. H. Dyert, A. H. Barnet // Diabet. Med. –
2000. – Vol. 17. – P. 198-202.
- Lustman P. J. Depression in diabetes: the chicken or the egg? /
P. J. Lustman, R. E. Clouse // Psychosom Med.
– 2007. – Vol. 69. – Issue 4. –
P. 297-299.
- Mendlowicz M. V. Quality of life in individuals with anxiety
disorders / M. V. Mendlowisz, M. B. Stein //
Am J Psychiatry. – 2001. – Vol. 157. –
P. 669-682.
- Panic attacks misinterpreted as hypoglycaemias in insulin-dependent
diabetic patients: two case reports / A. Piaggesi, L. Dell`Osso
[et al.] // New Trends Exp Clin Psychiatry. – 1991. –
Issue 7. – P. 179-185.
- Peyrot M. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology
among diabetic adults / M. Peyrot, R. Rubin // Diabetes Care.
– Vol. 20. – Issue 4. – P. 585-590.
- Prevalence of anxiety and depressive symptoms in patients with
type 1 and 2 diabetes / I. Jalenques, I. Tauveron [et al.]
// Rev Med Suisse Romande. – 1993. – Vol. 113. –
P. 639-646.
- Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review
/ A. B. Grigsby, R. J. Anderson [et al.]
// J Psychosom Res. – 2002. – Vol. 53. –
Issue 6. – P. 1053-1060.
- Salivary cortisol, serum lipids, and adiposity in patients with
depressive and anxiety disorders / G. Veen, E. J. Giltay
[et al.] // Metabolism. – 2009. – Vol. 58. –
Issue 6. – P. 821-827.
- Shiu A. T. Fears and worries associated with hypoglycaemia and
diabetes complications: perceptions and experiences of Hong Kong
Chinese clients / A. T. Shiu, R. Y. Wong
// J Adv Nurs. – 2002. – Issue 39. –
P. 155-163.
- The impact of diabetic retinopathy: perspectives from patient
focus groups / K. S. Coyne, M. K. Margolis
[et al.] // Fam Pract. – 2004 Aug; 21(4). –
P. 447-453.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). // Lancet 2005; 352.
– P. 837-853.
Ссылка для цитирования
Ковалев Ю.В., Зеленин К.А. Сахарный диабет и тревожные расстройства. [Электронный ресурс] //
Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 5. URL: http://
medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|