Психологические аспекты интеграции в психотерапии, системный анализ и «эффект бабочки»

Винокур В.А. (Санкт-Петербург)

Винокур Владимир Александрович –  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»; –  доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Президент Санкт-Петербургского Балинтовского общества, член консультативного совета Международной Балинтовской Федерации. E-mail: vavinokur@mail.ru

Аннотация. В статье анализируются современные тенденции в формировании интегративной психотерапии, достоинства и риски этого процесса. Используется методология системного подхода к пониманию интеграции в психотерапии и ее возможных последствий с точки зрения эффективности психотерапии, в частности, сложностей в проведении интегративной психотерапии, прогнозировании и оценке ее эффекта.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Одна их самых характерных примет сегодняшней психотерапии – стремление многих экспертов и практикующих в ней специалистов считать, что она все чаще является интегративной. Многие психотерапевты сегодня убежденно утверждают, что работают именно так, но зачастую объяснить, что это означает и как именно они это выполняют, не в состоянии. Идея интеграции различных психотерапевтических методов активно привлекала внимание многих профессионалов на протяжении всего прошедшего столетия. За последние 20–25 лет она стала областью активного практического применения. За это время отмечается существенный рост публикаций по проблемам интегративной психотерапии в профессиональных научно-практических изданиях, включая руководства (например, K. R. Evans, M. C. Gilbert, 2005; R. G. Erskine, J. P. Moursund, 2010). Появились специализированные журналы, в частности, издающийся с 1987 года международный «Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy», и также многочисленные соответствующие этому направлению профессиональные сообщества и организации. Развитие новых профессиональных сообществ в этом направлении может рассматриваться и как следствие, и как причина возрастающего интереса к интеграции психотерапевтических методов. Среди таких организаций можно отметить SEPI («Международное общество по изучению психотерапевтической интеграции») и International Integrative Psychotherapy Association. Образование профессиональных сообществ в поддержку интеграции в психотерапии активно способствует этому процессу. Многие эксперты в психотерапии считают, что вся эта область научной и практической деятельности развивается в направлении интеграции. «Психотерапевтический дух времени в XXI веке будет выражен одним или несколькими вариантами психотерапевтической интеграции» (J. Prochaska, J. Norcross, 2003).

В последние годы предложены и методы оценки эффективности интегративной психотерапии, в частности,  IPSATA  (Integrative  Psychotherapy  Scale  for  Assessment  of Therapist’s Activity) (Žvelc G., 2010), которая используется для исследования качества психотерапевтического контакта и эмпатии, эффективности применяемых психотерапевтических интервенций, определения характера переносов и контрпереносов в процессе психотерапии, поэтому может использоваться как в исследовательских целях, так и для супервизии в практике подготовки и усовершенствования психотерапевтов.

Изменчивый характер такой дисциплины, как психотерапия, вызывает настоятельную потребность в том, чтобы занятые в ней профессионалы могли как можно глубже и точнее понимать тенденции, связанные с ее развитием. Вместе с тем и сама идея интегративной психотерапии, и возможность ее реализации является по-прежнему предметом глубоких дискуссий, в которых нередко сталкиваются полярные взгляды на эту проблему.

Характерным показателем одной из позиций является содержание 700-страничного «Базисного руководства по психотерапии» (А. Хайгл-Эверс и соавт., 2002), которое включает в себя подробное описание многочисленных психотерапевтических методик, применяемых в терапевтической практике, и оценку их эффективности. В этом руководстве нет даже упоминания о существовании каких-либо вариантов интеграции психотерапевтических методов, тем более – о ее более высокой эффективности в сравнении с какими-либо отдельно взятыми методами. Объяснение этому, по мнению авторов руководства, заключается в том, что в психотерапии отсутствует подлинно интегративная теория, хотя при этом интегративная практическая медицина в своих других отраслях осуществляется вполне успешно. По мнению Г. Л. Исуриной (устное сообщение, 2009), интегративная психотерапия – это миф, связанный с нежеланием или невозможностью теоретического самоопределения психотерапевтов и отсутствием у них систематической подготовки. Аргументами в пользу того, что формирование интегративной психотерапии невозможно, служит представление, что теоретической основой психотерапии является психология личности, а интегративная личностная теория не существует и вряд ли появится, поскольку различные теории личности базируются на глубоко различных мировоззренческих позициях. Кроме того, в качестве одного из основных факторов эффективности психотерапии – и это не вызывает разногласий в разных психотерапевтических школах – особое внимание уделяется взаимоотношениям врач–пациент как одному из основных факторов эффективности психотерапии, а характер этих отношений во всех основных направлениях психотерапии (психодинамическом, гуманистическом и поведенческом) определяется и выстраивается по-разному, требует разного по своему характеру и по степени выраженности участия психотерапевта, по-разному влияет на эффективность терапии и даже выполняет разные терапевтические функции. По существу аналогичную точку зрения на проблему методологии развития психотерапии и интеграции ее методов предлагает Ирвин Ялом. Он считает, что психотерапию вообще следует строить не на определенной теории, а на взаимоотношениях, поэтому нужно создавать новую психотерапию для каждого нового пациента. По его мнению, психотерапевт должен бороться за создание новой терапии для каждого пациента, избегая любой техники, которая представляет собой заранее расписанный порядок действий, поскольку попытки стандартизации делают психотерапию менее реальной и поэтому менее эффективной.

J. Prochaska и J. Norcross, авторы другого авторитетного международного руководства по системам современной психотерапии (2003), придерживаются прямо противоположной позиции и приводят результаты Дельфийского опроса 2001 года, определившего прогнозы развития психотерапии в мире на ближайшие несколько десятилетий. Дельфийский опрос – это технология, которая основана на системных преимуществах объединения разнообразных мнений и точек зрения, сформированных в процессе активного взаимодействия авторитетных и имеющих признание в мире экспертов. Очевидные достоинства этой методологии состоят в том, что она:

1) предлагает ответ на крайне трудные вопросы, наиболее близкий к достоверному в сравнении с другими прогностическими технологиями;

2) убедительно демонстрирует, что групповое заключение гораздо точнее мнения отдельных экспертов.

По результатам этого исследования, проведенного в форме опроса среди 62 ведущих мировых экспертов в области психотерапии и охраны психического здоровья, был определен ранжированный порядок 29 наиболее распространенных в мировой психотерапевтической практике методов, отражающий прогноз в отношении их использования в ближайшем будущем. На пятом месте в этом перечне стоит «Технический эклектизм», а на шестом – «Теоретическая интеграция», причем в отношении обоих этих пунктов прогноз показывает рост распространенности и повышение их популярности в психотерапевтической практике. Это в целом вполне отвечает прогнозам на то, что в психотерапии ближайшего будущего все активнее будут востребованы методы более директивные, технологичные, краткосрочные и сфокусированные на решениях.

Идея о необходимости консолидации различных методов в системную психотерапию развивается в работах и многих других исследователей. Так, в частности, K.Grawe (1994), опираясь на подробный метаанализ большого количества эмпирических работ психотерапевтов-практиков, предложил создать общую психотерапию, которая смогла бы объединить в некую целостную систему элементы из различных психотерапевтических теорий и направлений, что позволило бы психотерапию из собрания отдельных «конфессий» превратить в общую «профессию».

В настоящее время активно обсуждается и разрабатывается еще один вариант интегративной психотерапии, в котором объединяются ее медицинская и психологическая модели, которые рассматриваются не как альтернативы, а как разные полюса одного психотерапевтического пространства, представляющего собой непрерывный континуум (Н. Л. Горобец, 2008). В нее включается понимание того, что представляет собой психотерапия, ее цели и решаемые профессиональные задачи, методы работы, влияние профессиональной деятельности на самих специалистов, характер воздействия на личность пациента в процессе межличностного взаимодействия в процессе психотерапии.

По мнению многих авторитетных специалистов в психотерапии, дебаты между сторонниками некоторых, достаточно различающихся друг от друга, теоретических позиций в психотерапии постепенно становятся все менее ожесточенными и полемичными, во всяком случае – более конкретными и аргументированными, что приводит к их сближению. Это позволяет постепенно устранять существовавшую в психотерапии десятилетиями ситуацию, когда «одна догма пожирала другую догму» (J. Larson, 1980). Структура и комбинации различных элементов в интегративной психотерапии со временем меняются достаточно ощутимо. Если в конце 70-х годов прошлого столетия самой модной комбинацией была психодинамически-поведенческая, то уже с конца 80-х годов три наиболее популярных в практике психотерапии варианта интеграции включают когнитивную теорию. Это когнитивно-поведенческая, когнитивно-гуманистическая и когнитивно-психоаналитическая комбинации. А. А. Александров также считает интеграцию в психотерапии закономерным и даже неизбежным процессом ее эволюционного развития и описывает различные формы интегративной психотерапии, включающую в себя патогенетическую психотерапию (по В. Н. Мясищеву), гештальт-терапию, интеграцию когнитивных, поведенческих и групповых методов.

Существует несколько факторов, активно способствующих развитию интеграции в психотерапии. Среди них можно отметить:

−  неуклонный рост количества различных методов терапии, которые нередко становятся трудно отличимыми друг от друга;

−  недостаточную состоятельность любой отдельно взятой психотерапевтической модели или теории применительно ко всем проблемам и пациентам и повышение эффективности терапии при включении элементов других моделей или методов;

−  «давление» социально-экономических факторов, что служит стимулом к интеграции различных методов терапии и необходимости для них «держаться вместе»;

Интеграции в психотерапии способствуют и «минус»–факторы, такие, как отсутствие в настоящее время ярких и харизматичных лидеров в отдельных психотерапевтических направлениях, способных своим влиянием блокировать интеграцию с другими направлениями, а также снижение роли догматических, нередко достигавших ранее уров-ня психотерапевтической «конфессии», установок в распространении отдельных методов или направлений.

Если вы психотерапевт или психолог-консультант, то понятие закономерного хаоса в деятельности, все более популярная в последнее время теория, имеет к вам самое прямое отношение. Согласно этой теории, мир развивается и существует отнюдь не по линейным моделям, и результаты какого-либо процесса вовсе не обязательно могут определяться самим ходом этого процесса. А нелинейные, т.е. динамичные, развивающиеся системы всегда подвержены хаосу. Классическим примером этого является погода, отражающая «поведение» и актуальное состояние атмосферы, одной из таких чрезвычайно сложных систем. Это прекрасно знают все метеорологи, которые, говоря «Завтра будет ясно», имеют ввиду, что вероятность дождя завтра составляет менее 30 процентов. Есть реальная и достаточно забавная история о том, как однажды один известный метеоролог был приглашен на телевидение на съемки популярной кулинарной передачи. Ему предложили набор продуктов, включавший в себя цветную капусту, рыбу, ананас и спагетти. На вопрос ведущего, что он собирается приготовить из всех этих продуктов, гость ответил с профессиональной убежденностью: «Поросенка с хреном». – «Но как это возможно? Как вам это удастся?» – изумился ведущий. – «Таков мой прогноз», – без тени смущения ответил метеоролог.

В общем виде, как гласит теория закономерного хаоса, любая сложная система чрезвычайно интенсивно зависит от первоначальных условий и небольшие изменения в ее среде ведут к трудно предсказуемым последствиям. Чувствительность к первоначальным условиям часто путается с хаосом. Грань здесь очень тонкая, поскольку зависит от выбора показателей измерения. В обыденном смысле хаос понимают как беспорядок, неразбериху, смешение. На самом деле хаос – это вполне детерминированное поведение динамической системы, очень чувствительное к начальным условиям. Небольшие стартовые различия в них нередко рождают огромные различия в конечном явлении.

При этом важно, чтобы система сама не погрузилась в окончательный хаос, когда становится невозможным предсказывать, какие малозаметные и казавшиеся поначалу малозначимыми изменения и вариации начинают возникать внутри этой системы одна за другой, приводя к самым непредвиденным результатам. Этот процесс, основанный на высокой чувствительности результата к начальным условиям, получил в науке название «эффекта бабочки». Сам термин принадлежит американскому математику Эдварду Лоренцу и описан им в 1961 году. Согласно его теории, бабочка, взмахнувшая крыльями где-нибудь в одном месте, может вызвать цепь эффектов, которые, постепенно суммируясь, достигнут в своей высшей точке уровня природной катастрофы в какой-нибудь достаточно отдаленной точке планеты. Эта теория дорабатывалась Э. Лоренцем до логически стройной структуры, основанной на многочисленных наблюдениях из различных сфер человеческой деятельности и их математическом анализе. В 1972 году она была представлена им американской «Ассоциации для продвижения науки» и затем опубликована в статье с красноречивым названием «Предсказуемость: может ли взмах крыльев бабочки в Бразилии вызвать торнадо в Техасе?».

Теория хаоса применяется во многих научных дисциплинах и в различных сферах практической деятельности, среди которых математика, биология, информатика, экономика, инженерия, философия, политика и, естественно, клиническая психология и психотерапия. Представляется, что она имеет непосредственное отношение и к тому, как формируется тот или иной вариант интегративной психотерапии, и к ее психологическим аспектам.

M. Goldfried (1995), один из лидеров в развитии интеграции в психотерапии, считает, что если клиницисты, придерживающиеся различных позиций и ориентаций в психотерапии, сумеют прийти в общему набору исходных понятий и стратегий действий, то, вероятно, то, что появится в результате этого процесса, будет представлять собой набор феноменов, устойчивый к искажениям, вызванными разными теоретическими пристрастиями психотерапевтов.

Эта идея не только предполагает, но и усиливает обоснованность некоторого скепсиса в отношении того, что развитие достаточной степени абстрагирования от конкретики и противоречий отдельных теорий в психотерапии, появление транстеоретических моделей и т.д. позволит избежать эффекта потенциального хаоса и неопределенности в процессе формирования самой интегративной психотерапии. В частности, при обсуждении оценки доказанной эффективности психотерапии достаточно остро стоит вопрос о том, как формируется эффективность психотерапевтической системы при сочетании в ней различных методов, эффективность каждого из которых тоже нуждается в самостоятельной и согласованной разными экспертами оценке, и не происходит ли при этом определенных потерь в результативности?

Пол Вахтель (P. Wachtel, 1991) автор одной из наиболее широко распространенных моделей интегративной психотерапии, считает, что границы, сопряженные с различными школами, преодолеть очень трудно и для большинства психотерапевтов интеграция является скорее целью, чем повседневной реальностью. Интеграция теорий в психотерапии – это своего рода «обязательство перед будущим», которое, как всегда, является неопределенным. Возможно, одной из причин этого является феномен скрытого хаоса в подобных, достаточно сложных динамичных системах. Это представление может подтверждаться тем, что в перспективе различные варианты психотерапии будут все больше согласовываться со многими переменными, относящимися к клиническому диагнозу, характеру психотерапевтической мишени, глубине вмешательства, личностным особенностям как самого психотерапевта, так и пациента, характеру их коммуникации, а также множеству других ситуативных факторов.

Любая психотерапия, и интегративная, безусловно, здесь не исключение, по существу создает свою собственную психотерапевтическую мифологию. В ней предполагается активное развитие системы соответствующих этому психотерапевтическому направлению его основных понятий, смыслов и значений. Разделяя их сами, психотерапевты должны помочь пациентам встраиваться в систему этих мифов. И от того, насколько успешен этот процесс, во многом зависит эффективность этой психотерапевтической технологии и удовлетворенность обоих участников терапевтического процесса его результатами.

Миф, по определению К. Юнга, – это когнитивная схема, которая пытается представить себя как систему фактов. Речь в данном случае идет как о мифах, присущих обществу в виде его «социального заказа» и ожиданий от психотерапии, так и о собственных иллюзиях самих психотерапевтов. Это система их во многом иррационального мышления по поводу своей практической деятельности и ее теоретических основ, наличие которых в некоторых системах интеграции в психотерапии вызывает большие вопросы. У такого мышления можно выделить следующие характерные особенности:

•   Мифологизированные убеждения являются достаточно обобщенными;

•   Они основаны на «вере», без адекватной аргументации, и отрицают факты, противоречащие этим убеждениям;

•   Они некритичны и терпимы к внутренним противоречиям в мышлении, смешивают причины и следствия;

•   Они с трудом поддаются рефлексии;

•   Они очень затратны в их постоянном поддержании.

Полностью избежать мифологизации в профессии невозможно, но можно, понимая ее влияние на процесс работы, сделать профессиональную деятельность психотерапевта более конструктивной.

Представляется интересным и целесообразным дополнить подход к пониманию той непредсказуемости, которая существует в психотерапии и которая происходит в развитии ее интегративных моделей, с позиций системного анализа, что предполагает возможность ответа на один из главных вопросов: «Где мы находимся?», но одновременно и необходимость установления границ семантической неопределенности в описаниях основных понятий в этом вопросе. Это вполне отвечает идее о том, что знание начинает обладать определенной полезностью, когда оно не просто описано, т.е. сообщено, но и когда разные люди, использующие одни и те же критерии воспроизводимости, значимости и эффективности этого знания, одинаково оценивают эти критерии. При этом будем помнить о том, что познание чего-либо нового всегда происходит через его описание, а это неизбежно включает в себя процесс описания и того, кто описывает (или конструирует) эту новую «территорию» интеграции в психотерапии. Всякие попытки выйти из сферы описаний и понять «вещи такими, какими они являются», приводят только к новому, дальнейшему уровню описаний. «Среда, которую мы воспринимаем, есть наше изобретение» (H. Foerster, 1985).

Понимать его содержание можно только через «описание» самого автора этой конструкции, поэтому любое описание всегда указывает на своего «создателя» и адресует к нему («Все сказанное сказано наблюдателем» – H. Maturana, 1988), но одновременно опираясь и на бесконечный рекурсивный, ссылающийся на самого себя процесс характеристики внутренней когнитивной «территории» и состояний того, кто все это описание познает. При этом важно помнить, что человеческое познание основано на частном опыте, поэтому оно фундаментально субъективно и его предмет достаточно трудно транслируется другим людям. В любой психотерапии, в интегративной – в особенности, как и в других неклассических научных дисциплинах, где участник процесса и его наблюдатель, отнюдь не беспристрастный, – это одно и тоже лицо, а многие факты не столько описываются, как реальность, сколько создаются самим наблюдателем, существуют иллюзии (или тупики?) объективной оценки происходящего терапевтического процесса и его результатов.

Всякое описание состоит в сравнении и различении, поэтому описывать новые варианты психотерапии можно только в их отношении или взаимодействии с другими схожими объектами, поскольку описать – это означает перечислить реальные или возможные отношения и взаимодействия изучаемого объекта. Иначе, не будучи описанным в этом смысле, он просто не существует.

Это приводит нас к тому, что интеграция в психотерапии, ведущая к созданию новой системы, объединяющей различные теоретические подходы и практические методы, предполагает системный подход к анализу ее структуры и основных характеристик, а также фокусирование внимания на ее системных свойствах. В качестве некоторых положений, относящихся к системному анализу и имеющих отношение к оценке процессов эволюции в интегративной психотерапии, можно отметить то, что отдельные компоненты системы при ее формировании и при взаимодействии с другими элементами системы безусловно меняются и это приводит нас к новому пониманию характера этих элементов. Если интеграция различных теоретических положений, а именно это прежде всего предполагает принцип интегративной психотерапии, рождает новую теоретическую систему, то неизбежно появляется новый контекст взаимосвязей этих элементов, управляемых нашим пониманием того, как формируются эти взаимосвязи. Как это случается довольно часто в человеческой деятельности, контекст этих связей внутри новой интегративной системы начинает проясняться при столкновении с чем-нибудь альтернативным и это различение придаст новый, как правило, – конвенциональный, т.е. построенный на соглашениях, смысл в анализе существующей интегративной системы.

Часть из этих элементов начинает рождаться внутри системы, что предполагает новые требования к описанию того, что составляет базис любой психотерапии, – структуры психотерапевтического контракта, иерархии психотерапевтических мишеней, построению индивидуальных психотерапевтических программ, характеру психотерапевтического альянса, оценке эффективности психотерапевтических интервенций. Слегка перефразируя Б. Рассела, можно сказать, что достоинство системного подхода в том, что он видит проблемы там, где все кажется простым, а завершает тем, что существовавшую до этого неясную уверенность в правоте определенного подхода заменяет ясным в этом сомнением. Чтобы построить что-нибудь новое, и к интегративной психотерапии это вполне относится, необходимо овладеть методом строительства этого «объекта», т.е. необходимо владеть определенной методологией. А для этого нужен и общепринятый язык обсуждения этой методологии, понятный самым разным специалистам.

Представляется важным, что задача доказательной медицины, к которой должна относиться и психотерапия как медицинская специальность, – принимать решения на основании объективно установленных фактов, а не мнений и не «собственного опыта». Несмотря на очевидный эмпирический прагматизм интегративной психотерапии, все же остается актуальным связанный с нею вопрос – как сочетаются в ней «видимый миру успех» и «невидимые миру слезы»? Этот вопрос вполне в духе «теоремы № 2», сформулированной Хайнцем Ферстером (H. Foerster, 1985), которая гласит: «Жесткие науки» успешны потому, что они занимаются «мягкими проблемами», а «мягкие науки» испытывают трудности потому, что они должны иметь дело с «жесткими проблемами».

Литература

1. Александров А.А. Интегративная психотерапия. – СПб.: Питер, 2009.
2. Горобец Н.Л. Специфика профессиограммы деятельности психотерапевта в контексте интегративного подхода к психотерапии. Дисс. … канд. психол. наук. – М., 2008.
3. Рассел Б. Исследования значения и истины. – М., 1999. – С. 8.
4. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. СПб.: Речь, 2002 – 784 с.
5. Ялом И. Дар психотерапии. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 352 с.
6. Evans K.R., Gilbert M.C. An Introduction to Integrative Psychotherapy. London: Palgrave Macmillan. 2005.
7. Erskine R.G., Moursund J.P. Integrative Psychotherapy in Action. London: Karnac Books. 2010.
8. Foerster H. Sicht und Einsicht. Braunschwaig, 1985.
9. Goldfried M.R. From cognitive-behavior therapy to psychotherapy integration. New York, 1995.
10. Grawe K Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession, Gottingen. 1994.
11. Maturana H.R Hinter den Kulissen der Kognition. 1998.
12. Prochaska J.O, Norcross J.C. Systems of Psychotherapy. A transtheoretical analysis. Brook / Cole. 2003.
13. Žvelc G. The Integrative Psychotherapy Scale for Assessment of Therapist’s Activity // International Journ of Integrative Psychotherapy. – 2010. – V. 1. – P. 2-6.

Ссылка для цитирования

Винокур В.А. Психологические аспекты интеграции в психотерапии, системный анализ и «эффект бабочки». [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.