Нейрокогнитивный дизонтогенез при органических поражениях головного мозга

Лассан Л. П. (Санкт-Петербург)

Лассан Людмила Павловна

– кандидат психологических наук, профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена.

E-mail: lassan@mail.ru

Аннотация. В работе обсуждаются понятия «онтогенез» и «дизонтогенез», в том числе «психический дизонтогенез» и «когнитивный дизонтогенез». Для определения нарушенного познавательного развития детей и подростков с врожденной локальной патологией головного мозга предлагается использовать термин «нейрокогнитивный дизонтогенез». Рассматривая психическое развитие и его нарушения как сложный многофакторный процесс, при анализе обширного эмпирического материала было доказано, что на состояние когнитивной сферы больных детей оказывают влияние две группы биологических факторов: общие для всех индивидов свойства (возраст и пол) и специфические особенности нейрохирургической патологии (вид, латерализация и локализация). Применение термина «нейрокогнитивный дизонтогенез» позволяет рассматривать нарушения психических функций при церебральной патологии не изолированно, а с учетом детерминированности их морфогенетическими факторами.

Ключевые слова: нейрокогнитивный дизонтогенез, врожденная локальная патология головного мозга, нарушенное познавательное развитие, биологические факторы.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

В настоящее время являются общепринятыми и широко используются понятия «онтогенез» и «дизонтогенез». Первое рассматривается как индивидуальное развитие растительного и животного организма от момента зарождения до конца жизни, при этом различают пренатальный (до рождения) и постнатальный (после рождения) онтогенез. Важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез, т. е. психическое развитие индивида, наибольшая интенсивность которого приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются отдельные психические функции и личность [Ковалев В. В., 1979].

Дизонтогенез – это нарушенное развитие, отклоняющееся от нормативного. Все исследования дизонтогенеза опираются на представления о нормативном развитии индивида [Фельдштейн, 1989; Эльконин, 2004]. Термин «дизонтогенез» впервые был использован И. Швальбе в 1927 году для обозначения отклонений во внутриутробном развитии организма врожденных аномалий [Лебединский, 2004].

Первое время этот термин использовали только как синоним аномалии развития в дефектологии, затем стали применять более широко в психопатологии, психиатрии [Сухарева Г. Е., 1965; Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979].

В. В. Ковалевым введено понятие «психический дизонтогенез», которым обозначено нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства и созревания структур и функций головного мозга. Как в онтогенезе, так и в дизонтогенезе асинхрония развития психических функций наиболее сильно проявляется в периоды возрастных кризисов, когда начинается интенсивное формирование новых качеств психики индивида.

По мнению Н. В. Зверевой (2008), дизонтогенез может возникать не только в раннем возрасте, но и в другие возрастные периоды, продолжительность его различна (до конца жизни, до выздоровления).

Нарушения касаются различных сторон деятельности человека и проявляются на разных уровнях. В современных исследованиях используются термины: аутистический дизонтогенез, эмоциональный дизонтогенез, сексуальный дизонтогенез, когнитивный дизонтогенез [Зверева Н. В., 2005; Зверева Н. В., Казьмина О. Ю., Каримулина Е. Г., 2008; Лебединский В. В., 2004; Мединский Е. В., 2007; Коваль-Зайцев А. А., 2011].

Существуют различные классификации психического дизонтогенеза как клинические, так и психологические [Сухарева Г. Е., 1963; Козловская Г. В., 1995; Лебединский В. В., 1985; Семаго М. М. и Семаго Н. Я., 2000, Мамайчук И. И., 2000; Зверева, 2005].

В. В. Лебединский предложил в 1985 году классификацию психического дизонтогенеза: недоразвитие, задержанное психическое развитие (ЗПР), поврежденное психическое развитие, дефицитарное психическое развитие, искаженное психическое развитие, дисгармоническое психическое развитие. В рамках задержанного психического развития различают четыре его варианта по происхождению: конституционального, соматогенного, психогенного и церебрально-органического генеза [Лебединская К. С., 1980]. В. В. Лебединский называет несколько причин церебрально-органических форм задержки психического развития (патология беременности и родов, инфекции, интоксикации, травмы нервной системы в первые годы жизни) и указывает на сходство с причинами олигофрении. По мнению автора, по какому сценарию (олигофрения как выраженное и необратимое психическое недоразвитие или задержка как замедление темпа психического созревания) пойдет дальнейшее психическое развитие ребенка зависит от двух факторов: от массивности поражения головного мозга и времени поражения. «Задержка психического развития значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития» (Лебединский В. В., с. 56). К характеристикам задержки психического развития автор относит не только замедление темпа психического созревания, но и недостаточность общего запаса знаний, ограниченность представлений, незрелость мышления, недостаточную интеллектуальную целенаправленность, преобладание игровых интересов, быструю пресыщаемость в интеллектуальной деятельности.

Д. Н. Исаев (2010) возражает против расширенного, некритичного использования дизонтогенеза. Он пишет: «… «дизонтогенез», который первоначально предполагалось использовать для психопатологической оценки биологической основы нарушений при расстройствах развития, неправомерно стали использовать в случаях, когда анализировали не структурные, а динамические изменения в процессе заболеваний. Происшедшая подмена – расширение использования этого конструкта фактически лишила возможности построения полиэтиологического и многогранного функционального диагноза. В результате все диагнозы становились ярлыками и не способствовали установлению реального диагноза, многогранного лечения, психолого-педагогической коррекции детских психических расстройств и состояний недоразвития» [7, с. 26].

На основе анализа развития познавательной сферы у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра Н. В. Зверева (2005) предложила термин «когнитивный дизонтогенез» (нарушение познавательного развития). Были выделены три варианта когнитивного дизонтогенеза: искаженный тип когнитивного дизонтогенеза (сочетание нормы, задержки и опережения развития), дефицитарный тип (сочетание преобладающей задержки развития с условно нормативным), регрессивно-дефектирующий вид, представляющий собой грубую диссоциированную ретардацию когнитивного развития [Зверева Н. В., Коваль-Зайцев А. А., 2010].

И. И. Мамайчук (2000) при нейропсихологическом исследовании высших корковых функций у школьников с детским церебральным параличом (ДЦП) выделила варианты развития когнитивной сферы в соответствии с ведущим двигательным дефицитом.

У больных со спастической диплегией при всех уровнях интеллектуальной недостаточности отмечаются нарушения пространственного анализа и синтеза, что указывает на недоразвитие теменно-затылочных отделов мозга. У детей с гемипаретической формой ДЦП при недоразвитии правого полушария структура нарушений высших психических функций сложнее и многообразнее, чем при левополушарных дефектах, что, по мнению автора, указывает на высокую значимость правого полушария в развитии высших психических функций в раннем онтогенезе. У больных с гиперкинетической формой выраженных нарушений высших корковых функций не наблюдается, несмотря на тяжелые двигательные и речевые дефекты. У детей с вялыми параличами верхних конечностей имеет место выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, что проявляется в недоразвитии свойств внимания по модально-неспецифическому типу. В целом, по мнению автора, задержка психического развития у школьников с ДЦП обусловлена разнообразными по степени и локализации нарушениями высших корковых функций. При слабовыраженной интеллектуальной недостаточности наблюдается парциальность, неравномерность в развитии отдельных психических функций, а при более выраженной – тотальность их недоразвития. По данным автора, нарушения интегративной деятельности мозга при различных формах двигательной недостаточности оказывают негативное влияние на формирование не только познавательных процессов, но и развитие личности в целом.

Характер и выраженность нарушений психических функций, а также и возможность их регресса, значительно варьируют не только в зависимости от объема и локализации поражения, но и от возраста ребенка. В ряде работ показано, что существуют определенные закономерности созревания в онтогенезе морфологических структур мозга и, соответственно, развития психических функций [Симерницкая Э. Г., 1985; Фарбер Д. А. и др., 1990, 1991, 1998; Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995; Безруких М. М. и др., 2002; Семенович А. В., 2005; Микадзе Ю. В., 2008].

При врожденных локальных поражениях головного мозга первоначальные клинические проявления заболевания могут проявляться в разном возрасте, таким образом, сама патология долгое время может существовать бессимптомно. Так, 10 % опухолей головного мозга обнаруживается у детей раннего возраста, 20 % – у детей дошкольного возраста, 70 % – у детей школьного возраста (Гусев, Коновалов, Бурд, 2000). В раннем детском возрасте даже довольно обширные повреждения головного мозга могут не сопровождаться выраженной неврологической симптоматикой и значительными нарушениями психических функций. Например, опухоли головного мозга у детей характеризуются непропорционально крупными размерами по отношению к объему и весу головного мозга ребенка и по сравнению с размерами аналогичных опухолей у взрослых. Это объясняется эластичностью костей и швов детского черепа, а также особенностями функционирования незрелых структур мозга, эндокринной и иммунной систем. Конфликт между вместимостью черепа и объемом мозга возникает через более длительное время, чем во взрослом возрасте, и общемозговые симптомы у детей проявляются позже (особенно если опухоль доброкачественная и супратенториальной локализации) и могут быть менее выражены. [Бадалян Л. О., 1998]

По данным Э. Г. Симерницкой (1985), у детей младше 10 лет клинико-психологические проявления очаговых повреждений головного мозга выражены слабо и часто вообще могут отсутствовать. В работах этого автора показано, что у детей даже массивные повреждения головного мозга не формируют системы взаимосвязанных расстройств, характерные для взрослых, а проявляются обычно разрозненными, часто грубо выраженными, отдельными нарушениями (только устной или письменной речи, нарушение пространственного фактора только в рисунке, праксисе или счете, избирательные дефекты чтения или письма).

У детей при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и симптомов гипертензионно-гидроцефального синдрома в бессимптомный период течения заболевания особую важность приобретает нейропсихологическая диагностика состояния высших психических функций как ранних признаков нарушенного цереброгенеза, поскольку наличие локальной патологии (арахноидальной кисты, артериовенозной мальформации, опухоли и т.п.) в развивающемся мозге приводит к реорганизации систем функционального взаимодействия мозговых структур и к нарушению протекания психических процессов.

Многолетние исследования большого числа больных школьного возраста с нейрохирургической патологией показали, что для таких детей не характерна выраженная интеллектуальная недостаточность: подавляющее большинство до госпитализации (манифестации заболевания) обучались по общеобразовательным программам и считались практически здоровыми. Вместе с тем у этих больных при нейропсихологическом исследовании обнаруживалась парциальная неравномерность в развитии отдельных когнитивных функций (памяти, внимания, речи, гнозиса, праксиса) и высокозначимые отличия от их нормативного развития во всех возрастных группах при каждом виде патологии. [Лассан Л. П., 2010].

Полагаем, что для определения нарушенного познавательного развития детей и подростков с врожденной локальной патологией головного мозга правомочно и адекватно использовать термин «нейрокогнитивный дизонтогенез».

Рассматривая психическое развитие и его нарушения как сложный многофакторный процесс, при анализе обширного эмпирического материала было доказано, что на состояние когнитивной сферы больных детей оказывают влияние две группы биологических факторов: общие для всех индивидов свойства (возраст и пол) и специфические особенности нейрохирургической патологии (вид, латерализация и локализация) [Лассан Л. П., 2007, 2008, 2010].

Гетерохронность созревания мозговых структур, а также специфика процессов межполушарного и внутриполушарных взаимодействий в условиях патологического цереброгенеза при нейрохирургической патологии находится в тесной связи с возрастом ребенка, поэтому симптомокомплекс нарушенных и/или несформированных когнитивных функций детерминирован в первую очередь возрастом, в котором манифестировали клинические проявления заболевания.

При нейрокогнитивном дизонтогенезе нейропсихологические закономерности формирования когнитивных процессов у больных с нарушенным цереброгенезом вследствие нейрохирургической патологии на разных этапах возрастного развития имеют динамический характер и определяются гетерохронным созреванием структур мозга. Отмечается прогрессивная тенденция возрастной динамики в виде увеличения показателей памяти и объема внимания, а также уменьшения выраженности нарушений восприятия, двигательной сферы, речевых функций. Чем старше возраст больного и, соответственно, чем более зрелый статус морфофункциональных систем, обеспечивающих психическую деятельность, тем меньше по сравнению со здоровыми сверстниками выражен дефицит когнитивных функций.

Выраженность нейрокогнитивного дизонтогенеза зависит от пола больного: у мальчиков более выраженные, чем у девочек, нарушения когнитивных функций, при этом значимые отличия от нормы чаще отмечаются в возрастные периоды, соответствующие началу полового созревания (13-15 лет у мальчиков, 10-12 лет у девочек).

Выявлена следующая закономерность влияния и взаимовлияния биологических факторов на нейрокогнитивный дизонтонтогенез: чем более интенсивной и распространенной является патология головного мозга, тем меньшее влияние на состояние когнитивной сферы ребенка оказывают его индивидные свойства (общие факторы: возраст и пол), и наоборот.

Таким образом, применение термина «нейрокогнитивный дизонтогенез» для определения нарушенного познавательного развития детей с врожденными очаговыми поражениями головного мозга позволяет рассматривать нарушения психических функций при церебральной патологии не изолированно, а с учетом детерминированности их морфогенетическими факторами.

Литература

1. Бадалян Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. – М.: МЕДпресс, 1998. – 607 с.
2. Безруких М. М. Возрастная физиология / М. М. Безруких, В. Д. Сонькин, Д. А. Фарбер. – М.: Академия, 2002. – 416 с.  
3. Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М.: Медицина, 2000. – 656 с.
4. Зверева Н. В. Дисгармоничность как специфический признак когнитивного дизонтогенеза при шизофрении в детском возрасте / Н. В. Зверева // В. М. Бехтерев и современная  психология:  материалы  докладов  на  рос.  науч.-практич.  конференции (29-30 сент. 2005 г.). – Казань: Центр инновационных технологий, 2005.
5. Зверева Н. В. Патопсихология детского и юношеского возраста: учеб. пособие / Н. В. Зверева, О. Ю. Казьмина, Е. Г. Каримулина. – М.: Академия, 2008. – 208 с.
6. Зверева Н. В. Проблемы дизонтогенеза в клинической психологии / Н. В. Зверева, И. Ф. Рощина // Культурно-историческая психология. – 2008. – № 3. – С. 39-43.
7. Исаев Д. Н. Дизонтогенез или патопсихология развития? / Д. Н. Исаев // Рождение и жизнь: материалы междунар. конференции по клинич. психологии детства / под общ. ред. В. А. Аверина, А. Н. Корнева. – СПб.: СПбГПМА, 2010. – С. 23-27.
8. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей / В. В. Ковалев. – М.: Медицина, 1979. – 608 с.
9. Коваль-Зайцев А. А. Типология когнитивного дизонтогенеза при аутистических расстройствах процессуального генеза в детском возрасте. [Электронный ресурс] / А. А. Коваль-Зайцев // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2011. – № 1. – URL: http:// medpsy.ru. – (Дата обращения: 07.05.2011).
10. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.18 / Г. В. Козловская. – М., 1995. – 48 с.
11. Лассан Л. П. Влияние латерализации локального поражения головного мозга на психические функции детей школьного возраста / Л. П. Лассан // Известия Рос. гос. пед. ун-та им. А. И. Герцена. Психолого-педагогические науки. – 2008. – № 10 (52). – С. 31-41.
12. Лассан Л. П. Влияние фактора пола на психические процессы в онтогенезе при локальных поражениях головного мозга // Известия Рос. гос. пед. ун-та им. А. И. Герцена. Психолого-педагогические науки. – 2007. – № 9 (42). – С. 43-52.
13. Лассан Л. П. Влияние фактора возраста на нарушения когнитивных функций больных с локальными повреждениями мозга различного генеза / Л. П. Лассан // Новые исследования: альманах. – М.: Вердана, 2010. – № 1 (22). – С. 44-54.
14. Лебединская К. С. Клинические варианты задержки психического развития / К. С. Лебединская // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1980. – № 3. – С. 407-412.
15. Лебединский В. В. Нарушения психического развития в детском возрасте / В. В. Лебединский. – М.: Академия, 2004. – 144  с.
16. Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции. – СПб.: СПбГУ, 2000. – 168 с.
17. Мединский Е. В. Психосексуальный дизонтогенез у женщин, больных шизофренией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Е. В. Мединский. – М., 2007. – 20 с.
18. Микадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста: учеб. пособие. – СПб.: Питер, 2008. – 288 с.
19. Нейрофизиологические основы динамической локализации функций в онтогенезе / Д. А. Фарбер, Т. Г. Бетелева [и др.] // I Междунар. конференция памяти А. Р. Лурия (24-26 сент. 1997 г.): сборник докладов / под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – М.: Рос. педагог. общество, 1998. – С. 208-215.
20. Семаго Н. Я. Проблемные дети: основы диагностической и коррекционной работы психолога / Н. Я. Семаго, М. М. Семаго. – М.: АРКТИ, 2000. – 208 с.
21. Семенович А. В. Введение в нейропсихологию детского возраста. – М.: Генезис, 2005. – 319 с.
22. Семенович А. В. Нейропсихологический подход к типологии онтогенеза / А. В. Семенович, А. А. Цыганок // Нейропсихология сегодня / под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во МГУ, 1995. – С. 170-183.
23. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе / Э. Г. Симерницкая. – М.: МГУ, 1985. – 190 с.
24. Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста: избранные главы / Г. Е. Сухарева. – М.: Медицина, 1974.
25. Ушаков Г. К. Детская психиатрия / Г. К. Ушаков. – М.: Медицина, 1973. – 392 с.
26. Фарбер Д. А. Принципы системной структурно-функциональной организации мозга и этапы ее формирования / Д. А.  Фарбер // Структурно-функциональная организация развивающегося мозга. – Л.: Наука, 1990. – С. 168-177.
27. Фарбер Д. А. Функциональная организация развивающегося мозга (возрастные особенности и некоторые закономерности) / Д. А. Фарбер, Н. В. Дубровская // Физиология человека. – 1991. – Т. 17, № 5. – С. 17-27.
28. Фельдштейн Д. И. Психология развития личности в онтогенезе / Д. И. Фельдштейн. – М.: Педагогика, 1989. – 208 с./li>
29. Эльконин Д. Б. К проблеме периодизации психического развития в детском возрасте / Д. Б. Эльконин // Детская психология. – М.: Академия, 2004. – 384 с.

Ссылка для цитирования

Лассан Л.П. Нейрокогнитивный дизонтогенез при органических поражениях головного мозга. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 5. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.