По инициативе профессора Б.Д. Карвасарского мы публикуем его интервью, данное корреспонденту «МГ» («Медицинская газета»  № 21 – 25.03.2011)

 

Жить без иллюзий

Кредо профессора Бориса Карвасарского

 

Патриарху отечественной психотерапии профессору Борису Карвасарскому испол­нилось 80 лет. Руководитель отделения неврозов и психо­терапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического ин­ститута им. В. М. Бехтерева, автор учебников и руководств по неврозам, психотерапии и медицинской психологии, создатель оригинальной пси­хотерапевтической школы и инфраструктуры психотера­певтической службы страны – таков неполный перечень достижений юбиляра. Какие чувства испытывает он в связи со своим юбилеем?

 

Сложный вопрос, – отвечает Б. Карвасарский. – Я окончил Военно-морскую медицинскую академию в Ленинграде. Она при­вивала своим воспитанникам луч­шие гражданские, человеческие, нравственные качества и профессионализм. Шесть лет жизни в академии оказали влияние на всю мою последующую жизнь. Потом я служил на эсминце, где мы все были как одна семья. Юбилейные поздравления представляются мне ненужными, потому что я не думаю, что мог работать иначе в тех социальных и временных усло­виях, в которых прошла большая часть моей жизни.

 

– Борис Дмитриевич, воз­можно, ваш юбилей нужен пси­хотерапии как повод собраться и обсудить животрепещущие проблемы специальности...

 

– Вот с этим нельзя не со­гласиться. Двадцать лет я был главным психотерапевтом Мин­здрава России. В превращении психотерапии в самостоятельную дисциплину есть и мой вклад. Я побывал более чем в 60 регио­нах страны: читал лекции, прово­дил семинары, рабочие встречи, организовывал психотерапевтиче­ские секции, и в конечном счете возникла Российская психотера­певтическая ассоциация.

 

– Вы считаете, что психоте­рапия должна быть самостоя­тельной дисциплиной?

 

– Не только я так считаю – она уже ею является.

 

– А каковы критерии само­стоятельности психотерапии?

 

– Прежде всего, ее общемеди­цинский характер. Она нужна не только психиатрам, но и хирургам, и терапевтам, урологам и другим врачам. Это междисциплинарная область, которая выделилась из психиатрии. Сегодня пси­хотерапия является медицин­ской специальностью, появилось понятие «врач-психотерапевт». В 1980-1990-е годы и в начале нового века были подготовлены основные нормативные докумен­ты, по которым живут не только психотерапевты, но и в известной степени их соседи – медицинские психологи и социальные работ­ники. Более того, в программе нынешней конференции заплани­рован «круглый стол», на котором впервые будет обсуждаться про­ект паспорта специальности ВАК «Психотерапия». Я надеюсь, что она станет ВАКовской специаль­ностью, потому что она имеет уже свои теоретико-методологические основы и область врачевания. Чем она может быть интересна для врачей? Есть специальности, названные по методам лечения, –физиотерапия, лучевая терапия, фармакотерапия. В этом смысле термин «психотерапия» не совсем точен, поскольку психотерапевт выступает в двух ролях. На при­ем к психотерапевту поликлиники идут не только больные по на­правлениям других врачей, но и его пациенты, то есть больные «малой» психиатрии, страдающие невротическими и другими по­граничными психическими рас­стройствами.

 

– То есть психотерапевт – это эвфемизм, чтобы не пугать больного психиатром?

 

– Я так не говорил. Конечно, больной идет не в психоневро­логической диспансер, который является для него преддверием психиатрической больницы, а в обычную общесоматическую поликлинику (или в психотера­певтический центр). Но нужно подчеркнуть, что у психотерапевта свой контингент больных, ведущая роль в лечении которых принад­лежит психотерапии.

 

– На этой конференции вновь возникла дискуссия, является ли психотерапия медицинской специальностью, поскольку ею активно занимаются пси­хологи…

 

– С начала своей профессио­нальной деятельности я являюсь и врачом-психотерапевтом, и медицинским психологом. Длительное время был преподава­телем факультета психологии Ленинградского государственного университета. Так вот, разница между медицинским психологом и психотерапевтом заключается в том, что психотерапевт – это врач, который должен поставить диа­гноз, а потом проводить лечение. Психолог поставить медицинский диагноз не может. Поэтому лет 20 назад я инициировал под­готовку федерального закона, в котором ставился вопрос о двух видах психотерапии –  врачебной и психологической. Главное здесь заключается в том, что психолог должен нести юридическую от­ветственность за свои действия в психотерапии. Аналогичный закон принят в Германии. Немецкий за­кон с определенными оговорками и после дополнительного обучения разрешает психологу заниматься психотерапевтической практикой. Но сначала он становится общим психологом, затем проходит спе­циализацию (резидентуру) по кли­нической психологии, а потом еще 3 года обучается по психотерапии (причем год стажируется в остром психиатрическом отделении), И только тогда он становится психологом-психотерапевтом. Но есть маленькая тонкость – никто сегодня не запрещает психологу заниматься психотерапией. Еще в 1976 г. нами было составлено методическое письмо, утверж­денное Минздравом, в котором уже говорилось о том, что психо­лог – совершенно необходимое звено в работе с больными, их реабилитации, и он может прово­дить психотерапию. В последнем приказе Минздрава России 2003 г. даже сказано, что психолог са­мостоятельно может проводить психотерапию, но во врачебном коллективе. Однако споры шли не об этом. Психологическое сооб­щество требует права заниматься психотерапией в приватном по­рядке. Для этого нужна лицензия, а ее психолог не может получить, потому что он не врач, а существу­ющая психотерапевтическая практика является медицинской (то есть врачебной) деятельностью. Но что такое психотерапия? Это воздействие на психику психо­логическими средствами в целях сохранения здоровья человека. Из этого следует, что психолог по своему базисному и допол­нительному образованию должен быть психотерапевтом. Таким психологам, как А. Холмогорова в Москве и Г. Исурина в С.-Петербурге, принадлежат круп­ные разработки в области психо­терапии. Но опять-таки вопрос заключается в том, что психо­лог должен нести юридическую ответственность за больного. В проекте нашего закона она была парной. Врач ставит диагноз, а затем уже психолог занимается психотерапией. Они оба несут юридическую ответственность за больного.

 

– Почему же закон так и не был принят?

 

– Потому что в это время пре­кратил существование Советский Союз. Проект был опубликован в ленинградских газетах и жур­налах, рассылался в регионы, обсуждался психотерапевтами и психологами. Когда не стало СССР, оказалось, что необходим новый закон о здравоохранении. Психотерапия – общемедицин­ская специальность, и важной ее функцией является гумани­зация медицины, обращение к больному не как к объекту вмешательства, а как к субъекту, что соответствует современным этическим и правовым требова­ниям, поэтому представляется, что основные положения проекта закона о психотерапии и могут найти свое место в общем за­конодательстве.

 

– Как вы относитесь к пси­хоанализу?

 

– Недавно вышло национальное руководство по психиатрии. Вме­сте с директором нашего институ­та профессором Николаем Незнановым мы написали главу по психотерапии. При существовании в мире трех основных направлений психотерапии –  психоаналити­ческого (психодинамического), когнитивно-поведенческого и гуманистического – мы должны определить свое место в этих направлениях. За каждым из них стоит известная концепция психо­логии. В первом случае – психо­анализ, во втором – бихевиоризм и а третьем – гуманистическая психология. Во всех развитых странах психотерапия построена не так, как у нас. Там нельзя быть просто психотерапевтом: ты или психодинамический, или когни­тивно-поведенческий, или гума­нистический психотерапевт. Этим трем базисным направлениям в психотерапии соответствуют свои методы, журналы и ассоциации. У нас наиболее принятой являет­ся концепция патогенетической психотерапии Мясищева. На ее основе и в ее развитие в НИПНИ разработана личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Основные ее по­ложения в конце 80-х годов про­шлого века опубликованы в США. В основе нашей системы лежит ряд положений, характерных для динамической (психодинамиче­ской) психиатрии и психотерапии как дальнейшего современного развития психоанализа. Все течения, концепции, принятые в отечественной психотерапии, должны были бы определить свое место в одном из трех обще­принятых сегодня направлений психотерапии в мире. В против­ном случае декларируется так называемая интегративная пси­хотерапия, специалисты которой сведущи якобы во всем. На самом деле это означает лишь то, что психотерапевт ничего не знает хорошо, а знает всё понемножку. Три мировых направления в пси­хотерапии настолько разрослись, что можно быть хорошим специалистом только в одной области, и когда наши психотерапевты эмигрируют в западные страны, то им трудно устроиться на рабо­ту. Конечно, нужно иметь в виду, что само появление современной психотерапии и ее быстрый рост заняли у нас лет 25. Какие-то эта­пы, которые за рубежом длились несколько десятков лет, у нас прошли за 5-10 лет.

Возвращаясь к психоанализу, я хотел бы сказать следующее. За последние десятилетия ор­тодоксальный (классический) психоанализ очень изменился. За рубежом появилось много новых современных его направ­лений. В Психотерапевтической энциклопедии, подготовленной в свое время нашим коллективом, есть две статьи – по классиче­скому психоанализу и по психо­аналитической терапии. Может показаться, это одно и то же, но это не совсем так. Поэтому вторую статью я попросил на­писать президента Американской психоаналитической ассоциации Гомера Куртиса. Сеансы класси­ческого психоанализа часто длят­ся годами. А психоаналитическая терапия – более краткосрочный вариант. При Б. Ельцине я входил в двадцатку, которая была создана в связи с указом Президента РФ о возрождении психоанализа в нашей стране, руководил груп­пой клинического психоанализа. И тогда уже говорил, что психо­анализ, который мы собираемся возрождать, уже не так популярен даже в США. Там есть миллион­ные города, где нет ни одного психоаналитика. Их становится меньше, к ним идет гораздо меньше больных. Сейчас имеются десятки форм краткосрочного психоанализа. Во всем мире психотерапия движется к кратко­срочным формам. Конечно, это плохо для дальнейшего развития научной психотерапии, но таково требование страховых компаний, усиливается контроль расходо­вания бюджетных средств, если помощь оплачивается государ­ством.

 

– А как вам видится будущее психотерапии?

 

– На наших глазах происходит невероятная дифференциация дисциплин. Когда я учился, была клиника внутренних болезней, а сейчас появились кардиология, гастроэнтерология, гематология и др. То же самое происходит с психиатрией. Из нее выделились субспециальности, такие, как психотерапия, наркология, меди­цинская психология, сексология. В свою очередь, сама психоте­рапия начинает делиться на отдельные специальности.

 

– Борис Дмитриевич, почему вы, будучи флотским врачом, решили заняться психотера­пией?

 

– В Военно-морской медицин­ской академии и был сталинским стипендиатом, бессменным ком­соргом курса, и поэтому в силу неписанного кодекса чести как выпускник академии должен был выбрать один из двух наиболее тяжелых для прохождения службы флотов. Я поехал на Север на­чальником медицинской службы эскадренного миноносца. На корабле подготовил реферат по неврозам и психотерапии. И когда в связи с тяжелой болезнью меня списали с флота, поступил в очную аспирантуру в С.-Петербургский научно-исследовательский пси­хоневрологический институт им. В.М. Бехтерева к В. Мясищеву.

 

– Могли бы вы назвать свои главные достижения?

 

– Я лечил больных, вел научную работу в области, которой мало кто занимался. Мое положение было лучшим, чем положение других специалистов в хорошо разработанных областях медици­ны. Возникала масса вопросов. Психотерапии в стране почти не было. Надо было подготовить кни­ги по данному предмету. Это была трилогия: «Неврозы», «Психотера­пия» и «Медицинская психология».

Потом нужно было написать Психотерапевтическую энцикло­педию, систематизировать сотни методов психотерапии, чтобы врачи могли в них ориентироваться. Для написания книги и были собраны лучшие авторы. Она уже выдержала 4 издания.

После этого надо было подго­товить учебники. Учебник по кли­нической психологии за короткое время был издан 4 раза, учебник по психотерапии для медвузов издан трижды. Пока оба учебника остаются базисными в обучении студентов вузов.

Работа в качестве главного психотерапевта Минздрава Рос­сии позволила создать широкую инфраструктуру психотерапев­тической службы. Запрашивал все регионы РФ,  где назначали сначала главного психотерапевта региона, потом главных городских психотерапевтов и т.д. Возникли психотерапевтические кабинеты, отделения и центры, исходя из численности населения, как и в других медицинских специаль­ностях. У нас было около 2 тыс. кабинетов, около 50 отделений и 20-30 крупных психотерапевтиче­ских центров.

 

– Эта инфраструктура со­хранилась в постсоветский период?

 

– Она развалилась только на­половину. Это говорит о том, что созданная структура психоте­рапевтической службы является достаточно прочной, и эта специ­альность нужна.

В том виде, как это было в со­ветское время, психотерапия ни сохраниться, ни развиваться фак­тически не может. Нужны поиски новых организационных решений, которых пока нет.

Дальше нужно было подумать о психотерапевтических кадрах высшей квалификации, прежде всего научных. За последние де­сятилетия мною подготовлено 122 диссертации, прошедшие ВАК (99 кандидатских и 23 доктор­ские). Несколько десятков дис­сертаций выполнено под руковод­ством моих учеников. Эта нужная, но и очень трудоемкая работа проводится в большей степени в С.-Петербурге. У нас огромная страна, доктора и кандидаты наук – это руководители кафедр, курсов психотерапии вузов, орга­низаторы крупных психотерапев­тических подразделений.

Психотерапия должна стать отдельной ВАКовской специаль­ностью, а для этого надо опере­жающим образом готовить кадры. Это труднее, чем подготовить доктора наук по многим дру­гим классическим медицинским специальностям. Психотерапия из интердисциплинарной области медицины только становится на­укой. Она появилась на границах медицины, психиатрии, психоло­гии, социологии. В Ленинград­ском ГИДУВе мною была создана кафедра психотерапии и 10 лет я ею руководил. На кафедре может быть в среднем 10-20 человек. Могут ли они одинако­во хорошо знать сотни методов психотерапии? Конечно, нет. Значит, кафедра одного вуза должна учить чему-то одному, другого вуза – чему-то иному. В Америке выбирают тот универ­ситет, который лучшим образом готовит студентов по той или иной специальности. Наша система последипломной подготовки мало приспособлена, чтобы учить в условиях продолжающейся дифференциации различных, не только медицинских, наук.

 

– Есть известное бехтеревское выражение, что врач, по­сле беседы с которым больно­му не становится легче, врачом не является. Очевидно, посыл заключается в том, что каждый врач должен быть психотера­певтом. Возможно ли это?

 

– Если мы говорим о врачах во­обще, то эта бехтеревская фраза верна, но когда мы говорим о профессиональном психотера­певте, то ответ становится бо­лее сложным. Психотерапевт не может проводить психотерапию, особенно динамическую (психоаналитическую), чтобы больному на каких-то этапах не становилось хуже. Не только Фрейд, но и Пав­лов подчеркивал, что для излече­ния невроза надо понимать его психологическую основу, связан­ную с личностью и ее реакциями. Но человек ведь не всё осознает, а когда это происходит во время психотерапии, естественно воз­никает мысль: «И как же я теперь буду с этим жить?» Правило о том, что больному после каждой беседы с врачом должно стано­виться лучше, относится не ко всем видам психотерапии.

 

– Я-то имел в виду другое: насколько врач любой спе­циальности должен владеть психотерапией? Или он должен отправлять больных к психоте­рапевту?

 

– Если наше здравоохранение сейчас делает ставку на врача общей практики, то к нему на прием приходит от 30 до 50% больных невротического реги­стра, большинство из которых нуждается в психотерапии. Разо­браться в них без специальной подготовки –  довольно сложная задача. Получается, что врач общей практики должен быть немножко психотерапевтом. Если мы хотим, чтобы медицина под­нялась, то надо, прежде всего, хорошо подготовить тех, кто, говоря словами Кассирского, отбивает фронтальные атаки невротиков. А этого в необходимом объеме никто не делает. Объем психо­терапевтических знаний у каж­дого врача должен быть разным, У врача общей практики он дол­жен быть больше, чем у узкого специалиста. Как говорить с больным? Как себя с ним вести? Что можно, а что нельзя ему го­ворить? По сути, это врачебная этика, которой врачи не знают. Врачи общей практики должны разобраться с такими больными, чтобы направить их к психотера­певту или психиатру, а в некото­рых случаях провести так называ­емую малую психотерапию. По­этому один из пунктов резолюции последнего съезда Российского общества психиатров – введение самостоятельного курса по пси­хотерапии в программу обучения врачей общей практики. На кафедре психотерапии в ЛенГИДУВе (ныне СПбМАПО) для участковых терапевтов Ленинграда прово­дились такие месячные курсы по психотерапии.

 

– Есть ли у вас какое-нибудь кредо?

 

– Я недавно смотрел по теле­видению интервью с директо­ром Института математической физики им. Л.Д. Ландау. В конце передачи журналист спросил его –  ученика Ландау, чему он научился у своего учителя. Меня поразил его ответ: «Жить без иллюзий». Это всегда было моим кредо: прогнозировать результа­ты своих действий.

 

– Насколько взаимозаменя­емы психотерапия и религия?

 

– Профессор В. Рожнов называл психотерапевта «священником нашего атеистического века». А дальше начинаются проблемы. В Психотерапевтической энциклопедии есть статья «Православ­ная психотерапия». В следующих изданиях появилось уже 4 статьи о религии и психотерапии. Но вопрос на самом деле очень сложный. Однажды мы с из­вестным священнослужителем из Александро-Невской лавры пригласили двух журналистов, чтобы независимо друг от друга обсудить эту тему. Оказалось, что после полуторачасовых бесед свести наши интервью воедино трудно. Потому что мы говорим, что если человек болен, то он приходит к врачу, чтобы полу­чить помощь, а с точки зрения православной религии болезнь ниспослана человеку Богом. Он должен с нею жить, и только Бог может его исцелить, когда сочтет нужным. Священнослужители не могут согласиться с тем, что с помощью гипноза, трансовых методик или других, например, психоанализа, вмешиваются в со­знание больного. Они составили перечень методов психотерапии, запрещенных к применению для православных, поскольку это про­тиворечит церковным канонам. Когда истинно верующий боль­ной поступал в наше отделение, ведущий его православный врач просил пациента сначала пойти к своему духовнику и получить у него одобрение на госпитализацию. Это может создавать сложные отношения между пси­хотерапией и церковью.

Материалы подготовил Болеслав Лихтерман,

спец. корр. «МГ», доктор медицинских наук.

С.-Петербург – Москва.